PHLÉBITE DE LA JUGULAIRE

OÙ le malade en question s'est présenté à la clinique. Luimême attribuait son angine et son phlegmon clu cou à un refroidissement. La conslilution médicale rhumatismale était nettement caractérisée depuis plusieurs semaines. Presque tous les cas aigus admis à la clinique étaient des rhumatismes articulaires. Le malade qui contracte par refroidissement une angine et un phlegmon du cou, a-t-il échappé par cela même à la constitution médicale régnante? Et si en réalité il était rhumatisant au moment où l'infection s'est produite, on comprend que cet état général du sang a pu et dû imprimer aux arthrites accidentellement produites un cachet spécial de malignité et de tendance à la suppuration.

L'autopsie a en effet constaté que plusieurs articulations sont enflammées et n'ont pas suppuré, tandis que d'autres contiennent d'énormes quantités de pus. Ce sont précisément celles qui ont été les premières et les plus gravement atteintes. S'il n'est pas facile, même à l'aide de toutes les données fournies par l'autopsie, de résoudre toutes les questions que cette observation soulève, on comprendra que le problème clinique a dû présenter plus d'une difficulté.

Dès l'apparition de l'arthrite du genou et de l'épaule chez un sujet atteint de phlegmon du cou et d'une fièvre à forme typhoïde, la question d'une affection articulaire métastatique a été soulevée et a dû être discutée. Mais il était impossible de la résoudre par une affirmation positive. Le doute élait du reste commandé précisément par la fréquence prépondérante des affections rhumatismales caractérisant nettement une constitution médicale spéciale. Le malade, en effet, ne pouvait-il pas avoir en même temps un phlegmon et un rhumatisme articulaire? Plus tard, sans qu'il fût possible de reconnaître la phlébite de la jugulaire, le caractère malin de l'affection put être reconnu et la suppuration des arthrites du

genou et de 1 épaule fut annoncée comme infiniment probable. L'autopsie confirma pleinement ce diagnostic; elle mit de plus en évidence le rapport étiologique inconlcstable qui rattache la malignité des arthrites suppurées a Tinfection du sang et à la phlébite de la jugulaire.

Une dernière question à résoudre est celle de savoir si, du point de vue pratique, il n'eût pas été possible de prévenir l'infection; car il est évident qu'à son summum de développement le mal était devenu absolument incurable. L'abcès du cou a été ouvert dès qu'il nous fut possible de constater la fluctuation. Mais peut-être une main chirurgicale encore plus exercée eût-elle pu découvrir la fluctuation profonde plus tôt.

Tout fait clinique doit aboutir à un enseignement pratique. L'observation que nous venons de rapporter démontre une fois de plus combien il est important d'ouvrir de bonne heure les abcès développés dans le voisinage des grosses veines.

Vr.CliS DE l'\orte.

Abcès de l'aorte.

(Société de médecine de Strasbourg. — Séance du 6 novembre 1856.)

(Gazette médicale de Strashourg 1856.)

Messieurs ,

Le 5 novembre dernier il est mort, à la salle n» 21, un israélite âgé de 50 ans. L'observation de ce malade n'avait pas été recueillie; mais j'ai appris par M. le professeur agrégé Hirtz, chargé par intérim du service : 4° que cet homme était entré le 7 octobre pour affection aiguë de poitrine datant de plusieurs jours; 2° que l'exploration avait constaté l'existence d'une pneumonie arrivée à l'hépatisation et occupant une grande partie du poumon gauche; 3° que l'état du malade s'était amélioré d'une manière notable quand, dans les huit derniers jours, survinrent des accidents que l'on crut devoir attribuer à de la pyoémie. C'étaient des frissons très-intenses, répétés à des intervalles irréguliers, des sueurs abondantes, et une teinte jaune comme ictérique de la peau et des sclérotiques.

L'autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, a révélé :

1° Un engouement séreux très-étendu des deux lobes du poumon gauche. En arrière le tissu pulmonaire offrait la densité de l'hépatisation et une teinte grisâtre; mais la surface de section ne fournit que de la sérosité spumeuse et sanguinolente. Le tissu est un peu ramolli , mais non granuleux à la déchirure; sa densité est due à une infiltration en partie séreuse, en partie plastique. Ces lésions sont analogues à celles

des pneumonies en voie de résolution. Nulle part dans le poumon il n'existait de trace de suppuration.

2° Le cœur et l'aorte, que je vous présente ici, ont offert au contraire des lésions très-remarquables et assez rares. Ces lésions, méconnues pendant la vie, paraissent avoir été la cause réelle des accidents ultimes, accidents qui avaient fait croire à une pyoémie par suite de suppuration du poumon.

A l'origine même de l'artère aorte , à sa face postérieure, vous voyez entre la tunique externe et la tunique moyenne un abcès de la grosseur d'une noisette. L'abcès était trèsvisible à l'intérieur, et formait une petite tumeur arrondie et saillante. Dans l'étendue de plusieurs centimètres autour et au-dessous de la tumeur, la face externe du vaisseau offre un pointillé rouge très-remarquable. Le péricarde avoisinant est couvert de llocons fibrino-albumineux, indiquant la propagation de la phlogose à la séreuse cardiaque. (Voir planches.)

La tunique externe, formant parois de l'abcès, est évidemment épaissie, infiltrée, plus vasculaire qu'à l'état normal. Du point d'insertion de l'aorte où siège l'abcès, le tissu du cœur offre un ramollissement rouge-brun pultacé, qui s'étend jusqu'à la face interne de l'oreillette droite. Tout près de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, un peu au-dessus de l'insertion de la valvule tricuspide, on remarque en effet une surface saillante de la grandeur d'une pièce de vingt centimes, d'une coloration brun-rouge , ramollie , mais ne contenant point de pus. Un stilet introduit dans ce tissu malade le traverse facilement et arrive jusqu'à l'abcès de l'aorte. Néanmoins l'abcès ne paraît pas s'être vidé dans l'oreillette droite, qui ne contient rien d'anormal ; l'endocarde auriculaire offre seulement au pourtour du point de ramollissement un pointillé rouge qui s'étend jusqu'à l'oi'igine de la veine cave supérieure. La valvule tricuspide est saine, et l'artère pulmo-

yVBCÈS DE l'aorte.

nairo, incisée dans toutes ses divisions, ne présente rien d'anormal.

La membrane moyenne de l'aorte, qui forme la paroi interne de l'abcès, est ramollie, éraillée, grisâtre, infiltrée de pus qui paraît s'être fait jour dans la cavité même du vaisseau. Un stilet introduit dans l'abcès et poussé dans la direction de la cavité aortique, y pénètre en effet facilement, sans donner lieu à aucune sensation de résistance.

A la face interne de l'origine de l'aorte, tout autour des valvules sigmoïdes, existent de nombreuses végétations fibrineuses, polypiformes, en crête de coq, qui rétrécissent l'orifice. Des végétations analogues existent dans le ventricule gauche, derrière la valvule mitrale et près de son insertion, immédiatement au-dessous de l'abcès aortique. Le cœur est augmenté de volume, le ventricule gauche un peu dilaté, ses parois légèrement hypertrophiées.

Je m'étais proposé de compléter les recherches nécroscopiques par l'examen attentif des autres organes, il m'importait surtout de constater l'existence probable d'abcès métastatiques dans la rate, dans les reins, etc., etc.; on pouvait s'attendre aussi, en raison des nombreuses végétations polypiformes, à rencontrer peut-être des obturations artérielles consécutives par bouchons détachés des végétations. Sous tous ces rapports, il est infiniment regrettable qu'un malentendu nous ait privé du cadavre, qui fut enlevé par les parents du défunt et enterré immédiatement après la première séance consacrée à l'autopsie.

Quoique très-incomplète , cette observation permet néanmoins de constater l'existence d'une artérite suppurée avec abcès, d'un côté prêt à s'ouvrir dans l'oreillette droite, et de l'autre côté probablement ouvert dans la cavité même de l'aorte, près de son origine. Si l'on se rappelle, en effet, que

,*W8 MALADIES DES OUOANRS Dlî VA CIRCULATION.

les accidents généraux, les frissons répétés, la teinte jaune ictérique, etc., etc., avaient fait présumer au docteur Hirtz l'existence d'une pyoémie; si, d'un autre côté, on examine la position de l'abcès, le ramollissement, l'éraillnre de la tunique moyenne et interne, il reste peu de doute sur l'existence d'une infection purulente artérielle. Sous tous ces rapports, il m'a paru intéressant de mettre sous vos yeux les pièces constatant les lésions sus-mentionnées. Mais j'exprime encore une fois le vif regret de n'avoir pas pu pousser plus à la démonstration anatomo-pathologique de l'infection purulente , par la mise en évidence de lésions consécutives dans d'autres organes.

Je rappelle à cette occasion une autre observation où des accidents analogues à ceux de la pyoémie s'étaient manifestés chez un sujet atteint de rupture de la valvule mitrale et d'embolie artérielle consécutive à des concrétions fibrineuses développées autour de la valvule rompue. C'est pour moi une question de savoir si des grumeaux fibrineux introduits dans le sang ne peuvent pas produire des accidents généraux analogues.

NOTE SUR UN CA.S DE CYANOSi:.

Note sur un cas de cyanose. Rétrécissement de l'artère pulmonaire par soudure des valvules sipoïdes. Ouverture contre nature de la cloison intervenlriculaire.

{Gazette médicale de Strasbourg l^Gl.)

Observation.

Anna Klaus , âgée de 25 ans , servante , entre à la clinique interne lo 17 septembre 1859.

Cette fille, d'une constitution faible, n'a jamais connu sa mère, morte jeune d'une alTection de poitrine.

Êpileptique depuis l'âge de 9 ans, elle est restée d'une intelligence obtuse; sa mémoire infidèle ne lui permet pas de rendre exactement compte de ses antécédents. Nous apprenons seulement que, depuis son enfance, elle est atteinte de dyspnée et d'un certain degré de faiblesse. La malade affirme que son état actuel date de quatre ans; il est survenu à la suite d'une maladie aiguë qu'elle ne peut autrement spécifier. A différentes reprises, les extrémités inférieures se sont tuméfiées ; souvent la malade a été atteinte de toux ; sa face et ses extrémités ont habituellement offert une teinte bleuâtre; attaques épileptiques de plus en plus rares , et depuis deux mois suppression de la menstruation, qui jusque-là avait été assez régulière.

Au moment de l'entrée de la malade on constate : une teinte cyanosée très -accentuée à la face, aux extrémités inférieures et supérieures; œdème des extrémités inférieures peu considérable. Dyspnée habituelle augmentant par les mouvements, et empêchant depuis quelque temps toute espèce de travail. Toux fréquente avec expectoration de crachats muco-purulents quelquefois striés de sang. Point de fièvre.

Examen du cœur.

A l'inspection, légère voussure de la région précordiale. A V application de la main , point de frémissement cataire.

Choc du cœur peu intense, mais plus étendu qu'à l'état normal, surtout vers le sternum.

A la percussion, matité qui commence à la troisième côte et mesurant dans le diamètre perpendiculaire de 10 à 11 centimètres, dans le diamètre transverse de 11 à 12 centimètres.

A V auscultation. Bruit de souffle systolique très-intense, s'étendant non-seulement à la région précordiale , mais jusqu'à droite au delà du sternum et en haut jusqu'aux clavicules. La plus grande intensité du bruit de souffle correspond à l'insertion de la quatrième côte au sternum. Ce bruit de souffle est rude, presque râpeux, sans frémissement, mais prolongé; il cesse brusquement , interrompu par le second bruit cardiaque très-nettement accentué. A gauche, le bruit de souffle diminue sans disparaître complètement.

Examen du poumon . Sonorité conservée en avant des deux côtés. En arrière et à droite, matité dans la fosse sous-épineuse s'étendant jusqu'à la base. A gauche, sonorité diminuée. Bruit respiratoire généralement faible et indistinct. Râles muqueux et sous -crépitants disséminés à la partie postérieure droite.

Pouls régulier, de 70 à 80, grand et résistant. Veines jugulaires un peu distendues, sans reflux noiable.

Foie volumineux, dépassant de plusieurs travers de doigt le rebord des fausses côtes. Abdomen généralement empâté^ non douloureux à la pression.

Pendant un séjour de plus d'un an à la clinique, la malade a constamment présenté avec persistance l'état de cyanose très-accentué, le souffle systolique et la dyspnée.

A différentes reprises, les accidents respiratoires, arrivant jusqu'à la sufli"ocation, ont nécessité l'emploi de ventouses sèches ou scarifiées et même de petites saignées.

L'hydropisie s'est aggravée plusieurs fois, sans jamais dépasser les extrémités inférieures. Elle a toujours cédé à l'emploi des diurétiques