MALADIES ARTICULAIRES

Périostites phlegmoneuses multiples et arthrites sappurées.

(Observation recueillie par M. Grollemund, interne.)

[Gazette médicale de Strasbourg 1869.)

Cette observation nous a paru intéressante à plus d'un titre; aussi est-ce avec empressement que nous avons reçu de notre cher maître M. le professeur Schûtzenberger l'autorisation de la publier. La difficulté qu'on a eue de poser un diagnostic d'une façon affirmative, la gravité du pronostic reconnue dès le début avant que le problème diagnostic fût

résolu, les savantes leçons cliniques auxquelles ce malade a donné lieu, et enfin les résultats remarquables de l'autopsie nous ont paru dignes d'être signalés à l'attention des médecins praticiens.

Observation.

Louis X..., tonnelier, âgé de 19 ans, entre à la clinique médicale, salle 19, n" 5, le 3 mai 1869.

C'est un garçon d'une constitution robuste, d'un tempérament un peu lymphatique, qui n'a jamais été malade. Dès l'abord il nous frappe par l'aspect particulier de sa physionomie: le nez est un peu étiré, les pommettes colorées, les yeux entourés d'un cercle bleuâtre; le teint est un peu terreux, la peau chaude (38o,8) ; le pouls ample, fort, bat 80 fois par minute. Du reste, rien de particulier dans son habitus extérieur, si ce n'est sur le dos de la main droite une cicatrice d'un abcès fermé depuis huit jours.

â92 MALADIES ARTICULAIRES.

Interrogé sur le début do sa maladie, il raconte qu'ayant travaillé dans une cave humide et froide, il a été pris, il y a quatre jours, de douleurs assez vives au niveau de la région pubienne droite. Ces douleurs n'ont fait qu'augmenter depuis, et ce sont elles qui ont forcé le malade à entrer à l'hôpital.

La langue est blanche assez uniformément, la soif vive, l'appétit diminué ; depuis deux jours il y a de la constipation. Le jour même de son entrée à l'hôpital, le malade a vomi du bouillon qu'il venait de prendre. Les urines ne sont pas fébriles; elles renferment une petite quantité d'albumine.

L'examen de la poitrine ne fournit que des résultats négatifs : rien aux poumons , rien au cœur, dont les battements un peu renforcés ne présentent rien d'anormal à l'auscultation.

Pas de céphalalgie; le malade répond bien, mais lentement, aux questions qu'on lui adresse. Il a des douleurs assez vives dans les membres, surtout dans les membres supérieurs, et particulièrement à l'avant-bras du côté gauche. Il a un peu de rachialgie, une raideur extraordinaire de la nuque et du dos ; les dernières vertèbres dorsales sont douloureuses à la pression ; les mouvements de la colonne vertébrale provoquent des douleurs au pubis.

En procédant à l'examen de la région pubienne droite, qui nous est signalée comme particulièrement douloureuse, nous ne voyons pas de rougeurs ; à la palpation pas de sensation de chaleur, pas d'empâtement ; mais la pression un peu profonde provoque de la part du malade une réaction excessivement vive, et alors sa physionomie exprime la sensation d'une douleur indéfinissable.

L'endolorissement ne siège pas dans la peau, qui peut être soulevée et comprimée sans que le malade s'en plaigne; il n'est pas non plus dans le péritoine, car la palpation du ventre est tout à fait indolente ; il est localisé à la portion horizontale du pubis , depuis la symphyse pubienne "jusqu'à environ 4 centimètres en dehors du côté droit. Au delà, la pression n'est plus douloureuse. Les mouvements de la cuisse sont possibles et ne provoquent pas trop de réaction.

En raison de l'obscurité du diagnostic et de la possibilité d'une méningite rachidienne, on prescrit des injections de chlorhydrate de morphine au niveau de la région pubienne , une application de ventouses scarifiées le long du rachis, et à l'intérieur, le calomel à doses réfractées.

PÉIUOSTITE l'IILEGMONEUSE. 393

Le soir, le pouls est ;i 80, la température à 39o,8 ; le malade est da ns le même état.

-4 mai. L'affaissement est le même ; la physionomie conserve ce que notre maître appelait dès l'entrée du malade un cachet fatal ; les yeux sont plus enfoncés, le teint plus terreux. La température est à 39°,'2 ; mais le pouls reste à 76. Pas de frisson (le malade n'en a jamais eu) ; pas de sueurs. Il n'y a plus de rachialgie, mais encore des douleurs vagues dans les membres supérieurs. La symphyse pubienne et la branche horizontale du pubis , dans une longueur de 4 centimètres , sont toujours excessivement sensibles , dès que , par une pression profonde, on arrive jusque sur l'os. La peau est toujours normale à l'aspect et à la palpation; pas d'empâtement appréciable.

En présence de ces symptômes généraux graves, que nous ne pouvons nous expliquer , en présence de cet endolorissement excessif, qui, selon l'expression de notre maître, n'est comparable qu'à celui du panaris sous-périosté , M. le professeur Schûtzenberger se demande si nous n'aurions peut-être pas affaire à une de ces périostites phlegmoneuses qui se développent quelquefois sous l'influence du froid humide, dont l'invasion est d'ordinaire si insidieuse et la marche souvent fatale. Ce diagnostic a pu paraître prématuré à des personnes dont l'expérience chnique est peu considérable; mais, nous le répétons , il a été formulé dès ce moment , quoiqu'avec un point d'interrogation, malgré l'absence de tous les symptômes locaux autres que la douleur si inouïe provoquée par la pression de l'os. C'est pour cette raison que l'os iliaque du côté droit fut examiné dans toutes ses parties avec le plus grand soin, mais ni l'ischion ni la crête de l'os des îles ne présentaient cet endolorissement. C'est aussi pour cette raison que l'on appela en consultation M. le professeur agrégé Bœckel, qui a fait sur les périostites phlegrnoneuses un travail remarquable , travail où figurent deux observations un peu analogues à la nôtre et prises il y a quinze ans à la même clinique. Son avis et celui de M. le professeur agrégé Feltz, appelé également, penchèrent en faveur de l'opinion de notre maître ; mais, d'une part, l'incertitude du diagnostic fondé seulement sur les symptômes généraux et sur la douleur si excessive , d'autre part aussi la difficulté opératoire dans une région parcourue par tant d'organes importants (artère et veine crurale, etc.), empêchèrent de procéder à l'ouverture du foyer pré-

MAL \DI lîS AllTlC ULAIRliS.

sumé. En conséquence l'on applique quatre sangsues à la région douloureuse, et l'on continue les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine.

5 mai. L'état général s'est aggravé depuis liier ; le malade a eu un délire violent pendant toute la nuit, s'est levé et promené dans la salle sans ressentir de douleur.

Le matin, le pouls est à 104, la température à 38o,2. Le faciès est encore plus altéré. La région pubienne est moins sensible. Tout le membre supérieur du côté gauche est endolori , surtout quand on lui fait faire des mouvements. Sur l'avant-bras on aperçoit des traînées lymphatiques qui vont jusque vers le coude. Le bras droit est moins douloureux ; l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire est tuméfiée et rouge.

Le malade accuse également une douleur vive au niveau de la clavicule droite, dans sa moitié interne ; à ce niveau elle est augmentée de volume comparativement à celle du côté opposé, excessivement douloureuse à la pression. La peau qui la recouvre est un peu rouge. En présence de ces manifestations nouvelles accompagnant un état général de plus en plus grave, M. Schûtzenberger ne pense pas qu'il faille renoncer à l'idée de périostites phlegmoneuses ; il n'est pas rare d'en voir plusieurs exister en même temps sur le même malade. Comme traitement on prescrit des applications de vésicatoires sur tous les endroits endci.oris, des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine et de l'opium à l'intérieur.

Le 5 mai au soir, le pouls est à 108, la température à 38",6. Les pupilles sont contractées, ne se dilatent presque pas dans l'obscurité. Les battements du cœur sont forts; l'auscultation fait percevoir un frottement péricardique intense (bruit de râpe) accompagné d'un bnii! de souffle.

Vésicatoire à la région précordiale. On continue l'opium.

6 mai. Le malade a encore eu un délire très -agité pendant la nuit. Pas de selle. Le faciès est de plus en plus altéré, le pouls est à 104 , la température à 39. Les yeux sont animés de mouvements convulsifs presque continus ; le malade répond avec assez de vague aux questions qu'on lui adresse. La raideur du dos n'a pas disparu.

La douleur pubienne a diminué; celle de la région claviculaire droite est encore très-vive; tous les mouvements que l'on fait exécuter sont douloureux.

PÉRIOSTITE PHLEGMONEUSE.

Vésicatoire à la nuque. Frictions avec l'huile de croton sur la tête.

Calomel et résine de jalap à l'intérieur.

Le soir, pouls : 108. Température 29o,2. Trois selles.

7 mai. Délire tranquille pendant la nuit. Pupilles contractées; yeux toujours convulsés. Disparition de la douleur pubienne et claviculaire, ou au moins elle n'est plus appréciée par le malade. Le pouls est petit, filiforme, à 120, la température à 38° ,8; la peau est couverte de sueurs.

On prescrit une potion stimulante et l'enveloppement dans un drap mouillé; mais, selon les prévisions, le malade ne tarde pas à succomber (11 heures du matin).

Le lendemain, M. le professeur Schûtzenberger discuta de nouveau le diagnostic, et tout d'abord il revint à la possibilité, sinon à la probabilité de l'existence de périostites phlegmoneuses multiples. Nous ne répéterons pas les arguments qu'il fit valoir en faveur de cette hypothèse; nous les avons rapportés au début de l'observation^ et la marche de la maladie ne les avait pas infirmés. L'absence du gonflement diffus, qui accompagne d'ordinaire ces affections, pouvait s'expliquer par la marche trop rapide de la maladie et la mort trop prompte du patient.

Une deuxième hypothèse que l'on pouvait soutenir aussi, selon notre maître, était celle d'un rhumatisme aigu, qui, au lieu de se localiser dans les articulations, se serait fixé dans les tissus fibreux, pour ainsi dire ; de cette façon nous aurions eu affaire à des périostites rhumatismales et à une péricardite et à une méningite cérébrale ou cérébro-spinale de la môme nature.

Mais ce à quoi il fallait surtout songer, c'était à une cause infectieuse. On sait que les endocardites deviennent souvent le point de départ d'infections fibrineuses; des dépôts de fibrine qui existaient dans le voisinage des valvules, sont lancés dans le torrent circulatoire et vont produire les accidents les plus variés. Ici rien ne nous permettait d'adopter franchement cette opinion ; à son entrée , le malade ne présentait aucun symptôme cardiaque , mais nous savons que ces sortes d'affections restent souvent latentes. Quoi qu'il en soit , l'idée d'une maladie générale, d'une maladie infectieuse s'imposait pour ainsi dire à l'esprit de notre maître, d'une part pour expliquer la généralisation de la maladie, de l'autre pour nous rendre compte du faciès

MALADIES AUTICULAllUiS.

altéré qu'avait cet homme depuis son entrée à l'hôpital. Ainsi qu'on le voit par le résumé succinct de cette discussion, M. le professeur Schûtzenberger a su , en présence d'un cas si épineux et si obscur, ne pas affirmer le diagnostic d'une façon péromptoire; mais sa première opinion quant aux périostites multiples restait toujours prépondérante; et il leur cherchait une cause commune que l'examen du malade n'avait pas révélée.

Nous rapportons ci joint l'autopsie faite avec le plus grand soin par M. le professeur agrégé Feltz, directeur des autopsies.

Tout d'abord nous trouvons la symphyse pubienne distendue par du pus, et le périoste de la branche horizontale du pubis décollé dans une étendue de 4 centimètres par du pus qui a fusé sous le muscle pectiné à travers le trou obturateur. Le périoste de la branche descendante du pubis est aussi altéré ; sur le reste de l'os pas de lésion , ni osseuse ni périostiée. L'articulation coxo-fémorale et le genou du côté droit renferment une assez grande quantité de pus; l'articulation coxo-fémorale gauche contient un liquide abondant, mais encore clair; le genou gauche, un liquide déjà trouble. Dans les articulations tibio -tarsiennes , la synoviale est injectée et baignée dans un liquide clair citrin, abondant. Rien d'anormal dans les autres articulations du pied.

Au membre supérieur nous constatons une tuméfaction évidente de l'articulation métacarpo-phaiangienne de l'annulaire de la main droite; la tuméfaction se prolonge dans les parties molles du dos de la main. En désarticulant le quatrième doigt, on trouve une tuméfaction des parties molles avec œdème, et du pus dans l'articulation elle-même. L'infiltration purulente s'étend à la synoviale, mais ne la dépasse pas. Le cartilage articulaire a perdu sa transparence ; ses éléments sont remplis de granulations graisseuses ; la tête osseuse n'est pas altérée.

L'épaule du côté droit est remplie d'une quantité notable de pus, qui a fusé dans les gaines synoviales environnantes ; on peut la suivre dans la gaine du biceps jusque près du coude. La gaine du triceps est également remplie de pus, qui s'est même infiltré dans le muscle et a dissocié les éléments musculaires ; ceux-ci toutefois sont encore reconnaissables au microscope.

L'articulation sterno-claviculaire droite est tuméfiée, baignée de

PÉIUOSTITE PULEGMONEUSE.

pus. Le périoste, dans presque la moitié de l'étendue de la clavicule, est épaissi, détaché de l'os par une couche de pus. Au microscope on constate l'infdtration nucléaire et purulente de la membrane fibreuse; mais les caractères normaux de l'os existent, ce qui indique bien que i'aflection a débuté par le périoste.

A gauche il y a un abcès profond du bras , qui a également pour origine une tuméfaction périostique et une suppuration sous-périostée. Le périoste est décollé sur la face interne de l'humérus dans une étendue de 3 à 4 centimètres. A la partie postérieure de l'avant-bras du même côté, au milieu du radius à peu près, il y a un aulre abcès périostique, qui s'étend jusqu'au ligament interosseux; celui-ci est perforé et ainsi le pus a fusé dans la partie antérieure de l'avant-bras. Pas de liquide puiuleut dans l'articulation scapulo-humérale gauche, ni dans les deux coudes et poignets.

Enfin, comme dernière lésion osseuse, nous avons trouvé un décollement périosté de la derrière vertèbre lombaire ; le pus a fusé sous la masse sacro- lombaire.

L'examen des viscères nous donne les résultats suivants :

Les méninges rachidiennes sont fortement hyperémiées ; mais il n'y a ni induration ni ramollissement de la moelle. Le cerveau est fortement congesiionné, mais ne présente aucune autie lésion.

A l'ouverture du thorax, on trouve le péricarde fortement distendu par environ 1 litre de liquide clair citrin. Les feuillets péricardiques viscéral et pariétal sont recouverts de dépôts fibrineux réticulés non encore infiltrés de pus. L'examen histologique du péricarde montre une infiltration nucléaire très-marquée de la membrane. Il y a un commencement de dégénérescence graisseuse de la fibre cardiaque. L'ouverture du cœur fait constater une intégrité parfaite de l'endocarde et des valvules et quelques caillots fibrineux réjents. Rien aux poumons qu'un peu d'hjperémie. Dans la plèvre gauche il y a environ un demi-litre de liquide trouble, chargé de granulations fibrineuses. Sur les deux faces viscérale et pariétale du sac pleural gauche il y a des dépôts fibrineux non encore organisés. Rien d'anoi'mal au foie, à la rate, ni dans la vessie, ni dans les intestins ; mais les reins présentent de nombreux infarctus coniques, rouges sur les bords, blancs au centre.

L'examen histologique du sang , pratiqué au début de l'autopsie et

MALADIES AHTICULAIUES.

plus tard ù l'ouverture des cavités splancliniques, nous montre une augmentation légère des globules blancs, une certaine quantité de granulations fibrineuses en plaques et une intégrité parfaite des globules rouges.

Réflexions. Ainsi qu'on le voit, l'autopsie a pleinement confirmé les vues de M. le professeur Schiitzenberger : nous avons trouvé des périostites multiples, au pubis, à la clavicule, à l'humérus, au radius, à une vertèbre. Outre cela nous avons plusieurs arthrites suppurées, des infarctus dans le rein.

Mais avant comme après l'autopsie, la grande difficulté est de relier entre elles ces lésiotis si diverses. L'examen du cœur nous fait rejeter l'infection fibrineuse. L'examen histologique du sang et l'étiologie de la maladie (le malade n'a jamais manié de chevaux) nous forcent à renoncer k l'idée d'une maladie virulente telle que la morve.

Pouv )ns-nous songer à un rhumatisme suppuré qui se serait fixé dans les articulations et le périoste, ou devonsnous chercher un point de départ local commun à toutes les lésions? Tout d'abord, le rhumatisme suppuré idiopatbique est très-rare, et nous n'aimons guère à l'admettre. Mais alors quelle est la lésion initiale? Est-ce la périostite du pubis? Mais la périostite de la dernière vertèbre lombaire et celle de l'humérus sont aussi avancées qu'elle. Il faudrait donc peut-être en venir à l'abcès du dos de la main droite, qui s'était fermé huit jours avant l'entrée du malade et qui aurait été le point de départ d'une infection purulente, à localisations multiples. Mais, nous le répétons, il nous paraît impossible de tranchci' la question, et

Adhuc siih judice Us est.

ARTHRITE GERVICALli.

MALADIES DES OS

De l'arthrite rachidienne cervicale.

{Gcaette médicale de Strasbourg 1853).

Depuis longtemps la science possède des observations d'affections vertébrales souvent très - graves , caractérisées par des douleurs locales, de la difficulté dans les mouvements du rachis, des déformations circonsciites à une ou plusieurs vertèbres, déviations angulaires, excurvations ou gibbosités, souvent suivies des phénomènes d'une paralysie spinale plus ou moins complète, et de formation d'abcès.

Généralement les faits de ce genre ont été considérés comme se rapportant à des maladies du système osseux. Pott, qui, vers la fin du siècle dernier, 1778, a attrilDué cette affection à la carie et à l'affaissement consécutif des corps des vertèbres, a donné son nom à ce genre de maladie rachidienne. Elle est connue depuis dans ses formes les plus graves sous le nom de mal vertébral de Pott.

Cette dénomination vague demal vertébral est évidemment générique et englobe des maladies dont le point de départ et les causes sont très-différentes, quoique, à une période avancée de leur développement, elles puissent aboutir a un résultat commun, la suppuration et la destruction ulcéreuse plus ou moins complète des corps des vertèbres.

De nombreuses observations ont démontré d'abord que la carie n'était pas la cause organique la plus fréquente du mal vertébral, que plus souvent la destruction ulcéreuse des corps

MALADIES DES OS

vertébraux était due au dépôt et au raujoUissement de la matière tuberculeuse.

La carie et la tuberculisation des corps des vertèbres sont devenues dès lors dans l'esprit des praticiens et dans la science les représentants de deux formes distinctes du mal vertébral.

En plaçant dans les os le point de départ de ce genre d'affection, on a sinon tout à fait négligé, du moins considéré comme accessoires et secondaires les lésions des articulations du rachis; et tel est incontestablement le rôle des altérations articulaires dans un certain nombre de cas.

Mais le rapport inverse ne peut-il pas exister? n'existe-t-il pas en réalité assez souvent? L'affection des os et celle des surfaces articulaires, notamment celle des corps des vertèbres, n'est-elle pas elle-même quelquefois consécutive à l'affection des articulations rachidiennes, comme on voit les extrémités osseuses devenir malades dans les arthrites aiguës ou chroniques des membres?

En un mot, la dénomination vague de mal vertébral n'englobe-t-elle pas une troisième maladie qui porterait plus convenablement le nom d'arthrite rachidiemie, et cela parce que l'affection articulaire représente à la fo'S et le point de départ et Télément le plus essentiel de ces cas spéciaux?

Pour les articulations atloïdo-occipitale et axo-atloïdienne, cela ne saurait être révoqué en doute. Le fait de leur inflammation est acquis à la science par d'incontestables observations. Pour les autres articulations rachidiennes, ces questions peuvent et doivent être posées. Elles ont été soulevées et discutées dans une très-bonne thèse, soutenue en 1850, a la Faculté de Paris, par M. le docteur Ripoll.

Nos idées sur la nature et le siège de certaines affections rachidiennes que nous avons eu occasion d'observer et de

ARTHRITE CERVICALE

traiter, étaient depuis longtemps fixées et avaient été publiquement exposées dans nos leçons cliniques, quand le travail de M. KipoU nous fut signalé par notre savant collègue, M. le professeur agrégé Michel. J'ai été heureux de rencontrer dans la thèse en question des opinions analogues à celles que je m'étais formées moi-même par l'observation indépendante des faits cliniques.

J'ai été heureux surtout de pouvoir compléter mes propres observations par la lecture de quelques relations d'autopsies d'une grande valeur.

Les données anatomo-pathologiques, si difficiles à réunir en nombre suffisant, peuvent seules, en effet, résoudre toutes les questions litigieuses.

Dans le service hospitalier qui nous est confié, nous avons rencontré^ dans l'espace de neuf années, quinze cas se rapportant à un mal vertébral afîectant d'une manière primitive ou consécutive les articulations rachidiennes.

Aux faits mentionnés, nous pouvons en ajouter deux autres observés dans la pratique civile. L'un, chez une dame âgée de près de 60 ans, que nous avons traitée en consultation avec le docteur Bœckel aîné; l'autre, chez un jeune homme de Schirmeck, vu en consultation avec M. le docteur Bedel. Ces observations cliniques feront la base de ce mémoire.

Dans plusieurs de ces cas, l'affection articulaire représente manifestement l'élément initial et essentiel de la maladie. Dans d'autres, le point de départ et le siège primitif du mal sont restés douteux. Les os et les articulations paraissaient également malades et altérés dans leur structure. Enfin, dans quelques cas de ce genre, la maladie avait manifestement débuté par le tissu osseiix, et le mal vertébral dépendait soit de la carie, soit de la tuberculisation des corps des vertèbres.

D'après nos observations cliniques, trop peu nombreuses

MALADIES DES OS

pour avoir la prétention de représenter une statistique, la région cervicale, comme le faisaient pressentir l'anatoraie et la physiologie de la colonne rachidienne vertébrale, est la plus exposée au mal vertébral intéressant les articulations.

Eiiologie.

L'affection des articulations cervicales peut se développer sous l'influence de causes variées. Elle peut être primitive ou consécutive à l'affection des corps des vertèbres. La différence de ces causes et de leur mode d'action imprime à l'évolution pathologique elle-même des modifications importantes qui se révèlent par des particularités dans la marche, la durée et la terminaison, et qui représentent, si je puis dire, des formes étiologiques spéciales d'arthrite rachidienne.

Les causes mécaniques sont celles que nous avons le plus souvent observées. C'est ainsi que trois de nos malades ont vu l'affection de la région cervicale se développer à la suite de chutes sur la tête. Ces chutes peuvent agir, soit en exagérant le mouvement de flexion ou d'extension de la tête, soit en provoquant la contusion des surfaces articulaires et peutêtre des disques intervertébraux, ou en exerçant une véritable torsion sur la colonne cervicale. Aucun de nos malades n'a pu rendre un compte suffisamment exact du mécanisme de la lésion. L'un, à l'état d'ivresse complète, était tombé la tête la première dans un fossé, et ce ne fut que le surlendemain de l'accident que les symptômes de l'affection vertébrale s'annoncèrent par la douleur et la difficulté des mouvements de la nuque. Un autre, en montant un escalier d'une pente très-rapide, perdit l'équilibre et tomba en arrière d'une hauteur de 2 1/2 mètres. Cette chute avait produit, à la partie supérieure et un peu postérieure de la tête, une plaie à

AllTllUlTE CEllVIGALli.

lambeau triangulaire. Après la chute, il avait éprouvé un peu d etourdissement, mais n'avait senti ni craquement ni douleur vive à la nuque. Dix jours après seulement, l'affection vertébrale commença par la raideur et la douleur de la région cervicale, symptômes qui cependant n'empêchaient pas le malade de se livrer à ses occupations habituelles.

Un troisième malade, charpentier, âgé de 37 ans, était tombé, la tête la première, d'un échafaudage de 3 mètres d'élévation. Aussitôt après cette chute, des douleurs lancinantes et intenses à la nuque, s'exaspérant par les mouvements, marquent le point de départ d'une affection grave, qui ne se termine qu'après deux années de souffrances par une ankylose complète de la colonne cervicale.

Dans les deux premiers cas, la lésion primitive paraît avoir été peu sérieuse; car la douleur et la difficulté des mouvements ne se sont pas développées immédiatement après l'accident. Dans le troisième, au contraire, on peut admettre un traumatisme plus grave, se rapprochant plus ou moins de ce que l'on désigne habituellement par la dénomination d'entorse.

Un autre mécanisme pathogénique que nous avons observé plus fréquemment encore, résulte de l'action de porter sur la tête de lourds fardeaux. Les femmes surtout s'y exposent fréquemment. Aussi cinq de nos malades ont attribué leur affection à cette influence.

L'une de ces malades sentit un craquement très-douloureux pendant qu'elle portait une lourde charge sur la tête ; elle éprouva ensuite de la gêne et dut renoncer à ce mode de transport. Néanmoins ce ne fut que deux années après l'accident que les phénomènes de l'arthrite devinrent assez graves pour nécessiter l'entrée de cette femme à l'hôpital.

Chez trois autres malades, le craquement et la douleur

/|0/|. MALADIES DliS OS.

produite par les efForts de maintenir de lourds fardeaux sur la lête, furent immédiatement suivis des symptômes plus sérieux de raiïection vertébrale.

La cinquième de nos malades de cette catégorie avait été renversée par une voiture, dont la roue lui avait fracassé l'avant-bras et contusionné la nuque. Elle était remise des suites de cette lésion, lorsqu'en portant une charge sur la tête, elle éprouva tout à coup un craquement douloureux dans la nuque, et c'est de ce moment qu'elle date les accidents plus sérieux de l'afTection cervicale.

Les influences mécaniques que nous avons observées ne sont pas les seules causes de cette nature capables d'intéresser les articulations des vertèbres cervicales ; on peut admettre par analogie que la pendaison, l'action de soulever les enfants en saisissant leur tête entre les deux mains, l'exercice gymnastique qui consiste à se maintenir en équilibre sur la tête, peuvent produire des effets semblables. Mais nous n'avons observé aucun cas de ce genre.

L'influence pathogénique des causes mécaniques peut être puissamment secondée par l'état général des malades. On peut admettre que, par suite d'un état rachi tique ou scrofuleux, les moyens d'union entre les différentes parties des squelettes offrent moins de solidité qu'à l'état normal. Dans de telles conditions, de faibles violences peuvent produire des effets disproportionnés. L'état général joue dès lors le rôle de cause prédisposante. C'est ainsi que certains sujets scrofuleux sont prédisposés aux entorses des membres, soit parce que les tissus fibreux offrent moins de résistance, soit parce que les os tuméfiés dans le jeune âge, en revenant plus tard sur eux-mêmes, donnent lieu à un relâchement de ligaments qui rend les articulations moins solides. On peut admettre encore que, sous l'influence de l'état général, les corps des

ARTHRITE CERVICALE. 405

vertèbres sont déjà malades et l'arthrite consécutive imminente ; de sorte que la violence extérieure ne fait que hâter le développement d'une maladie déjà latente.

Parmi nos observations il en est une qui paraît rentrer dans cette catégorie. Une fille âgée de 20 ans, offrant l'habitus scrofuleux, avait eu, à l'âge de 17 ans, un engorgement glandulaire derrière l'angle de la mâchoire ; cette adénite chronique a persisté jusqu'à l'époque de son admission à l'hôpital; à différentes reprises elle avait été affectée d'ulcères aux narines et d'ophthalmies. En descendant un escalier, cette personne, manifestement scrofuleuse, manqua la dernière marche et fit un mouvement brusque en arrière. Immédiatement elle sentit un craquement sans douleur dans la nuque. Elle n'y fit pas autrement attention; mais, le lendemain matin, le cou devint raide, les mouvements douloureux. C'était le début d'une affection vertébrale qui dura pendant près de trois années. Dans ce cas, un simple faux pas, suivi d'une contraction musculaire un peu brusque, suffit pour amener une lésion annoncée par un craquement. Il est difficile de ne pas admettre une prédisposition due à l'état général de la malade, peut-être même une affection locale déjà existante, mais à l'état latent.

Plus souvent, sans doute, l'état général imprime un cachet spécial aux accidents consécutifs à des lésions qui seraient sans gravité dans des organismes sains. C'est là aussi ce qui paraît avoir eu lieu dans le cas précédent, où l'état scrofuleux n'a pas seulement joué le rôle de cause prédisposante, mais a évidemment aussi aggravé les effets consécutifs de la lésion produite par la contraction musculaire.

Une autre de nos malades, femme cachectique, jardinière, âgée de 65 ans, avait ressenti, en portant un fardeau sur la tête, un craquement dans la nuque, suivi immédiatement

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d'une doulGiir qui l'empêcha de tourner la tête pendant quelques moments, et plus tard d'une gene habituelle qui lui lit renoncer à l'habitude de porter des charges. Cinq années plus tard seulement, les accidents devinrent plus sérieux et se terminèrent par une aiFection vertébrale suppurée avec destruction des corps des cinquième et sixième vertèbres cervicales, qui entraîna la mort. Cette femme était atteinte de cachexie tuberculeuse, démontrée par la présence de nombreux tubercules suppurés dans les poumons et par plusieurs abcès sous-cutanés.

Si les causes les plus légères deviennent dans certaines conditions le point de départ d'affections vertébrales graves, ces mêmes conditions suffisent fréquemment à elles seules pour produire des affections de ce genre. L'intervention de causes occasionnelles externes n'est nullement indispensable, et dans plusieurs de nos observations les malades n'en pouvaient indiquer aucune. La maladie locale s'était développée en apparence spontanément; mais, en réalité, sous l'influence d'un état général plus ou moins cachectique.

Dans ces cas remarquables par leur longue durée et leur gravité, rien ne prouve que les articulations vertébrales soient primitivement atteintes. Elles peuvent l'être consécutivement, soit par suite de la carie des corps des vertèbres, soit par suite du dépôt de matière tuberculeuse. Quelques-uns de ces cas rentrent manifestement dans la catégorie des faits englobés sous la dénomination de mal vertébral de Pott, et l'arthrite est alors consécutive à l'affection des os.

Quand le mal vertébral débute spontanément sous l'influence d'un état cachectique et affecte primitivement les os, il existe souvent une longue période d'évolution latente; les douleurs et la difficulté du mouvement ne se manifestent que quand la colonne est déjà déformée par l'affaissement des

ARTHRITE CERVICALE. kOl

corps. En tout cas, les phénomènes sont peu aigus au début. Chez l'un de nos malades, dont nous rapporterons plus loin l'histoire, l'affection locale est restée latente jusqu'au moment du développement de la paraplégie.

Une dernière cause, dont l'intervention nous paraît démontrée par des faits cliniques, c'est l'influence rhumatismale.

Trois de nos malades de l'hôpital ont indiqué comme cause des refroidissements évidents, et chez les deux malades observés dans la pratique civile, la même cause était accusée. L'un de ces malades était un jeune homme d'une très-bonne constitution, qui, après s'être exposé à un courant d'air, fut atteint d'une affection cervicale aiguë, qui se termina par la mort en moins d'un mois.

L'autre malade était une dame, âgée d'environ 60 ans, d'une très-bonne constitution, mère de plusieurs enfants déjà élevés et tous bien portants. A la suite d'un refroidissement, elle fut atteinte de raideur douloureuse à la nuque, qui se prolongea pendant plusieurs semaines et fut suivie de tuméfaction diffuse de la partie latérale gauche de la nuque et d'une suppuration profonde.

L'abcès fut ouvert par M. le professeur Rigaud, et la malade se rétablit en apparence, conservant néanmoins une certaine raideur et des douleurs dans les mouvements. Plus tard, les accidents devinrent plus graves et se compliquèrent d'une paralysie générale qui entraîna la mort. L'autopsie dans ces deux cas ne put être pratiquée.

L'influence rhumatismale provoque de préférence une forme aiguë ou subaig'uë.

Nous n'avons rien de spécial à dire sur l'influence étiologique de l'âge et du sexe. Sur seize cas observés, nous comptons neuf hommes et sept femmes. Quant à l'âge, un

/i08 MALADIES DES OS.

seul de ces malades était âgé de 16 ans, un autre de 20, trois avaient dépassé la cinquantaine. Les autres avaient atteint l'âge viril.

Si nous n'avons pas observé d'enfants, cela tient à la spécialité de notre service clinique, qui ne reçoit que des adultes. Peut-être l'alFection qui nous occupe est-elle plus fréquente dans le premier âge de la vie.

Anatomie et physiologie pathologique.

Les faits d'observation que nous possédons ne sont pas assez nombreux pour permettre de tracer l'histoire complète de l'évolution anatomique de l'arthrite d'après nature, en poursuivant dans une série d'autopsies les altérations anatomiques telles qu'elles se succèdent dans les cas individuels.

En effet, à moins d'une cause de mort intercurrente, l'arthrite vertébrale au début ne devient jamais l'objet de l'investigation anatomique. Ces affections guérissent fréquemment, et si la mort survient à une période avancée, c'est à la suite d'altérations et de destructions profondes, qui sont évidemment à l'arthrite cervicale commençante ce que les lésions anatomiques des tumeurs blanches suppurées des membres sont aux lésions peu graves des inflammations articulaires au début.

Il peut arriver néanmoins qu'à côté des lésions d'une affection ancienne et compliquée, on rencontre des articulations vertébrales où l'inflammation n'est qu'à son début. Des cas de ce genre peuvent jeter une vive lumière sur les premières périodes de l'évolution anatomique du mal ; l'induction et l'analogie aidant, on peut se former une idée approximative assez exacte des altérations successives qui conduisent aux désorganisations plus profondes.

ARTHRITE CERVIG/aE. 409

Des observations ultérieures compléteront ou rectifieront ce que ces idées peuvent avoir d'imparfait ou d'erroné.

L'examen de la structure et des fonctions des disques intervertébraux, l'analyse du mode d'action probable des influences mécaniques, certains symptômes observés pendant la vie, et enfin le résultat même de quelques autopsies, permettent d'établir que l'arthrite cervicale moyenne et inférieure débute le plus souvent par l'affection des disques qui unissent le corps des vertèbres. Cette opinion, émise par M. le docteur Ripoll, me paraît exacte.

Les disques intervertébraux, en effet, ne sont ni de simples cartilages ni de simples fibrocartilages. C'est une substance d'une structure toute spéciale qui, comme organe d'écartement et d'union, est douée a la fois d'une remarquable élasticité et d'une résistance extrême. Ces propriétés physiques, elle les doit à des bandelettes fibreuses, disposées en couches ou en anneaux concentriques, intimement unis aux corps des vertèbres.

Ces bandelettes concentriques, placées de champ, ne parcourent pas toute la circonférence; chacune d'elles s'arrête à la moitié ou aux deux tiers du contour, où elle s'unit à celle qui vient à sa rencontre du côté opposé, et cette dernière, en continuant sa direction, va s'unir plus loin avec une autre. Entre ces lames fibreuses, dont l'écartement augmente de la superficie à la profondeur, se trouve une matière pulpeuse d'un gris rougeâtre, pénétrée d'un liquide visqueux analogue à la synovie (Anat. de Bourgery).

D'après des observations microscopiques de M. Michel, les couches les plus externes seraient en grande partie composées de fibres cellulaires et contiendraient des vaisseaux; dans les couches plus centrales, on trouve des cellules cartilagineuses en grand nombre, et la vascularité serait nulle.

/jlO MyVLADlES DES OS.

La nutrition des corps intervertébraux se ferait d'un côté par les vaisseaux des couches périphériques et par les vaisseaux des tissus osseux du corps.

Gomme organe du mouvement, il existe de plus au centre des disques un noyau composé d'une substance spéciale molle, très-élastique cependant, dont l'organisation cellulaire se rapproche manifestement de celle des synoviales; elle en offre tout à fait les caractères chez certains animaux.

Une organisation aussi complexe prédétermine des affections différentes de celles des simples cartilages et des tendons, et, elle admet évidemment la possibilité de l'inflammation.

Ce point de départ de l'affection vertébrale devient plus probable encore quand on songe que les disques supportent des efforts de traction souvent considérables dans les mouvements de flexion et d'extension ou de torsion exagérés ; qu'ils amortissent tous les chocs transmis dans une direction verticale ; qu'ils sont comprimés non-seulement par le poids naturel des parties supérieures du corps, mais souvent par des charges plus ou moins considérables.

Les mouvements qui se passent entre les corps des vertèbres et entre les surfaces des apophyses articulaires sont i/donc surtout limités par les moyens d'union même des corps vertébraux. Certes, les ligaments antérieur et postérieur, les ligaments rayonnés des apophyses transverses et surtout les ligaments jaunes des lames renforcent la résistance ; mais le tissu de ces organes les expose moins à l'inflammation.

La capsule synoviale et fibreuse des apophyses articulaires est incontestablement exposée à l'inflammation par son organisation; mais les causes mécaniques de l'arthrite ne peuvent agir ici qu'api'ès avoir vaincu, si je puis dire, et la résistance des moyens d'union des corps et celle des lames

ARTHRITE CERVICALE. (llï

qui limitent le mouvement des surfaces articulaires, ou bien après l'affaissement des disques ou des corps, affaissement qui change les rapports des surfaces articulaires et devient une cause de gêne et d'irritation permanente.

Ces probabilités anatomiques et physiologiques sont augmentées par certains symptômes observés pendant la vie.

En effet, l'examen de la nuque, faite à une certaine période du développement du mal, constate très-fréquemment la disparition du sillon médian, remplacé par une saillie mitoyenne, qui peut donner à la nuque l'apparence d'une surface plane, ou, en se prononçant davantage, apparaître sous forme d'une proéminence remarquable d'une ou de plusieurs apophyses épineuses avec déviation angulaire de la colonne. Or, il est évident que ces changements de forme et de direction ne peuvent dépendre que de l'affaissement de la partie antérieure de la colonne, composée de corps osseux et de disques interposés , disques qui à la région cervicale ont à peu près la moitié de la hauteur des corps correspondants.

On pourrait croire que l'affaissement des corps spongieux de vertèbres atteints d'ostéite, ramollis et cariés, ou devenus le siège d'un dépôt de matière tuberculeuse ramollie, est, dans les cas de ce genre, la cause constante de la lésion. Certes il en est ainsi dans les cas assez nombreux où le mal local dépend de l'affection primitive des os.

Mais, dans ces cas mêmes, l'affection s'étend inévitablement aussi aux disques qui s'affaissent, se ramollissent et disparaissent en même temps que le tissu osseux. Mais, dans d'autres cas, et surtout dans ceux développés sous l'influence de causes mécaniques ou rhumatismales, on ne peut admettre que les corps des os s'affectent avant la substance intermédiaire. La carie et la tuberculisalion ne paraissent pas susceptibles de disparaître aussi rapidement qu'on l'observe

MALADIES DES OS

dans quelques cas de mal vertébral avec affaissement de la colonne ; de disparaître sans avoir donné lieu à des abcès. Je ne veux pas nier absolument la possibilité de la disparition d'abcès par la résorption du pus; mais si la carie et la tuberculisation ne peuvent, comme je le crois, amener l'affaissement des corps des vertèbres sans produire en même temps du pus, il faut qu'il y ait encore une autre cause moins grave de l'affaissement de la colonne, car cet affaissement s'observe et guérit plus souvent que Tonne peut admettre la disparition d'abcès par résorption.

Une déviation dans le sens opposé, une véritable exagération de la concavité postérieure de la colonne cervicale s'est présentée tout récemment dans un cas de mal vertébral chez un vieillard, mort à la clinique chirurgicale, avec un abcès rétro-pharyngien et une érosion superficielle de la partie antérieure des corps; disparition des disques à peu près complète dans leur demi-circonférence postérieure et inflammation manifeste des capsules et surfaces osseuses des apophyses articulaires; ankylose incomplète. L'incurvation dans ce cas est due à la disparition de la partie postérieure des disques, comme on peut s'en assurer sur une pièce que j'ai présentée à la Société de médecine.

Du reste, je crois que l'on aurait tort de vouloir pousser trop loin la localisation de ces affections à une période de développement avancée; car, si l'anatomiste distingue avec raison les corps osseux des vertèbres avec les corps interposés, il est de fait que l'union de ces deux substances et leurs rapports de nutrition sont si intimes que l'affection de l'une doit inévitablement s'étendre à l'autre, et qu'en tout cas l'articulation est compromise. C'est effectivement ce qui s'observe. Mais il n'en est pas moins important de savoir où et comment le mal débute dans certains cas. Or, il résulte

AUTUUITE CERVICALE.

non-seulement de toutes les considérations qui précèdent, mais encore de faits nécroscopiques incontestables, que le mal vertébral débute fréquemment par les articulations et les tissus fibreux, et que l'altération des os n'est que consécutive ou même peut manquer tout à fait. C'est ainsi que, dans le cas précédemment cité, l'affection des os était très-superficielle et manifestement consécutive. C'est ainsi que M. Nichet, dont l'observation est rapportée par M.Ripoll, a constaté dans un cas de mal vertébral deux ordres de lésions anatomiques : les unes, constituées par une affection arrivée au dernier degré de son développement et caractérisées par un abcès prévertébral à la région dorsale avec carie de la partie antérieure des corps et destruction des disques, dont il ne restait que quelques fragments; les autres, appartenant à une période d'évolution moins avancée et caractérisées par une altération que M. Nichet décrit dans les termes suivants: «A la partie supérieure du dos on voit un cartilage (disque) presque entièrement séparé des vertèbres qu'il unissait; sa partie moyenne molle et pulpeuse est détruite ; à sa place on aperçoit un vide en forme de bourse, limité par deux lames cartilagineuses desséchées comme du parchemin. Les deux vertèbres voisines sont lisses et conservent leur forme, leur couleur et leur consistance. »

M. Nichet cite une seconde observation aussi remarquable de destruction des disques par la suppuration et formation d'abcès, les corps des vertèbres n'étant affectés ni de carie, ni de tuberculisation.

Si l'inflammation peut atteindre isolément les disques à la région dorsale, on ne voit pas pourquoi ceux de la région cervicale en seraient exempts. L'analogie ici ne saurait être un guide trompeur ; elle permet, au contraire, de prévoir ce que des autopsies plus nombreuses ne tarderont pas à mettre en évidence.

llik MALADIES DlîS OS.

L'hyperéniie, la stase sanguine et l'exsudalion, tels sont les premiers éléments de toute inflammation en voie de développement; ils doivent amener plus ou moins promptement des modifications dans la nutrition et la structure des tissus fibreux. Mais, dans un tissu doué de peu de vitalité, l'inflammation marche en général avec une certaine lenteur, de sorte que la résolution peut encore être obtenue même après une durée déjà assez longue. De nombreux faits cliniques démontrent la possibilité de la résolution dans le mal vertébral qui nous occupe ; on peut même afiirmer que c'est la terminaison ordinaire, quand l'aff'ection est convenablement traitée et n'a pas encore produit de lésions irrémédiables. A cette période de l'affection, il n'existe pas encore de déformation notable du rachis, pas de déviation angulaire, pas de saillie. La raideur de la nuque, la difficulté des mouvements, la douleur produite par les tentatives de flexion, d'extension et de rotation, la contraction instinctive des muscles, représentent les lésions fonctionnelles consécutives du mal local; mais quand l'hyperémie a longtemps duré, le tissu malade s'altère sous l'influence des exsudations produites, et ici se place une nouvelle série de lésions consécutives.

Parfois les disques, probablement ramollis d'abord,' finissent par s'atrophier et par disparaître complètement par résorption, de sorte que les corps osseux, souvent eux-mêmes ramollis et altérés, se touchent immédiatement, et que la colonne s'aff'aisse complètement dans le point malade. Dès lors le sillon de la nuque s'efface et se trouve remplacé par une surface plane ou même par une saiUie d'une ou de plusieurs apophyses épineuses. Un empâtement assez marqué existe quelquefois autour de la partie du rachis malade et donne à cette région l'aspect d'une tumeur. Les mouvements, ceux d'extension surtout, sont difficiles, très-bornés, plus ou moins douloureux.

ARTHRITE CERVICALE

Si la partie postérieure des disques s'atrophie, la concavité de la colonne est exagérée et la flexion devient impossible.

Le produit de l'exsudation inflammatoire ne subit pas toujours, dans ces cas, la transformation en pus; il peut se changer en tissu osseux de nouvelle formation, et l'ankylose complète être le résultat ou, si l'on aime mieux, la terminaison de l'arthrite. Nous possédons une pièce où tous les disques des vertèbres cervicales inférieures ont disparu , et où les corps des vertèbres eux-mêmes sont affectés et solidement unis les uns aux autres avec une remarquable déviation angulaire. Une substance osseuse de nouvelle formation irrégulière et stalactiforme constitue, en passant d'un corps vertébral à l'autre, le moyen d'union.

Chez le charpentier dont nous avons parlé plus haut, l'affection cervicale, développée à la suite d'une chute, s'est également terminée par ankylose avec déviation angulaire. Cet homme a été admis comme pensionnaire à l'hôpital, et jouit, sauf l'immobilité de la nuque, d'une santé parfaite.

Une très-remarquable observation d'ankylose ancienne des cinq vertèbres cervicales supérieures se trouve consignée dans la thèse de M. Ripoll; elle est empruntée à M. Stephen Stanley, chirurgien de l'hôpital Haylov.

La suppuration est un fait malheureusement assez fréquent. C'est à des arthrites suppurées que se rapportent presque toutes les autopsies. Dans ces cas, les disques intervertébraux sont généralement détruits ; exceptionnellement le corps des vertèbres reste intact. Le plus souvent, l'affection s'est étendue au tissu osseux qui paraît érodé, plus ou moins carié et profondément détruit. Le ligament antérieur est le plus souvent décollé, épaissi, et entre dans la composition des parois des foyers purulents qui se forment au devant de la

MALADIES DES OS

colonne. C'est dans ces cas que la déviation angulaire, avec saillie considérable d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, devient surtout remarquable. Souvent dans ces cas, la moelle épinière est comprimée par la déviation et le rétrécissement angulaire du canal, ou bien l'inflammation s'est étendue d'avant en arrière, a envahi la dure-mère, les méninges, la moelle elle-même qui se trouve ramollie, suppurée, détruite. On trouve dans les auteurs d'assez nombreux exemples de ce genre.

Mais il est certain aussi que^, d'autres fois, la moelle, comprimée ou non par la déviation et le gonflement, est complètement intacte, ainsi que ses membranes. Ceci a lieu surtout quand le pus s'est fait jour au devant de la colonne et s'est réuni sous forme d'un abcès prévertébral.

L'autopsie d'une femme âgée de 65 ans, qui avait présenté pendant longtemps les symptômes d'une affection grave de la région cervicale, nous a révélé un abcès s'étendant au devant de la colonne depuis la cinquième vertèbre cervicale jusqu'à la première dorsale. Les parois de cet abcès étaient formés, en avant et sur les côtés, par les muscles antérieurs du cou, l'aponévrose et le ligament prévertébral ; en arrière, par les corps des vertèbres mis à nu. Les disques entre la cinquième et la septième vertèbre avaient disparu, les corps osseux eux-mêmes étaient profondément cariés, ramollis, baignés de pus. La partie postérieure des corps était intacte, et la dure-mère, la moelle et les méninges n'offraient aucune altération. La déviation angulaire n'était pas aussi considérable que semblait devoir la produire la destruction des disques et des corps. Le pus contenu dans le foyer était épais, crémeux, analogue à de la matière tuberculeuse ramollie; c'était bien en réalité une afleclion tuberculeuse, car la cachexie était révélée par de nombreux tubercules, les uns

ARTHlllTE CERVICALE. /| I 7

crétacés, d'autres, en grand nombre, ramollis dans les poumons. Chez cette malade des symptômes de paralysie avaient existé, mais s'étaient dissipés quinze jours avant la mort, sous l'influence de deux cautères. La mort elle-même avait été moins produite directement par 1 afîection vertébrale, dont les symptômes s'étaient notablement amendés, que par une gangrène très-étendue des fesses, développée pendant l'existence antérieure de la paralysie. La compression de la moelle a été, dans ce cas, la seule cause de la paralysie spinale observée. Peut-être avait-elle cessé sous l'influence d'un changement survenu dans la direction de l'axe vertébral, ou par la diminution du gonflement ou la cessation d'un" état congestionnel.

Il existe des cas où tout pouvait faire croire à une altération grave du tissu osseux et même à la suppuration, et oii cependant les malades ont fini par se rétablir complètement, sans qu'un abcès se soit fait jour au dehors.

Yoici un fait de ce genre tout récemment observé à la clinique, fait qui se rapporte manifestement à une maladie du corps des vertèbres :

LuX; Henri, âgé de 52 ans, polisseur d'instruments en cuivre, d'une constitution peu robuste, avait reçu, en 1823, en Espagne, à la partie inférieure et postérieure de la région cervicale , une balle morte qui semblait n'avoir produit qu'une lésion de la peau et des tissus sous-jacents. Il se remit promptement de cette blessure et a servi encore neuf ans comme soldat.

En 1851 , il avait été atteint d'iiydropisie qui disparut au bout de six mois, sous l'inlluence d'un traitement approprié. Il était de nouveau assez bien portant, lorsque , sans nouvelle cause connue , il fat pris, il y a six mois, de faiblesse dans les membres, de malaise, de douleurs vagues dans la poitrine, d'un peu de toux, d'un peu de gène dans les mouvements de la nuque qui n'attira pas spécialement son attention et dont il ne rendit compte que plus tard.

/i.18 MALADIES DES OS.

Le 24 janvier 1853 il entra à la clinique; il était venu à pied, ne paraissait pas très-malade et se plaignait surtout de son rhume. L'examen de la poitrine n'ayant rien révélé de bien positif, on se contenta de lui prescrire une solution gommeuse , sans pousser plus loin l'examen.

Le 26 janvier, surlendemain de l'entrée du malade, il fut pris, sans cause connue, de céphalalgie frontale et tomba dans un état d'abattement profond. On le trouva , à la visite du matin, couché sur le dos, le pouls petit, faible, régulier, ralenti à 65 pulsations par minute ; les extrémités froides; répondant juste, mais avec lenteur. Sans être paralysés , les mouvements des membres supérieurs étaient difficiles , et ce n'est qu'avec effort que le malade peut élever la main, qu'il laisse aussitôt retomber. Une faiblesse plus grande se remarque aux membres inférieurs. La sensibilité y est très-obtuse; la pointe d'une aiguille peut être impunément enfoncée dans la peau : le malade n'éprouve aucune douleur. Cette insensibilité est surtout remarquable aux pieds et aux jambes , jusqu'aux genoux; elle est moins absolue aux cuisses. Pas de paralysie de la vessie et du rectum. Après l'application de sinapismes aux membres inférieurs et d'un vésicatoire au dos, l'affaissement du malade. avait diminué le 27, sans que l'on se fût rendu un compte exact de la cause même des accidents.

Le 28, à 4 heures, l'affaissement reparaît, les extrémités se refroidissent de nouveau; à la visite on trouva le malade couché sur le dos; la physionomie abattue, mouvements automatiques et comme rhythmiques d'élévation et d'abaissement de la mâchoire. Paralysie complète de la sensibilité et des mouvements dans les extrémités inférieures. Le malade peut encore mouvoir faiblement les bras. Ses réponses sont très-lentes, mais justes, A l'examen plus attentif de la colonne vertébrale, dont le malade ne s'était jamais plaint spontanément, l'on constate : une saillie très-évidente, formée par les apophyses épineuses des sixième et septième vertèbres cervicales. A la môme région on remarque une cicatrice résultant de la plaie produite autrefois par la balle morte; la pression de cette saillie est peu douloureuse. Le mouvement complet d'extension de la tête en arrière est impossible; les mouvements de flexion en avant,' de rotation et d'inflexion latérale sont bornés, mais indolores. En saisissant la tête du malade entre les mains ét en exécutant de légers mouvements de traction et

ARTlllUTE CEllVlCALi:.

en même temps de flexion ou d'extension, on provoque des douleurs assez vives. On prescrit deux cautères à la nuque, de l'huile de morue, à la dose de quatre cuillerées par jour, et 40 centigrammes d'iodure de fer en pilules.

La paraplégie resta complète pendant les huit premiers jours du traitement. Peu à peu la sensibilité reparut, d'abord obtuse, puis plus complète; il en fut de même des mouvements. A.u bout d'un mois, les cautères étant en pleine suppuration, le malade put se lever et marcher avec deux cannes. Les forces augmentaient progressivement, et la paralysie , sauf un peu de faiblesse , avait complètement disparu dans le courant du mois d'avril. La saillie de la région cervicale a diminué, mais n'a point disparu, et les mouvements de la nuque restent toujours bornés, mais ne sont nullement douloureux, môme quand on soulève la tête. Cet homme guéri a été présenté à la Société de médecine , et depuis trois mois il est employé comme manœuvre à des travaux très-pénibles.

On ne peut, dans ce cas, se refuser d'admettre un affaissement considérable de la partie inférieure de la colonne cervicale, du à la destruction des disques et probablement aussi des corps des vertèbres.

Les accidents généraux et locaux semblent annoncer des lésions au moins aussi graves que celles de la malade dont nous avons rapporté l'autopsie, et cependant ce malade a guéri. Y a-t-il eu suppuration et formation d'un abcès prévertébral, et, dans ce cas, qu'est devenu le pus? Il est difficile de trancher ces questions. Mais nous trouvons dans les auteurs un assez grand nombre d'exemples de guérisons restées solides pour admettre que les probabilités mêmes de la suppuration et de la destruction des corps des vertèbres n'excluent pas la guérison, probablement par résorption du pus et après guérison de la carie par formation d'ankylose.

L'affection vertébrale compromet presque inévitablement plusieurs autres organes importants. Déjà nous avons signalé

MALADIES DES OS

les lésions consécutives delà moelle épinière. Je n'y reviendrai pas; mais les nerfs qui émergent de la moelle et qui sortent par les trous de conjugaison, peut-être les racines antérieures même des nerfs spinaux, peuvent être comprimés, les racines postérieures tiraillées et plus ou moins lésées, soit par les produits de l'exsudation inflammatoire, qui empâtent le pourtour du rachis, soit par l'aff'aissement de la colonne, consécutif à la disparition des disques et au ramollissement ulcéreux des corps, ce qui rétrécit les trous de conjugaison, soit par la saillie de la partie postérieure des corps dans la déviation angulaire. Plusieurs symptômes trouvent leur raison d'être dans ces faits anatomiques. Ce sont d'abord des douleurs névralgiques, quelquefois très-intenses, qui, dans les afliections des vertèbres supérieures, se manifestent sous forme de névralgies cervico-occipitales ou cervico-brachiales, quand l'affection siège plus bas. Dans l'affection vertébrale du dos, on observe quelquefois des douleurs dorso-inlercostales sous forme d'une douleur en ceinture extrêmement pénible, ou bien des douleurs lombo-abdominales, quand l'affection siège plus bas. Une autre lésion fonctionnelle se rattache à cette cause : c'est la paralysie isolée, complète ou incomplète, des extrémités supérieures, les membres inférieurs conservant leur mobilité intacte. C'est ainsi qu'une femme Latterer, âgée de 53 ans, atteinte d'une arthrite chronique des vertèbres cervicales moyennes et inférieures, nous a offert, outre les accidents locaux de déformation, de raideur et douleur dans les mouvements de la nuque, une paralysie incomplète avec fourmillement et engourdissement des extrémités supérieures, et irradiations névralgiques, quelquefois trèsintenses, vers l'occiput et les épaules.

D'un autre côté, il est évident que le rapport enlre les surfaces des apophyses articulaires doit être plus ou moins altéré

yiRTIIRITE CERVICALE.

par raiïaissement et le changement de direction de la colonne. De là des inflammations consécutives de ces articulations, dont les traces s'observent quelquefois dans les autopsies, et qui pendant la vie donnent lieu à des douleurs produites par le moindre mouvement.

L'inflammation développée dans les articulations cervicales supérieures peut conduire à d'autres lésions extrêmement remarquables. C'est ainsi qu'indépendamment de la résolution que nous avons observée et de l'ankylose dont nous avons rappelé une observation, on cite plusieurs exemples de luxation consécutive de l'apophyse odontoïde, luxations terminées, comme on le pense bien, par une mort rapide et presque instantanée. Nous n'avons pas observé de faits de ce genre.

Dans ces articulations si mobiles, la suppuration paraît être une terminaison fréquente. Deux de nos malades, observés dans la pratique civile, ont succombé. Chez l'un, un abcès formé à la partie latérale et supérieure de la nuque avait été ouvert, mais l'autopsie n'a pu être faite; l'autre malade est mort sans que nous ayons obtenu de renseignements précis sur la^ dernière période de son aff'ection. L'observation suivante, recueillie à la clinique, peut donner une idée des altérations consécutives produites par la suppuration de l'articulation atloïdo-occipitale.

Cette observation a été recueillie, comme plusieurs de celles qui précèdent, par M. Hecht, interne des hôpitaux ; les détails anatomiques ont été notés par les soins de M. Michel, chef des travaux.

Michel, Joseph, âgé de 38 ans, journalier, homme d'une ])onne constitution, n'ayant jamais été malade, s'exposa, vers la fin de février 4849, à un refroidissement. Il en résulta une douleur lombaire

M/VL/VDiRS ni:s os.

assez intense pour nécessiter la suspension du travail. L'application d'un vésicaloire fit disparaître ces douleurs au bout de deux jours, et cet homme put reprendre ses travaux. Trois jours après, dix jours avant son entrée à l'hôpital , nouvelles douleurs , cette fois dans la nuque et dans l'occiput, accompagnées de raideur, de bourdonnements d'oreille, d'éblouissements , de vertiges et de rêvasseries. Ces symptômes s'aggravèrent; la céphalée devint très-intense et dura jusqu'à l'entrée du malade.

Le second jour de cette affection, quelques vomissements à la suite de l'ingestion d'aliments; pas de diarrhée, ni de douleur abdominale. Le commencement de la maladie n'a pas été marqué par du frisson, mais par une forte chaleur, de la soif, de l'abattement et de l'anorexie. L'intelligence est restée nette, mais le sommeil est agité par des rêves.

Au moment de l'entrée du malade, 9 mars, on note : physionomie naturelle ; néanmoins le front est plissé , les sourcils élevés et le regard a quelque chose de l'élonnement; les pupilles sont médiocrement dilatées; un peu de céphalalgie frontale, douleur vive à l'occiput, raideur et douleur à la nuque. Le malade se soulève tout d'une pièce et ne peut exécuter qu'avec une extrême difficulté les mouvements de flexion, d'extension et de circumduction de la tête. Point de douleur dans les membres; peau un peu chaude, pouls régulier, de fréquence normale , assez développé ; langue et lèvres sèches , dents luisantes; rien du côté du bas-ventre, un peu de toux et râle sibilant en avant dans la poitrine. — Prescription : vingt sangsues à la nuque et derrière les oreilles.

Le 11, douleurs de la nuque un peu moindres, pas de déhre, du reste mêmes symptômes ; seulement le malade exhale par la bouche une odeur d'une fétidité extrême, qui rappelle celle de certaines stomatites mercurielles et se rapproche de celle de la gangrène du poumon . Il affirme n'avoir pris en ville que du thé ; ses gencives ne présentent rien d'anormal, il n'y a pas d'expectoration; la figure est décomposée. — On prescrit de l'eau de Sedlitz, gargarisme, chlorure, douze ventouses scarifiées à la nuque, lavement, purgatif.

Le 12, quelques rêvasseries pendant la nuit; face décomposée, front couvert de sueur, lèvres et langue sèches, raideur de la nuque moindre, douleur modérée. La céphalalgie occipitale a presque complètement disparu, pas de toux, pas de dyspnée, quelques râles sibi- Innts.

ARTHRITE CERVIC VLE.

Le 13 , vers 6 heures du matin , forte chaleur , agitation ; vers '10 heures, affaissement, râle et mort très-rapide.

Autopsie. Après avoir enlevé la peau de la partie postérieure du cou et l'insertion occipitale du trapèze, on voit à droite un foyer purulent de la grosseur d'un petit œuf, rempli d'un liquide jaunâtre, sans odeur hien sensible. Ce foyer s'étend en avant sous l'occiput jusqu'à l'articulation occipito-atloïdienne de ce côté ; en dedans il va jusqu'à la ligne médiane, en dehors jusqu'au muscle droit latéral, point où il se continue par un trajet fistuleux que nous décrirons plus loin. Les parois de ce foyer sont constitués, en avant, par l'occiput privé de son périoste, depuis la ligne courbe supérieure jusqu'au grand Irou occipital, sur une étendue transversale prise de la ligne médiane et continuée jusqu'au niveau de la surface jugulaire en dehors. En arrière, la paroi du foyer est formée par les attaches supérieures du muscle grand complexus, petit et grand droits, et oblique latéral, séparés de Tos et réunis ensemble. La paroi osseuse, formée par l'occiput, se trouve érodée à la partie postérieure du condyle et sur toute la face condylienne postérieure , point où aboutit un conduit osseux donnant passage à la veine condylienne postérieure , qui arrive dans le foyer externe entourée de matière puriforme. Cette veine est convertie pendant tout son trajet en un cordon ramolli et formé de grumeaux de sang mélangé de pus. En suivant le cordon, on arrive dans le sinus latéral du même côté; ce dernier est rempli de caillots jaunâtres, résistants, qui obstruent la moitié de sa longueur, à partir du trou déchiré postérieur. Cette obstruction est complète; tous les autres sinus sont libres.

La portion de la dure-mère qui s'étend du pourtour du trou occipital jusqu'à la ligne courbe occipitale interne (enveloppe du lobe du droit de cervelet), et correspondant au foyer purulent externe, est recouverte en dedans et en dehors d'exsudations jaunâtres puriformes. Son tissu est tellement ramolli en certains points qu'il se déchire sous la moindre traction, surtout au-dessus du pourtour du trou occipital. La portion de la dure-mère qui se prolonge dans le canal rachidien est gonflée et ramollie jusqu'à la quatrième vertèbre cervicale. Sur toute la face interne de cette portion du canal rachidien existe une couche épaisse d'exsudation blanchâtre ; elle s'étend également sur la face postérieure [àn quatrième ventricule , du vermis inférieur du

im

MA.LADIES DKS OS

cervelet, enveloppant les nerfs des neuvième, dixième, onzième et douzième paires cérébrales. On remarque qu'entre les parois du ventricule, le cervelet et les nerfs, existe la lame arachnoïdienne intacte, de telle sorte que l'exsudation n'est en contact direct nulle part avec la substance nerveuse. Il n'y a pas d'exsudation sous l'arachnoïde. La surface antérieure du pont de varole est normale.

Le lobe du cervelet, correspondant à toute l'étendue du point où la dure-mère se trouve altérée , offre à sa surface un foyer rempli de matière liquide , jaune verdâtre, onctueuse, à odeur infecte. 11 touche en dedans au noyau de la substance blanche, dont il est séparé par une exsudation membraniforme qui forme paroi de ce côté. Vu au microscope, ce liquide est composé de globules granulés à leur surface, de petits- tubes de substance cérébrale détruite et de beaucoup de granules, enfin des cellules à parois très-minces, arrondies, piriformes, remplies de granules noirs (globules inflammatoires).

Articulation occipito-atloïdienne. A gauche , elle n'offre rien de particulier. A droite , toute la portion de capsule fibreuse qui regarde le canal rachidien est intacte. En l'ouvrant par le côté, on trouve les surfaces articulaires dépolies , congestionnées , d'un rouge lie de vin dans les deux tiers internes. Dans son tiers externe elle est dépourvue de cartilage, les surfaces osseuses sont à nu. La capsule articulaire est détruite en dehors, l'articulation communique avec la fosse interne. En suivant d'arrière en avant la paroi dénudée de l'occipital dans ce foyer, on trouve un prolongement fîstuleux qui chemine entre l'ocçiput et l'atlas, passe en dedans du muscle droit latéral , en arrière de la carotide interne et des nerfs et de la veine, sortis par le trou déchiré postérieur , et s'approchant ainsi de la paroi postérieure du pharynx ; ce trajet s'ouvre par trois orifices dans la cavité pharjnigienne, au-dessus du voile du palais. On a pu faire passer une injection d'eau du foyer purulent de l'occiput jusque dans le pharynx, puis y introduire une sonde.

Les méninges cérébrales étaient congestionnées surtout à droite, sur le lobe moyen du cerveau. Substance cérébrale normale. Un peu de liquide dans les ventricules. Le poumon droit un peu congestionné en arrière.

Rien dans les autres organes.

ARTHRITE CERVICALE

Il résulte de ces détails :

1° Que le point de départ des lésions si graves et si étendues doit être placé dans la partie externe de l'articulation atloïdienne ;

2° Qu'il est difficile d'établir si Taffection a commencé par les parties cellulo-fibreuses ou par les os.

La première opinion paraîtra la plus probable, quand on songe à la cause rhumatismale de l'affection, k la rapidité de son développement, à l'érosion des os qui est très-étendue, mais peu profonde; qu'en tout cas l'inflammation a donné lieu à un foyer purulent externe et à la dénudation d'une partie de l'occipital, puis à l'extension de l'inflammation à la dure-mère correspondante, et cela par l'intermédiaire de la veine condylienne postérieure. De là formation de phlébite et oblitération du sinus latéral droit; abcès du cervelet et dans le même temps formation d'un abcès rétropharyngien suivi d'une fistule pharyngienne. En dernier lieu, exsudation plus abondante sur la face interne de la dure-mère et de la moelle allongée.

Enfin, la mort a été produite par la lésion du cervelet, la congestion méningienne et la suppuration dans le voisinage des organes les plus essentiels à la vie.

Je crois peu utile de retracer dans un chapitre spécial l'histoire symptomatique du mal vertébral qui nous occupe; ce serait reproduire ce que nous avons déjà mentionné sur les lésions de sensibilité et des mouvements directement produits par l'affection des articulations des vertébrales, les changements de formes et de directions variables, suite de l'affaissement de la colonne ; enfin les paralysies consécutives et les phénomènes généraux. Mais il est nécessaire de reprendre cette étude symptomatique au point de vue du diagnostic.

426 MALADIES DES OS

Les formes de l'arthrite vertébrale qui se développent sous l'influence rhumatismale affectent de préférence une forme aiguë et apparaissent, quelquefois dès l'invasion, accompagnées d'une fièvre plus ou moins intense. La raideur de la nuque, les douleurs produites dans les mouvements du rachis, les douleurs occipitales, la céphalalgie, l'agitation, sont des symptômes qui se retrouvent également et dans une association analogue dans la méningite spinale. Les erreurs de diagnostic, dans ces cas, sont faciles, et je dois déclarer toutes mes hésitations en face du fait d'inflammation atloïdo-occipitale rapporté plus haut. Ce fut l'idée d'une méningite bien plus que celle d'une arthrite qui avait motivé l'application des sangsues et des ventouses à la nuque; n'ayant jamais eu occasion, antérieurement, d'observer des inflammations cervicales articulaires aiguës, la cause organique des lésions fonctionnelles était restée douteuse. Eclairé par l'expérience, je crois que l'on pourrait assurer ce diagnostic par une exploration locale attentive ; cette investigation pourra faire découvrir l'empâtement des tissus profonds, les limites exactes de la sensibilité morbide, la cause de la raideur, qui dépend bien plus de la douleur produite par les mouvements et de la contraction instinctive des muscles encore susceptibles de relâchement que d'une véritable contraction spasmodique, comme on l'observe dans la méningite. D'un autre côté, la localisation plus circonscrite des symptômes, l'absence de phénomènes cérébraux graves au début, l'absence de contraction opisthotonique de rachialgie étendue, ne sont pas à négliger dans l'appréciation des symptômes.

A une période plus avancée de l'affection, l'exploration locale devra être plus scrupuleuse encore en vue de déterminer l'existence d'abcès profonds dans la région sous-occipitale, soit en arrière à la nuque, soit en avant dans la région

AUTHRITR CERVICALE. /j27

pharyngienne. Notons encore l'odeur remarquablement fétide exhalée par notre malade atteint d'abcès pharyngiens ouverts.

Quand l'affection cervicale rhumatismale suit une marche moins aiguë et se présente sans fièvre,, les phénomènes locaux pourraient être confondus avec le rhumatisme musculaire qui peut produire aussi une raideur douloureuse de la nuque, s'exaspérant par les mouvements de flexion, d'extension et de rotation. On peut, au début de l'affection, attacher une certaine valeur à la mobilité de la douleur, à son siège, correspondant plus au trajet des muscles qu'à un point circonscrit de la colonne cervicale même. La durée et la fixité du mal sont toujours suspectes.

Tout prétendu torticolis qui se prolonge mérite une attention sérieuse, une exploration attentive. J'insiste sur ce précepte, car nous avons vu confondre avec le rhumatisme musculaire des affections cervicales déjà très-avancées dans leur développement, et faciles à reconnaître à des signes caractéristiques.

Le mal qui nous occupe pouvant donner lieu quelquefois à des irradiations douloureuses cervico-occipitales ou cervicobrachiales, peut encore être confondu, faute d'attention, avec les névralgies en question. Je me rappelle un cas où ce genre d'erreur a été commis, où de nombreux vésicatoires volants saupoudrés de morphine et même la cautérisation transcurrente avaient été dirigés pendant plusieurs semaines contre une névralgie cervicale qui n'était autre chose qu'une affection vertébrale.

Le diagnostic est en général plus facile quand les lésions fonctionnelles du rachis succèdent à l'une des causes mécaniques dont nous avons précédemment signalé l'influence. Il sudit d'être prévenu pour ne pas confondre un mal vertél)ral commençant avec un simple effort musculaire; d'ailleurs

MALADIES DES OS

la durée de l'aflection, sa fixité, éclairciront bientôt tous les doutes.

Je crois que, dans l'arthrite cervicale primitive, la première période du mal est toujours signalée par les lésions fonctionnelles. C'est ce que nous avons observé, d'une manière constante, sous l'influence des causes mécaniques. La raideur de la nuque, la douleur produite par les mouvements actifs ou passifs, précèdent tout autre phénomène. Plus tard seulement le rachis change de forme et de direction, et l'on voit apparaître une tuméfaction, un empâtement qui efl'ace le sillon médian et qui finit par une saillie plus ou moins marquée d'une ou de plusieurs apophyses épineuses quand le mal siège à la partie moyenne ou inférieure de la région cervicale. Quand, au contraire, l'affection débute par les os, sous l'influence d'un état cachectique, la première période de son développement est souvent tout à fait latente, ou le mal ne se révèle que par des douleurs vagues qui n'attirent que peu l'attention des malades; les accidents fonctionnels ne se prononcent qu'après la déformation. Souvent le premier fait qui frappe dans l'examen des cas de ce genre, c'est l'état constitutionnel manifestement miné par une maladie chronique, c'est la gibbosité déjà prononcée et la saillie angulaire de la colonne. Dans le fait que nous avons rapporté plus haut, le rachis ne fut examiné qu'après le développement des accidents paralytiques; le malade ne s'en était jamais plaint, et n'avait accusé aucune douleur locale déterminée. Je crois inutile de dire que la détermination du siège de l'affection dans la région cervicale moyenne supérieure ou inférieure n'est en général pas très-difficile, et que la localisation de la douleur et plus tard le heu des déformations suffiront pour étabhr ce point de diagnostic; dans le cas individuel il importe de déterminer, avec toute la rigueur possible, le degré du développement des

AllTlIlUTE CERVICALE.

lésions anatoiiliques ou la période d'évolution de l'affection. Ce que nous avons dit plus haut suffit pour fournir les principales données capables de guider dans l'analyse clinique.

Pronostic. D'une manière générale on peut établir que l'affection des vertèbres et des articulations cervicales représente toujours une maladie sérieuse, quel que soit du reste son point de départ ou sa forme. Cette gravité ressort suffisamment de tout ce que nous avons, dit plus haut; mais elle varie notablement selon certaines conditions spéciales. De toutes les formes, la plus sérieuse c'est l'inflammation aiguë des articulations vertébrales supérieures. Trois de nos malades en sont morts : l'un à l'hôpital, deux autres dans la pratique civile. Quand l'affection vertébrale est subaiguë ou chronique, quand elle siège dans la partie moyenne ou inférieure, il importe de distinguer au point de vue du pronostic les cas développés en apparence spontanément sous l'influence d'un état cachectique. Ils sont d'une extrême gravité. Dans ces cas, les os sont toujours plus ou moins compromis, et probablement c'est par eux que débute le mal. Trois des malades de cette catégorie sont morts; trois autres ont guéri. Quand, au contraire, la maladie s'est développée primitivement dans les articulations, sous l'influence d'une cause mécanique qui n'a pas produit de lésion immédiate grave, l'affection peut durer longtemps, il est vrai, se terminer même par ankylose, mais en général elle guérit sous l'influence d'un traitement approprié. Nous n'avons perdu aucun des malades de cette catégorie. Il en a été de même des affections rhumatismales subaiguës ou chroniques, qui en général cèdent à une médication convenable.

Le traitement de l'arthrite cervicale repose sur les mêmes principes et exige des moyens généraux et locaux analogues à ceux employés dans le traitement des autres inflammations articulaires.

kSO MALADIES DES OS.

Dans l'arthrite rhumatismale aiguë, tout doit être mis en œuvre pour arrêter, dès l'invasion, un mal qui devient presque inévilahlement mortel à une période plus avancée. Chez l'un de nos malades, l'afiection, reconnue dès le troisième jour, fut inutilement traitée par des émissions générales et locales répétées, des onctions mercurielles et le nitrate de potasse à fortes doses. Chez l'autre, la maladie datait de douze jours, la suppuration était déjà établie; le mal, du reste, ne fut pas exactement déterminé; mais l'application répétée de sangsues et de ventouses, faite en vue d'une méningite possible, resta sans influence. Chez un troisième malade, l'affection avait suivi une marche subaiguë, et un abcès s'était formé à la nuque avant l'intervention de l'art. L'ouverture de l'abcès, faite d'assez bonne heure, amena du soulagement, mais l'inflammation n'en persista pas moins à l'état chronique et se termina par une paralysie générale et par la mort.

La médication qui me parait la plus rationnelle avant la suppuration se résume dans une médication jugulante de l'arthrite : saignées, émissions sanguines locales répétées, révulsifs puissants, cautères, vésicatoires. A l'intérieur je serai disposé à tenter l'emploi de la vératrine à dose progressive, d'après la méthode préconisée par M. Trousseau contre l'arthrite rhumastismale aiguë.

Je ne crois pas devoir renoncer, malgré un cas d'insuccès, à la médication hydrargyreuse qui rend des services incontestables dans d'autres inflammations articulaires aiguës.

Dans l'arthrite traumatique, au début, les émissions sanguines locales répétées, les applications froides longtemps continuées, les fomentations résolutives, et plus tard les révulsifs puissants me paraissent les moyens les plus rationnels. L'expérience du reste les sanctionne, et ici les cas de guérison sont assez nombreux.

ARTHRITE CERVICALE

Dans les affections chroniques liées à un état cachectique général, l'indication étiologique est fondamentale et prime toutes les autres.

L'huile de morue, l'iodure de fer et l'iodure de potassium nous ont rendu d'incontestables services, et c'est à la médication interne surtout que nous attribuons les guérisons ou l'amélioration obtenues. C'est a des cas de ce genre que s'adresse sans doute la médication récemment préconisée par M. Piorry contre le mal vertébral, médication qui consiste dans l'emploi de l'iodure potassique et du phosphate calique. Le dernier remède n'est pas nouveau, son administration a été recommandée, il y a déjà plus de deux ans, dans le Journal de clinique allemande, contre les suppurations profondes, la carie des os et même la tuberculisation du poumon.

Mais, dans ces cas encore, la médication locale n'est pas aussi dénuée d'influence que l'on veut bien le dire. Chez plusieurs de nos malades l'amélioration s'est développée trèsrapidement après l'application de plusieurs cautères et avant que la médication interne ait pu améliorer Tétat général des malades ou modifier l'état local.

La cautérisation par pointes de feu ou la cautérisation transcurrente peut devenir également utile, ainsi que l'application répétée de la teinture d'iode.

La présence des abcès exige un traitement chirurgical spécial, dont les principes se trouvent exposés dans tous les ouvrages de chirurgie.

OSTÉOlVIALACïE ET RACHITISME.

De la noD-identité de rostéomalacie et du rachitisme.

{Gazette médicale de Strasbourg 1865.)

Dans la dernière séance j'ai eu l'honneur de présenter à la Société une partie du squelette provenant d'un malade mort récemment à la clinique à la suite d'ostéomalacie.

L'un de mes collègues, M. le professeur Tourdes, a fait ressortir à cette occasion l'analogie qui existe entre les lésions ostéomalaciques et celles produites par le rachitisme. Cette analogie est réelle. Il est impossible de la contester. Cependant, si de cette ressemblance on prétendait conclure à Videntité du rachitisme et de V ostéomalacie , je ne pense pas que cette opinion soit acceptable sans discussion ni réserve.

Personne, je le sais, n'a jamais admis l'identité absolue; mais on a dit, sans spécifier davantage, que l'ostéomalacie n'est que le rachitisme des adultes, qu'entre ces deux affections il n'existe pas d'autre différence que celle de l'âge, qu'au fond dans leur nature les deux maladies sont identiques.

M. le professeur Trousseau surtout a soutenu cette manière de voir. Voici le passage extrait de sa clinique de l'Hôtel-Dieu (Clinique médicale, t. II, p. 810) :

« Doit-on assimiler l'un à l'autre l'ostéomalacie et le rachitis? Je réponds affirmativement. Pour moi, et pour beaucoup d'autres médecins, l'ostéomalacie et le rachitis sont une seule et même maladie; les différences qui les distinguent tiennent aux conditions, différentes aussi, dans lesquelles Téconomie a été surprise. »

MALADIES DES OS

Quant à ces clilTërences mêmes, M. le professeur Trousseau ne signale comme telles que l'ordre de succession des déformations osseuses, la rareté plus grande des fractures dans le rachitis des adultes, et c'est tout. On peut même rayer de la liste des différences , si l'on veut, la rareté des fractures dans le rachitis des adultes, car ces fractures ne sont rien moins que rares ; elles existaient en grand nombre sur le squelette que je vous ai présenté, et chez une malade actuellement en traitement à la clinique, nous comptons deux fractures aux clavicules , deux autres aux deux avant-bras , une au tibia droit, et bon nombre de fractures des côtes.

On compr-end qu'une comparaison anatomique aussi superficielle permette facilement de conclure à l'identité.

Cette opinion, partagée par beaucoup de médecins, a déjà été réfutée du point de vue anatomique par Virchow. Elle me semble toutefois mériter un examen sérieux du point de vue étiologique aussi bien que du point de vue anatomique. C'est le but que je me suis proposé dans cette discussion.

Pour résoudre un problème scientifique, il importe avant tout d'en bien poser les termes ; sans cela on risque fort de disputer sur des mots, sans faire le moins du monde avancer la compréhension des choses.

Je me demande donc tout d'abord : qu'entend-on par identité de nature entre le rachitis et l'ostéomalacie ?

On peut entendre par identité de nature entre deux ordres de manifestations morbides :

io L'identité de la cause qui donne l'impulsion au processus morbide. C'est ainsi que l'on considère ajuste titre comme de nature identique toutes les manifestations morbides qui dérivent de l'infection syphilitique, quelles que soient du reste les différences d'âge des individus , du siège , de la forme et du mode d'évolution des lésions.

OSTÉOMALACIE ET RACHITISME. 435

2» On peut aussi considérer comme de même nature les processus morbides eux-mêmes qui se ressemblent dans leur évolulion phénoménale, en tant que cette évolution est accessible à l'observation directe. C'est ainsi que l'on dit : deux maladies sont de même nature, quand le mode de développement des lésions qui les caractérisent est absolument le même.

Examinons le rachitis et l'ostéomalacie à ce double point de vue.

Établir l'identité de nature entre l'ostéomalacie et le rachitis sur l'identité de la cause prochaine ou de l'influence qui donne l'impulsion au processus morbide dans les os, me paraît, dans l'état actuel de la science, une tentative extrêmement hasardée. Pour le démontrer, il suffit de se rendre exactement compte de ce que nous savons et de ce que nous ne savons pas sur cette cause prochaine.

Quand on étudie du point de vue clinique le rachitisme et l'ostéomalacie, il est impossible de méconnaître l'influence très-réelle d'une cause générale en vertu de laquelle un grand nombre et diff'érentes parties du squelette sont envahies simultanément ou successivement par un mode morbide de nutrition qui altère leur structure, leur consistance et leur forme. Cette cause, nous l'appelons provisoirement et faute de mieux, diathèse ou dyscrasie rachitique ou ostéomalacique.

J'admets, Messieurs, la légitimité de ces conceptions étiologiques. Du point de vue scientifique, elles s'imposent à l'entendement comme un principe d'interprétation et de compréhension nécessaire de l'évolution des phénomènes morbides et plus spécialement de la multiplicité des lésions analogues dans différentes parties du squelette. Ces diathèses ou dyscrasies sont des inconnues, sans doute, mais ce sont aussi des questions posées, des questions qui ne paraissent pas absolument insolubles par l'observation et l'expérimentation ulté-

M/VLADIES DES OS.

rieures. Du point de vue pratique, ces mêmes conceptions étiologiques fournissent des indications thérapeutiques d'une incontestable valeur. L'idée d'une cause générale conduit directement à la recherche et à remploi de ces modificateurs généraux hygiéniques ou pharmaceutiques, sans lesquels les maladies diathésiques ne sont pas curables. Il n'est pas un praticien qui consente à traiter le rachitis ou l'ostéomalacie, comme des maladies locales, par une thérapeutique purement locale.

Mais , remarquons-le bien , dans l'état actuel de la science les causes qui nous occupent ne sont pas mises en évidence par l'observation directe. Ces dyscrasies ou ces diathèses ne tombent pas sous les sens ; ce sont au contraire des influences occultes qui se dérobent, quant à présent, en partie du moins, à tous nos moyens d'investigation physique ou chimique. Nous ne savons rien de suffisamment positif sur leur nature réelle. A cet égard la science flotte encore dans le vague nuageux des hypothèses.

Un coup d'œil jeté sur quelques-unes des principales idées fondamentales démontrera ce que j'avance.

L'altération la plus caractéristique commune au rachitisme et à l'ostéomalacie, c'est que les os, modifiés dans leur structure , diffèrent des os sains tout d'abord par la notable diminution des sels terreux, des phosphates calcaires. Cette altération, révélée par la simple inspection, a été confirmée par toutes les analyses chimiques exécutées sur des os rachitiques et ostéomalaciques.

Toutes les hypothèses émises sur la nature de la dyscrasie rachi tique ou osléomalacique ont dû chercher à rendre compte d'un fait aussi capital. L'une des plus accréditées est celle de Fourcroy. Cet éminent chimiste avait constaté dès 1780 (Mémoires de la Société royale de médecine, 1780) que le

OSTÉOMALACIE ET RACHITISME.

phosphate de chaux, base de solidification des os, se retrouve dans l'urine normale. Il savait de plus que les phosphates se rencontrent souvent en excès dans l'urine des malades atteints de ramollissement du système osseux.

Il conclut de là que la dyscrasie rachitique est constituée ou a pour cause un acide libre, tenant en dissolution les sels terreux, empêchant la fixation, l'assimilation des phosphates dans les os, et les entraînant par les voies de la sécrétion urinaire.

L'hypothèse chimique de Fourcroy fut développée cinquante années plus tard par Watherheow.

Cet auteur anglais part du principe que le phosphate calcaire basique, tel qu'il se rencontre dans les os, est insoluble dans le sang. Il ne peut arriver aux os que sous forme de biphosphate (superphosphate) . Pour que le sel phospha tique puisse se fixer dans les os, il faut qu'une partie de l'acide disparaisse. Or si, par suite d'une lésion de nutrition ou d'une cause quelconque, l'acide reste en excès ou n'est point neutralisé, le sel phosphatique reste en dissolution, s'élimine par les urines, et les os ne se consolident pas.

Dans cette hypothèse il est évident que la cause essentielle du rachitisme consiste, non dans la présence d'un acide libre, mais bien dans l'influence occulte qui empêche la neutralisation de l'excès d'acide des biphosphates à leur arrivée dans les os.

Stiebeî (Vrrchow's Batidbuch, t. II, p. 559) part d'un autre principe. L'acide lactique dissout avec une grande facilité les phosphates calcaires. D'un autre côté, la glucose, le sucre de lait, la gomme et l'amidon se transforment facilement en acide lactique sous l'influence des sucs gastriques. On peut donc admettre comme possible que l'acide lactique engendré en excès chez certains enfants maintient les phos- [)hates en dissolution et les entraîne par les urines, de sorte

MALADIES DEH OS

que les os ne reçoivent plus la quantité de phosphate nécessaire à leur consolidation.

Celte opinion se rattache à celle déjà émise par Galiisen , Ernka et d'autres, qui admettaient comme cause première l'acidité des premières voies ; elle s'appuie aussi sur les dérangements des fonctions digestives, prodromes ordinaires du rachitisme et symptômes assez constants de sa première période.

D'autres ont accusé plus spécialement, comme cause de la dyscrasie, l'acide oxalique (Bencke), l'acide acétique (Bonhomme). On eût pu invoquer au même titre, et sans plus de fondement, Facide chlorhydrique, qui lui aussi est un excellent dissolvant du phosphate de chaux.

Si nous demandons quelle est en définitive la base expérimentale de toutes ces conceptions chimiques formulées sur la nature de la dyscrasie rachitique, on ne trouve : 1" que les faits chimiques de la disparition des phosphates dans les os ; 2" de la solubilité du phosphate dans les acides ; et 3° le fait de l'excès des phosphates dans les urines des rachitiques.

Ce dernier fait même est controversé. Fourcroy l'a signalé le premier. Lehmann dit avoir trouvé quatre fois plus de phosphate dans l'urine des enfants rachitiques ; Marchand, cinq à six fois chez un enfant rachitique quelques jours avant sa mort.

Mais à côté des résultats affirma tifs nous en trouvons aussi de négatifs. Friedleben a publié un grand nombre d'analyses d'urine faites comparativement chez des enfants rachitiques et chez des enfants sains ou atteints d'autres maladies, sans avoir retrouvé ces excès de phosphate signalés par Lehmann.

Dans deux analyses faites par M. Hepp sur les urines provenant de malades ostéomalaciques traités dans notre service, les phosphates étaient en quantité normale. Chez l'un de ces malades, le ramollissement était en pleine évolution et a duré

OSTÉOMALAGIE ET IIAGIIITISME.

jusqu'à la mort; chez l'autre, le processus morbide n'était plus très-actif au moment de l'analyse, car les douleurs avaient cessé depuis plusieurs mois.

Dans une troisième analyse, laite sur une malade ostéomalacique encore eu traitement à la clinique , l'acide phosphorique et les phosphates sont en excès.

En supposant même qu'il en soit ainsi dans tous les cas , qu'à un moment donné du rachitisme ou de l'ostéomalacie les phosphates s'éliminent en plus grande abondance, cela prouverait-il la nature acide de la dyscrasie rachi tique ? Évidemment non ; car si les phosphates ne sont pas assimilés dans le rachitisme, ou s'ils se dissolvent dans l'ostéomalacie, cela peut se faire par un mécanisme de nutrition anormale de chimie vivante tout différent de celui des laboratoires. Pour établir la vérité des théories purement chimiques , c'est l'existence même de la matière peccante qu'il faudrait mettre en évidence dans les premières voies dans le sang, voire même dans les os.

La question de la nature de la dyscrasie rachitique et ostéomalacique n^est donc pas résolue par les hypothèses chimiques. Ces hypothèses sont tout au plus des possibilités qui signalent dans quelle direction on peut poursuivre les recherches. Du reste, même parmi ces hypothèses purement chimiques, il en est qui ne s'appliquent qu'au rachitisme et nullement à l'ostéomalacie.

En effet, si pour le rachitisme il est possible d'admettre une dyscrasie acide, en vertu de laquelle les phosphates sont enlevés par les urines et n'arrivent plus en quantité suffisante aux os, il est plus difficile d'admettre la même cause pour l'ostéomalacie. Car, dans cette affection, l'os parfaitement consolidé se ramollit, et le phosphate fixé dans la trame osseuse disparaît. Il faudrait donc que l'acide arrivât jusque dans l'os et fût assez puissant pour le dissoudre.

MALADIES DIÎS OS.

Or quel est le chimiste qui a démontré jusqu'à présent une réaction acide dans les os malaciques ? Nous voyons au contraire, par le microscope, que le ramollissement osseux s'effectue, dans l'ostéomalacie comme dans la carie, par infiltration graisseuse de la substance osseuse fondamentale et des cellules osseuses.

Une autre hypothèse , tout aussi peu applicable à l'ostéomalacie , est celle qui attribue le rachitisme purement et simplement à une nourriture mal adaptée aux forces digestives des enfants. On ne devient pas ostéomalacique par suite de misère ou de privation de sels phosphatiques. Quant au rachitisme lui-même, on peut contester la valeur des expériences par lesquelles M. Guérin a prétendu démontrer que l'on peut rendre à volonté les jeunes animaux rachitiques par l'alimentation. Une atrophie osseuse, une ostéoporose peut se produire si l'on prive les jeunes animaux de sels calcaires ; mais pour le véritable rachitisme avec ses lésions caractéristiques des épiphyses et du périoste, cela paraît au moins très-douteux.

Ces observations suffisent, je pense, pour démontrer combien serait en définitive chancelante une assimilation de l'ostéomalacie et du rachitisme fondée sur l'identité d'une cause prochaine que nous connaissons aussi peu.

Que l'on admette pour l'une et l'autre maladie une cause générale, modifiant la nutrition des os, je le veux bien; mais pour déclarer ces maladies identiques dans leur nature du point de vue de cette cause, ne faudrait-il pas que cette cause fut un peu mieux connue et démontrée la même dans les deux affections? Ceci n'étant pas, on peut soutenir le pour et le contre sans arriver à un résultat.

Du moment que l'on assimile entre elles des inconnues, comme le sont en réalité les causes dyscrasiques ou diathésiques, la pente devient glissante. Rien n'empêche d'aller ainsi

OSTÉOMALAGlb; ET IIAGHITISME.

plus ou moins loin, et d'assimiler le rachitisme et les scrofules, ou le rachitisme et la syphilis ; l'une et l'autre opinion ont été soutenues par des médecins éminents. Hufeland s'était prononcé pour l'identité de la diathèse rachitique et scrofuleuse. Bœrhaave croyait que le rachitisme dérive de la syphilis ! On pourrait de même soutenir que l'ostéomalacie dépend de la diathèse rhumatismale, etc.

Ce n'est pas dans cette voie que je veux m'engager ; elle est sans issue.

Si, abandonnant l'identité de nature fondée sur l'identité de la cause prochaine, nous nous en tenons à ce qui est accessible à l'observation médicale, clinique et anatomique, nous trouverons, à côté de quelques analogies superficielles, des différences profondes.

La plus fondamentale de ces différences, celle dont toutes les autres dérivent, consiste dans le mode d'évolution des altérations osseuses, dans le processus morbide lui-même. Virchow surtout a insisté sur ces différences. Ses recherches, en ce qui concerne l'ostéomalacie , ont été vérifiées sur plusieurs cas observés à la clinique par notre savant et laborieux collègue M. Morel. D'après lui, Y ostéomalacie consiste essentiellement, d'un côté, dans le développement hypertrophique du tissu médullaire accompagné d'hyperémie; de l'autre, dans une métamorphose régressive simultanée du tissu osseux fondamental. L'hypertrophie de la moelle se révèle par la prolifération extraordinaire des cellules myéloïdes. Ces cellules apparaissent pourvues de plusieurs noyaux plus petits; elles se divisent et produisent ainsi beaucoup d'éléments nouveaux. Ces éléments plus petits possèdent soit un seul noyau avec nucléoles, soit plusieurs noyaux. Cette prolifération, toujours accompagnée d'hyperémie, forme un tissu très-riche en cellules : la moelle rouge. Dans l'intérieur même des canaux

MALADIES DES OS

de Uavers, dit M. Morel, les faisceaux si délicats du tissu conjonctif enveloppant les vaisseaux capillaires n'échappent pas à ce travail. L'on voit très-distinctement les cellules de nouvelle formation constituer une espèce de gaine ou tube sanguin.

M. Morel a constaté de plus que la moelle se transforme dans quelques-unes de ses parties en faisceaux de fibres conjonctives; elle donne aussi naissance, dit-il, à quelques cellules adipeuses ; mais elle ne fournit pas de pus.

En suivant une marche toujours croissante dans son développement, la moelle se substitue au tissu osseux. En effet, pendant que le tissu myéloïde se développe démesurément, le tissu osseux s'infiltre de graisse, se ramollit et disparaît par résorption.

Cette dissolution de la substance osseuse amène la substitution continue et progressive de la substance médullaire aux couches les plus internes des os.

Dans les os longs, les cavités médullaires, les aréoles du tissu spongieux, les canaux de Havers du tissu compact augmentent incessamment de volume.

Dans les os plats, les aréoles du diploé grandissent, les lamelles s'amincissent et disparaissent, les tables du tissu compact s'écartent, se criblent de trous et deviennent moins épaisses.

Partout une moelle rouge semi-fluide, des vaisseaux hyper émiés remplissent les cavités agrandies ou de nouvelle formation, prennent la place de la trame osseuse dure et résistante, produisant ainsi à la fois l'ostéoporose et la malacie.

Cette substitution du tissu myéloïde au tissu osseux procède du dedans au dehors, de la profondeur à la périphérie. Le périoste n'est pour rien dans le processus morbide ; il ne s'épaissit que consécutivement et n'est véritablement englobé dans le travail morbide qu'au niveau des infractions et des

OSTIÎOMALAGIE ET RACHITISME.

fractures. Là seulement ses cellules plasmatiques prolifèrent et fournissent les éléments d'un cal à spirale, le plus souvent insuffisamment pourvu de sels calcaires.

Il eu est de même des épiphyses; si leur tissu spongieux participe à l'ostéoporose et à la malacie, c'est par le même mécanisme de prolifération médullaire et de dissolution des lamelles osseuses que l'on observe dans le tissu compact des diaphyses. Les épiphyses peuvent parfois offrir une certaine tuméfaction, mais elles ne sont le siège d'aucun travail spécial. Dans les cas d'ostéomalacie que nous avons observés, il n'existait même aucune nouure aux extrémités articulaires.

Enfin, l'ostéomalacie ne présente que peu de tendance à la guérison, et quand la maladie s'arrête, l'ostéoporose persiste. Les pertes du tissu fondamental ne se réparent pas en grande partie par l'ossification des cellules myéloïdes.

Dans le rachitisme, l'évolution histologique , le mode de développement des altérations du tissu osseux sont bien différents.

Les belles recherches de Broca, de Kôlliker, de Lebert, de Virchow démontrent que le processus rachitique consiste essentiellement dans un arrêt du travail d'ossification pendant la période d'accroissement des os. Après la guérison de la dyscrasie rachitique, l'ossification peut reprendre son évolution, mais l'incrustation calcaire consécutive solidifie alors des os plus ou moins déformés et rend ainsi permanents certains vices de conformation développés pendant la première période de la maladie.

L'arrêt d'ossification qui caractérise le processus rachitique porte, d'un côté, sur les éléments plasmatiques du périoste, dont la multiplication et la solidification régulière doivent produire l'accroissement de l'os en épaisseur; de l'autre, sur les cellules des cartilages épiphysaires , dont la prolifération et

MALADIES DJiS OS.

l'incrustation régulière constituent l'accroissement des os en longueur.

Les cellules plasinatiques du périoste , aussi bien que les cellules cartilagineuses des épiphyses el des noyaux dits d'ossification, prolifèrent abondamment dans le rachitisme, plus abondamment peut-être qu'à l'état normal ; mais ces éléments ne s'incrustent pas de phosphates calcaires. Le tissu de nouvelle formation reste mou. A la place de couches osseuses périostiques successivement développées et régulièrement ossifiées il se forme des couches concentriques d'un tissu fibreux sans résistance, riche en sucs, vasculaire, hyperémié, facile à couper, flexible, incapable de supporter le poids du corps ou de résister à l'action musculaire; tandis qu'au centre l'os déjà formé, Tos primitif et ancien s'amincit et se raréfie de plus en plus, comme l'accroissement physiologique le prédétermine et l'exige. L'os ancien ne se détruit pas par un travail morbide d'infiltration graisseuse et de ramollissement; il ne se détruit pas parce qu'un nouveau tissu le remplace; mais il persiste ou disparaît lentement par un travail de résorption. L'agrandissement de la cavité médullaire, en effet, n'est qu'une des phases du développement normal de l'os.

Au contact des cartilages épiphysaires et des diaphyses déjà ossifiées, les cellules cartilagineuses de nouvelle formation, qui devraient se solidifier pour accroître la longueur de l'os, ne s'incrustent pas davantage que les cellules du périoste. Les épiphyses augmentent de volume, mais le défaut d'ossification produit le gonflement, l'élargissement, la nouure de l'extrémité articulaire. L'os tout entier, à mesure qu'il s'accroît, reste ainsi sans borne de solidification; il est mou. flexible et sans résistance, comme l'os ostéomalacique.

Les deux maladies, le rachitis et l'ostéomnlacie, aboutissent donc au même résultat par des voies très-différentes. Mais

OSTÉOM;\.LAGIE ET RACHITISME.

l'analogie des lésions consécutives ne doit pas faire perdre de vue la différence essentielle du processus morbide. Virchow a parfaitement résumé cette différence dans le passage suivant, que je crois devoir citer tout entier :

«Dans son état final, pendant la vie, l'os malacique peut avoir plusieurs points de ressemblance avec l'os rachitique. Il n'y en a aucun quant au mode de développement. En effet, dans l'ostéomalacie il y a une véritable résorption des parties compactes qui deviennent molles ; un os complètement formé se transforme en moelle gélatiniforme, tandis que dans le rachitisme rien n'est de fait résorbé ; ce qui est mou ne se solidifie pas, les couches de nouvelle formation sont dépourvues de sels calcaires ; tandis que celles qui sont déjà incrustées de sels calcaires persistent à l'état solide.

« Oii peut-on trouver ici une ressemblance anatomique ? — Dans l'ostéomalacie, c'est l'os véritable qui se modifie; dans le rachitisme, c'est le cartilage et le périoste qui sont plus spécialement malades, tandis que ces tissus ne participent en rien à la malacie. Dans cette dernière maladie il y a usure , atrophie, dégénérescence et métamorphose régressive; dans le rachitisme il y a nouvelle formation, multiplication, métamorphose progressive , mais qui ne dépasse pas certaines limites. »

"Une maladie, dit encore Virchow, qui attaque l'intérieur d'un os parfait sans attaquer la périphérie, doit être aussi différenciée du rachitisme qui atteint la périphérie dans sa période de croissance, sans toucher à l'os formé, qu'une affection des bronches et des vésicules pulmonaires d'une affection des plèvres. »

De la différence du mode de développement dépendent certaines dissemblances très-frappantes dans la forme générale des déformations rachitiques et ostéomalaciques.

fl[l6 MALADIES DES OS.

Chez les rachiliques, la nouure épiphysaire constitue une particularité essentielle et caractéristique. Cette nouure précède en général toute autre déformation. Au thorax, à l'union des côtes et des cartilages, le gonflement imprime à la poitrine du rachitique un caractère spécial : le chapelet de nodosités bilatéral-antérieur. Chez tous les ostéomalaciques que j'ai observés, rien de semblable à la nouure rachitique n'a pu être constaté, les courbures, les inflexions, les fractures existant comme chez les rachitiques ; mais la nouure épiphysaire a fait et devait faire défaut.

Si l'on voulait examiner de plus près les déformations de la colonne vertébrale, celles du bassin et surtout celles de la tête, il serait facile de signaler des diff'érences qui dépendent de la même cause essentielle et profonde.

Passer en revue toutes ces différences, ce serait dépasser les limites que comporte cette discussion. Je terminerai en signalant comme dernière dissemblance anatomique celle de la marche et de la terminaison des lésions.

L'ostéomalacie suit d'ordinaire une marche progressive. Elle peut s'arrêter pendant un temps plus ou moins long, puis reprendre son évolution fatale; mais alors même que les progrès de l'affection sont enrayés, l'os une fois ramolli ou atteint d'ostéoporose raalacique ne se répare plus aussi complètement que dans le rachitisme.

Les cellules myéloïdes ont moins de tendance à se transformer en cellules osseuses. Jamais le périoste ne prolifère pour donner plus de solidité à l'os. Ce n'est qu'au pourtour des infractions et des fractures que le périoste forme un cal, le plus souvent incomplet.

Dans le rachitisme, au contraire, quand l'évolution morbide est terminée, nous retrouvons une période de réparation, pendant laquelle l'ossification solidifie en masse les éléments

OSTÉOMALACIE ET RACHITISME.

cellulaires du périoste et des cartilages. A la suite du rachitisme, pas d'ostéoporose persistante, c'est plutôt de l'ostéosclérose qui se produit, et les os des rachitiques guéris, quoique déformés, sont plus épais, plus compacts, plus durs que les os normaux.

Il résuite. Messieurs, selon moi, de ces considérations :

1° Que l'ostéomalacie et le rachitisme offrent d'incontestables analogies ;

Que l'analogie consiste en ce que, dans l'une et l'autre maladie , le système osseux est le siège des lésions caractéristiques. Ces lésions envahissent simultanément ou successivement un grand nombre d'os, ce qui donne au rachitisme, aussi bien qu'à l'ostéomalacie, la physionomie d'une maladie générale diathésique ou dyscrasique.

2° Que les lésions du système osseux offrent comme élément commun le manque ou la diminution des sels terreux, base de solidification des os. De là des déformations qui se ressemblent, des incurvations, des inflexions, des déviations, des infractions et des fractures.

3° Mais, d'un autre côté, le mode de développement des lésions osseuses est essentiellement différent. Du point de vue anatomique il est impossible de confondre l'ostéomalacie et le rachitisme.

ll^ Quant à la cause diathésique occulte , rien ne permet de la considérer comme identique, mais il est impossible aussi de la déclarer essentiellement différente; car, cette cause étant inconnue, on peut soutenir le pour et le contre sans sortir de l'arbitraire dogmatique.

llliS MM.ADIES DES OS.

Si l'on voulait établir des analogies, on pourrait, du point de vue anatomique, assimiler ce qui se fait dans l'ostéonialacie à une ostéomyélite diffuse. On retrouve une évolution anatomique analogue avec ramollissement de l'os dans la carie. On retrouve un travail morbide analogue encore dans l'ostéoporose du rhumatisme noueux.

Quant au rachitisme, son évolution anatomique le rapproche plutôt de la périostite et de la chondrite.