PÉRITONITE CONSÉCUTIVE

Comme la malade est très-affaiblie , on suspend les émissions sanguines. Un vésicatoire est appliqué sur l'abdomen.

On continue la potion opiacée qui calme les douleurs abdominales d'une façon assez remarquable.

le'" juin. Toujours pas de selles ; l'état de la malade semble néanmoins assez satisfaisant. Mais vers le soir, elle fut prise de vomissements qui furent arrêtés par quelques pilules de glace.

2 juin. Les vomissements deviennent plus abondants. La matière vomie est liquide ^ verdâtre, contçnar^t du mucus bronchique et de la matière colorante de la bile.

Glace à sucer ; vésicatoire sur le ventre ; potion opiacée. La température est toujours de 380,8 ; le pouls de 120.

3 juin. L'état de la malade s'est beaucoup aggravé. La face est grippée ; pouls insensible ; extrémités froides et cyanosées ; ventre ballonné , dur et douloureux. Le doigt , introduit dans l'orifice anal , trouve le rectum vide.

A 8 heures du soir, l'agitation de la malade fut extrême. Fréquentes envies de vomir, puis coma et mqrt à 3 heures du matin.

L'autopsie, faite trente heures après la mort, révèle les lésions suivantes :

Pas d'amaigrissement; roideur cadavérique peu considérable; l'abdomen est ballonné. Tympanisme en haut ; pas de matité en bas.

Une incision met à découvert tout le paquet intestinal. Le péritoine a une teinte pâle avec arborisations vasculaires, sans taches ecchymotiqnes. Dans la région sus-ombilicale on ne trouve pas d'exsudat à la surface pariétale du péritoine ; il n'en est pas de même de la région sous-ombilicale ; à gauche , le péritoine pariétal est adhérent et recouvert d'une couche très-mince de lymphe plastique et de pus. Les adhérences se détachent facilement par la traction.

Dans la région iliaque droite, l'arborisation vasculaire est plus considérable. On enlève une couche de pus crémeux avec le scalpel.

Entre le péritoine et les intestins agglutinés il existe un épanchement séro-purulent , jaune pâle , assez abondant , localisé dans les régions déclives. On voit entre les intestins une couche de pus et de lymphe plastique.

Le péritoine viscéral, injecté, plus rouge que le pariétal, est recouvert d'un pointillé très-fm et d'arborisations.

/i»52 MALADIES DES ORGANES DIGESTIFS.

Les intestins sont réunis par de fausses membranes très-minces ; vers le bassin, les pseudo- membranes deviennent épaisses et agglutinent en masse les intestins. L'épaisseur de ces fausses membranes est de 1 millimètre environ. Dans le petit bassin, on trouve un liquide séreux et purulent. Les exsudats plastiques ne sont pas plus abondants au niveau de la région cœcale.

L'extrémité de l'appendice flotte librement.

Mais V extrémité borgne de V appendice iléo-cœcal offre une teinte ardoisée et une surface rugueuse ressemblant à un ulcère, et, en effet, un stylet, introduit par cette surface ulcérée, pénètre dans l'intérieur de l'appendice. Derrière l'ulcération se trouve un corps arrondi, fusiforme, de la grosseur d'un noyau de cerise; la surface en est rugueuse et son aspect est celui d'un calcul de matière fécale.

Toute la fosse iliaque droite est tapissée, ainsi que le petit bassin , par des fausses membranes très-épaisses.

La matrice et la vessie sont recouvertes d'une couclie pseudo-membraneuse jaune paie.

Une odeur fétide s'exhale de ces organes. Le vagin est congestionné et ne présente rien d'anormal.

Ainsi le diagnostic de cette affection était exact. La malade a succombé à une péritonite occasionnée par l'ulcération de l'appendice iléo-cœcal. Cette observation, jointe à celles publiées par le professeur Forget, éveillera l'attention des praticiens sur les péritonites dites « spontanées », c'est-àdire n'ayant pas de causes bien déterminées. Ces péritonites sont fort rares ; souvent elles pourront être causées par une altération de l'appendice vermiculaire dans lequel des matières intestinales peuvent s'engager sans pouvoir en ressortir, s'y durcir et produire une ulcération qui ouvre une voie funeste au liquide intestinal. Ainsi se confirme la proposition du professeur de Strasbourg que nous avons placée en tête de cette observation et qui termine son travail si intéressant.

SYPHILIS DU FOIE

De la dégéDérescence syphilitique da foie.

[Gazette médicale de Strasbourg 1856.)

Une femme de kO ans , portière , d'une bonne constitution primitive, entra à la clinique, en 1851, pour une affection syphilitique constitutionnelle. Cette affection était caractérisée :

1° Par une ulcération très-étendue du voile du palais; la luette était déjà détruite, et le bord libre du voile entamé dans une grande étendue par un ulcère irrégulier, à fond jaune, couenneux, à bords déchiquetés, élevés et rouges. Près des attaches du voile du palais , à la voûte osseuse, existait une deuxième ulcération, qui avait perforé le voile dans l'étendue d'une pièce de vingt centimes.

2° Par un engorgement peu considérable de quelques glandes lymphatiques du côté gauche du cou.

3° Par une syphilide squammeuse déjà ancienne : taches cendrées de la grosseur d'un pois, recouvertes de squammes sèches, grisâtres, minces.

4° Par des douleurs ostéocopes dans les tibias et plusieurs périostites circonscrites très-douloureuses au tibia droit.

L'état général de la malade était miné par l'affection syphilitique, restée sans traitement et datant de plusieurs mois. Le teint était jaune, terreux, non ictérique. Les forces et l'embonpoint étaient diminués, mais toutes les fonctions s'exécutaient bien ; elle ne se plaignait que d'une douleur sourde dans la région hypochondriaque droite.

A Texploration on reconnut une augmentation notable du

ll^k MALADIES DES OllGANES DIGESTIFS.

volume du foie, dépassant le bord des côtes de plusieurs travers de doigt. Cet organe hypertrophié était dur, peu douloureux à la pression, offrant des bosselures manifestes, analogues aux marrons des foies cancéreux. Il n'existait ni ascite ni ictère. Un traitement mércuriel régulier par frictions fut institué. Vers la troisième semaine du traitement, la syphilide avait disparu, l'ulcère du voile du palais était cicatrisé, et les douleurs ostéocopes avaient cessé. Le foie lui-même avait notablement diminué de volume; les douleurs sourdes n'existaient plus , mais l'organe dépassait encore le rebord des fausses côtes, offrant plusieurs bosselures très-évidentes.

C'est à ce moment que la malade, impatiente de rentrer chez elle, quitta le service clinique, malgré nos instances et sans avoir achevé le traitement mercuriel commencé. Cette femme a été perdue de vue pendant quatre années.

Le 8 octobre 1855, elle rentra à la clinique interne. Elle raconta que, pendant deux ans, son état était resté très-satisfaisant; mais, dès J853, les anciennes douleurs sourdes reparurent dans l'hypochondre droit ; le ventre droit devint plus volumineux; il se développa de l'ictère. L'appétit diminua, ainsi que l'embonpoint. Constipation alternant avec de la diarrhée; perte de forces. Aucune lésion fonctionnelle n'apparaît du côté de la respiration ; mais on constate un souffle léger au premier temps des bruits du cœur. Aucun des anciens symptômes de la syphilis n'avait reparu ni à la peau, ni au voile du palais, ni dans le système lymphatique. Mais, au côté gauche du cou, le chapelet de glandes lymphatiques engorgées, qui n'avait jamais disparu complètement, augmente peu à peu de volume, au point de former une tumeur bosselée, irrégulière, s'étendant depuis l'angle de la mâchoire jusqu'à la clavicule.

A l'entrée de la malade on constate : 1° une cicatrice solide

SYPIIILIS DU FOIE. 455

au bord libre du voile du palais, avec destruction de la luette. 2" Une ouverture triangulaire à bords cicatrisés k la partie adhérente du voile du palais. La voix est nasonnée, et quelquefois les aliments ou les boissons passent par l'ouverture lors de la déglutition. 3° Une tumeur considérable, allongée, de la grosseur du poing, s'étendant depuis l'angle de la mâchoire jusqu'à la clavicule. Cette tumeur bosselée est manifestement formée par une série de glandes lymphatiques malades; les plus petites ont le volume d'un marron, les plus grosses celui d'un œuf de poule. La peau qui recouvre cette tumeur est normale; les glandes offrent une dureté moyenne; elles sont peu douloureuses à la pression, séparées par des sillons peu profonds, mais formant par leur réunion une seule masse peu mobile. 4° Une coloration jaune verdâtre de tout le tégument externe et des sclérotiques. Ictère très-prononcé avec selles décolorées, urines brunes, devenant vertes par l'addition d'un excès d'acide nitrique, mais sans précipité albumineux. 5" Le ventre est volumineux, arrondi, distendu par du liquide épanché dans la cavité péritonéale. La fluctuation est très-évidente et l'ascite considérable. Légère infiltration des extrémités inférieùres. 6° Par la palpation profonde et par le choc il est facile, en déplaçant la couche du liquide, de reconnaître une énorme tuméfaction du foie. La tumeur hépatique s'étend, à droite, depuis le rebord des fausses côtes jusque dans la fosse iliaque ; elle occupe toute la région sus-ombilicale et s'étend , à gauche , jusqu'à une ligne parlant du mamelon et arrivant à la crête iliaque ; cette tumeur hépatique est dure, bosselée, lobulée, indolente à la pression. 7° La rate est également plus volumineuse et dépasse le rebord des fausses côtes gauches. 8° L'auscultation du cœur fait entendre un bruit de souffle léger au premier temps. Mais ce symptôme passe inaperçu en présence des autres phénomènes présentés par la malade.

/i56 MALADIES DES ORGANES DIGESTIFS.

L'appétit est capricieux, souvent nul; les déjections sont difficiles; la diarrhée est fréquente; amaigrissement considérable et perte des forces. Pas de fièvre.

Les questions pratiques de diagnostic, de pronostic et de thérapeutique soulevées par ce fait ont été discutées dans plusieurs conférences cliniques.

La détermination d'une afiiection chronique du foie, la subordination de l'ictère, de l'ascite et des lésions fonctionnelles digestives à la maladie de l'organe sécréteur de la bile n'offraient aucune difficulté. La présence de l'ascite impliquait une lésion entravant la marche du sang dans les divisions hépatiques de la veine porte ou, plus haut, dans la veine cave; la présence de l'ictère avec selles décolorées indiquait l'existence d'un obstacle à l'arrivée de la bile dans le canal intestinal. ^

Mais quelle pouvait être la nature de cette affection du foie? Un foie volumineux, marronné, bosselé, dur, des ganglions lymphatiques du col formant une énorme tumeur, un amaigrissement général, considérable, un état cachectique évident, pouvaient et devaient faire soulever la question d'une affection cancéreuse. Tous les symptômes de l'état actuel de la malade paraissaient se rapporter au cancer et pouvaient trouver dans Tadmission de cette maladie une interprétation naturelle et facile.

Dans cette hypothèse, le volume du foie, sa déformation lobée, sa dureté, s'expliquent par le développement de marrons cancéreux multiples plus ou moins développés; l'ascite par l'influence que la dégénérescence cancéreuse étendue du foie exerce d'ordinaire sur la circulation hépatique; l'ictère par le développement d'une tumeur cancéreuse englobant le canal hépatique ou cholédoque. La tumeur glanduleuse du cou enfin était l'expression de la généralisation de la cachexie

SYPUILIS DU FOIE.

cancéreuse. Le diagnostic cancer du foie et toutes les conséquences pronostiques et pratiques qui en découlent étaient donc parfaitement motivés et par l'ensemble des symptômes et par les particularités phénoménales présentées par l'état de la malade.

Néanmoins, nous crûmes devoir repousser l'idée de cancer, et admettre comme infiniment plus prdbable une inflammation chronique du foie de nature syphilitique.

Il est vrai que la syphilis des organes internes est considérée par beaucoup de médecins comme très-problématique. Il fut un temps, et ce temps n'est pas très-éloigné, où les localisations de la vérole constitutionnelle étaient considérées comme irrévocablement circonscrites à la peau, aux muqueuses, aux membranes de l'œil, au tissu cellulaire, sous-cutané, au système osseux et aux glandes lymphatiques. Le testicule était le seul des organes parenchymateux et glanduleux dont l'affection syphilitique fut admise.

Quelques auteurs anciens avaient, il est vrai, admis la possibilité d'affections syphilitiques des organes internes, et plus spécialement du foie; mais leur opinion ne s'appuyait pas sur des faits assez bien observés pour entraîner la conviction ; elle était considérée comme une hypothèse gratuite.

Dans ces derniers temps, la doctrine de la localisation restreinte de la syphilis constitutionnelle a été attaquée de divers côtés.

Certaines lésions du poumon et du foie, observées chez des enfants nouveau -nés manifestement syphilitiques, ont été rapportées à une origine vénérienne.

J'ai signalé, il y a plusieurs années, dans un mémoire lu à la Société de médecine de Strasbourg ^, l'origine syphilitique

' Gazette médicale de Strasbourg, 1850, p. 65.

/i.58 MALADIES DES OilGANES DKiliSTll'S.

de certaines maladies cérébrales très-graves, et la thèse de M. Bedel fds a réuni dans un travail spécial des faits assez nombreux pour mettre hors de doute la syphilis intra-crânienne et cérébrale.

Déjà MM. Rayer et Ricord considéraient comme syphilitiques certains engorgements du foie curables par une médication spécifique suivie; Foucaret a décrit, sous le nom de tubercules syphilitiques du foie, une lésion que Budd appelle tumeur bosselée du foie.

Plus récemment, M. Dittrich, médecin à Prague, a publié dans la Bévue trimestrielle de Prague, t. VI et VU, un article remarquable, oii il établit, par des observations cliniques et nécrosGopiques nombreuses, l'existence d'une affection spéciale du foie d'origine syphilitique.

Bamberger, auteur des Maladies du tube digestif dans le Traité de Virchov^, dit avoir confirmé par ses propres observations l'exactitude des descriptions de Dittrich.

Gubler, dans un mémoire lu à la. Société de biologie de Paris, admet également la syphilis du foie.

Si donc , à priori , la localisation de la syphilis dans des organes parenchymateux peut paraître probable, cette opinion déjà ancienne a cessé d'être une hypothèse.

Lors donc qu'une maladie chronique d un organe interne se présente dans de certaines conditions qui rendent sa nature syphilitique probable, le problème diagnostique doit être posé et sérieusement discuté.

Le cas qui nous occupe était dans ces conditions : Une femme atteinte de syphilis constitutionnelle bien caractérisée est affectée simultanément d'un engorgement notable du foie. Cet engorgement diminue sous l'influence d'une médication spécifique qui fait disparaître les autres symptômes vénériens. Le traitement est incomplet. Quatre années plus tard, la

SITHILIS DU FOIE. /|59

malade revient avec une maladie du foie très-avancée dans son développement. Cette maladie, il est vrai, a une grande analogie symptomatique avec le cancer; mais ne peut-elle pas être de nature différente? ne peut-elle pas se rattacher, quant à son origine , à la vérole constitutionnelle , incomplètement traitée et incomplètement guérie?

Telle est la question qu'il s'agirait de discuter. Pour la résoudre, il est nécessaire d'examiner de plus près ce que l'on sait sur l'affection syphilitique du foie, sur son anatomie pathologique, sur les modifications qu'elle imprime à la forme, au volume, à la consistance de l'organe , sur ses symptômes et sur sa marche. Le mémoire de Dittrich et le résumé de Bamberger nous fournissent les notions scientifiques dont il s'agit de faire l'application au cas spécial.

C'est toujours à la suite tl'une dyscrasie syphilitique ancienne et très-souvent en concomitance avec des accidents secondaires ou tertiaires, que Dittrich a observé la maladie du foie qu'il considère comme syphilitique.

Cette affection consiste dans une forme particulière d'hépatite chronique, qui n'est pas sans analogie avec la cirrhose. Le siège spécial de cette inflammation réside dans le tissu glanduleux même du foie. L'affection est toujours disséminée; à son origine, elle occupe des points circonscrits plus ou moins nombreux du tissu hépatique, séparés par du tissu normal, intact. L'inflammation syphilitique disséminée produit constamment un exsudât dans les points ou lobules affectés. Cet exsudât se transforme consécutivement en tissu cicatriciel, rétractile ; la partie liquide de l'exsudat est résorbée, et quelquefois, mais pas toujours, il existe, au milieu du tissu cicatriciel, et comme enkysté par ce tissu, un résidu de matière d'exsudat qui ne peut être ni résorbé, ni organisé; c'est une sul3stance jaune, quelquefois blanche ou grisâtre, assez sèche,

composée de corpuscules élémentaires, de gouttelettes de graisse, de masses amorphes comme ûbrineuses, et de formations ressemblant à des noyaux de cellules. Ces petites masses, comme enkystées par le tissu cicatriciel, apparaissent alors sous forme de granulations de la grosseur de grains de chènevis jusqu'au volume de petites noisettes. Ce produit ne paraît pas, en général, subir de métamorphose ultérieure; arrivée à ce degré, la lésion reste stationnaire, ou bien une résorption très-lente et atrophique diminue peu à peu le volume des granulations, qui peuvent se convertir en partie en une matière crétacée analogue aux tubercules calcaires.

Quand l'affection occupe un grand nombre de points, le foie augmente de volume et devient plus dur, mais en même temps la formation du tissu cicatriciel et l'apparition des granulations changent la surface lisse du foie en une surface rugueuse, lobulée, marronnée, parsemée d'une multitude de sillons plus ou moins profonds. Ces sillons , formés par du tissu inodulaire, blanc laiteux, très-dense, circonscrivent des granulations, des lobules ou des masses plus étendues lobaires. Parfois l'on observe à la surface des enfoncements stellaires qui ont l'apparence de larges cicatrices.

Quelquefois une portion plus ou moins étendue d'un lobe hépatique s'atrophie complètement sous les étreintes de la rétraction de ce tissu cicatriciel, tandis que le reste, augmenté de volume, prend une forme globuleuse, mamelonnée, irrégulière, bosselée.

Les portions de parenchyme non envahis offrent d'ordinaire leur structure normale; néanmois Dittrich a observé en combinaison avec l'altération qu'il décrit, la dégénérescence lardacée, squirrheuse, avec production de calculs biliaires.

Il résulte de cette description que l'hépatite syphilitique peut produire une augmentation notable du volume du foie;

SYPHILIS DU FOIE

qu'elle peut modifier sa forme, sa surface, modifications analogues à celles que produit le cancer encéphaloïde.

En ce qui concerne révolution syraptomatique et la marche de la maladie, l'hépatite syphilitique est décrite par Dittrich comme une maladie essentiellement chronique.

L'affection peut être complètement latente, quand l'inflammation circonscrite n'envahit qu'un petit nombre de points du parenchyme. Dans d'autres cas, les symptômes ressemblent à ceux de la cirrhose du foie, l'ascite consécutive étant un effet ordinaire de la gêne qu'éprouve la circulation à travers un parenchyme étranglé, si je puis dire, par le tissu rétractile et cicatriciel.

La douleur, d'après Dittrich et Bamberger, est généralement nulle, même à la pression. Dans aucun cas ils n'ont observé de l'ictère. Dittrich et Bamberger insistent surtout, comme étant important pour le diagnostic, sur la forme irrégulière et lobée du foie, dans le cas où il existe en même temps une augmentation de volume, et sur les antécédents ou les phénomènes concomitants suspects.

Si nous appliquons ces notions scientifiques à l'élUcidation diagnostique du cas spécial qui fait l'objet de notre observation, nous retrouvons précisément cette forme bosselée, lobulée, irrégulière, mais avec une augmentation plus considérable de volume que dans aucun des faits observés par Dittrich. Nous retrouvons l'ascite. Mais nous avons de plus l'ictère. Cet ictère peut être accidentel, il peut dépendre d'un calcul ou bien du tissu cicatriciel qui englobe les canaux hépatiques. Dans tous les cas, il ne prouve ni pour ni contre la nature spéciale de la lésion.

La symptomatologie de notre cas particulier présente au moins autant d'analogie avec le foie syphilitique tel que Dittrich l'a décrit, qu'avec le foie cancéreux que nous connaissons.

Mais les probabilités en laveur d'une hépatite chronique syphilitique augmentent, si nous considérons :

1° Que les symptômes de l'altération hépatique se sont manifestés en même temps que ceux d'une syphilis constitutionnelle ;

2° Que le traitement mercuriel, institué en 1851, a produit une améhoration notable et une diminution manifeste du volume de l'organe ;

3° Que la maladie du foie date au moins de quatre années, et que l'évolution d'un cancer encéphaloïde est généralement plus rapide et tue dans un espace de temps bien plus court.

C'est en raison de toutes ces considérations que nous avons cru pouvoir établir le diagnostic d'hépatite chronique syphilitique.

L'affection néanmoins parut trop avancée , trop générale, pour autoriser l'espoir d'une guérison. En effet, le mercure ne peut rien contre un tissu cicatriciel sillonnant en tous sens un foie dégénéré dont le système sanguin est atrophié et dont les canaux biliaires sont ou oblitérés par un calcul , ou comprimés par le tissu cicatriciel.

Nous crûmes néanmoins devoir prescrire une médication mercurielle iodée, tout en n'ayant aucune illusion sur l'issue probable de l'affection.

Cette médication ne put être continuée que pendant trois semaines. Au bout de ce temps, la malade impatiente sortit de nouveau de l'hôpital.

Elle y rentra le 10 janvier 1856, avec une ascite énorme et dans un état de faiblesse extrême ; nous avons dû pratiquer la ponction. Puis la malade a repris pendant quelque temps l'iodure de potassium, sans avantage marqué.

Pendant toute cette dernière période de la maladie nous avons pu constater la persistance des mêmes phénomènes

SYPHILIS DU FOIE

locaux: hypertrophie, dureté et lobulation du foie; ascite ; ictère; faiblesse progressive, marasme. Dyspepsie et apepsie ultimes. Dans les derniers jours, dyspnée et toux.

Cette femme mourut le 5 février ; voici quel a été le résultat de son autopsie :

Le foie occupe sa situation normale ; mais il est énormément augmenté de volume : il s'étend en bas jusque dans la fosse iliaque, et à gauche jusque dans l'hypochondre gauche. L'estomac est complètement refoulé dans l'hypochondre gauche et se trouve en partie recouvert par le foie; celui-ci recouvre également le côlon transverse.

Cette hypertrophie du foie ne porte que sur le lobe gauche ; le lobe droit est atrophié et se trouve réduit au volume d'un rein. Par suite de cette atrophie d'un des lobes et de l'hypertrophie de l'autre, le foie a éprouvé un mouvement de bascule, de sorte que le bord droit du foie est formé par le bord inférieur du lobe gauche, et le bord inférieur par le bord gauche du même lobe. Le lobe droit se trouve tout à fait refoulé sous le diaphragme.

La partie droite du grand lobe a presque complètement disparu et se trouve réduite à une lame mince, recouverte de fausses membranes cellulaires parfaitement organisées, qui partent, sous forme de brides, du diaphragme et s'insèrent dans l'espèce de sillon qui se prolonge au haut du sillon de la vésicule. Ces brides sont très-épaisses et très-résistantes. La vésicule du fiel, remplie de bile et de quelques calculs, est située au-dessous des brides et dépasse intérieurement le lobe droit du foie de deux travers de doigt ; elle est logée dans la profondeur de l'hypochondre droit et en contact, en bas, avec le côlon ascendant, et, plus haut, avec le rein. A gauche de ces brides se trouve la seconde portion du lobe droit (longueur 0'",08, largeur 0",0/;); elle est triangulaire, du volume d'un

llQll MALADIES DES ORGANES DIGESTIFS.

petit rein, et bornée à gauche par le ligament suspenseur. Elle présente l'aspect du lobe gauche.

Celui-ci occupe toute la région épigastrique et sus-ombilicale; il va même jusqu'à recouvrir une portion du cœcum. Ce lobe mesure 20 centimètres dans son diamètre transverse, et 25 centimètres dans son diamètre perpendiculaire. Son développement est considérable et atteint 12 centimètres dans sa plus grande épaisseur. Le lobe gauche a un volume de i'",90; son poids est de 2^^160. Si l'hypertrophie du foie avait été générale, cet organe aurait atteint un poids total de J5 à .46 kilogrammes.

Au Heu d'offrir une surface lisse, le lobe gauche et le lobe droit non complètement atrophié offrent une surface inégale, très-irrégulièrement lobulée. Quelques-uns de ces lobules n'offrent que la grandeur de têtes d'épingle, d'autres celle de lentilles, de pois, quelques-uns de petits haricots. Ces lobules sont séparés par des sillons plus ou moins profonds. Dans différents points on remarque une autre lobulation qui isole, sous forme de lobes de la grosseur d'une noisette ou d'une noix, un certain nombre de lobules. Ces lobes sont séparés par des sillons, dont quelques-uns de profondeur considérable.

D'autres sillons font des scissures profondes et une lobulation considérable du bord libre du foie.

La densité générale du foie est considérable et analogue à celle du foie cirrheux.

La coloration de la surface externe du foie est variable : certains petits lobes présentent une teinte jaune sale rosée; d'autres une teinte olivâtre, d'autres une teinte jaune franche.

La capsule de Glisson paraît épaissie et offre une teinte laiteuse, surtout remarquable dans les sillons qui séparent les lobules et les lobes. A l'extrémité gauche d'une grande scissure de nouvelle formation, qui coupe horizontalement le lobe

SYPHILIS DU FOIE

gauche en deux portions, se voit une plaque irrégulière qui oirre à l'extérieur les apparences d'une cicatrice stellaire, dont l'un des rayons se continue avec la scissure décrite plus haut. En plusieurs autres points de la surface convexe et concave du foie on observe une accumulation de ce tissu cicatriciel. Une section faite dans le lobe gauche montre une surface de section lisse, assez sèche, très-dure, d'une coloration marbrée, à fond jaune olivâtre, avec des stries de tissu blanc grisâtre. On ne remarque plus de traces de granulations, mais en dedans il est facile de distinguer une lobulation analogue à celle qui existe extérieurement. Ces lobules, de matière jaune hépatique, sont circonscrits par du tissu cellulaire cicatriciel.

Analyse microscopique ^.

Artères. La branche droite de l'artère hépatique est notablement rétrécie, tandis que la branche gauche est dilatée et représente la continuation du tronc.

Veines. Les veines des parois de l'estomac, la veine splénique, les veines mésaraïques, sont dilatées et distendues par du sang, ce qui annonce une gêne dans la circulation de la veine porte. La dissection de cette dernière démontre une oblitération presque complète avec épaississement considérable des parois de sa branche droite. Cette branche ne fournit qu'à une portion très-restreinte du lobe de Spiegel, presque disparu, et à l'éminence porte antérieure, qui représente à elle seule le lobe du côté droit. La veine donne à peine passage à une plume à écrire. La veine porte du côté gauche est trèsdilatée et laisse facilement pénétrer le doigt.

* Faite pui M. Kœberlô.

[i66 MALADIES DliS ORGANES DIGESTIFS.

Canaux biliaires. La bile a une couleur jaune brunâtre. Les calculs renfermés dans la vésicule sont au nombre de neuf ; ils sont recouverts d'une couche de pigment noir ; leur centre se compose de cholestérine. Les vaisseaux biliaires sont notablement dilatés dans le lobe gauche; dans le lobe droit ils sont revenus sur eux-mêmes et se perdent en majeure partie, sous forme de cul-de-sac, au milieu du tissu cellulograisseux qui remplace le lobe droit. Quelques-uns rampent à la superficie du foie ; une injection de cire colorée a permis de les suivre jusque dans leurs dernières ramifications. D'autres cheminent jusque dans le ligament triangulaire gauche et aboutissent à des granulations hépatiques éparses, isolées et parfaitement disposées pour l'étude. Deux ou trois se perdent en euls-de-sac borgnes en des points où l'examen microscopique a démontré l'absence complète de cellules hépatiques. Les extrémités terminales de ces canaux biliaires renfermaient une certaine quantité d'épithélium cylindrique, granulée, dont le noyau et les granulations offraient une teinte jaunâtre foncée, et quelques rares grumeaux de matière colorante de la bile.

Granulations hépatiques. Les granulations hépatiques du ligament triangulaire gauche se composaient de cellules variant de 1,2 à [i centimillimètres de diamètre. Le noyau occupe à peu près un tiers de la largeur de la cellule. Les noyaux plus ou moins opaques sont colorés par des molécules de couleur jaune verdâtre. Les enveloppes de noyaux offrent elles-mêmes des granulations plus ou moins nombreuses de la même couleur. Les cellules les moins développées occupent la périphérie de la granulation; les cellules les plus grandes et les plus colorées sont disposées centralement, probablement autour de l'extrémité du canal excréteur. Les cellules externes sont en partie perdues au milieu du tissu

SÏPIJILIS DU l'OlE. /|67

libreiix du foie, ainsi que nous le verrons en eludianl plus spécialement le tissu cicatriciel.

Les éminences raamillaires, lobulëes. bornées pai' le tissu de cicatrice, ainsi qu'il a été dit dans la description générale du foie, correspondent chacune, centralement, à un canal biliaire et représentent une granulation hépatique hypertrophiée. Autour du canal biliaire se trouvent accumulées de nombreuses cellules, groupées par séries irrégulières, concentriques, généralement d'autant plus colorées que l'on se rapproche du canal central. Dans quelques-unes des granulations hypertrophiées, le canal se trouve complètement déjeté sur le côté par une atrophie unilatérale des cellules. Les cellules centrales de quelques lobules renferment des granulations graisseuses de 0,25 centimillimètres de diamètre et au-dessous, de couleur plus ou moins foncée. Par la rupture de ces cellules, les granulations graisseuses qu'elles renferment s'agrègent sous forme de globules plus considérables. Les cellules hépatiques les moins volumineuses ont 0,/i à 0,5, et les plus volumineuses li centimillimètres de diamètre.

Lobe droit. Le lobe droit est transformé d'une manière complète en tissu cellulo-graisseux, dans lequel rampent les restes des canaux biliaires dont le calibre est rétréci. On y rencontre d'énormes vésicules graisseuses, mesurant 3 à 5,6 centimillimètres de diamètre, et des cellules d'un diamètre inférieur, dont les plus petites, de 2 à 3 centimillimètres, sont pâles, renferment un noyau, et se chargent de granulations graisseuses à mesure qu'elles sont plus développées. Les vésicules graisseuses proviennent probablement de ces cellules, qui ont une grande analogie avec les cellules hépatiques, moins la couleur des granulations. Cependant il n'a pas été possible de trouver la transition graduelle des unes aux autres. En écrasant les cellules graisseuses et en faisant

AGS MALADIES DlîS OllGANliS DIGIiSTlJ'S.

séjourner le résidu dans l'élher, on met a découvert la trame fibreuse dans laquelle se trouvaient déposées les vésicules graisseuses.

Tissu de cicatrice. Le tissu de cicatrice se présente dans toute l'étendue du foie avec des caractères analogues : ce sont des corps fibro-plastiques non encore parvenus au fendillement complet des extrémités. Ils ont une longueur et un diamètre variables. Leur longueur oscille entre 8,5 et 4,2 centimillimètres; leur diamètre varie entre 0,3 et 1 centimillimètre. Leurs extrémités sont souvent mousses, épaisses, grossièrement fendillées, et ont une grande analogie avec les fibroplastes stelliformes des ganglions cervicaux.

Le tissu cicatriciel accompagne toutes les ramifications des vaisseaux biliaires, les unit intimement entre eux et englobe les granulations hépatiques hypertrophiées.

Les cellules périphériques des granulations se trouvent en grand nombre égarées, en quelque sorte, dans le tissu cicatriciel. Au milieu des granulations complètement atrophiées, c'est-à-dire au centre des îlots du tissu de cicatrice, on rencontre quelques rares cellules hépatiques dont les contours sont masqués par la présence des fibro-plastes ; mais l'addition d'acide acétique rend ces derniers transparents, et alors les cellules qui n'apparaissaient que sous la forme de granulations pigmentaires, deviennent apparentes. Il n'existe pas de capillaires.

Des coupes minces, transparentes et fraîches des granulations hépatiques peu développées ont donné des résultais trèsinstructifs pour la détermination de la structure probable des granulations du foie. Au milieu des anneaux du tissu cicatriciel, on voit des couches concentriques de cellules, qui se développent de la périphérie vers le centre, où l'on observe une lumière, une perte de substance irrégulière, bornée par une

SYPHILIS DU FOIE

couche de cellules. Cette lumière correspond très-probablement à l'extrémité terminale d'un conduit biliaire, dans lequel viennent aboutir les cellules au fur et à mesure qu'elles se développent et que leur enveloppe se rompt pour laisser échapper le contenu. Dans le tissu fibro-cicatriciel périphérique s'observent des vaisseaux reconnaissables par les globules sanguins échelonnés les uns sur les autres.

Des morceaux du foie, cuits, n'ont pas donné de résultat satisfaisant. Par la rétraction des parties périphériques, la lumière centrale s'obstrue, et les capillaires deviennent indistincts.

De l'ensemble de ces faits il résulte :

1° Que la veine porte a été oblitérée, ou bien primitivement et a déterminé une hépatite, ou misécutivement à la suite d'une hépatite ;

2° Que la circulation du sang provenant des organes de la digestion, entravée dans la veine porte, a déterminé : une stase sanguine et une dilatation veineuse en amont, une congestion et une hypertrophie de la rate, une hydropisie ascite, dont l'action sur la veine cave inférieure et les veines iliaques a produit une infiltration des extrémités inférieures ;

3° Que, sous l'influence de la syphilis, le tissu cicatriciel ne s'est pas développé de la manière ordinaire, mais a été caractérisé par son hypertrophie et par son arrêt de développement, ainsi que le prouve le tissu cicatriciel des ganglions cervicaux et du foie;

4° Que, sous l'influence do l'inflammation (?) , les granulations se sont hypertrophiées et les cellules se sont multipliées d'une manière exagérée ;

5° Que, sous l'influence de la disparition des vaisseaux, les cellules hépatiques se sont atrophiées en même temps que les granulations.

Poumons. Les lobes inférieurs et moyens du poumon droit présentent une pneumonie liématoïdc et séreuse.

Cœur. Le cœur est déformé; son diamètre transverse (0"',17) est plus considérable que le diamètre longitudinal (0'",08), Le cœur droit est sain; mais le cœur gauche présente des altérations notables : l'oreillette est dilatée; l'orifice mitral est rétréci et présente une ouverture triangulaire semblable à celle de la glotte, ouverture circonscrite par la valvule indurée, épaissie. Elle présente même des dépôts calcaires k sa partie exlerne. Le ventricule gauche est plus petit ; il mesure seulement 5 centimètres dans sa circonférence moyenne. L'orifice aortique présente des altérations notables; les valvules sont saines à leur face externe, mais leur face interne porte des tumeurs crétacées, formant une masse irrégulière, granulée. Cette masse n'adhère pas aux parois aortiques et se trouve déposée dans les paniers de pigeon même. Une des valvules est cependant complètement saine; elle est assez développée pour fermer à elle seule l'orifice.

Reins. Les reins sont volumineux, lobés, et présentent une hyperémie veineuse médiocre.

Rate. La rate est augmentée de volume; elle pèse 750 grammes ; son tissu a une apparence normale; il n'a pas été examiné au microscope.

Fosses nasales. Perforation de la voûte palatine déjà décrite. Destruction complète de toute la partie osseuse delà cloison.

La masse ganglionnaire du cou enlevée forme une tumeur du volume des deux poings réunis; elle est constituée par des ganglions dont le volume varie depuis celui d'une petite noiK jusqu'à celui d'un œuf de poule. A la coupe, ces ganglions présentent une teinte livide, violette, pareille à celle que l'on observe sur les ganglions qui sont le siège d'une inflammation

SYPHILIS DU FOIE

chronique. Dans la trame de leur tissu sont contenues des cellules libro-plastiques de 3 à 7,5 centimillimèlres de diamètre, à noyau granulé, volumineux, de 0,6 à J. centimillimètre de diamètre. Leurs prolongements sont multiples, étoiles, massifs, transparents, et ne renferment pas de granulations bien appréciables. Lorsqu'on examine une tranche mince du tissu de ces ganglions, celle-ci se présente sous forme d'un amas de cellules, dont les prolongements restent indistincts dans ces circonstances. Le développement du corps fibro-plastique stelliforme est d'autant plus avancé que l'inflammation est plus ancienne et que les ganglions sont plus décolorés. A la partie supérieure de cette tumeur se trouve un ganglion volumineux de la grandeur d'un œuf de poule, qui présente à la section un tissu jaune, lardacé, criant sous le scalpel, mais n'ayant pas la dureté du squirrhe.

Ce tissu jaune est friable ; il renferme des cellules arrondies ou irrégulières, dont quelques-unes ont jusqu'à 2,7 centimillimètres de diamètre, et qui renferment des granulations et des vésicules que leur réfringence, leur densité et leur insolubilité dans l'acide acétique font reconnaître pour des molécules graisseuses. On ne parvient pas à isoler des corps fibroplastiques stelliformes. Les cellules précédentes représentent probablement leurs noyaux, dans lesquels s'est déposée de la graisse. Les vaisseaux capillaires ont presque entièrement disparu.

Telles sont les lésions- que l'autopsie dévoila chez notre malade.

CVNAL DE L'UluVriIRE.