MALADIES DE L'APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Considérations sur une forme spéciale d'excroissances charnues et Tasculaires du canal de lurèthre de la femme.

(Gcf:ietl9 mé^icah île, Strasbourg 1844,)

Messieurs ,

Il est des affections organiques, clifFérentes de siège et variées de forme, si évidemment dépendantes d'une cause unitaire, qu'il est impossible de méconnaître le principe en vertu duquel elles prétendent s'établir dans la science comme expression d'une même individualité pathologique. De ce nombre sont les différentes modifications organiques dont l'ensemble constitue la maladie syphilitique. Nous n'avons pas perdu le souvenir d'une certaine époque où le lien d'une causalité qui unit les différentes affections syphilitiques était attaqué comme une fiction. Des expériences désastreuses ont dû affliger l'humanité pour faire triompher la vérité, car les erreurs de notre science se soldent toujours aux dépens de nos malades. L'époque que je viens de rappeler est heureusement loin de nous, et nous pouvons, je pense, considérer comme un fait acquis et démontré, que la contagion syphilitique est susceptible de produire dans l'organisme des lésions aussi différentes de siège que variées dans leur forme. Mais si personne ne conteste ce fait général, il s'en faut de beaucoup que l'on soit aussi bien d'accord sur les différentes affections qui méritent le nom de sijphililiques. A cet égard la science n'a pas encore dit son dernier mot.

MALADIES DE l'aPPAREIL GliNITO-lIRINAIRE.

Ainsi tout le monde reconnaît que des excroissances do forme diverse peuvent procéder de la contagion syphilitique; mais il n'en est' pas moins souvent fort difficile de déterminer d'une manière précise en pratique, quelle part d'influence revient à l'action d'un principe spécifique dans le développement des lésions de ce genre. Je viens aujourd'hui, Messieurs, appeler votre attention sur une aff'ection que j'ai souvent observée chez des femmes prostituées, sur une affection que plusieurs d'entre vous ont peut-être vue dans d'autres circonstances. Cette lésion, qui n'a été ni suffisamment décrite ni suffisamment appréciée, consiste dans le boursouflement vasculaire d'une partie plus ou moins étendue de la muqueuse uréthrale, se manifestant sous forme d'excroissance, de consistance charnue, d'un rouge vif, facilement saignante, à surface lisse, et dont la base, le plus souvent assez large, n'est que la muqueuse dégénérée et devenue plus vasculaire. S'il existait dans la science un nom suffisamment précis pour désigner les altérations de ce genre, je vous aurais épargné volontiers cette longue périphrase ; mais comme je tiens à éviter toute confusion, j'ai dû désigner la lésion par ses caractères les plus tranchés; après cela nous pourrons l'appeler, en nous servant d'une dénomination ancienne, caruncula urethrœ, carnosité, polype charnu et vasculaire, excroissance fongueuse de Vurèthre.

Le nom m'est assez indifférent pour le moment.

En quoi ces tumeurs uréthrales diffèrent-elles symplomatiquement des excroissances vénériennes ordinaires ? Si elles doivent en être distinguées en raison de leur forme spéciale, ont-elles la même origine, ou se développent-elles sous l'influence d'autres causes, et n'ont-elles de commun avec les accidents syphilitiques que d'avoir été observées chez des personnes éminemment exposées à la contagion vénérienne?

CANAL DE l'iRÈTIIRE.

Si d'autres circonstances que la contagion vénérienne peuvent contribuer au développement de cette lésion, est-elle toujours entièrement indépendante des phlegmasies spécifiques des organes génitaux, ou se manifeste-t-elle parfois sous leur influence, sans participer à leur nature ? Permettez-moi, Messieurs, de ne procéder dans la solution des questions diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques qui se présentent, qu'il l'aide des observations que j'ai recueillies, car les faits sont et seront toujours le point de départ d'une science positive.

Observation l.

Jeanne Pacoiitey, âgée de 23 ans, entrée à la clinique des vénériennes le 5 mai 1839, prétend n'avoir jamais été affectée de syphilis. L'examen ne constate aucune lésion suspecte aux organes génitaux externes, la muqueuse vaginale et le col utérin sont sains; point d'écoulement.

L'orifice du canal de l'urèthre est dilaté et obstrué par une petite tumeur arrondie, aplatie sur les côtés, offrant assez bien la forme et le volume d'une grosse fève ; sa surface est libre en haut et sur les côtés ; elle adhère inférieurement par une base assez large , plus étroite cependant que la partie moyenne de la tumeur, à la paroi postérieure du canal de l'urèthre, légèrement prolabée dans l'étendue de 1 centimètre à peu près, en partant de l'orifice. La surface de la petite tumeur est lisse et comme revêtue d'un épithélium très-fin ; sa consistance est charnue ; sa couleur, d'un rouge éclatant , pointillée de rouge foncé, tranche avec la teinte rosée de la muqueuse des organes génitaux et la rougeur plus pâle de la paroi supérieure du canal uréthral. En tirant sur la tumeur avec une pince, on produit un saignement abondant , qui s'arrête spontanément au bout d'une minute. L'excrétion urinaire n'est pas douloureuse, et se fait assez facilement.

La malade prétend que la tumeur qu'elle porte n'est pas d'origine vénérienne; elle n'en connaît pas la cause, elle s'est aperçue de son développement avant d'avoir eu commerce avec des hommes.

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Mise en observation pendant quinze jours, la tumeur reste stationnaire; des applications astringentes continuées pendant quinze autres jours ne la modifient point. Elle est enlevée enfin à l'aide de l'instrument tranchant. En la saisissant avec une pince , il est facile de la faire basculer de manière à mettre en évidence sa partie adhérente ; elle est séparée de la paroi inférieure par un trait de ciseaux. Saignement assez abondant qui s'arrête de lui-même. Guérison au bout do quelques jours, sans apparence de reproduction.

La tumeur dont il est question dans cette observation ne peut évi^ demment pas être confondue avec les excroissances vénériennes ordinaires. Sa forme spéciale, sa surface lisse, sa couleur, son mode d'implantation sur la muqueuse uréthrale dont elle paraissait être une partie prolabée et plus vasculaire, doivent la faire considérer comme essentiellement distincte des excroissances vénériennes dont les différentes variétés passent journellement devant nos yeux. En effet, les excroissances verruqueuses présentent à leur surface libre une teinte plus blanche que celle des muqueuses, leur coloration est rose pâle; les crêtes de coq et les excroissances à choux-fleurs offrent la même nuance. Toutes ces excroissances sont de plus composées de filaments ou de granulations qui donnent à leur surface un aspect dentelé ou rugueux particulier. Les excroissances framboisées, quoique plus rouges, sont également granuleuses. Il n'y a que les condylomes de l'anus dont la surface soit lisse ; mais le condylome est toujours un phénomène secondaire : il consiste dans l'hypertrophie des replis de la peau qui entourent l'anus, et procède presque toujours d'excoriations ou de rhagades. Le condylome est du reste le plus souvent accompagné de phénomènes concomitants syphilitiques. Chez notre malade il n'existe aucune raison de rapprocher l'affection de l'urèthre du condylome, et de l'appeler condyloma urethrœ; il n'y a pas eu d'accident syphilitique concomitant , l'origine de la tumeur est rapportée par la malade à une période voisine de l'enfance, et nous n'avons aucune raison de douter de la vérité du fait. Il est impossible enfin de confondre ces tumeurs avec le tubercule plat, dont la surface est également lisse.

J'ai cru devoir rapporter d'abord cette observation, parce qu'elle démontre que la tumeur en question diffère des

CANAL DE l'uRÈTUUE.

hll

excroissances vénériennes non-seulement par ses caractères, mais encore par son origine. Ce fait nous servira de point de départ dans nos recherches ultérieures.

Dans aucun cas nous n'avons pu assister, si je puis dire, au premier développement de la lésion; mais tout récemment nous avons observé le fait suivant d'une tumeur uréthrale arrivée à un degré de développement bien plus considérable. Il montre une partie des lésions secondaires que les affections de ce genre peuvent produire, lésions qui ne sont pas sans importance, et qui, sans doute, ne constituent pas le dernier terme de ce genre d'altérations.

Observation IL

Barbe Hœnsler, âgée de 23 ans , entrée à la clinique le 22 mars 1844, n'a jamais eu d'accidents incontestablement syphilitiques. A différentes reprises, elle a été atteinte d'abcès des grandes lèvres, affection qui nous parait être le plus souvent indépendante de la contagion vénérienne ; elle n'a jamais eu d'écoulement blennorrhagique ; mais elle a éprouvé avant d'être prostituée, il y a près de dix ans, des douleurs vives lors de l'émission de l'urine. Ces douleurs, provoquées par des rapports sexuels non suspects, durèrent pendant quatre semaines, mais n'ont été ni précédées ni suivies de sécrétion morbide.

La malade prétend ne pas connaître l'origine de sa tumeur uréthrale; mais elle affirme que sa mère s'est aperçue de son existence déjà avant l'époque de la puberté.

Bésultat de Vexamen des organes lors de Venlrée de la malade. Le tubercule uréthral et la paroi inférieure de l'urèthre sont prolabés et dépassent la partie supérieure de l'orifice de près de 2 centimètres , de telle façon que l'orifice vaginal est en partie caché par cette saillie. La face supérieure de la paroi prolabée est occupée par une tumeur allongée, aplatie en haut; elle adhère par une base assez large à toute la longueur de la paroi inférieure; elle est libre, arrondie , et plus volumineuse en bas. De l'épaisseur de l'index ù peu près, elle va, en

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s'amiiicissant dans l'iiitérieur de rurôthre. Son extrémité antérieure offre de petits lobules , et à gauche elle est surmontée d'un lobule plus grand, proéminent et plus dur que le reste de la tumeur.

Profondément de la paroi supérieure de l'urèthre se détache une seconde tumeur également aplatie; elle est libre et flottante dans l'étendue de près de 1 centimètre; sa largeur est de 50 à 60 millimètres; elle représente assez bien la forme d'une petite languette. La couleur de ces tumeurs est d'un rouge vif, leur surface lisse ; elles saignent facilement à un contact un peu rude. L'orifice du canal est largement dilaté, le doigt indicateur y pénètre sans peine, et arrive facilement à la vessie , y pénètre même sans trop d'effort. Le canal uréthral est évidemment raccourci.

La malade retient bien ses urines, leur excrétion n'est pas douloureuse, et la tumeur ne produit aucune gêne ; mais cette dernière est parfois douloureuse lors du coït, et saigne alors facilement.

Présentée à la clinique chirurgicale , la malade est opérée par M. le professeur Sédillot; l'excision n'a offert aucune difficulté sérieuse; il n'est pas survenu d'hémorrhagie , et aujourd'hui la guérison est presque achevée , sans que rien annonce de la tendance à la reproduction du mal.

Je ne reviendrai pas à propos de ce fait sur les considérations diagnostiques déjà indiquées. Je veux seulement signaler, indépendamment du volume plus considérable de la tumeur des lésions concomitantes du canal, le prolapsus de sa paroi inférieure, sa dilatation, son raccourcissement.

Le prolapsus peut être attribué auK tiraillements incessants que devait éprouver la paroi inférieure par le poids même de la tumeur et par les froissements que la partie saillante de l'excroissance devait éprouver lors du coït. Quant à la dilatation du canal, la tumeur peut sans doute avoir contribué à la produire. On peut admettre qu'avant le développement complet du prolapsus, l'orifice se trouvant en partie oblitéré, l'urine a dû s'écouler avec quelque difficulté, faire effort sur les parois du canal, le dilater, et que cette dilatation a pu per-

CYNAL Dli L LillÈTUlU-:.

sister plus tard après rétablissement du prolapsus et le dégagement de la partie antérieure du canal. On pourrait penser aussi que la dilatation du canal est due à l'introduction de corps étrangers; mais je n'ai pu obtenir aucun aveu a cet égard.

Quoique la tumeur en question existiit depuis longtemps, et qu'en raison de sa position elle a du souvent être exposée à des irritations mécaniques, elle n'a cependant pas dégénéré. Gela ne veut pas dire assurément que des tumeurs de ce genre ne puissent pas subir quelques-unes des transformations auxquelles sont exposées d'autres excroissances fongueuses. Mais jusqu'à présent je ne connais pas de fait qui démontre cette induction analogique. Il résulte au contraire de ce que nous avons observé que les excroissances de ce genre restent très-longtemps stationnaires, qu'elles ne produisent que peu d'inconvénients, et ne gênent que médiocrement les fonctions.

Quoi qu'il en soit, il est évident que la tumeur de notre seconde malade n'est pas plus de nature syphilitique que celle de la première observation. Mais il nous est impossible de dire à quelle cause il faut rapporter l'origine du mal, car nous n'avons pas de données positives pour cela. Dans les observations qui vont suivre, l'aifection a été observée sous l'influence d'autres circonstances qu'il importe d'apprécier.

Observation III.

Marie Haberstik, ùgée de 23 ans, entra à la clinique des vénériennes' au commencement d'avril 1843, pour une blennorrliagie uréthrovaginale ; elle sortit guérie au bout de quinze jours , et lors de sa sortie n'offrait aucune lésion apparente dU canal de l'urèthre.

Le 22 juillet suivant, elle rentre à la clinique. Ses organes génitaux, à l'exception d'un léger écoulement vaginal laiteux, sont

li^O M/VLADIES DE L'APl'AUlilL GJiNlTO- LlUiNAllŒ.

exempts d'altération. Mais à l'entrée du canal de l'urèthre proérnine une petite tumeur rouge, de la grosseur d'une fève, aplatie sur les côtés, lisse, d'un rouge vif, adhérente à la partie antérieure de la paroi inférieure du canal, en tout semblable, en un mot, à raffeclion de notre première malade. Il existait de plus chez cette femme un4éger écoulement uréthral blanc laiteux. Ni gêne ni douleur lors de l'émission de l'urine. Une ligature est jetée autour de la base de la tumeur; quatre jours après cette dernière tombe avec le fil qui l'étranglait. Mais la paroi d'implantation proémine encore. Quelques cautérisations avec le nitrate d'argent sont nécessaires pour achever la guérison. La malade sort le 16 août sans trace de reproduction du mal. Nous l'avons revue depuis ; la guérison s'est maintenue.

Quel est dans le fait que je viens de rapporter la cause de la tumeur uréthrale? son développement ne doit-il pas être attribué à la blennorrhagie uréthrale antécédente? Il est difficile, quand nous voyons une telle succession de phénomènes, de douter de l'existence d'un rapport de causalité; le doute est d'autant moins légitime que ce fait n'est pas isolé. Voici, en effet, une seconde observation où la même filiation peut être admise :

Observation IV.

Marguerite Umeker, âgée 22 ans, a été atteinte, au mois de septembre 4843, d'un écoulement avec douleurs très-vives lors de l'émission de l'urine; le 13 décembre 1843 elle entre à la clinique affectée de chancres superficiels et de deux bubons , offrant de plus une tumeur uréthrale analogue à celle de l'observation précédente. Le traitement mercuriel qu'elle subit guérit ses bubons et ses chancres, mais n'exerce aucune influence sur l'affection de l'urèthre. Cette petite tumeur est excisée comme celle de nos premières observations, et ne repullule plus. Dans deux autres observations nous trouvons des tumeurs uréthrales chez des femmes qui ont eu antérieurement des signes évidents d'uréthrite blennorrhagique. Vous me permettrez de ne pas les reproduire in extenso , elles n'ofl"rent aucun intérêt spécial.

CANAL DE l'urÊTHRE. /iBl

On peut donc admettre comme un fait acquis, qu'il existe un rapport de causalité entre l'uréthrite blennorrhagique et l'affection dont nous nous occupons.

Mais de quelle nature est ce rapport de causalité? Faut-il admettre, parce que nous voyons une tumeur succéder à une blennorrhagie, que cette tumeur soit de nature spécifique comme l'affection première, et diffère essentiellement, quant à sa nature, de tumeurs de même aspect que l'on rencontre dans d'autres circonstances (voyez notre première et notre deuxième observation) ? C'est là une conclusion qui ne me paraît pas légitime; car rien ne prouve la spécificité, la nature particulière des tumeurs, rien ne les différencie de celles de notre première observation, de celles que l'on peut rencontrer chez des femmes qui n'ont jamais eu ni blennorrnagie ni syphilis.

J'admets en conséquence que l'uréthrite blennorrhagique a été cause de l'altération de la muqueuse, mais non pas en tant qu'inflammation spécifique, mais seulement en tant qu'mflammation, et je pense que d'autres causes irritantes, des influences mécaniques par exemple, sont susceptibles.de produire le même effet.

Il n'y a donc rien de spécifique dans les affections de ce genre, qu'elles se soient développées à la suite de blennorrhagie ou à la suite d'autres circonstances ; elles n'exigent pas, pour guérir, de modificateurs spéciaux; mais elles doivent être attaquées par des moyens analogues à ceux que l'on emploie avec succès dans les cas de tumeurs polypiformes. Les faits que nous avons recueillis prouvent qu'aucun traitement intei'ne ne doit précéder ni suivre l'opération, à moins qu'il ne soit réclamé par d'autres lésions concomitantes.

En terminant, je dois mentionner une opinion ancienne, qui attribue les rétrécissements de l'urèthre chez l'homme à

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des carnosités développées dans le canal uréthral. Cette opinion est sans doute erronée, quand on prétend l'étendre à tous les rétrécissements ou même à la majorité des rétrécissements ; mais rien ne prouve qu'elle ne soit pas déduite de faits bien observés, et que l'erreur ne consiste que dans une généralisation prématurée. Ce qui existe assez souvent dans, le canal uréthral de la femme, peut sans doute se développer aussi parfois dans l'urèthre de l'homme ; à priori il est rationnel de le présumer ; en fait, il existe des observations qui le prouvent.

Conclusions. 1° Le canal de l'urèthre chez la femme peut devenir le siège d'une forme spéciale d'excroissances qu'il importe de distinguer des excroissances vénériennes. Nous les appellerons polypes de l'urèthre, nom que M. Velpeau paraît leur avoir donné ; car c'est du moins sous cette dénomination que M. Barthez rapporte dans le Journal hebdomadaire (1836), comme ayant été observés à la clinique de ce professeur, deux cas qui se rapprochent évidemment de l'affection que nous avons décrite.

2° Cette lésion n'est pas de nature syphilitique; elle se développe parfois chez des personnes qui n'ont jamais été atteintes de maladies vénériennes. Dans ce cas les causes occasionnelles de la maladie sont obscures et non suffisamment déterminées par l'expérience.

3° Il est impossible de nier l'influence qu'exercent parfois les uréthrites blennorrhagiques antécédentes ; mais dans ces cas même, rien ne prouve que la tumeur participe à la nature spécifique de la blennorrhagie qui en a été la cause occasionnelle.

/i.** Les lésions de ce genre sont peut-être susceptibles de dégénérer; mais il n'y a, quant à présent, pas de fait qui le prouve. Elles peuvent exister longtemps, sans produire d'effet fâcheux ; mais elles sont susceptibles d'entraîner des modifi-

CANAL DE l'urÈTHRE.

cations dans le calibre et la longueur du canal uréthral, et gênent par leur présence et le saignement qui résulte de leur froissement.

5° Il n'y a pas urgence à les enlever ; mais il est convenable de le faire tant qu'elles sont petites, et à plus forte raison quand, par leur volume, elles gênent les fonctions de la femme.

6° L'excision est le moyen le plus expéditif et le plus sûr, elle ne présente aucun danger sérieux; l'hémorrhagie ne s'observe que rarement. Nous avons toujours vu l'écoulement de sang s'arrêter facilement. Au reste, l'introduction de la sonde et la compression du canal ou la cautérisation en triompheraient infailliblement.

AfFECriON DES TROMPES DE FALLOPE.