MALADIES RÉGNANTES

à certaines époques, très-bénignes à d'autres. Les mots de constitution médicale, de génie épidéniique, désignent l'ensemble des influences, souvent inconnues ou difficiles à apprécier, qui impriment aux maladies régnantes une physionomie spéciale, augmentent ou diminuent leur gravité, et modifient les résultats thérapeutiques. Cette variabilité a été pour beaucoup dans les illusions sur l'influence de certains agents curatifs, elle a fait prôner, puis condamner beaucoup de médications dont la valeur réelle n'est pas encore rigoureusement déterminée.

Je cherche vainement dans les conditions hygiéniques appréciables la cause de cette bénignité plus grande de la fièvre typhoïde pendant l'hiver 1855. Une époque de cherté et de misère a imposé à la population pauvre de cruelles privations ; la constitution des malades a dû se ressentir de cette influence débilitante, et cependant leur organisme afl'aibli a mieux résisté aux atteintes d'une aff'ection d'ordinaire fort grave.

A l'hôpital même les conditions étaient cette année moins bonnes que d'ordinaire. Les salles étaient constamment encombrées d'un nombre de malades disproportionné avec l'espace; souvent il y avait trois ou quatre lits supplémentaires. A diff'érentes reprises le typhus , importé de la prison dans notre service, a sévi sur nos convalescents, et cependant la fièvre typhoïde dothinentérique n'est pas devenue maligne. Faut-il en appeler aux conditions atmosphériques, à l'influence du froid d'un hiver rigoureux? Je sais bien que le mot de constitution médicale off'rirait une réponse facile; mais ce serait résoudre la question par la question. J'aime mieux avouer qu'il y a là pour moi un problème qui attend encore sa solution.

A côté de la fièvre typhoïde dothinentérique , simultané-

582 RÉsuMi'; cr,TNToi]|.; l85/|-i855.

ment avec elle, nous avons observé un certain nombre de cas de lyphiis. Cette alTection ne s'est pas développée à l'hôpital même, elle n'a pas non plus pris naissance sous l'influence de conditions pathogéniques spéciales parmi la population de la ville, elle a été bien positivement importée dans nos salles par des malades venant de la maison de détention.

Avant le 3 novembre il n'existait dans notre service aucun cas de typhus. A cette époque fut admis, à la salle 21, un détenu libéré venant de la prison , où il avait été employé à l'infirmerie. Cette infirmerie était alors et est restée encombrée à un degré incroyable. Le typhus carcéraire , le scorbut et la variole -régnaient endémiquement dans la prison démesurément encombrée. Le malade dont il est question avait contracté le typhus depuis sept jours , il était en proie à une fièvre intense, avec phénomènes cérébraux graves et éruption pétéchiale abondante. Cet homme guérit au bout de dix jours, sans infecter nos malades.

Le 23 novembre, deuxième cas de typhus venant du dehors. C'est un surveillant de la prison qui, après avoir contracté le typhus dans la maison de détention, s'était fait traiter chez lui d'abord, et que ses parents envoyèrent à l'hôpital dans un état désespéré. Cet homme mourut le d/i décembre.

Le 18 décembre, un premier malade de la salle est atteint du typhus. C'est un nommé Beck, affecté de démence, mais du reste bien portant. Cet homme mourut au bout de dix jours, le 28 décembre.

Le 7 janvier, la sœur de service qui avait donné à ces malades des soins assidus, est frappée h son tour.

Le 8, c'est l'infirmier de la salle, jeune homme fort et vigoureux.

Le Ik, une deuxième sœur, habituellement attachée à la

MALADIRS IIÉGNANTES. 583

salle 48, mais qui avait donné ses soins à la sœur malade et l'avait remplacée à la salle 21 , est atteinte comme la première.

Le 18, une malade atteinte de rhumatisme articulaire chronique, en traitement depuis un an dans \d. salle 48, où la sœur malade avait séjourné plusieurs jours avant de se rendre à l'infirmerie, est également atteinte et meurt.

Le 24 , c'est un jeune homme convalescent de pneumonie à la salle 2i.

Le 1"' février, un israélite vagabond , dont on ne peut tirer aucun renseignement (nous ignorons s'il avait été ou non en prison) , entre à la salle 21 , atteint depuis trois jours d'un typhus grave auquel il succombe.

Le 5, un homme de 37 ans, convalescent de pneumonie à la salle 21, est atteint et meurt en quelques jours.

Le 10, un homme affecté de bronchite tuberculeuse est atteint du typhus et succombe.

Vers la même époque, un étudiant en médecine suisse est atteint et guérit.

Enfin, dans le cours du mois de mars, deux autres convalescents contractent le typhus dans la même salle 21 et meurent.

Il suffit de jeter un coup d'œil sur les dates d'invasion du typhus et sur l'individualité des sujets atteints , pour apprécier le mode de développement et de propagation de cette affection.

C'est après l'entrée de deuK malades venant de la maison de détention que l'affection typhique se manifeste et frappe successivement deux sœurs, un infirmier, un étudiant et sept malades ou convalescents de la salle. Pour nous, la contagion est de toute évidence; c'est, en effet, évidemment par contagion que la femme de la salle 48 a contracté le

58/|. RIÎSUMÉ CLINIQUE 185/|-1855.

typhus ; elle a été atteinte quelques jours uprès la sœur du service et aucune aulre personne de la salle /|8 n'a contracté le typhus. Ce n'est pas l'encombrement seul de la salle 21 qui a engendré la maladie ; car cet encombrement a souvent existé les années précédentes, et jamais nous n'avons observé de typhus. Le même encombrement existait dans les salles /|6 et dans d'autres services du rez-de-chaussée do l'hôpital , et aucun cas de typhus n'y a été signalé.

Ce n'est que dans la salle 23, placée à côté de la salle 21 et communiquant directement avec elle, que quelques cas de typhus se sont manifestés après l'invasion de la maladie dans la salle 21. -

En résumé , le typhus carcéraire, importé à la clinique par deux malades, a frappé 13 personnes; 6 de ces malades ont succombé : mortalité bien différente de celle de la fièvre typhoïde dothinentérique^.

Lors de l'ouverture de la clinique (au i**"" novembre), l'épidémie de choléra était près de s'éteindre; elle avait sévi avec une certaine intensité pendant les mois de l'automne. En novembre, 12 cas de choléra et de cholérine ont encore été admis dans nos salles; 3 de ces malades ont succombé. C'étaient les dernières victimes de l'influence épidémique.

Trois cas de fièvre miliaire et une scarlatine ont été observés sous forme d'affections sporadiques. Vers la fin de l'hiver, la variole a pris une certaine extension dans la population. L'imminence d'une épidémie a été signalée par l'apparition de 7 cas de variole et de varioloïde, admis dans la clinique, puis dirigés sur un service spécial. Enfin, nous signalons

1 Chez les six morts de typhus, autopsiës avec le plus grand soin, le canal intestinal a été trouvé sain, sans aucune trace de dothinentérie.

Chez les deux morts de fièvre typhoïde, nous avons au contraire constaté la lésion ordinaire des follicules.

MORTALITÉ GÉiMiRiLE. 585

encore parmi les maladies observées en assez forle proportion, 32 cas do fièvre intermittente; mais la plupart de ces malades étaient des colons d'Ostvvald affectés de lièvre depuis V automne. Aucun cas de fièvre intermittente récente n'a été observé pendant le fi*oid rigoureux de l'hiver.

Gomme toujours, la phthisie qui décime la population de Strasbourg est signalée par des cas nombreux : 22 tuberculeux, dont 8 morts, établissent la proportion de \ phthisique sur 16 malades, 'et cela dans un service oii l'admission de ce genre d'affection a dû être restreinte autant que possible pendant le semestre consacré à l'enseignement clinique.

Les J38 malades qui restent appartiennent sans proportion prépondérante à différentes catégories du cadre nosologique. Leur énumération générale ne présenterait aucun intérêt.

Mortalité générale.

Sur 35/i malades traités dans nos salles, nous comptons 48 morts, 52 restent en traitement, 254 sont sortis guéris.

La mortalité générale, en ne tenant compte que des malades dont l'histoire est terminée, a donc été de 1 sur 6.

Le chiffre général de la mortalité comprend :

Typhus 6

Fièvre typlioïde 2

Cholëra 3

Miliaire 1

Phthisie fuberculeuse 8

Pneumonie 7

Pleurésie suppurée 2

Affection organique du cœur . . 3

ITyperostose du crâne 1

Ramollissement du cerveau ... 1

Mdningite aiguë 2

Rétrécissement cancéreux de

l'œsophage 1

Ulcère do l'estomac . . .

Cancer de l'estomac. . .

Cancer du foie ,

Abcès du foie

Péritonite puerpérale . .

Cancer de l'utérus. . . .

Albuminurie

Pydlondphrite suppurée.

Périostite suppurée . .

Total 48

nKsrMi'; clinioie j85/|-1855.

Un coup d'œil jeté sur le tableau nécrologique démontre que près de la moitié des cas malheureuse porte sur des affections généralement considérées comme incurables. Dans celte catégorie nous rangeons la phthisie tuberculeuse, le cancer, les lésions organiques du cœur, l'albuminurie ancienne, le ramollissement cérébral. A côté de ces affections, contre lescruelles l'art est impuissant, nous voyons figurer le typhus. qui enlève quatre de nos convalescents , et le choléra qui signale son influence expirante par trois victimes. Ajoutons que plusieurs des malades qui ont succombé à des phlegmasies aiguës et chroniques sont entrés à l'agonie ou dans des états tout à fait désespéré&.

Résumé spécial.

Fièvre typhoïde dolhinentérique.

Nous avons déjà signalé la remarquable bénignité des fièvres typhoïdes observées dans le courant du semestre d'hiver. Sur /il malades nous comptons ik femmes et 27 hommes. Les femmes ont toutes guéri. Deux hommes sont morts.

Examinées au point de vue de l'étiologie, nos observations n'offrent aucun fait nouveau capable d'élucider les questions qui se rattachent aux causes si obscures de cette affection. Les hommes ont fourni près du double de typhoïdes ; mais cette proportion paraît accidentelle , car, en 1853i85/i, le chiffre des deux sexes était sensiblement le même. L'influence de l'âge, depuis longtemps constatée par l'observation clinique , se révèle par des chiffres qui , dans la série de cas que nous analysons, établissent une prédisposition manifeste de la jeunesse. En effet, sur malades nous ne comptons que deux cas entre 30 et 50 ans ; 11 malades étaient

FIliVRE TITITOÏDE.

âgés de 13 à 20 ans ; 28 de 20 à 30 ans; 39 malades sur lii n'avaient donc pas dépassé l'âge moyen de la vie , et aucun vieillard ne s'est présenté atteint de fièvre typhoïde.

La statistique des années précédentes a fourni des résultats analogues; c'est ainsi qu'en .1853, sur 33 malades, 28 n'avaient pas atteint l'âge de 30 ans ; 5 seulement étaient âgés de 30 à /i 5 ans.

Il ne faudrait pas conclure de ces chiffres à une immunité absolue de la vieillesse. Des faits incontestables établissent le contraire. Mais, en principe, quand on observe l'état typhoïde chez des vieillards, il est bon de se rappeler la rareté de l'affection typhoïde proprement dite de la fièvre dothinentérique k cet âge de la vie. Des phlegmasies latentes des poumons, des voies urinaires ou d'autres organes apparaissent au contraire souvent chez les vieillards avec une fièvre symptomatique adynamique, dont la véritable nature n'est révélée que par l'exploration attentive de tous les organes. Plusieurs pneumonies et un cas de pyélonéphrite suppurée ont été dans ce cas.

L'affection typhoïde dothinentérique a été observée pendant tout le semestre d'hiver. Chaque mois a fourni son contingent à peu près égal de malades.

Le plus souvent, l'affection s'est développée sans cause connue ou sous l'influence de conditions étiologiques banales.

Quatre de nos malades seulement ont été en communication avec des typhoïdes. DeuK de ces malades, un jeune garçon et une jeune fille, appartenaient à une famille décimée par la fièvre dothinentérique et tombèrent malades après avoir soigné leurs parents. Un troisième malade venait d'une maison où un typhoïde était mort peu de temps avant. Un quatrième avait séjourné dans un village des environs oii la fièvre typhoïde régnait sous forme épidémique.

588 RÉSUMÉ CLINIQUJÎ !l85/l-i855.

Isolés, les cas de ce genre n'ont sans doute pas une valeur très-grande; mais les ftùts qui semblent établir la possibilité ou d'une transmission de la maladie d'individu à individu ou le développement de foyer d'infection typhoïde, ne sont pas très-rares, même parmi les malades des hôpitaux, quand on veut bien se donner la peine de s'enquérir de leurs antécédents. C'est ainsi que, dans notre résumé clinique de l'année dernière, nous trouvons les faits suivants. Un jeune homme de 18 ans fut atteint huit jours après avoir soigné un ami atteint de fièvre typhoïde; au bout de quinze jours de maladie passés chez lui, il fut transporté à l'hôpital.

Sa sœur est admise trois jours après ; elle avait été ellemême atteinte huit jours après l'invasion de la maladie de son frère, auquel elle avait donné des soins assidus.

Un autre malade avait été atteint après avoir visité souvent une personne malade logée dans la même maison.

Je pense qu'en face d'exemples de ce genre qui se reproduisent incessamment, il est pour le moins prudent de ne plus nier d'une manière trop absolue la possibilité de la transmission par contagion ou par infection. Gela peut contrarier des théories ; mais la prudence qui commande d'isoler les typhoïdes dans les familles vaut bien un léger sacrifice de doctrine.

Je ne reviendrai pas ici sur les formes symptomatiques variées que l'affectïon typhoïde a présentées. Je tiens à établir seulement que Ventérite folliculeuse pouvait être présumée chez tous les malades que nous avons rangés dans la catégorie des fièvres typhoïdes. Chez tous, en effet, il existait des symptômes intestinaux, une diarrhée plus ou moins intense, de l'endolorissement de la fosse iliaque, ou du gargouillement. Dans les deux cas terminés par la mort , l'autopsie a positivement révélé, comme toujours, les lésions caractéristiques,

FIÈVRE TYPHOÏDE

à savoir : chez l'un, après le troisième septénaire de la maladie, des plaques gangreneuses nombreuses et très-élevées dans l'iléon, et les traces d'une hémorrhagie intestinale provenant de l'une de ces plaques; chez l'autre, mort dans la quatrième semaine, ulcération de nombreux follicules, telle qu'elle se présente habituellement après la période d'élimination , à une époque avancée de l'évolution de la maladie.

La durée générale de l'affection a oscillé entre trois et quatre septénaires. Dans deux cas très-légers, la maladie s'est terminée spontanément vers le quinzième jour. Dans deux autres cas, d'apparence grave au début , l'affection, traitée par le calomel , s'est terminée également vers le quinzième jour.

Les observations de cette année n'ont en rien modifié les idées scientifiques qui nous guident dans le traitement de la fièvre typhoïde.

Ces idées peuvent être formulées en quelques propositions : 1" La fièvre typhoïde peut et doit être assimilée aux fièvres éruptives.

2° Nous ne connaissons pas plus la cause première, la modification organique primordiale et essentielle de la fièvre dothinentérique, que nous ne connaissons la cause première de la fièvre morbilleuse, scarlatineuse, varioleuse.

3° L'affection intestinale ne peut pas être considérée comme cette cause ; elle ne représente qu'un des éléments de la maladie, élément caractéristique, il est vrai, et qui dans un certain nombre de cas devient la cause principale de la gravité de la maladie et même de la mort.

4° La dothinentérie est un enanthème, une manifestation intestinale de la maladie typhoïde, comme la pustulation de la peau est un exanthème, une manifestation cutanée de la maladie varioleuse.

nÉsiMii CLiNiQii^ 185/1-1855.

5" Néanmoins la spécificité de la cause déterminaïUe de la fièvre typhoïde est moins bien démontrée que celle des fièvres éruplives , et la marche de la maladie est aussi moins régulièrement-limitée par le temps.

6° L'évolution de la fièvre dothinentérique parcourt néanmoins des phases d'évolution déterminées et se termine spontanément par la guérison dans la grande majorité des cas.

7° La gravité de l'affection dépend en général de la prédominance de l'un ou de l'autre des éléments organiques connus et appréciables de la maladie.

8° Ces élériients sont : la violence et la forme de la fièvre , et surtout les perturbations graves des fonctions cérébrospinales.

9° L'abondance et l'extension de l'éruption intestinale , les accidents que détermine son évolution, le travail d'élimination gangréneuse, d'ulcération, de cicatrisation.

10° La localisation pulmonaire typhoïde et plus spécialement la bronchite au début et les engouements hypostatiques à la dernière période.

11® L'altération du sang, inconnue dans sa nature, mais évidente par ses manifestations, telles que la tendance aux hémorrhagies, aux stases, aux suffusions sanguines, à la gangrène, et du point de vue fonctionnel l'adynamie profonde de l'influence nerveuse.

12° Enfin l'épuisement.

De ces propositions, que je crois être l'expression des faits d'observation scientifiquement interprétés, découlent les conséquences pratiques suivantes :

Puisque la fièvre typhoïde guérit spontanément dans la grande majorité des cas, on peut certainement admettre comme métiiode de traitement le plus souvent indiquée^ comme

FIÈVRE TYPHOÏDE

méthode générale: la méthode expectante, niélliocle qui, sans intervenir d'une manière active, en vue d'arrêter violemment le développement et l'évolution régulière de l'affection , se borne à écarter toutes les causes qui pourront l'aggraver.

La méthode expectante serait depuis longtemps devenue exclusive samsles cas exceptionnellement mortels. Ces cas, l'art de guérir doit-il les abandonner? Ne doit-il, ne peut-il rien tenter pour arracher à la mort un plus grand nombre de victimes ?

En face d'une affection qui, abandonnée à elle-même, enlève selon les temps, les constitutions médicales ou épidémiques régnantes, une proportion plus ou moins forte de malades, Vexpectation ne peut pas être érigée en principe absolu, et l'intervention d'une thérapeutique plus active paraît nonseulement autorisée, mais commandée par le bon sens. Mais dans quel sens doit-on et peut-on intervenir?

Ici la voie suivie n'a pas été toujours la même , et le but que s'est proposé la thérapeutique a été fort différent. Il importe beaucoup de se rendre compte de ces différences fondamentales et de les apprécier à leur juste valeur.

Les uns, en efî'et, se sont engagés et persistent dans une voie d'expérimentation au bout de laquelle ils entrevoient la découverte d'une médication spécifique, applicable à tous les cas et guérissant, sinon toujours, du moins dans une plus forte proportion que toute autre, et cela parce que cette médication serait dirigée contre la cause essentielle même de la maladie, cause que les uns croient avoir découverte, que d'autres, au contraire, supposent spéciale, mais inconnue dans sa nature.

Dans ces derniers temps surtout, cette tendance pratique est devenue prédominante. Nous lui devons une série d'expérimentations qui, sans doute, ne sont pas sans valeur; mais j'ose affirmer qu'elles n'ont pas atteint le but.

RliSLMlî CLINIQUli ;185/|-J855.

La médication excitante et tonique, déjà ancienne, La médication antiplilogistiqiie, La médication évacuante,

La médication hydrargyreuse pnr le caloniel ou le sulfure noir et les frictions,

La médication chlorurée,

La médication quinique,

La médication hydrothérapique , etc., ont eu tour à tour leurs prôneurs enthousiastes, leurs détracteurs passionnés, leurs statistiques et leurs arguments théoriques. Aucune d'elles cependant n'a jusqu'à présent pu s'établir défuiitiveraent comme méthode générale exclusive, comme méthode thérapeutique spécifique.

Sans affirmer d'une manière absolue qu'il n'existe pas de médication de ce genre contre la fièvre typhoïde, on peut néanmoins conclure des résultats obtenus que cette médication n'est pas encore trouvée.

En attendant qu'elle le soit , n'y a-t-il absolument rien à tenter? Je ne le pense pas. Il existe en efTet, dans le traitement de la fièvre typhoïde comme dans celui des fièvres éruptives, en dehors des médications spécifiques et de l'expectation absolue, une autre voie ouverte à une intervention pratique qui, dans certains cas individuels, est manifestement utile.

Cette voie est celle qui , tout en admettant comme méthode générale de traitement la médication expectante, sulfisanle dans la majorité des cas, la complète par une médication variable dans ses indications, selon la prédominance des éléments morbides appréciables ou l'immiaence de tel ou tel accident grave ; variable par conséquent selon la constitution médicale régnante, selon les phénomènes et les périodes de la maladie.

FIÈVRE lyPllOÏDE.

Dans celle méthode on ne cherche pas à juguler violemment la fièvre typhoïde par une médication uniforme et prétendue spéciale ou spécilique. Le but que le praticien se propose, c'est de maintenir et de ramener le cas individuel qu'il traite à cette simplicité d'.évolution qui se termine spontanément par la guérison dans un temps, déterminé.

Cependant, tout en maintenant V expectation complétée par une médication variable selon les indications , comme la méthode la plus en rapport avec l'état actuel de la science et les données de la clinique, je ne bliune pas d'une manière absolue une tendance contraire qui pourrait réaliser un grand progrès thérapeutique.

La recherche des médications spécifiques , en effet , est surtout autorisée dans les affections qui sont l'expression d'influences étiologiques spéciales, de causes spécifiques. Les fièvres éruptives, le typhus, le choléra et probablement aussi la fièvre typhoïde sont dans ce cas.

Cette explication était nécessaire pour faire comprendre à quel titre nous avons nous-même employé ou plutôt expérimenté la médication hydrargyreuse chez un certain nombre de nos malades.

Depuis 18.(i5 je me suis proposé de déterminer, par la voie de l'expérimentation clinique, le degré d'utilité ou l'opportunité de cette médication qui a fait grand bruit dans le monde médical. Plusieurs des faits thérapeutiques h signaler dans le résumé de ce semestre ne sont que la continuation de ces recherches, et c'est en les rattachant aux résultats de nos observations antérieures qu'il importe de les examiner plus loin.

Je viens d'exposer aussi succinctement que possible les principes scientifiques qui or^t dirigé le traitement de nos fièvres typhoïdes, il me reste à en mentionner les résultats.

59/| iiÉsi.Mi'; CLiiMQUE i85/|-1855.

Sur lii cas de Uèvre typhoïde, la méthode expectante symplomatique a été employée 36 fois : 3/i de ces malades ont guéri , 2 sont morts. Les deux malades qui ont succombé sont entrés a la ch nique après le premier septénaire. Leur affection était de moyenne intensité au début ; mais, après le troisième septénaire chez l'un, après le quatrième chez l'autre, les symptômes se sont progressivement aggravés et ont peu à peu revêtu les caractères adynamiques. Pendant les trois premiers septénaires, les boissons délayantes, l'eau fraîche, les solutions gommeuses, des demi-lavements, des cataplasmes et la diète ont été les seuls moyens employés. Des lotions vinaigrées et sina-pisées, de petites doses de sulfate de quinine, ont été dirigées sans succès contre l'adynamie ultime.

Chez 23 malades l'expectation a été complète, et le traitement n'a consisté que dans l'usage des boissons délayantes, de demi-lavements et d'un régime diététique approprié. Généralement la diète n'a été absolue que dans les deux premiers septénaires. Plus tard nous avons permis l'usage du lait, de bouillons et de potages.

Deux de nos malades ont été saignés dans la première période en raison de leur constitution et de l'intensité de la fièvre. Deux autres ont pris de l'eau de Sedlitz pour obvier à un état saburral évident.

Quatre fois nous avons dû appliquer des sangsues à la fosse iliaque, en raison d'une douleur plus vive que d'ordinaire.

Des ventouses sèches répétées ont été souvent mises en usage contre la bronchite typhoïde et l'engouement imminent du poumon.

De petites doses de sulfate de quinine, 20 à 30 centigrammes, ont été administrées à quatre de nos malades offrant des symptômes de la fièvre adynamique ultime.