I-IÈVUIÎ TYPHOÏDE

Des lotions Iraîches avec de l'eau simple ou acidulée par l'acide acétique ont généralement diminué la chaleur sèche qui tourmentait plusieurs de nos malades.

L'onguent de tannate de plomb a été employé pour prévenir la gangrène et pour combattre les accidents du décubitus.

Le calomel, à la dose de 30 à 50 centigrammes, administré en plusieurs prises de 10 à 20 centigrammes, a été euiployé dans le premier septénaire chez cinq malades, qui tous ont guéri. Dans trois de ces cas, la médication hydrargyreuse n'a pas exercé d'influence évidente sur la marche ou la durée de la maladie; dans deux cas, les symptômes assez graves du début se sont rapidement amendés, et l'affection, réduite à une grande simplicité, s'est terminée par la guérison avant la fin du second septénaire. Un seul de ces malades a été atteint de stomatite légère.

Je crois devoir rattacher ces faits aux résultats de nos recherches antérieures.

Disons-le de suite. La médication hydrargyreuse n'est pas un remède spécifique de la fièvre typhoïde, applicable à toutes les périodes de la maladie, guérissant ou modifiant favorablement la marche de cette affection dans tous les cas. Les résultats d'une expérimentation poursuivie depuis dix ans sont positivement contraires à cette opinion.

En effet, sur 59 cas de fièvre typhoïde traités depuis i8/|.5 par le calomel, nous ne comptons pas moins de J5 cas terminés par la mort, malgré la médication hydrargyreuse.

Dans d'autres cas, la fièvre typhoïde n'a pas été enrayée par le mercure et a parcouru ses phases d'évolution ordinaires. Ces cas sont au nombre de 19.

Une troisième catégorie comprend 13 cas oii l'infiuence du calomel a paru être plutôt favorable que défavorable, mais

59G iiÉsuMiî CLiwiyijii 185/|-1855.

sans efTot assez évident pour affirmer posilivemenl l'utilité incontestable de la médication.

Enfin , dans l!2 cas seulement sur 59, le calorael a provoqué rapidement une modification favorable dans la physionomie symptomatique et la marche de fièvres typhoïdes menaçant de devenir graves.

Une telle diversité dans les résultats implique une différence dans les conditions de l'expérimentation.

On a cherché à expliquer la différence dans les résultats thérapeutiques par la diversité du génie médical et de la constitution régnante. Sans nier cette influence d'une manière absolue, elle^ne suffit pas à l'interprétation de tous les faits. J'ai eu, en effet, des succès et des revers en nombre peu différent à diverses époques et pendant une assez longue série d'années. Mais ce qui ressort de la manière la plus formelle de l'analyse de nos observations , c'est l'influence qu'exerce sur l'efficacité, l'utilité ou l'innocuité du calomel la période de la maladie.

Tous les cas, sans exception, oii ce médicament a été évidemment utile, n'étaient pas arrivés au delà du huitième jour.

Les cas où l 'influence de la médication hydrargyreuse a été, au contraire, nulle ou même défavorable, étaient arrivés au delà du premier septénaire.

Nos expérimentations n'ont donc pas conduit à la découverte d'un spécifique, mais elles permettent d'établir l'indication empirique de la médication hydrargyreuse que nous formulons dans les termes suivants :

Le calomel peut être utilement employé dans le traitement de la première période de la fièvre typhoïde, avant le huitième jour. Il doit être réservé pour les cas qui , en raison de l'intensité des phénomènes d'invasion ^ menacent de devenir graves.

FIÈVRE TYPHOÏDE

Cette médication est sans utilité et peut même quelquefois devenir nuisible h une période plus avancée de l'affection. Je ne chercherai pas à déterminer comment agit le calomel. On ne peut hasarder à cet égard que des hypothèses. La plus probable est celle qui, tout en ne niant pas l'influence modificatrice générale du mercure, admet que le calomel peut enrayer, jusqu'à un certain point , la détermination intesti- . nale. Ceci semble prouvé surtout par l'inutihté de la médication quand le mal local est une fois produit et que les follicules sont indurés, enflammés, gangrénés ou ulcérés.

Note. — Aujourd'hui, comme il y a vingt ans, je considère la fièvre typhoïde dothinentérique comme une maladie infectieuse due à un agent spécifique; elle parcourt des phases d'évolution déterminées et se termine spontanément par la guérison dans la majorité des cas. L'observation clinique a confirmé également l'aphorisme qui fait dépendre la gravité générale de l'aff"ection typhoïde de la prédominance de l'un ou de l'autre des éléments organiqxies connus et cliniç[uement appréciables et, plus spécialement, de l'intensité de la fièvre, caractérisée par l'élévation de la température, avec des efi'ets désastreux sur les fonctions cérébro-spinales.

Dans [cet ordre d'idées j'ai dû m'attacher à la recherche de la meilleure médication antipyrétique, plutôt qu'à celle d'un remède spécifique. J'ai pendant une série d'années comparativement expérimenté, dans ce but, les médications antiphlogistiques, l'expectation simple, le calomel, le sulfate de quinine, la digitale et la méthode réfrigérante directe, par l'emploi des lotions, des enveloppements et des bains froids ou tièdes. Après d'assez longs tâtonnements je suis arrivé à une conclusion qui petit se formuler en peu de mots de la manière suivante :

La médication réfrigérante directe est à la fois la plus sûre et la plus efficace des méthodes employées contre la, fièvre dans le traitement de la maladie typhoïde dothinentérique,

Les lotions fraîches répétées peuvent suffire quand la température ne dépasse pas 38°,5 centigrades.

Quand la température amve à 39 degrés centigrades, les enveloppements froids ou les bains sont indiqués.

Les bains sont préférables aux enveloppements, quand on peut les employer avec suite et facilité.

Les bains froids ne sont pas indispensables ; ils no sont même pas sans inconvénients; ils eff'raient et sont mal accueillis par la plupart des malades. Je les ai vus produire des inflammations graves des organes respiratoires. — Un cas de mort consécutive à une pleuritc contractée à la suite de l'emploi d'un bain froid chez un typhoïde, m'a fait expérimenter do préférence les bains tièdes.

Les bains tièdes de 27 à 30 degrés centigrades, avec une température de

RI^SUMÉ CLlNrQlIE i85/i-i855.

Typhus.

Les faits observés k la clinique, pendant le semestre d'hiver, démontrent, de la manière la plus positive, l'apparition d'une maladie fébrile qui ne s'était plus manifestée en Alsace depuis la fin des grandes guerres de l'empire. Je veux parler du typhus. Dans l'esprit de beaucoup de pathologistes et de praticiens, le typhus et la fièvre typhoïde ne représentaient plus deux individualités nosologiques distinctes. Avant d'avoir observé par moi-même le typhus, j'inclinais vers cette opinion, défendue dans le temps avec beaucoup de talent par M. Gaultier de Glaubry, qui, d'un parallèle établi entre la fièvre typhoïde et le typhus, avait conclu à l'identité de ces deux affections.

Dès l'été dernier cependant, quelques cas de typhus venus

10 (legrds au-dessous de celle du corps malade, sont parfaitement suffisants pour produire un abaissement régulier de la température fébrile et pour la maintenir aux environs de 39 degrés.

Dans les dernières années de mon activité clinique j'ai donné pour règle générale de conduite dans mes salles :

a) De faire prendre un bain tiède de vingt minutes toutes les fois que, dans un cas de fièvre typhoïde, la température monte au-dessus de 39 degrés centigrades;

b) De répéter Je bain toutes les trois heures, si la température ne s'abaisse pas;

c) D'y revenir chaque fois que la température abaissée remonte au delà de 39 degrés ;

d) Enfin de se borner à un bain matin et soir ou h, de simples lotions fraîches, si la température dépasse seulement 38 degrés centigrades.

Ces préceptes, ponctuellement suivis par des sœurs très-intelligentes et des internes instruits, ont produit un remarquable abaissement du cliiffre de la mortalité des fièvres typhoïdes. Je n'ai plus guère constaté des cas de mort que chez des malades entrés à des périodes trop avancées de la maladie ou îi la suite d'entérorrhagie, de perforation intestinale ou d'autres complications rares ou exceptionnelles.

Les symptômes cérébro-spinaux graves sont au contraire assez régulièrement et presque sûrement prévenus par l'emploi précoce et méthodique de la médication antipyrétique réfrigérante.

TYPm s.

de la prison avaient fourni à M. le professeur Forget l'occasion d'établir, par des observations cliniques, la non-identité de celte fièvre carcéraire et de la fièvre typhoïde ordinaire.

Placé dans des conditions analogues d'observation, je suis arrivé aux mêmes conclusions, et mon opinion sous ce rapport est d'accord avec celle de mon savant collègue. Un trèsbon travail, sorti des cliniques de la Faculté, la thèse de M. Sala, résume les observations et les arguments principaux qui peuvent être invoqués a l'appui de la non-identité de ces deux affections.

Les faits qui m'ont le plus frappé se rapportent :

1° A des différences étiologiques.

En effet, sur quarante et un cas de fièvre typhoïde observés dans le cours de cet hiver, nous avons vu la maladie se développer trente-sept fois sans cause appréciable, ou sous l'influence de causes déterminantes banales, et quatre fois seulement chez des sujets qui avaient été en communication avec des malades, ou qui venaient soit de maisons, soit de villages décimés par l'affection typhoïde. Ni dans le cours de ce semestre ni antérieurement nous n'avons vu la fièvre typhoïde se transmettre à des convalescents ou au personnel du service ; des transmissions de ce genre sont excessivement rares dans les hôpitaux. Cette rareté démontre que si la fièvre typhoïde est quelquefois infectieuse et contagieuse, elle ne l'est qu'à un faible degré. Il en a été tout autrement du typhus.

Depuis le mois de février 185/i, cette affection était devenue endémique dans la prison de Strasbourg; elle s'y était développée et avait été entretenue par un encombrement progressif.

«Le chiffre des prisonniers, dit M. Marchai, médecin des prisons, s'est élevé successivement et est arrivé à celui de 780, tandis qu'il y a quelques années il était en moyenne de 3/|0 il 360. »

600 RÉSUMÉ CLINIQUE j85/i-i855.

C'est, comme l'indique notre relation des maladies régnantes (voir Gazette médicale , numéro du 20 avril), par des malades venant de la prison, foyer d'infection primitif, que le typhus s'est transmis à des sœurs, à un infirmier, à un étudiant en médecine, à des convalescents et à des malades des salles 21 et liS. Jamais rien de comparable n'a été observé au sujet des fièvres typhoïdes admises et traitées dans les cliniques.

2° A des différences phénoménologiques.

C'est moins par les symptômes, pji's isolément, que la fièvre typhoïde et le typhus diffèrent, que par leur 'physionomie générale. Cette différence est due à la prédominance de certains éléments morbides; elle dépend en outre de la marche, de la succession, de l'enchaînement des phénomènes, de la durée totale de l'affection et de celle de ses différentes périodes d'évolution.

Si, nos observations cliniques en main, nous comparons isolément les prodromes, les phénomènes d'invasion et même ceux de la période d'état, d^^une série de cas de typhus et d'une autre série de cas de fièvre typhoïde , il est difiîcile de saisir des différences assez tranchées pour établir, du point de vue purement symptomatique , la non-identité de ces deux affections; c'est précisément en se fondant sur ce procédé analytique artificiel et incomplet que l'on a pu donner une grande apparence de réalité à l'opinion de l'identité de ces deux affections.

Il est incontestable néanmoins que, même sous ce rapport, l'analyse plus exacte des faits cliniques établit quelques différences dignes d'attention; différences qui se complètent facilement par un examen plus attentif, non plus des symptômes isolés, mais des éléments pathologiques mêmes, dont les symptômes ne sont que le reflet.

a) Dans la fièvre typhoïde, l'existence de symptômes abdo-

TYPHUS

rainauK, se manifestant en général dès l'invasion et persistant, plus ou moins marqués, pendant toute la durée de l'affection, est la règle.

Dans le typhus, c'est exceptionnellement que nous avons observé de la diarrhée au début ou de la tympanite ultime. Sur quinze observations , nous ne trouvons que deux fois de la diarrhée initiale et deux fois le ballonnement abdominal avec l'adynamie profonde de la dernière période.

Cette différence de symptômes abdominaux s'explique par Vabsence constante de l'éruption intestinale dans le typhus que nous avons observé, et par l'affection intestinale folliculeuse plus ou moins intense, mais constante, dans la fièvre typhoïde.

Six de nos malades morts du typhus ont été autopsiés avec le plus grand soin, et dans aucun de ces cas, ni les follicules de l'intestin, ni les ganglions mésentériques n'ont offert la moindre altération.

Les deux malades qui ont succombé à la fièvre typhoïde ont présenté au contraire, comme toujours, la lésion dothinentérique caractéristique.

b) Dans la fièvre typhoïde , comme dans le typhus , on observe une éruption cutanée. Les taches rosées lenticulaires sont assez connues; mais ces taches sont généralement en petit nombre, disséminées sur le ventre, quelquefois sur la partie inférieure de la poitrine ou sur le dos-, d'ordinaire elles n'apparaissent qu'après le premier septénaire, elles manquent même assez souvent, ou sont en si petit nombre et si fugaces qu'elles passent inaperçues. La détermination vers la peau est donc relativement faible dans la fièvre typhoïde.

Dans le typhus, la tendance éruptive vers la peau est remarquable et prédominante, elle frappe l'observateur le plus inattentif. Du second au troisième jour de l'invasion fébrile, nous avons vu apparaître chez onze de nos malades typhiques des

G0!2 RiLsiMi': ciJiMQiE 185/|-!l85r).

taches rouges beaucoup plus nombreuses que celles observées clans la fièvre typhoïde. Dans trois cas cette éruption recouvrait tout le corps, la face, les extrémités et le tronc. D'un rouge plus vif au début, et disparaissant sous la pression du doigt, ces taches, de la grosseur de lentilles, n'étaient généralement pas élevées au-dessus du niveau de la peau. Dans un cas cependant elles étaient manifestement papuleuses, et dans un autre le dos était couvert de taches (l'abord rouges qui, devenues livides , ont donné lieu plus tard à de petites phlyctènes analogues à celles de la mihaire confluente ou du pemphygus.

Dans tous les cas graves, les taches rouges sont devenues rapidement livides et confluenles, de manière à former de larges plaques : chez un malade ce phénomène s'est produit sur le ventre, chez deux autres sur le dos, les bras et les cuisses.

c) Dans la fièvre typhoïde, les pétéchies proprement dites, les vergetures, les sufFusions sanguines, sont des phénomènes rares qui n'apparaissent guère que dans des cas exceptionnellement très-graves et rarement avant la fin du second septénaire ou dans une période encore plus avancée.

Dans le typhus , les puncticuli hémorrhagiques , les taches livides, les vergetures, sont fréquents et se manifestent souvent dès le cinquième jour et même plus tôt. Nous les avons observés dans cinq des six cas terminés par la mort.

Ces taches violacées qui ne disparaissent plus sous la pression des doigts sont de véritables hémorrhagies effectuées dans le tissu même de la peau. Sur les cadavres on rencontre d'autres taches ecchyraotiques analogues, noires ou livides, de grandeur variée, depuis celle d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un gros pois, mais disséminées à la surface des organes internes. Je les ai constatées : 1° dans le tissu sous-séreux de la plèvre, du péricarde, du péritoine; 2° dans le tissu sous-

TVPITliS.

muqvieuxde la bouche, de l'estomac, de l'intestin, de la vessie ; 3" sous l'enveloppe propre des reins ; /|.° dans le tissu des bassinets et des calices.

Ces hémorrhagies circonscrites ne sont que le reflet symptomatique d'un élément pathologique plus général et prédominant dans le typhus : ^altération profonde et évidente du sang hii-7nême.

A cette altération se rattachent, en effet , toutes les lésions anatomiques que le scalpel révèle dans le cadavre des typhiques ; ce sont, indépendamment des ecchymoses disséminées et circonscrites :

a) Des infiltrations sanguines diffuses; c'est ainsi que dans un cas nous avons rencontré une hémorrhagie intestinale avec suffusion sanguine dans le tissu sous-muqueux du gros intestin, dans un autre existait une hématurie avec infiltration diffuse de sang dans le tissu des calices et des bassinets des deux reins?

b) L'engouement sanguin du poumon, arrivant de bonne heure, et dans quelques cas atteignant un degré voisin de l'apoplexie parenchymateuse de cet organe; dans un cas j'ai rencontré, à une période avancée, une infiltration gangréneuse du poumon , consécutive probablement à une suffusion sanguine apoplectiforme de l'organe ;

c) L'infiltration séroso-sanguinolente du tissu sous-arachnoïdien, lésion qui s'est rencontrée constamment dans les autopsies, combinée à l'hyperémie du système veineux du cerveau ;

d) L'imbibition qui colore d'une manière remarquable la face interne des artères et surtout celle des artères aorte et pulmonaire ;

e) Enfin les caractères physiques du sang lui-même. Nous l'avons toujours trouvé distendant les veines caves et le cœur

60ll RÉSUMÉ CLINIQUE 1854-1855.

droit, difïluant, d'une couleur foncée, sans coagulation fibri^ neuse solide.

Nous n'avons aucune notion exacte sur la nature de l'altération du sang des typhiques, et j'ignore si la cause spécifique qui engendre le typhus produit dans le sang lui-même des modifications semblables à celles qui se révèlent dans la fièvre typhoïde. Il est certain que , dans des cas graves de fièvre typhoïde, des lésions et des phénomènes analogues permettent d'établir l'existence d'une difjluence du sang ; mais il n'est pas moins certain que dans le typhus cette altération , quelle qu'en soit la nature, représente, si je puis dire, V élément prédominant de la maladie, qui se manifeste dès le premier septénaire, tandis que, dans la fièvre typhoïde, l'altération du sang ne se traduit par des suffusions sanguines, l'engouement du poumon ou des hémorrhagies, que dans une période avancée, et seulement dans certains cas exceptionnellement graves et revêlant la forme adynamique et putride.

L'absence de détermination et de lésion intestinale, une tendance exanthéraateuse plus évidente, l'altération plus rapide et plus profonde du sang, se révélant par des puncticuli des ecchymoses internes et externes, ne sont cependant pas les seules particularités phénoménales du typhus. Il faut y ajouter: a) la violence des accidents fébriles du début; b) la rapidité avec laquelle se développe l'état typhoïde, la forme ataxoadynamique; c) la durée moindre de l'évolution totale de la maladie et de chacune de ses périodes; d) son extrême gravité.

En effet, dans sept cas de guérison, la convalescence s'est établie vers le quinzième jour, avant le troisième septénaire; dans cinq cas, la mort a eu lieu avant la fin du premier septénaire, et dans un cas seulement l'affection s'est terminée d'une manière malheureuse après la troisième semaine, par

TYPIILS.

gangrène du sacrum, des trochanters et inliltration gangreneuse du poumon.

La période prodromale n'a pu être observée avec exactitude que chez les sujets atteints à l'hôpital même. Sa durée a été d'un an à quatre jours.

Nous n'avons observé qu'un cas de typhus sidérant ; chez un convalescent de pneumonie, le typhus a débuté d'emblée par une fièvre des plus violentes, avec agitation et délire ; dès le deuxième jour, éruption de taches qui deviennent rapidement confluentes et livides, affaissement rapide et mort le troisième jour de la maladie.

Les prodromes ont consisté généralement en céphalalgie, vertiges, bourdonnement d'oreilles, faiblesse générale, courbature, douleurs lombaires, inappétence, soif, sensibilité au froid alternant avec bouffées de chaleur. Nous n'avons pas observé de frisson initial intense.

Du deuxième au quatrième jour, la fièvre devenait violente, elle était caractérisée par une grande chaleur de la peau; placé sous l'aisselle, le thermomètre montait rapidement à 39 et même jusqu'à /ido centigrades. Pouls fréquent, en général développé, résistant; peau turgescente, rouge, sèche; face et conjonctives injectées ; soif vive ; symptômes de congestion vers les poumons ou la tête. Respiration fréquente, dyspnée, râles disséminés, fins sibilants, sous-crépi tan ts , submatité en arrière du thorax, langue blanche, dans quelques cas couverte d'un enduit épais, saburral, d'autres fois assez normale, nausées; dans deux cas vomissements, deux fois seulement de la diarrhée, abdomen généralement souple, indolent, ni gargouillement ni douleur dans la fosse iliaque droite. Céphalalgie, vertiges plus intenses, engourdissement intellectuel prononcé, insomnie, rêves pénibles, délire dans quelques cas dès l'invasion de la fièvre.

606 RÉSLMIi CLIJNIQLE i85/|-1855.

Dès le second ou le troisième jour de la lièvre, on voyait apparaître l'éruption exantliémateuse sur le ventre et la poitrine, s'étendant quelquefois aux membres et à la face. Dans les cas graves, les phénomènes d'excitation fébrile, offrant les caractères de la forme inllammatoire, tout en persistant avec la même intensité, se combinaient, dès le troisième ou le quatrième jour de l'invasion, avec des symptômes encéphaliques sérieux, du délire violent ou du coma, agitation , soubresauts des tendons, remplacés eux-mêmes bientôt par des phénomènes de collapsus cérébro-spinal ; dès lors état typhoïde prononcé, coma, délire tranquille, rétention d'urine, sécheresse et fuliginosité des dents et de la langue ; alors aussi les taches rouges devenaient livides, confluentes, entremêlées de puncticuli hémorrhagiques ; des sueurs visqueuses alternant avec une chaleur sèche et mordicante; pouls petit, très-fréquent, onduleux, exceptionnellement lent; respiration haletante, oppression, hoquets, râles disséminés en arrière, narines pulvérulentes. Puis la mort arrivait, soit par suite de l'engouement du poumon, soit par suite de l'affaissement nerveux.

L'évolution du typhus diffère donc essentiellement de celle de la fièvre typhoïde. Les périodes d'invasion, d'augment, d'état et de collapsus se condensent, si je puis dire, dans l'étroit espace d'un à deux septénaires au plus, tandis que, dans la fièvre typhoïde, l'invasion et la période d'augment comprennent ordinairement à elles seules deux septénaires; la période d'état embrasse le troisième, et l'affection qui suit une marche régulière ne se termine par la guérison que vers la fin ou même après la troisième semaine.

Sans doute il y a des cas de fièvre typhoïde exceptionnellement graves qui se terminent rapidement d'une manière fatale avant la fin du deuxième septénaire ; mais ces cas sont déjà

TÏPUUS.

exceptionnels et les cas de mort arrivant avant le septième jour sont tout à fait rares.

Pour mieux faire ressortir les différences qu'offre la physionomie générale du typhus comparée à celle de la fièvre typhoïde , je placerai en face l'un de l'autre les résumés de deux observations empruntées à la clinique.

Observation de fièvre typhoïde grave.

Louis Hartungel, âgé de 22 ans, d'une bonne constitution^ venant de Herkheim, où régnait la fièvre typhoïde, avait habité une maison décimée par cette affection.

Période prodromale. Malade depuis le 2 décembre, il entra à la clinique le 6 décembre. La période prodromale durait encore. Venu ù pied à l'hôpital , le malade avait éprouvé et éprouvait encore de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, une grande lassitude, quelques frissons alternant avec de la chaleur, de l'insomnie, de l'inappétence ; il avait eu deux vomissements par suite des vertiges, mais pas de diarrhée (expectation).

Période d'augment. Du 6 au 8, la fièvre augmente, face rouge, peau chaude et sèche , pouls plus fréquent à 90 , assez développé et résistant, physionomie un peu hébétée, mais réponses justes; soif vive, langue blanche au centre, rouge et pointillée à la pointe et sur les bords ; l'abdomen encore souple et indolent offre néanmoins du gargouillement à l'exploration de la fosse iliaque droite (expectation)

Du 8 au 9 , diarrhée , gargouillement dans la fosse iliaque droite , qui devient douloureuse à la pression ; quelques taches rosées lenticulaires rares sur le ventre ; fièvre modérée ; un peu de toux et de sibilance dans la poitrine (application de huit sangsues dans la région iliaque droite , du reste expectation).

Du 9 au 12, épistaxis qui se reproduit à différentes reprises ; persistance des phénomènes abdominaux et de la fièvre à un degré modéré (expectation).

Jusqu'au 20 (dix-huitième jour de la maladie), les symptômes abdominaux et fébriles persistent sans changement notable (expectation).

llÉSUIVlli CLlMQLli J85/|-1855.

Période d'état et de collapsiis, mort. Du 20 au 25, les accidents s'aggravent progressivement. Fièvre plus intense, peau chaude et sèche, pouls plus fréquent ù 100 et jusqu'à 120. Agitation, délire pendant la nuit, langue sèche, dents fuligineuses, narines pulvérulentes, soif intense, diarrhée, ballonnement du ventre , selles involontaires, liquides et sanguinolentes. Les jours suivants, affaissement rapide, diarrhée incoercible, état typhoïde profond avec coma et délire tranquille (lotions avec vin aromatique, sulfate de quinine ù la dose de 20 centigrammes en solution, boisson acidulée). Mort le 28 (vingtsixième jour de la maladie).

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort.

Cerveau et enveloppes cérébrales sains.

Dans le poumon, engouement hypostatique des deux côtés en arrière, de moyenne intensité.

Estomac et partie supérieure de l'intestin grêle n'offrant rien d'anormal.

Dans V iléon, près de la valvule iléo-cœcale, tout autour d'elle plusieurs ulcérations gangreneuses , de la grandeur de pois ou de lentilles ; le fond de ces petits ulcères est grenu, constitué par une matière pultacée, jaune sale, en partie détachée et laissant à nu quelques points de la tunique moyenne; les bords des ulcères sont élevés, durs, décliiquetés.

Au-dessus de la valvule existe une autre ulcération gangréneuse, de la grandeur d'une pièce de deux francs, de forme irrégulière et constituée par plusieurs ulcérations devenues confluentes. Le fond dé l'ulcère est formé par une matière jaune, grenue, comme déchirée et détachée en quelques points. Cette matière, qui élève le fond de l'ulcère notablement au-dessus du niveau de la muqueuse voisine , peut être enlevée assez facilement avec le manche du scalpel ^ et laisse dès lors à nu la membrane moyenne. Les bords de l'ulcère sont irréguliers, déchiquetés et durs. Entre les fentes de la matière jaune on trouve quelques petits caillots sanguins , indiquant la source de l'hémorrhagie intestinale observée dans les derniers jours de la vie.

A 5 centimètres au-dessus de la valvule , deuxième plaque gangréneuse occupant presque toute la circonférence de l'intestin. Un peu plus haut, une troisième de 4 centimètres de long sur 3 de large, très-épaisse et constituée également par de la matière jaune grenue.

TYPHUS

En remontant jusqu'à 14/2 mètre de la valvule, on compte cinq autres plaques volumineuses, élevées, dures et grenues, constiLuées par de la matière jaune en voie d'élimination. Ce travail est d'autant moins avancé que l'on examine les plaques les plus élevées dans l'intestin. Les dernières oflrent encore les caractères des plaques dures , la muqueuse qui recouvre la matière exsudée dans les follicules n'est que partiellement détruite.

Entre les plaques dures et gangréneuses existent des follicules isolés, de la grosseur de lentilles et de pois, à différents degrés d'évolution ; sur les uns la muqueuse est détruite et laisse à nu une matière jaune et grenue analogue à celle des grandes plaques, d'autres offrent simplement des élevures avec une muqueuse encore intacte.

Autour des plaques, la muqueuse est hyperémiée, rouge et enflammée; pâle, au contraire, dans les régions qui ne contiennent pas de follicules malades.

Les ganglions mésentériques correspondant à la fin de l'intestin grêle sont engorgés, tuméfiés, rouges et ramollis.

Dans le gros intestin , follicules isolés en assez grand nombre , du volume de pois et de lentilles , faisant saillie ; quelques-uns sont érodés à leur sommet.

Observation de typhus grave.

Joseph Veltz, âgé de 37 ans, d'une bonne constitution ^ tempérament sanguin , entra à l'hôpital le il janvier avec une pneumonie de la partie postérieure du lobe inférieur gauche. Traité par les émissions sanguines générales et locales, le kermès minéral et des boissons adoucissantes, ce malade entra en convalescence le 19 janvier.

La convalescence n'offrit rien de particulier, et le malade commentait à se lever et à se nourrir, quand, sous l'influence de deux cas de typhus placés près du lit de cet homme, il fut pris presque subitement, le 5 février, d'une fièvre violente, caractérisée par une chaleur intense, peau turgescente, face rouge injectée, pouls à 100, développé, résistant; langue sèche , soif vive ; quelques selles liquides , mais pas de douleurs dans la fosse ihaque.

Le 6, la fièvre augmente, pouls à 120, développé; langue de perroquet ; peau chaude à 40 degrés sous l'aisselle ; stupeur ; rèvasse-

llÉSLiVIÉ CLINIQUE 185/|.-i855.

ries ; réponses justes , mais lentes; ventre ballonné, mais indolore. Ecchymose à la conjonctive gauche ; apparitioi sur le ventre de pourpres, de la grandeur de têtes d'épingle (lotions vinaigrées fraîches, potion avec eau chlorée).

Dans la journée, l'état du malade s'aggrave d'heure en heure, gémissements , délire , affaissement rapide Les taches du ventre augmentent en nombre , deviennent confluentes et constituent de larges ecchymoses. Signes d'asphyxie ; faiblesse du pouls ; mort rapide.

Nécroscopie. La partie antérieure du cadavre est couverte de larges taches diffuses, couleur lie de vin.

Cavité abdominale. Sérosité sanguinolente dans la cavité péritonéale ; taches ecchymotiques dans le tissu sous-séreux des intestins et des parois. Intestins distendus par des gaz. Dans l'estomac et dans tout le trajet intestinal , suffusions circonscrites sous forme de taches dans la muqueuse. Glandes de Peyer intactes; pas de lésion des glandes mésentériques.

Cavité crânienne. Sérosité abondante et sanguinolente dans le tissu sous-arachnoïdien. Veines distendues par du sang; teinte rouge d'imbibition des circonvolutions cérébrales.

Poumoji. Engouement pulmonaire apoplectiforme des deux côtés.

Cœur. Suffusions sanguines, sous forme de petites taches noires au-dessous du péricarde viscéral. Sang liquide et diffluent noir dans les cavités du cœur et des veines caves. Stases sanguines dans la rate, le foie et les reins.

Si l'analyse des faits cliniques constate entre la fièvre typhoïde et le typhus des différences qui établissent d'une manière incontestable la non-identité de ces deux affections, il ne faut pas méconnaître, d'un autre côté, l'analogie remarquable qui les rapproche et qui les a fait confondre. La différence a ses conséquences scientifiques et pratiques, l'analogie a aussi les siennes.

Les différences commandent , du point de vue de lexacle détermination des maladies, de considérer le typhus et la fièvre typhoïde comme deux individualités nosologiques spé^ ciales et distinctes.

TÏPllUS.

GJl

Vanalogie conduit à les rapprocher clans le cadre nosologique, et doit les faire envisager comme des affections de même espèce, aussi rapprochées l'une de l'autre que la rougeole l'est de la scarlatine, la scarlatine de la variole.

L'analogie, en un mot, conduit à les faire ranger dans un même groupe nosologique, dans celui des pyrexies.

Ici nous touchons à une question scientifique des plus graves, à une question qui a vivement agité la médecine moderne, à la question de la légitimité du groupe des fièvres ou des pyrexies.

Je ne prétends' en aucune façon renouveler la discussion épuisée sur l'existence ou la non- existence des fièvres autrefois appelées essentielles. L'ancienne pyrétologie, qui envisageait comme autant d'individualités nosologiques distinctes de simples form.es fébriles, ne peut plus être ressuscitée. Tous les cliniciens savent aujourd'hui que le mouvement fébrile peut offrir desformessymptomatiques variées. Chacune de ces formes spéciales est sans doute plus ou moins fréquente, selon la nature de la maladie dont le mouvement fébrile n'est qu'un élément plus ou moins important, ou selon la cause qui a provoqué la fièvre; mais cette forme n'est pas invariable. La fièvre symptomatique des pneumonies n'est pas toujours inflammatoire : elle peut être exceptionnellement adynamique chez les vieillards, ataxique chez des sujets nerveux ; la fièvre de la maladie morbilleuse peut être ou simplement érétique, ou inflammatoire, ou adynamique, et le mouvement fébrile de certaines affections typhoïdes légères n'offre pas toujours les caractères de la fièvre ataxo-adynamique ou de l'état typhoïde. Il ne s'agit donc pas ici de Tessentialité des formes fébriles , mais du fait de l'existence cVaffections fébriles non symptomatiques de maladies inflammatoires locales.

Or, on ne saurait nier l'existence d'un groupe tout à fait

612 llÉSUMIi CLINIQUE I85/|.-1855.

spécial de maladies ordinairement fébriles, de pyrexies, dues h des causes miasmatiques, infectieuses ou contagieuses, analogues dans leur mode d'action général, dans leur influence sur l'organisme, mais cependant spécifiques et différentes, et constituant par cela même des individualités nosologiques distinctes. C'est la spécificité de la cause qui domine la nature de ces maladies ; elle imprime le cachet de l'unité, de l'individualité aux manifestations phénoménales, aux symptômes variables dans de certaines limites , ou aux affections locales qui peuvent se produire pendant leur évolution.

C'est parce que ces affections dérivent de causes analogues qu'elles présentent entre elles des analogies incontestables; c'est parce que ces causes sont néanmoins spécifiques et différentes qu'elles offrent entre elles, à côté d'un air de famille, des différences qui constituent l'individualité morbide distincte.

Le typhus se range incontestablement dans cette catégorie d'unités morbides étiologiques , dans cette famille des pyrexies qui embrasse les fièvres paludéennes, la fièvre jaune, la peste, les fièvres éruptives, la morphe aiguë, etc.

A l'égard du typhus, la discussion sur le terrain de la localisation , tel qu'il a été circonscrit par l'école anatomique, n'est pas même possible ; car il n'existe pas une seule lésion d'organe réellement inflammatoire que l'on puisse élever au rang de cause locale de la maladie typhique. C'est bien évidemment une maladie déterminée par une cause spécifique, infectieuse et contagieuse; par un miasme spécial, inconnu dans sa nature physico-chimique comme celui des marais, mais dont les conditions de production et le mode de propagation sont parfaitement accessibles à l'observation clinique; miasme qui ne peut exercer son influence sur l'organisme que par l'intermédiaire du sang, et qui bien évidemment agit sur le sang lui-même qu'il modifie, et dont l'empoisonnement spéci-

TYPHUS

fîqiie représente rëléinent organique essentiel et primitif qui domine la maladie tout entière.

Le typhus est donc uiiQpyreooie, dans le sens étiologique que nous attachons à cette dénomination sijmptomatique ancienne.

En est-il autrement de la fièvre typhoïde?

La non-identité de ces deux affections, que j'admets, doitelle faire ranger le typhus dans la catégorie des fièvres toxicoémiques, et l'affection typhoïde dothinentériqiie dans la catégorie des inflammations locales? — Nullement.

Les raisons scientifiques qui ont conduit à assimiler la fièvre typhoïde aux fièvres éruptives, 'd\i\ pyrexies toxico-émiques, persistent dans toute leur plénitude; elles empruntent même une nouvelle force à V analogie qui, pour tout esprit non prévenu, existe entre le typhus et les fièvres éruptives d'un côté, et le typhus et la fièvre dothinentérique de l'autre.

L'analogie qui existe entre le typhus et les fièvres éruptives est évidente par elle-même ; celle qui existe entre le typhus et la fièvre typhoïde ne saurait être méconnue, quand on réfléchit que si l'affeclion typhoïde dothinentérique se développe souvent sporadiquement et sous l'influence de causes obscures, elle règne aussi très-souvent d'une manière épidémique, procède manifestement quelquefois par foyers d'infection, et n'est pas intransmissible par contagion.

D'ailleurs ces deux aff^ections ont de commun l'immunité après une première atteinte.

Elles ont de commun une tendance éruptive vers la peau, tendance prédominante dans le typhus, mais assez évidente dans la fièvre typhoïde par l'apparition fréquente des taches rosées lenticulaires.

Elles ont de commun l'altération diflluente du sang, également prédominante dans le typhus, mais incontestable aussi dans les cas graves de fièvre typhoïde.

t)1/| nKSUMK CIJNIQIIE 185/|-i855.

Elles ont de commun une certaine régularité dans l'évolution de la maladie; seulement cette évolution se fait plus rapidement dans le typhus, plus lentement dans la fièvre typhoïde.

Elles ont de commun enfin la forme symptomatique du mouvement fébrile qui revêt d'ordinaire, dans l'une et l'autre, les caractères de l'état dit typhoïde, ataxo-adynamique. Seulement cette forme apparaît plus tôt dans le typhus, plus tard dans la fièvre typhoïde.

Or, si tous ces éléments communs se produisent et se développent dans le typhus avec une intensité et une rapidité plus grandes, sans affection des follicules , est-ce ou n'est-ce pas un argument de plus en faveur de l'opinion qui refuse d'attribuer à la lésion intestinale le rôle ^'élément générateur de l'affection typhoïde , et dominant toute son évolution phénoménale, depuis la période prodromale jusqu'à la convalescence?

Cette absence de toute lésion de Vintestin dans une fièvre symptomatiquement si analogue à la fièvre typhoïde, n'est-elle pas, au contraire, une raison de plus pour assimiler l'affection des follicules aux manifestations locales éruptives ? pour lui attribuer dans l'évolution de la fièvre typhoïde un rôle analogue à celui de la pustulation de la peau dans la variole ?

Certes, personne ne saurait nier l'importance scientifique et pratique de l'affection intestinale de la fièvre typhoïde, pas plus que l'on ne peut nier celle de la pustulation cutanée varioleuse. Mais cette importance n'autorise pas plus à ranger la fièvre typhoïde dans la classe des inflammations idiopathiques de Vintestin que cela n'autorise à ranger la variole dans celle des inflam,mations idiopathiques de la peau.

La fièvre typhoïde , quand on la compare avec les inflammations locales, offre dans l'ensemble de son évolution plus de différences que d'analogies ; comparée aux fièvres éruptives et au typhus, l'analogie au contraire l'emporte sur les

TYPIILS.

différences. C'est pour cette raison que, tout en considérant le typhus et la fièvre typhoïde comme deux individualités uosologiques distinctes , nous persistons à les maintenir dans une même classe nosologique , celle des pyrexies spécifiques , à côté des fièvres éruptives.

Prophylaxie. La connaissance positive des conditions de développement, du mode de propagation et de transmission du typhus impose le devoir d'une intervention prophylactique active. Voici comment s'exprime à cet égard Hildenbrand dans son traité classique :

« C'est sans doute un objet important de police médicale et du devoir le plus sacré , non-seulement du médecin , mais encore des gouvernements, de prévenir toute propagation d'épidémie et de contagion, et surtout celle du typhus, par laquelle la vie d'une foule d'individus se trouve souvent menacée. »

Les indications prophylactiques ont été formulées avec une grande netteté par l'illustre médecin de Vienne dès 1811. Leur valeur est encore la même en 1855. L'expérience en a constaté l'efiîcacité; il n'y a rien à y ajouter, rien à en retrancher ; il faudrait seulement appliquer avec énergie et persévérance aux conditions spéciales les principes prophylactiques bien connus, pour empêcher le mal de se produire, de persister et de s'étendre.

Ces principes commandent :

1^ D'éteindre aussi promptement que possible les foyers primitifs de l'infection et de la contagion typhiques ;

2° D'empêcher la transmission du typhus hors des foyers primitifs, et, si cette transmission a eu lieu, d'empêcher du moins la propagation de la maladie et le développement de nouveaux foyers secondaires d'infection.

Nous n'avons pas eu à nous occuper des moyens à employer

R1':SUMJÏ CLINIQUE 185/i-.1855.

dans le foyer primitif de développement du typlius que nous avons observé : la maison de détention de Strasbourg. Ces moyens ont été indiqués et vivement recommandés à la sollicitude de l'administration par notre collègue, M. le professeur Marchai ^, médecin des prisons. Ce qu'il demandait avec tant d'instance au nom de l'humanité et de la santé publique, a été sans doute réalisé^ et tout ce qui a été possible de faire a sans doute aussi été fait.

Je ne m'occuperai donc que des moyens employés à la clinique, en vue d'empêcher le développement d'un nouveau foyer secondaire à l'hôpital civil et de limiter la propagation de la maladié.

Au moment de l'invasion du typhus parmi les malades de la salle 21, il existait dans cette partie du service un certain encombrement. Sans être absolument disproportionné avec l'étendue et le cube d'air de la salle, le nombre des malades dépassait néanmoins le chiffre ordinaire. Quatre lits supplémentaires avaient été placés à terre. Cet état de choses pouvait devenir dangereux dans les conditions spéciales. Nous avons obtenu immédiatement de l'administration des hospices la suppression des lits supplémentaires et même la diminution du nombre ordinaire des lits.

Une nouvelle salle de huit lits, la salle 20, a été mise à notre disposition ; elle a permis de satisfaire à la première indication à remplir en cas d'apparition du typhus dans un service nosocomial : celle de faire cesser toute espèce d'encombrement.

Quatre fois par jour nous avons fait aérer les salles , en ouvrant largement les fenêtres, malgré la rigueur de la saison.

* M. le professeur Marchai vient de succomber lui-même, victime du typhus carcéraire. La perte de ce collègue, mort au service de la science et de l'humanité, laissera d'ineffaçables regrets.

TYPHUS

Du reste, la plus grande propreté régnait comme toujours dans le service.

Néanmoins, sans prendre une grande extension et sans constituer un véritable foyer d'infection^ le typhus s'est transmis successivement et individuellement à des sœurs, à un infirmier, à des malades convalescents et à un étudiant. Ces transmissions isolées et successives nous ont fait penser que la contagion jouait dans notre service le principal rôle de transmission et de propagation.

Dès lors nous avons fait transporter nos deux derniers malades dans une petite salle spéciale, isolée des autres services, nous les avons autant que possible séquestrés. L'infirmier et une sœur convalescents du typhus ont donné des soins à ces derniers.

De ce moment le typhus, qui pendant deux mois faisait des victimes successives et isolées parmi la population de la salle 21, s'est éteint et jusqu'à présent n'a pas reparu dans ce service clinique.

Nous avons proposé à l'administration des hospices de ne plus admettre dans les salles communes les malades libérés venant de la maison de détention, mais de les placer, eux aussi, dans une salle spéciale; en un mot, de séquestrer tous ces malades émanant du foyer d'infection primitif.

Si le typhus devait se propager dans la pratique civile, je pense qu'il serait urgent d'isoler les malades j> de n'admettre en leur présence que les personnes rigoureusement nécessaires au service, d'aérer fréquemment la chambre des malades et de ne perdre de vue aucun des préceptes de prophylaxie individuelle formulés avec tant de sagesse par Hildenbrand. Des idées théoriques préconçues ne doivent pas être mises en balance quand il s'agit d'une question de vie et de mort. La contagiosité du typhus est un fait scientifique que l'observa-

RÉSIMÉ CLINIQUE i85/|-1855.

lion peut constaler quand des circonstances inévitables y donnent lieu; mais ces circonstances doivent toujours être écartées autant que possible. Il n'est plus permis , à notre avis, de rester inactif sous prétexte de contagiosité douteuse. L'expérimentation par omission des moyens propliylactiques dirigés contre la contagion n'est pas admissible quand il s'agit d'une affection aussi meurtrière que le typhus.

Voici d'ailleurs sur cette question litigieuse de la contagion un de ces faits malheureusement quelquefois inévitables.

Le docteur Mayer, de Fegersheim, rapporte qu'au commencement de novembre, un jeune israélite, âgé de 8 ans, sortant de la prison de Strasbourg, rentra dans sa famille. Presque aussitôt cet enfant fut saisi d'une maladie typhoïde, mais différant de la fièvre typhoïde en ce que le malade ne présenta jamais ni diarrhée, ni gargouillement, ni douleur à la fosse iliaque. Au bout de deux jours apparut sur le tronc une éruption abondante de taches rosées. Le malade eut des symptômes cérébraux de moyenne intensité et notamment du délire. Il guérit en dix jours.

A peine était-il convalescent, que sa mère qui l'avait soigné tomba malade, offrant les mêmes accidents ; seulement, indépendamment des taches rosées, on constata chez elle une éruption miliaire sans suffusions sanguines ; elle guérit après trois semaines.

Après cette deuxième malade, les parents du mari et de la femme qui avaient soigné et visité la malade, sont frappés du typhus et meurent après trois jours, avec suffusions sanguines et pétéchies.

Puis une cinquième personne qui leur avait donné des soins tombe aussi frappée du typhus, avec fièvre intense, taches rosées nombreuses, état typhoïde prononcé; elle guérit après dix jours.

TYPHUS

A la même époque, la fille de la maison est également atteinte et guérit après quinze jours d'une affection des plus graves.

Cette fille avait été soignée par une autre femme du village; cette dernière tombe malade à son tour et guérit, mais communique l'affection à ses deux enfants.

Enfin, une jeune fille de 20 ans qui avait soigné cette dernière femme est atteinte du typhus et meurt.

Dans la même rue mourut un autre individu, lequel n'avait pas eu de communication directe connue avec les autres malades. Plusieurs autres cas se présentèrent consécutivement et guérirent.

M. le docteur Mayer avait constaté chez tous les malades :

1° L'absence des phénomènes intestinaux ;

2° Des taches plus abondantes et une éruption plus précoce que dans la fièvre typhoïde ordinaire ;

3° Une guérison ou une mort plus prompte des malades.

Aucune cause spéciale d'insalubrité n'existait ni dans la localité ni dans les maisons décimées ; le temps était beau et sec au moment de l'invasion, et aucun autre cas de fièvre grave ne fut observé à cette époque ni à Fegersheim ni dans les environs. Des faits de ce genre lèvent à notre avis tous les doutes et démontrent la sagesse des mesures prophylactiques recommandées en vue d'éviter la propagation par contagion.

Thérapeutique. Dans l'état actuel de la science , la thérapeutique du typhus ne dispose d'aucun moyen spécifique capable de neutraliser le principe toxique, cause essentielle de la maladie. Mais il peut paraître rationnel, dans l'impossibilité de neutraliser directement l'agent pathogénique, de chercher du moins à l'éliminer.

L'intégrité des organes digestifs, la facilité de provoquer

Oi20 RKSUMIi CLINIQUE l85/i-i855.

assez sûrement et rapidement une sécrétion abondante de la muqueuse gaslro-intestinale, la possibilité rationnelle de créer ainsi artificiellement une voie d'élimination, peut-être mènie de faire rejeter l'agent toxique introduit dans les organes digestifs, toutes ces considérations non-seulement autorisent l'emploi de la méthode évacuante ^ mais semblent la recommander de préférence à toute autre expérimentation clinique. Cette voie d'expérimentation entreprise, du reste, d'un autre point de vue théorique, a déjà été suivie par les anciens, et les résultais obtenus n'ont pas été défavorables.

La méthode évacuante comprend l'emploi des vomitifs et des purgatifs.^

Les vomitifs ont été vivement recommandés dans la période initiale et même dans la période d'augment du typhus par Hildenbrand, qui les considère comme éminemment utiles. «On peut hardiment affirmer, d'après beaucoup d'observations, qu'un vomitif bien indiqué et donné au commencement imprime au typhus, pour le reste de son cours, un caractère bénin; il prévient les anomalies et dispose le corps aux crises les plus favorables. ï>

Nous n'avons pas suffisamment expérimenté cette médication pour confirmer ou pour infirmer les résultats signalés; nos premiers malades atteints de typhus ont été soumis plutôt à la médication symptoma tique expectante ; nous n'étions pas encore suffisamment fixé sur la nature de l'affection pour tenter la voie d'une mélhode régulière d'expérimentation thérapeutique. Plus tard , nous avons employé les vomitifs chez trois sujets offrant, dans la salle 21 même, des prodromes analogues à ceux qui avaient caractérisé l'infection typhique chez d'autres malades. Ces prodromes consistaient en céphalalgie, vertige, courbature, malaise général, inappétence, nausées, langue blanche ou état saburral.

TÏPllLS.

Dans ces trois cas, le vomitif (tarlre stibié, 5 cgr., ipéca, 70 cgr.) a fait cesser rapidement tous les accidents prodromaux, et la maladie, dont l'invasion nous avait paru imminente, ne s'est point développée. Nos craintes étaient-elles fondées? ou n'avions-nous affaire qu'à des embarras gastriques? Gomme la chose est douteuse, ces trois malades ne figurent pas dans le relevé des typhiques.

Dans deux autres cas, le vomitif donné au début n'a pas empêché le développement du typhus, mais l'affection, quoique sérieuse, s'est terminée par la guérison sous l'inlluence d'une médication consécutive expectante et symptomatique.

Cinq malades ont été traités par les purgatifs pendant la période d'invasion fébrile. Deux ont pris d'abord de l'eau de Sedlitz, puis du calomel à la dose de 20 à 50 centigrammes, répétée plusieurs jours de suite. Trois ont pris du calomel seulement. Sur ces cinq malades, quatre ont guéri; un seul, entré au huitième jour de la maladie, est mort rapidement avec des phénomènes ataxo-adynamiques très-graves.

Chez cinq autres malades qui tous sont morts, la méthode évacuante n'a pas été employée au début, mais nous ne pouvons pas conclure de ce chiffre brut qu'ils eussent pu guérir tous si la même méthode thérapeutique avait été employée chez eux. Il importe d'examiner de plus près ces cas malheureux.

1° L'un de ces malades n'est entré qu'après le second septénaire, et a succombé à une gangrène consécutive du sacrum.

''2° Chez un autre malade atteint dans la salle même, l'invasion du typhus et le développement de l'état adynamique ont été tellement rapides, que l'on ne pouvait songer à faire usage de vomitifs ou de purgatifs. C'était un cas qui, dès le début, offrit une gravité extraordinaire, et qui probablement se serait terminé par la mort, malgré toute espèce de médication.

IIÉSUMÉ CLINIQUE :l85/|-i855.

3° Le troisième malade était un homme atleintde bronchite tuberculeuse, en traitement dans la salle 21 ; il a été également frappé avec une violence extrême et avait ofiért au début une diarrhée très-inlense qui contre-indiquait l'emploi de la méthode évacuante.

[l° Restent donc deux malades chez lesquels le typhus, traité par la méthode symptomatique, s'est progressivement aggravé et terminé par la mort.

Malgré la violence du mouvement fébrile initial, nous n'avons fait pratiquer de saignée que chez un seul de nos malades, chez l'infirmier de la salle. Ce jeune homme, fort et robuste, offrait au début une fièvre à forme inflammatoire très-prononcée, une remarquable turgescence de la face, un pouls fréquent et développé, avec des phénomènes de congestion vers la tête. La saignée fut très-bien supportée, ainsi que le calomel administré consécutivement; le malade guérit, après avoir traversé des accidents graves, vers, le quinzième jour de l'affection typhique.

La méthode symptomatique employée soit seule, soit après la médication évacuante du début (car nous n'avons plus donné ni purgatifs, ni calomel, ni vomitifs après l'invasion des accidents fébriles ataxo-adynamiques), comprend l'emploi de moyens variés selon les indications. Indépendamment des boissons fraîches, acidulées, nous avons fait usage de glace à l'intérieur chez plusieurs de nos malades, soit pour calmer l'excessive chaleur, soit pour combattre des vomissements ou le hoquet»

Les lotions froides répétées à des intervalles assez rapprochés ont été pratiquées chez presque tous les malades pendant la période d'augment et d'état. Généralement bien supportées, ces lotions étaient réclamées avec insistance par les malades qui avaient conservé leur connaissance. Elles produi-