NI N

1 OtlO

loOi)

Octobre .

Baromètre. Tliermom.

Novembre

Décembre

Janvier. .

Février, .

Mars. . .

Avril. . .

Octobre .

Novembre

Décembre

Janvier. .

Février. .

Mars. . .

Avril. . .

Brouil. 14 fois.

S. Brouil. 10 fois.

SO. Neige 14 fois.

S. Brouil. 2 fois.

Orage

se s.

SO. Neige NE. Brouil SO. Neige

Brouil. 1 fois.

Couvert.

1 fois.

5 fois.

7 fois.

NE

SO

NE

Brouil. 14 fois.

Neige 17 fois.

Brouil. 8 fois.

Neige 7 fois.

Brouil. d fois.

Brouil. 2 fois.

PNEUMOlMli.

La cause déterminante la plus positive des pneumonies observées doit être attribuée aux conditions météorologiques dominantes.

Ces conditions sont : 1° un froid exceptionnel par son intensité et sa continuité; 2° la fréquence de la neige (elle est tombée quarante-sept fois en i85/i-i855, et seulement vingtsept fois en 1853-185/|); 8° le degré constamment élevé de l'ozonomètre, qui n'est jamais descendu au-dessous de 2,90, et dont la moyenne, aux mois de décembre et de mars, a été de 5 degrés, et de 3 à /j. pendant les mois de janvier et de février.

Ces conditions météorologiques ont fourni plus du double de pneumonies que les années ordinaires ; c'est ainsi que l'hiver dernier n'a fait entrer à la clinique que vingt-trois cas d'inflammation du poumon, tandis que pour l'hiver .1852- 1853 nous n'en comptons que vingt et un.

C'est pendant les mois les plus froids de la saison hivernale que nous avons reçu le plus grand nombre de pneumoniques. Les quarante-huit cas observés se répartissent en effet, sur ces différents mois, dans la proportion suivante :

Octobre . .

1 cas.

Moyenne de la température,

Novembre .

Décembre .

* Janvier. . .

Février. . .

Mars. . . .

L'influence étiologique de la saison s'est manifestée avec une prépondérance marquée chez les hommes. Nous ne comptons, en effet, que neuf femmes pneumoniques et trenteneuf hommes. Cette disproportion n'est pas accidentelle ; elle se manifeste, plus ou moins forte, dans tous nos relevés : c'est ainsi que, dans celui de l'année dernière, nous trouvons^

678 iiiiSUMii CLINIQUE 1854-1855.

sur vingt-trois pneumoniques, vingt et un hommes et seulement deux femmes.

La cause de cette di/Térence réside moins dans une prédisposition liée à l'organisation physique que dans l'influence de la condition sociale, qui expose davantage l'homme à toutes les intempéries d'une saison rigoureuse.

L'influence d'une température hivernale rigoureuse, qui se révèle comme cause déterminante prépondérante, n'a pas été sensiblement modifiée par les diff'érences de constitution, de tempérament ou d'âge.

Sur trente-sept de nos malades pneumoniques, dont la constitution a été exactement notée, nous comptons quatorze d'une constitution faible ou débilitée par les privations de la misère, onze de constitution moyenne et douze robustes.

L'influence de la saison rigoureuse a seule agi chez dix malades débilités; chez quatre autres, de la même catégorie, il y a eu en plus, comme cause occasionnelle, des refroidissements.

Ceux de constitution forte et moyenne, au nombre de vingttrois, ont été également atteints, pour la plupart, sans autre cause déterminante que le froid rigoureux de la saison. Quatre seulement s'étaient manifestement refroidis, le corps étant échauffé ; mais dix de ces malades avaient eu antérieurement des pneumonies et se trouvaient, par cela même, dans un état de prédisposition spécial, bien connu et généralement apprécié. Quatre autres étaient depuis quelque temps atteints de bronchite.

Il ne reste donc que neuf malades robustes^ atteints sous l'influence de la même cause générale, et les dix malades faibles et débilités.

Ces chiffres ne sont pas favorables à une opinion que l'on trouve reproduite dans beaucoup de livres classiques, opinion

l'NliLMOWlli.

qui adaiet comme prédisposilion à l'inflammation du poumon la vigueur de la constituLion et le tempérament sanguin. « La plupart des pathologistes, dit Lœnnec, rangent la pléthore sanguine, la jeunesse, l'âge viril et une constitution forte parmi les causes prédisposantes de la pneumonie. » M. Bouillaud arrive à des conclusions analogues par l'analyse numérique de vingt-six cas, parmi lesquels vingt étaient des sujets forts et robustes.

Les données statistiques de M. Bouillaud et d'autres, invoquées à l'appui de la même opinion, sont exactes sans doute; mais, en supposant même la non-existence de chiffres contradictoires et une prépondérance de celui des pneumoniques à constitution robuste, je ne crois pas que la conclusion étiologique que l'on en a déduite soit à l'abri de la critique.

Un chiffre prépondérant se produit dans un relevé clinique, je le veux bien; mais, avant de conclure du rapport numérique à un rapport de causalité, ne serait-il pas raisonnable de se demander d'abord pourquoi le chiffre est prépondérant? Or, dans le cas spécial, il peut être prépondérant:

1° Parce que, en réalité, la vigueur de la constitution peut être une prédisposition morbide; fait assez singulier, qu'il faudrait accepter si le chiffre ne pouvait pas être également prépondérant par les causes suivantes :

2» Parce que les hommes vigoureux sont plus nombreux que les hommes faibles et débilités; ou :

3° Parce que les hommes robustes sont des ouvriers qui travaillent plus au dehors et s'exposent plus au froid et aux influences atmosphériques déterminantes.

Tout ce que l'on peut conclure des relevés scientifiques, dans le cas particulier, c'est que la vigueur de la constitution, pas plus que sa faiblesse, n'exclue la pneumonie; mais, pour transformer l'un ou l'autre état constitutionnel en pré--

680 RÉSUMÉ GLIMQUE 185/|-1855.

disposition morbide, il faudrait, môme du point de vue empirique, posséder une donnée complètement inconnue : c'est le rapport numérique des constitutions fortes et des constitutions faibles. En effet, si les premières étaient aux secondes comme 3 a 1, il est évident que cette proportion modifierait singulièrement les conclusions quand il s'agit de convertir des rapports quantitatifs en rapports de causalité.

La même objection peut être faite quand il s'agit d'apprécier par le nuraérisme l'inlluence étiologique des tempéraments.

A Strasbourg, les tempéraments mixtes et lymphatiques sont en majorité. Ils ont fourni aussi le plus grand nombre de pneumoniques, vingt sur trente-sept.

Sept malades étaient d'un tempérament nerveux, six sanguins et quatre bilieux. Chez onze autres, le tempérament n'a pas été noté.

Quant à l'âge, il est certain que l'âge moyen de la vie doit être prépondérant dans une clinique qui ne reçoit que des adultes; car il est incontestable qu'il existe un plus grand nombre d'individus âgés de 20 à 50 ans que de vieillards, et, d'un autre côté, les jeunes gens entre 12 et 20 ans sont plus souvent traités à domicile, au sein des familles, que les vieil^ lards et les hommes valides de la classe ouvrière.

Si donc nous comptons sur quarante-huit malades :

20 pneumonies chez des sujets de 30 à 50 ans. 12 — — de 50 à 80 —

10 — — de 20 à 30 —

6 — — de 12 à 20 —

ces chiffres n'expliquent en aucune façon une prédisposition rigoureuse de l'âge. Ils prouvent seulement qu'aucun âge ne met à l'abri des causes déterminantes de cette maladie; ils

PNEUMONIE

prouvent encore la grande fréquence de celte affection chez les adultes et les vieillards; chez les adultes, probablement parce qu'ils s'exposent plus au froid; chez les vieillards, parce qu'ils résistent moins aux agents pathogéniques déterminants de la pneumonie.

Si j'insiste sur ces considérations étiologiques, c'est que, dans ces derniers temps, on a fait des données de la statistique un singulier abus, en s'iuiaginant qu'un rapport numérique prépondérant entre deux faits était suffisant pour démontrer un rapport direct de causalité.

Les conditions météorologiques de l'hiver ont exercé une influence marquée sur la nature des pneumonies observées.

Les bronchopneumonies catarrhales et les pneumonies hématoïdes ont été peu fréquentes. Nous ne comptons que 6 cas dans lesquels l'exsudat, resté liquide, n'a, malgré la durée de la maladie, produit que des engouements ou des hépatisations incomplètes.

Nous n'avons observé aucun cas de pneumonie séreuse. Par contre, la plupart des pneumonies ont offert une rapidité d'évolution remarquable et une tendance hyperplastique évidente-, même chez les vieillards et les sujets débilités par les privations de la misère. Cette tendance se traduit par 17 cas de pneumonie dans lesquels l'hyperémie initiale a passé presque sans transition à l'hépatisation. Du deuxième au quatrième jour, l'exsudat inflammatoire, rapidement produit et presque aussitôt coagulé, avait solidifié et rendu complètement imperméables des lobes entiers ou des portions considérables de lobes; de sorte que, dès leur entrée, les malades offraient, avec une fièvre plus ou moins violente et des phénomènes fonctionnels graves, les signes physiques de l'hépatisation pulmonaire : matité absolue, souffle tubaire, bronchophonie et peu ou point de ràle crépitant. L'expectoration ,

682 iiiisuMÉ CLINIQUE 185/1-1855.

dans ces cas, était en général peu abondante, constituée par des crachais très-visqueux, adiiérents au fond du vase, de coloration quelquefois rouillée, jus de pruneaux ou olivâtre.

Dans 25 autres cas, la plasticité des exsudais a paru moins grande, l'évolution de la maladie moins rapide. Dans tous ces cas nous avons constaté néanmoins , dès l'entrée des malades, à côté d'exsudats encore liquides, révélés par la présence de râles crépitants ou sous-crépitants, des hépatisations plus ou moins étendues et plus ou moins complètes.

L'autopsie, enfin, a permis de constater de visu la fréquence des pneumonies fibrineuses. Sur kS pneumoniques nous en avons perdu 7 (1 sur 6,8).

Or, sur 7 autopsies, nous avons reconnu trois fois les caractères anatomiques des exsudats hyperplastiques (voir observation citée plus haut) : l'hépatisation grise, granulée et sèche, les cylindres fibrineux dans les petites ramifications bronchiques, étendus, dans un cas, à toutes les divisions de l'arbre bronchique du poumon malade; enfin, des coagulations fibrineuses dans toutes les divisions de l'artère pulmonaire du côté affecté.

Deux autres autopsies ont révélé des pneumonies suppurées dans lesquelles le parenchyme malade était réduit en une pulpe difïluente, d'où le pus s'écoulait à flots, comme d'un abcès ouvert. Dans ces deux cas, la grande quantité de pus doit être rapportée également à des exsudats plastiques abondants, mais rapidement ramollis par une fonte purulente dont les causes particulières restent indéterminées.

Deux fois seulement la nécroscopie n'a révélé que les caractères anatomiques ordinaires des pneumonies simples: engouement et hépatisation grenue plus ou moins étendue, sans coagulations fibrineuses dans les bronches.

Douze malades, atteints de pneumonies hyperplastiques,

PNEUMONlli.

ont été traités par les émissions sanguines générales ou locales, et la médication hydrargyreuse , formulée d'après les principes que nous avons indiqués dans nos considérations générales. Tous ces malades ont guéri. Les trois morts qui se rapportent à cette forme de pneumonie n'ont pas été soumis à cette médication. Deux étaient à l'agonie au moment de leur entrée à la clinique ; le troisième avait été soumis à la médication stibiée.

Dans aucun de ces cas, la médication spoliative par les émissions sanguines n'a été employée d'après la formule de la médication abortive, car tous ces malades avaient dépassé, à leur entrée, la période d'invasion, et se sont présentés à la période d'augment ou d'état, avec des CKSudats déjà solidifiés, des hépatisations plus ou moins complètes. La saignée et les émissions sanguines locales n'ont plus , en général , été pratiquées qu'en vue d'arrêter l'extension de la phlogose à d'autres parties du poumon et de diminuer l'intensité de la réaction fébrile ; c'est par la médication hydrargyreuse simultanément employée avec la saignée que nous avons cherché à modifier rapidement la diathèse inflammatoire plastique, afin d'arriver à une résolution plus ou moins rapide.

Employée de manière à produire sur l'organisme un effet général et rapide, la médication hydrargyreuse a toujours été suspendue dès que l'action du mercure commençait à se révéler, soit par son influence thérapeutique évidente, annoncée par les signes d'une évolution rétrograde de la maladie : cessation de la fièvre, signes locaux d'une résolution commençante ; soit par son influence physiologique : le gonfiement des gencives ou la stomatite mercurielle.

Dans plusieurs cas , l'effet physiologique et l'influence thérapeutique de la médication hydrargyreuse ont été simultanés, et le commencement de la phase régressive de la maladie

GH/l UÉSUMÉ CLIJNIQUE J85/|.-1855.

a coïncidé avec le commencement de la stomatite. Mais c'est une pratique erronée très-grave et très-préjudiciable aux malades et à la médication hydrargyreuse elle-même que de pousser, quand même, à la salivation. La stomatite, qui révèle d'une manière très-évidente l'influence du mercure sur l'économie, n'est en aucune façon nécessaire à l'induence thérapeutique du remède, qui peut très-bien se produire sans cela. Une fois commencée sous l'influence de la médication, l'évolution rétrograde ne s'arrête plus. Malgré la suspension du remède, la résolution continue et se termine d'ordinaire sans accident.

Je crois donc devoir m'élever, de toutes les forces d'une conviction qui repose sur des faits que je crois bien observés, contre l'idée de pousser l'hydrargyrose jusqu'à la salivation.

Je formulerai au contraire les préceptes : 1° de suspendre la médication mercurielle aussitôt que son influence thérapeutique se révèle par quelques-uns des signes qui annoncent le commencement de la période régressive de la maladie; 2° de suspendre encore dès que la bouche commence à s'affecter; car, dans ce dernier cas, on peut être certain que l'influence générale est produite et que, si le mercure doit exercer un effet thérapeutique, cet effet ne peut larder à se produire. .

En suivant ces préceptes, et surtout en observant trèsattentivement ses malades, afin de saisir, dès leur apparition, les signes qui annoncent l'influence thérapeutique ou physiologique du mercure, on évitera les accidents sérieux qu'une médication hydrargyreuse inconsidérée peut produire.

Nous n'avons observé aucun accident de ce genre, et nos malades ont guéri sans passer par les tortures d'une salivation orageuse

Je crois inutile de rapporter in extenso toute la série d'observations de pneumonies fibrineuses traitées et guéries par

PNEUMONIE

la médication anliphlogistique et mercuriclle. Je me contenterai de rappeler comme exemples quelques-uns des faits qui ont passé sous nos yeux, afin de mieux faire comprendre comment la médication doit être formulée dans les diverses phases d'évolution de la maladie.

Observation I.

Pierre Yribarégaraï, né dans les Pyrénées, âgé de 4;'2 ans, homme de peine, d'une bonne constitution et d'un tempérament bilieux, n'avait jamais été malade.

Le 22 décembre, en se rendant au travail, il est saisi par un frisson intense avec vertiges et abattement, qui l'obligent à se coucher. Le frisson a duré quatre heures et a été suivi de chaleur intense et de soif. Pendant le stade de réaction, douleur pongitive à la région mammaire gauche, dyspnée, toux sans expectoration. Saigné le premier jour de l'invasion, il a été un peu soulagé; la fièvre a continué, ainsi que les symptômes fonctionnels. Éruption d'herpès labial, le second jour.

Le 25, troisième jour de la maladie, à son entrée à la clinique, on constate :

1° Une fièvi'e intense, caractérisée par un pouls à 110, petit et peu résistant. Physionomie abattue, anxieuse; réponses justes, mais lentes ; point de délire ; insomnie ; lèvres sèches avec éruption d'herpès; dents luisantes; langue sèche; soif vive; rien du côté du ventre.

2o Dyspnée, toux sans expectoration. Le point de côté à gauche n'existe plus.

3° Examen de la poitrine : sonoréité normale en avant des deux côtés; en arrière et à droite, matité absolue dans la région interscapulaire sus- et sous-épineuse, jusqu'à l'angle de l'omoplate. Dans la région mate, souffle tubaire intense sans râle, broncliophonie ; audessous de l'angle de l'omoplate, sonoréité un peu diminuée; bulles de râle crépitant et sous-crépitant.

Côté gauche normal.

Prescription. Huit ventouses scarifiées et vingt ventouses sèches; bichlorure, 2 milligrammes, dans une potion de 100 grammes; solution gommeuse pour boisson.

RÉSUMÉ CLINIQUE j.85/|-i855.

Le 2G. Même état général. La matité s'étend à toute la partie postérieure droite ; le souffle tubaire et la bronchophonie sont intenses; plus de râle, dyspnée considérable, toux sans expectoration.

Prescription. Douze ventouses sèches et huit scarifiées, friction mercurielle avec 10 grammes d'onguent double ; 5 milligrammes de bichlorure en potion; solution gommeuse; diète.

Le 27. Peu de changement dans l'état général. Abattement plus grand, pouls à 110, un peu irrégulier et petit. Point de changement dans l'état local.

Prescription. Ventouses sèches et scarifiées ; bichlorure, 1 centigramme ; 12 grammes d'onguent double, en deux frictions.

Les 28 et 29. Moins de fièvre; chaleur à la peau diminuée; légère moiteur; pouls à 100, régulier, plus développé. Sommeil pendant la nuit.

Moins de dyspnéé ; la toux amène quelques crachats visqueux couleur sucre d'orge.

Mêmes signes physiques : matité, souffle, bronchophonie sans râle. — Même médication.

Le 30. Odeur mercurielle; gencives un peu douloureuses et tuméfiées. Sécrétion salivaire augmentée.

Plus de fièvre. Matité persistante, avec souffle mêlé de râles souscrépitants. Point d'expectoration, peu de toux.

Traitement mercuriel suspendu. Looch et solution gommeuse.

Du 31 au 4 janvier, stomatite mercurielle de faible intensité et n'exigeant qu'un traitement local (sulfate de cuivre appliqué trois fois par jour; gargarisme). Plus de fièvre. Diminution progressive de Id matité et du souffle; râles sous-crépitants, mais point d'expectoration critique.

La résolution continue sans nouvel accident ; elle est terminée le 6 janvier.

Le 13, le malade sort guéri.

Cette observation se rapporte évidemment à une pneumonie hyperplastique. En effet, en trois jours, la partie postérieure du lobe supérieur droit s'hépatise, et le lendemain de l'entrée du malade, l'exsudat commençant au lobe infé-

PNEUMONIE

rieur, constaté par quelque râle et la submalité, se solidifie également. Pendant toute la durée de l'affection, il n'y a eu que peu ou point d'expectoration.

L'influence thérapeutique de la médication hydrargyreuse paraît difficilement contestable quand on remarque la coïncidence frappante entre les signes qui annoncent la résolution commençante et ceux qui, se manifestant du côté de la bouche, révèlent l'action simultanée du mercure sur l'organisme.

L'hydrargyrose une fois produite, la résolution marche sans entraves, et la résorption seule fait disparaître peu à peu les produits de la phlogose.

La maladie a duré en tout trois semaines. La période d'augment va du 22 au 30 ; elle a duré huit jours. La résolution a duré sept jours, du 30 décembre au 6 janvier. La convalescence a été courte, malgré la gravité de l'affection.

Le traitement de cette pneumonie n'est peut-être pas à l'abri de toute critique. En effet, au moment de l'entrée du malade, le troisième jour de la pneumonie, quoique toute la partie postérieure du lobe supérieur fût déjà hépatisée, une seconde saignée eût pu être pratiquée. L'intensité de la fièvre, les râles crépitants et la submatité au-dessous de l'angle de l'omoplate annonçaient l'extension de la maladie au lobe inférieur, et de fait, dès le lendemain, une portion de ce lobe était hépatisée à son tour. Peut-être la saignée eût-elle enrayé l'hyperémie et l'exsudation. Ce qui nous a arrêté, c'est la petitesse et le peu de résistance du pouls.

D'un autre côté, la médication hydrargyreuse a peut-être été poussée au delà des limites rigoureusement nécessaires à l'influence thérapeutique. Dès le 28, en effet, le pouls tombé de 110 à 100 pulsations, la moiteur de la peau, le sommeil, annoncent, par la diminution de l'état fébrile, le commence-

RlfSUMÉ CLINIQUE i85/|-i855.

ment de la phase d'évolution régressive. La suspension de l'emploi du mercure, faite en ce moment, n'eût probablement pas empêché la résolution, qui s'est manifestée quelques jours plus lard par des signes physiques évidents ; et la stomatite eût peut-être été évitée.

La diminution de la température cutanée et de la fréquence du pouls, la chute de la fièvre, sont suffisants, en effet, pour marquer la transition de l'évolution ascendante à l'évolution rétrograde. Les signes locaux de la résolution commençante ne deviennent quelquefois évidents que beaucoup plus tard , et si l'on voulait toujours continuer la médication hydrargyreuse jusqu'à production de râles sous-crépitants de retour, on risquerait de produire trop souvent inutilement des accidents mercuriels que l'on peut éviter sans compromettre l'effet thérapeutique de la médication.

Observation IL

Auguste Sezeira, employé au bureau du génie militaire, âgé de 20 ans, constitution grêle, tempérament nerveux, passe une partie de la nuit du 26 décembre en débauche et s'endort au coin d'uae borne par un temps très-froid. Dès le matin, frisson suivi de chaleur, douleur pongilive dans le côté droit, dyspnée, toux avec expectoration de crachats sanguinolents.

Une application de sangsues, faite en ville, soulage peu, et dès le lendemain il entre à la clinique.

Une saignée pratiquée par l'interne de garde provoque une syncope, sans avoir fourni plus de 200 grammes de sang.

Le 29, troisième jour de la maladie, l'examen clinique constate une pneumonie à la période d'augment; elle est caractérisée :

i° Par une fièvre d'intensité moyenne, 90 pulsations, pouls régulier, assez développé, résistant, peau chaude et sèche, soif.

2° Par les signes physiques d'une hépatisation commençante, matité à droite et en arrière, occupant toute la région sons-srnpulnirp

PNEUMONIE

el s'étendant en haut Jusqu'à la fosse sus-épineuse; souffle tubaire intense avec bronchophonie dans la région interscapulaire et aux environs de Tangle de l'omoplate; par les fortes inspirations, on entend quelques bulles de râle crépitant et sous-crépitant.

3» Douleur pongitive dans le côté malade, hyperesthésie de la peau, toux avec expectoration de quelques rares crachats très-visqueux et Touillés.

Prescription. Saignée, dix ventouses scarifiées et dix sèches^ potion avec 20 centigrammes de tartre stibié.

Le 30, la saignée a de nouveau provoqué une syncope, sans avoir fourni plus de 50 grammes de sang. Le tartre stibié a été bien toléré. Néanmoins l'aff'ection s'est aggravée. La fièvre est aussi intense. La matité s'est étendue à toute la partie postérieure droite. Le souffle tubaire et la bronchophonie se perçoivent à l'angle de l'omoplate. Quelques râles crépitants dans la fosse sus-épineuse et yers la région axillaire. Persistance de la douleur. Point de crachats.

Prescription. Dix sangsues ; potion stibiée à 30 centigrammes.

Le 31. Fièvre plus intense, accès de suffocation pendant la nuit, agitation, anxiété, par intervalles délire.

Respiration fréquente, anxieuse, toux amenant quelques crachats jus de pruneaux, douleur thoracique persistante.

Matité absolue de toute la partie postérieure gauche; souffle tubaire et bronchophonie, sans râles.

Prescription. Deux frictions avec 5 grammes d'onguent mercuriel double; ventouses sèches et scarifiées; vésicatoire^ le soir, sur le côté douloureux ; looch avec sirop de morphine.

Du au 3 janvier, la médication mercurielle (deux frictions de 5 grammes) est continuée sans amener dans l'état du malade de changement notable; mais Fafl'ection reste stationnaire et ne s'aggrave plus.

Le 4. Moins de fièvre; avec le souffle quelques râles sous-crépitants de retour; plus d'agitation. Le mercure est suspendu.

Les jours suivants, l'amélioration continue, la fièvre cesse, et le 10 janvier, la résolution est complète.

Après douze jours de convalescence, le malade sort guéri.

Dans ce cas, la médication spoiiative, indiquée lors de

IIÉSLMÉ CLINIQUE i85/|-1855.

l'entrée du malade, n'a pas pu être assez largement appliquée pour arrêter les progrès rapides d'une pneumonie en pleine évolution progressive. La saignée avait, à deux reprises, provoqué une syncope sans fournir une quantité suffisante de sang. La médication hyposthénisante, par le tartre stibié, n'a exercé aucune influence sensible, et l'affection menaçait de devenir mortelle, quand nous nous décidâmes à l'emploi du mercure. Il est infiniment probable que le danger eût pu être évité si, appréciant mieux la nature hyperplastique de cette pneumonie, on lui avait opposé dès le début la médication hydrargyreuse.

Les frictions mercurielles , sans amener de salivation, ont exercé une influence thérapeutique qui se révèle, après quatre jours de frictions, par la cessation de la fièvre et les signes locaux d'une résolution commençante.

Malgré la suspension du remède, la résolution commencée continue sous l'influence d'une médication expectante et se termine heureusement en six jours.

Observation IIL

Michel Schott, âgé de 22 ans, tempérament lymphatique, constitution faible , est pris, le 5 février, de frisson intense, suivi dé chaleur, d'un point de côté à gauche, de dyspnée, de toux sans expectoration.

Reçu à la clinique le 9, quatrième jour de la maladie, il présente l'état suivant :

1° Fièvre intense, caractérisée par la chaleur de la peau, un pouls vif, fréquent (90 pulsations), développé; soif.

2o Douleur pongitive dans la région sous-mammaire gauche, dyspnée (42 inspirations par minute), anxiété, toux avec expectoralion de quelques rares crachats jus de pruneaux.

3" Matité absolue, s'étendant, en arrière et à gauche, depuis la partie inférieure du thorax jusqu'au-dessus de l'angle de l'omoplate.

PNEUMONIE

Dans la région mate, souffle tubaire et bronchophonie, râle crépitant à bulles sèches et rares quand le malade tousse.

Prescription. Saignée de 350 grammes; ventouses scarifiées; bichlorure, 5 milligrammes en potion; deux frictions avec 5 grammes d'onguent mercuriel double.

Du 9 au 12. Malgré une seconde saignée et la continuation de la médication hydrargyreuse (bichlorure, 1 centigramme, et frictions), la pneumonie s'étend encore ; la matité arrive jusque dans la fosse susépineuse; le souffle et la bronchophonie persistent, et quelques râles se manifestent du côté de Faisselle. La fièvre continue, et le malade délire pendant la nuit.

Mais, dès le 13, la fièvre tombe, et le 14, la résolution commence. Dès lors, toute médication active est suspendue.

Le 19, la résolution est complète, et le malade entre en convalescence. 11 sort le 5 mars.

Ce n'est qu'après quatre jours d'une médication antiphlogistique et mercurielle que l'affection s'est arrêtée dans son évolution progressive. Il faut en effet un certain temps, ordinairement trois à cinq jours, pour que le mercure modifie l'état inflammatoire, et l'on ne peut pas attendre dans ces cas une influence thérapeutique immédiate et instantanée.

Mais si l'on compare cette observation à la précédente, on verra que l'affection , quoique certainement aussi grave au moment de l'entrée du malade, et pour le moins aussi aiguë, n'a pas cependant atteint le même degré ; elle a été plus rapidement arrêtée par une médication plus active et plus en rapport avec la nature de ce genre d'inflammation que le tartre stibié et les émissions sanguines locales qui avaient été employées seules dans les premiers jours du cas précédent.

Observation IV. «

J. P. Gielfrich, âgé de 55 ans, journalier, constitution robuste, tempérament lymphatique, atteint depuis longtemps de surdité com-

RÉSUMÉ CLINIQUE i85/l-l855.

plète, ne rend que très-imparfaitement compte de ses antécédents. On apprend néanmoins qu'il est gravement malade depuis quinze jours et qu'il est resté sans traitement,

A son entrée à la clinique, le 26 février, on constate l'état suivant:

1" Fièvre, caractérisée par un pouls fréquent (à iOO), peu développé, sans résistance, irrégulier; peau chaude, sudorale; soif; un certain degré de stupeur.

2o Matité absolue à gauche, dans toute la partie antérieure du thorax ; en arrière, la matité occupe la fosse sus-épineuse et sous-épineuse; au-dessous de l'angle de l'omoplate, sonoréité assez normale. Dans les régions mates antérieures, souffle tubaire et bronchophonie ; quelques râles crépitants rares pendant la toux. En arrière, absence de souffle et de râles en haut; au-dessous de l'angle de l'omoplate, quelques râles fins.

3° Dyspnée considérable ; toux avec expectoration de quelques rares crachats visqueux olivâtres.

Prescription. Vingt ventouses; bichlorure, 1 centigramme dans une potion; une friction avec 5 grammes d'onguent mercuriel double.

Le 29, après trois jours de traitement mercuriel, la fièvre cesse, la résolution commence, sans qu'il soit survenu de salivation. Les produits de l'hépatisation sont éliminés rapidement, en partie par une expectoration abondante de crachats jaunes, épais et visqueux, en partie par résorption.

La résolution est complète le 6 mars, et le 10, le malade sort guéri.

Cette observation se rapporte à une pneumonie abandonnée sans traitement et arrivée à une phase d'évolution trèsavancée. A l'entrée du malade, le lobe supérieur gauche ea entier était hépatisé, et l'affection , comme le prouve la persistance de la fièvre , n'était pas encore arrêtée. Néanmoins la saignée n'était plus à tenter. La faiblesse du pouls , l'hépatisation complète de tout un lobe du poumon, la durée de la maladie, devaient faire craindre un collapsus mortel sous l'influence d'une émission sanguine générale. On dut se borner aux ventouses et à l'emploi de la médication hydrargy-

PJNELMONIE.

reuse; elle a amené, comme dans les cas précédents, une résolution rapide et complète.

Je crois inutile de multiplier la relation des faits qui ont passé sous nos yeux, et qui tous se rapportent à des pneumonies plastiques rapidement modifiées et heureusement guéries par la médication antiphlogistique et hydrargyreuse.

Je dirai seulement que nous n'avons perdu aucun des 12 malades de cette catégorie. Chez l'un de ces malades, un délire furieux, survenu pendant le traitement mercuriel, a nécessité l'emploi simultané de fortes doses d'opium.

Deux pneumonies fibrineuses cependant se sont terminées par la mort; mais l'un de ces malades, entré à l'agonie, n'a plus pu être soumis k un traitement régulier, et le second avait été soumis a la médication stibiée. L'observation de ce dernier malade a été rapportée plus haut (voir obs. III) ; elle démontre l'insuffisance de l'émétique dans un cas qui , au moment de l'entrée du malade , ne paraissait pas plus grave que plusieurs de ceux qui ont guéri sous l'influence du traitement mercuriel.

Je ne fais point figurer parmi les pneumonies fibrineuses ordinaires les deux cas de pneumonie suppurée. Ils avaient été traités par le mercure ; mais cette médication a été employée à une période où la fonte purulente était déjà établie. Dans de pareilles conditions , le mercure est évidemment tout aussi impuissant que tout autre remède.

Dans 26 cas de pneumonie simple, moins aiguë et moins plastique, nous avons employé la médication antiphlogistique combinée à la médication stibiée. Un seul de ces malades est mort ; 25 ont guéri.

Deux malades atteints de pneumonie simple , entrés à l'agonie avec des hépatisations très-tendues, sont morts avant d'avoir été soumis à aucun traitement dans le service clinique.

UÉSUMÉ CLINIQUE 185/|-i855.

Enfin, clans six cas de pneumonie caractérisée par des engouements hématoïdes plus ou moins étendus, nous avons employé le sucre de saturne et une médication spoliative très-modérée (ventouses scarifiées). Tous ces malades ont guéri.

Je n'en rapporterai comme exemple que l'observation suivante :

Observation V.

Antoine Kempf, âgé de 80 ans, d'une consUtulion jadis robuste et d'un tempérament sanguin, a toujours joui d'une bonne santé.

Le 2 mars, invasion d'une pneumonie caractérisée par ime fièvre d'intensité moyenne, de la toux avec expectoration de crachats rouillés, de la dyspnée et une douleur pongitive dans la région axillaire gauche. Le malade est resté sans traitement jusqu'à son entrée à la clinique.

Le 7 mars, cinquième jour de la maladie, on constate une pneumonie caractérisée :

1° Par une fièvre d'intensité moyenne ; peau chaude et sèche; pouls à 90, régulier, assez résistant; réponses lentes, mais point d'état typhoïde; langue un peu sèche.

2° Submatité dans toute la moitié postérieure gauche delà poitrine; matité plus complète aux environs de l'angle de l'omoplate.

3° Dans toute la région mate, râles crépitants et sous-crépitants, à l'exception de l'angle de l'omoplate, où l'auscultation constate du souffle tubaire et de la bronchophonie mêlée de râles.

Prescription. Sucre de saturne, 20 centigrammes ; eau, 120 centigrammes; à prendre par cuillerée d'heure en heure; vingt ventouses scaritîées.

Le 8 mars, moins de râles, souffle moins prononcé, peu de fièvre.

Prescription. Sucre de saturne, 20 centigrammes; douze ventouses sèches et douze scarifiées.

Le 9 mars, la fièvre a cessé; les râles persistent; plus de souffle. — Même prescription.

Du 10 au 12 mars, les râles persistent, mais deviennent de plus en plus gros. — Même prescription.

PNEUJVIOmii.

Le 1-4, la résolulion est complète, et le 22 mars, le malade sort

Cette observation nous montre une pneumonie assez étendue, dans laquelle l'exsudat, quoique très-abondant, reste constamment liquide et ne constitue qu'un engouement sanguin qui disparaît assez rapidement sous l'influence de la médication saturnine. Pour quiconque sait invoquer et établir un jugement, il est évident que cette affection diffère notablement des pneumonies plastiques dont nous avons rapporté de nombreux exemples, et que, différente dans sa forme et dans ses conditions étiologiques , la maladie réclamait aussi une médication différente.

L'apparition de typhus nosocomial et le grand nombre de fièvres typhoïdes et de pneumonies observées pendant le semestre m'ont fourni l'occasion d'établir quelques points de doctrine concernant l'histoire générale des fièvres graves et de l'inflammation du poumon; mais ce serait dépasser de beaucoup les limites d'un compte rendu semestriel que de discuter, à propos de chaque maladie, les questions scientifiques qu'elle soulève. Je me contenterai donc, dans cette troisième partie de mon travail, de choisir, parmi les faits qui ont passé sous nos yeux, ceux qui offrent un intérêt scientifique ou pratique plus spécial, et je terminerai par un tableau général des cas de maladie observés et traités à la clinique.

Indépendamment des pneumonies, si fréquentes pendant la saison hivernale rigoureuse de 185/|.-1855, nous avons observé un grand nombre d'autres affections des organes de la respiration. Nous comptons, en effet, vingt cas de bronchite aiguë ou chronique, avec ou sans emphysème ; vingt-deux phthisies tuberculeuses, arrivées à différents degrés d'évolution. Aucun

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des malades atteints de bronchite n'a succombé; mais, sur vingt-deux tuberculeux, huit sont morts, dont un de perforation du poumon avec pneumothorax consécutif.

Les pleurites ont été relativement rares; six cas seulement ont été observés, dont deux morts: un vieillard de 70 ans, affecté de pleurésie suppurée, et un enfant de 12 ans, qui, atteint d'un épanchement énorme du côté gauche, a été traité sans succès par la thoracentèse répétée, suivie d'injections iodées.

Maladies du cœur.

Les maladies de l'appareil circulatoire se résument en sept cas d'affections organiques du cœur; trois de ces malades sont morts. Parmi ces cas, il en est un qui me paraît mériter une mention spéciale, en raison d'un ramollissement cérébral ultime avec lequel l'affection caMiaque n'est peut-être pas sans rapport étiologique.

Le fait du ramollissement du cerveau consécutif à des lésions de la circulation est connu depuis longtemps; Garsvvell a démontré l'influence étiologique de l'occlusion athéromateuse des artères cérébrales, et M. Rostan avait déjà signalé la coïncidence fréquente de la dégénérescence des artères avec le ramollissement cérébral. Je possède moi-même un certain nombre d'observations qui ne laissent aucun doute sur la réalité et la fréquence de ce rapport étiologique.

Il existe néanmoins un grand nombre d'observations de ramollissement jaune ou blanc, sans dégénérescence crétacée des artères cérébrales. On a invoqué, pour l'interprétation de ces faits, une lésion de nutrition ; mais une lésion de nutrition ne se comprend que difficilement comme affection idiopathique, quand il s'agit de ramollissements très-exactement

MALADIES DU COEUll.

circonscrits, qui diffèrent par toutes les autres conditions des ramollissements inflammatoires. Virchow a, le premier, sienalé une autre cause de ramollissement cérébral fort remarquable : c'est V obturation de l'artère carotide interne ou de l'artère sylvienne par des corps solides, détachés du cœur, entraînés par le torrent circulatoire et arrêtés, en raison de leur volume, dans le tronc ou dans les branches de l'artère cérébrale. Senhouse-Kirkes, Rûhle et Sibley ont observé, depuis, des cas de ce genre. Or, pour trouver la cause de ces ramollissements, il ne suffit pas d'un coup d'œil jeté sur les artères de la base, comme cela se pratique d'ordinaire dans les autopsies; il faut une dissection attentive de toutes les divisions artérielles; car la lésion vasculaire est très-circonscrite, et , dans les branches secondaires , elle peut facilement échapper à l'investigation. Un certain nombre de ramollissements aigus apoplectiformes, autrefois considérés comme des lésions de nutrition idiopathiques, doivent, sans aucun doute, être rapportés à cette cause.' Mais, en supposant même qu'aucun corps obturant ne se trouve dans les branches artérielles accessibles à l'inspection simple, on peut se demander si des fragments infiniment petits, détachés d'incrustations valvulaires du cœur, ne pourraient pas, dans certains cas, produire des lésions cérébrales par obturation, non plus des branches de l'artère sylvienne ou du tronc de la carotide interne, mais des ramuscules capillaires.

Le fait suivant pourrait faire présumer une étiologie de ce genre. Je le rapporte comme un point d'interrogation qui fait appel à des recherches ultérieures.

RÉSUMÉ CLINIQUE i85/l.-J855.

Observation.

Hypertrophie du cœur avec rétrécissement de V orifice, et imuffisance des valvules aortiques. Hydropisie et accidents cardiaques graves. Sous l'influence d'un traitement approprié, disparition de Vhydropisie , amendement notable des lésions fonctionnelles. Tout à coup accidents cérébraux et mort subite; à V autopsie, ramollissement cérébral très- circonscrit dans le corps strié et le lobule de Vinsula. Incrustation crémacée flottante et ramollie à la base d^une des valvules aortiques ; pas de lésions apparentes dans les branches de V artère sylvienne. Les vaisseaux capillaires n'ont pas été examinés au microscope.

Marguerite Schwaller, âgée de 60 ans, d'une constitution primitive bonne , d'un tempérament bilieux , entre à la clinique médicale de la Faculté le 29 novembre 1854. ^

Cette femme avait dépassé depuis dix ans l'âge critique et n'avait jamais été malade. Depuis un an, elle éprouvait des palpitations et de la dyspnée , se manifestant plus spécialement pendant la marche ou le travail. Depuis huit semaines, gonflement des extrémités inférieures, diminution de la sécrétion urinaire; dyspnée plus forte, palpitations avec anxiété. Réveil en sursaut pendant la nuit, souvent insomnie ; décubitus dorsal de plus en plus difficile.

A l'entrée de la malade, le 26 novembre, on constate l'état suivant :

La malade est assise dans son lit, sa physionomie exprime l'anxiété ; dyspnée; 35 inspirations par minute, respiration laborieuse. Pouls à 100, petit, mais assez régulier.

Battements du cœur réguliers.

Choc du cœur étendu, mais d'intensité moyenne; pas de frémissement cataire. Pointe du cœur plus bas et plus à gauche qu'à l'état normal. Matité perpendiculaire du cœur, à gauche du sternum, de 14 centimètres. La matité transversale ne peut être délimitée, en raison d'un épanchement pleural du côté droit. Double bruit de souffle cardiaque plus rude au premier temps.

A droite, matité en avant jusqu'à la troisième côte; en arrière, la matité s'étend de bas en haut jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'angle de l'omoplate.