HYSTÉRIE. — CONCLUSIONS

aii^ principes généraux, de la thérapeutique en vue de calmer une excitation nerveuse locale.

K. Que la perturbation nerveuse intermittente ou l'accès n'offre que des indications secondaires et palliatives ; que leur retour cesse avec l'excitation locale qui joue le rôle de cause, à moins que, sous l'influence même de la reproduction fréquente de la propagation pathologique, il ne se soit développé consécutivement une excitabilité morbide de la moelle, susceptible dès lors d'être mise en jeu par de simples excitations physiologiques, cas qui, quoique consécutif à de simples excitations locales fréquemment propagées, constitue néanmoins un état pathologique tout nouveau.

6° Une seconde série de recherches cliniques nous autorise à rattacher une foule de perturbations fonctionnelles développées dans la sphère sensitive à un état pathologique spécial, inconnu dans son élément matériel, mais dynamiquement caractérisé par une excitabilité exagérée des nerfs sensitifs. La dénomination d'hyperesthésie déjà admise dans la science peut servir à désigner cette condition organique. . A. On peut reconnaître cliniquement l'existence de cette condition organique quand les excitants physiologiques ou des causes légères d'excitation produisent dans les nerfs sensitifs des manifestations fonctionnelles qui paraissent spontanées ou exagérées.

B. Cet état organique nerveux est quelquefois idiopathique, lié à la constitution primitive ou développé sous l'influence d'une hygiène mal entendue. Dans ces cas, l'hygiène ofl're aussi à peu près seule les plus précieuses ressources à la thérapeutique. Les médicaments employés en vue de diminuer directement l'excitabilité générale ne procurent qu'un soulagement momentané, et le traitement des excitations locales

7/| NÉVIIOPAIIIIES.

ne peut être considéré que comme symptomatique et purement palliatif.

G. D'autres fois l'excitabilité morbide des nerfs sensilifs est la conséquence et l'effet de ranéinie simple ou chlorotique. C'est là ce qui a pu faire dire avec une exagération qui n'en renferme pas moins un grand fond de vérité, que la chlorose domine toute la pathologie nerveuse de la femme; que l'hystérie n'est qu'une espèce de chlorose, ou, comme le veut Sydenham, la chlorose une affection hystérique.

La médication dirigée contre la cause de l'excitabilité pathologique est seule efficace et curative. Le fer peut être considéré comme le remède souverain de ces maux de nerfs, tandis que les médications dirigées directement contre l'excitabilité ou les excitations nerveuses ne sauraient remplir qu'une indication secondaire et palliative.

7° Une troisième série d'observations cliniques révèle l'existence d'un état pathologique plus complexe, dans lequel Thyperesthésie se trouve associée à un état morbide particulier de la moelle, inconnu dans son élément matériel, mais dynamiquement caractérisé par une excitabilité pathologique, en vertu de laquelle la propriété réflective de cet organe se trouve exagérée et que l'on peut sans inconvénient appeler excitabilité réflective.

A. Cet état complexe se reconnaît au lit du malade : 1° par les caractères précédemment attribués à l'hyperesthésie ; 2*^ par l'existence d'un plus ou moins grand nombre de foyers permanents de sensibilité dont Vexcitation artificielle et mécanique est susceptible de produire avec facilité des mouvements réflectifs sous forme d'accès ou d'attaques convulsives.

B. Gonmie pour l'hyperesthésie simple, l'anémie simple ou chlorotique joue souvent le rôle de cause de l'excitabilité réflective spinale ; mais cette dernière peut aussi se dévelop-

IIYSTÉIUE. — CONCLUSIONS. 75

per d'emblée, ou bien être consécutive à la reproduction fréquente d'une excitation spinale intermittente , à point de départ primitivement local.

G. Dans les cas de ce genre, les points de départ multiples des attaques ne jouent qu'un rôle secondaire, et ne fournissent que des indications palliatives dont l'importance est en raison inverse de la multiplicité des foyers d'excitation périphérique.

D. L'indication fondamentale consiste à modifier les conditions organiques qui ramènent incessamment la perturbation fonctionnelle, l'hyperesthésie d'un côté, l'excitabilité réllective spinale de l'autre.

E. Les moyens de combattre l'hyperesthésie ont déjà été mentionnés, et trouvent naturellement leur emploi dans les cas où le diagnostic pathologique retrouve cet élément comme une*ondition essentielle.

F. Nous ne connaissons aucun moyen d'abattre directement l'excitabilité réflective de la moelle. Les émissions sanguines sont généralement inefficaces ; elles peuvent môme devenir nuisibles, et ne sont réellement avantageuses que dans les cas exceptionnels où l'excitabilité spinale se trouve liée à un état de congestion de la moelle ou de pléthore générale. Les narcotiques n'exercent aucune influence durable, et les antispasmodiques, tels que la valériane, l'assa fœtida, le castoreum, etc., etc., ne nous ont paru exercer aucune influence bien évidente sur la disposition de la moelle. Les préparations métalliques, telles que l'oxyde de zinc^ le chlorure d'étain , le cuivre ammoniacal , le nitrate d'argent, etc., etc., ainsi que l'influence du sulfate de quinine, n'ont pas encore été suffisamment expérimentées dans des cas exactement spécifiés. Le moyen qui jusqu'à présent nous a paru exercer le plus d'influence sur l'excitabilité réflective de la

70 NKVUOPATIIIES.

moelle, c'est l'application du froid sous forme de lotions froides, de bains froids ou d'immersions. Plusieurs de nos malades se sont très-bien trouvées de ce moyen, dont l'emploi exige néanmoins de la prudence.

Tl est certain également que la volonté peut dominer jusqu'à un certain point l'excitabilité excessive de la moelle, et que les mouvements volontaires, pratiqués avec méthode ^ sont un des meilleurs moyens d'empêcher la reproduction des mouvements réflectifs. En principe, on peut établir que la réflectibilité diminue à mesure que l'influence de la volonté sur la moelle se fortifie, et vice versa.

Il résulte de ce qui précède que l'existence bien constatée de Vexcitabilité générale rend le pronostic sérieux. Quoique la guérison ne soit pas impossible, elle ne saurait être, en général, que le fruit d'un traitement eu grande partie hygiénique, longtemps suivi avec persévérance et méthode. *

SYPHILIS CÉRÉBRALE

De la syphilis comme cause de troubles fonctionnels graves de l'encéphale, simulant des affections idiopathiques du cerveau.

(^Gazette médicale de Strasbourg 1850.)

Quand un organe est profondément silué et que l'investigation clinique ne peut pas l'atteindre directement, ses maladies ne se révèlent que par des troubles fonctionnels plus ou moins graves. Or la série des symptômes fonctionnels est à peu près la même pour toutes les affections d'un organe, et quand le diagnostic est réduit à cette seule donnée, la solution de cet important problème pratique offre d'incontestables difficultés. Sans doute le mode de développement, la succession , l'enchaînement des lésions fonctionnelles impriment souvent a l'ensemble symptomatique une physionomie caractéristique et conduisent à un diagnostic assez précis de telle ou telle affection; mais il n'en est pas moins vrai que, dans de telles conditions, l'expérience la plus consommée n'aboutit souvent qu'à des probabilités et n'évite pas toujours les erreurs.

Quel est le praticien qui n'a pas hésité dans son diagnostic, en face de ces lésions de l'intelligence, de la motilité et de la sensibilité appartenant invariablement à toutes les affections du cerveau? Si la congestion, l'hémorrhagie, le ramollissement, la méningite aiguë ont une physionomie symptomatique assez tranchée, les affections chroniques, certaines névroses de l'encéphale, les tumeurs fibreuses de la dure-mère, le

iNÉVUOPATIIIES.

tubercule, le cancer, la méningite chronique ne donnent-ils pas souvent lieu à des perturbations fonctionnelles fort analogues? Combien de fois le diagnostic n'est-il pas réduit à établir l'existence d'une encéphalopathie sur la nature de laquelle il ne peut hasarder que des doutes?

Je n'ai pas la prétention de porter la lumière dans ce domaine obscur de la pathologie cérébrale; je veux seulement rendre attentif à une chance d'erreur d'autant plus regrettable qu'elle peut compromettre la vie des malades qu'un diagnostic plus exact peut sauver.

J'ai recueilli quelques observations de troubles graves des fonctions cérébrales simulant des affections idiopathiques de l'encéphale. L'appréciation de certaines données qui échappent d'autant plus facilement au diagnostic que les malades en ignorent la portée^ et que le médecin lui-même est plus préoccupé des symptômes cérébraux, m'a permis de rattacher ces lésions fonctionnelles à une cause spécifique et de les considérer comme l'effet insolite d'une syphilis constitutionnelle. J'ai pensé que ces faits offraient assez d'intérêt scientifique et pratique pour être portés à la connaissance de mes honorables confrères de la Société de médecine.

Ces faits, les voici :

Observation L

Syphilis {des os du crâne?) simulant répilepsie et la méningite chronique. Médications antispasmodique et antiphlogistique infructueuses. Traitement rnercuriel et iodiq^ie suivi de guérison.

Fecker (Jacques), menuisier, employé au chemin de fer, âgé de 35 ans, fut reçu à la salle m 21 , le 20 mai 4849.

SYPHILIS CÉRÉBRALE

Le malade raconte qu'au mois de mai dernier il fut pris, sans cause à lui connue, presque chaque jour, et particulièrement le soir, d'une espèce de vertige avec tremblement des extrémités et sensation spéciale d'engourdissement du bras gauche. Ces accès, d'abord légers , s'aggravèrent rapidement, au point que le vertige se transforma en perte de connaissance complète, et le tremblement en convulsions épileptiformes. Les attaques ne duraient guère que dix minutes, mais se reproduisirent souvent plusieurs fois de suite , laissant après elles un peu de trouble dans les idées et comme une sorte d'ivresse.

Vers le commencement du mois de mai, une céphalalgie assez violente , continue , s'exaspérant le soir, plus spécialement localisée à la partie antérieure et latérale droite de la tête , est venue compliquer les accidents. A différentes reprises une espèce dé délire avait succédé aux attaques convulsives; mais les autres fonctions n'ont point été troublées, le malade a conservé ses forces musculaires et a pu travailler jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital.

A l'examen du 21 mai, on note les caractères d'une belle constitution, d'un tempérament sanguin et d'une santé en apparence florissante.

L'intelligence est nette^ réponses justes à toutes les questions, légère céphalalgie à droite, du reste pas de trouble fonctionnel.

Le jour même, vers le soir, attaque épileptiforme qui a duré dix minutes.

Dans l'idée d'une affection épileptique, on ne pousse pas plus loin l'interrogatoire du malade; on lui prescrit une diète légère, deux bains de pieds sinapisés et l'indigo en électuaire, à la dose de iO grammes.

Les attaques se reproduisent les jours suivants, sans nouveau symptôme. La médication est continuée, l'indigo porté à 15 grammes.

Le 24 mai, quatre jours après l'entrée du malade, la céplialée devient plus intense. Pendant la nuit les douleurs atteignent une violence extraordinaire et s'accompagnent d'une espèce de délire. Le malade ne sait pas où il est et veut sortir à différentes reprises de la salle.

Le 25, à la visite du matin, la céphalalgie n'a pas cessé complètement, mais elle est beaucoup moins intense; l'intelligence est trèsnette, les réponses justes, la physionomie naturelle, mais abattue.

NÉVROPATniES.

Le pouls est lent, la peau fraîche. Toutes les autres fonctions sont intactes.

L'ensemble phénoménal de la maladie ébranle l'idée première d'une épilepsie idiopathique. Je songe à la possibiUté d'une méningite chronique et prescris en conséquence l'application de dix sangsues aux tempes, deux bains de pieds et un purgatif salin à prendre le lendemain.

La diminution de la céphalée engage à persévérer dans cette voie ; on applique de deux jours l'un dix sangsues; on tient le ventre libre par de légers purgatifs, et pendant plusieurs jours les douleurs cessent, le malade n'a ni délire ni attaques convulsives. Mais cette rémission est de courte durée.

Dès le 29, nouvelle attaque convulsive plus forte que les précédentes ; la douleur est revenue plus intense que jamais. Le malade est abattu, mais sans fièvre. Pendant la visite, en examinant les pupilles, je suis frappé de leur dilatation inégale. La pupille droite est plus ouverte que celle du côté opposé, sa forme se rapproche de celle d'une ellipse dont le grand diamètre serait dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. L'iris droite offre une teinte un peu différente, plus fauve que de l'autre côté. Du reste pas de photophobie, pas de douleur à l'œil; la vision est un peu troublée, il n'existe aucune injection apparente ni de la conjonctive ni de la sclérotique.

L'imminence d'une iritis dans les conditions du malade devient un trait de lumière qui porte l'investigation dans une nouvelle direction. L'idée d'une syphilis constitutionnelle à marche insidieuse, comme cause des accidents cérébraux , engage à revenir sur les antécédents du malade. Les réponses sont d'abord négatives; mais la portée d'une sincérité absolue ayant été signalée au malade, nous en obtenons les renseignements suivants: En 4832, petit chancre qui guérit rapidement par un traitement local et n'est suivi d'aucun accident consécutif. En 1838, nouvelle infection locale, caractérisée par deux ulcères, l'un à la face dorsale de la verge, Fautre au frein; un bubon se développa avant la cicatrisation des ulcères, il suppura et fut ouvert par l'instrument tranchant. Pour cette affection le malade subit un ti'aitement mercuriel régulier. Après sa guérison, il a vu de temps à autre apparaître sur le gland de petites excoriations, qui toujours disparaissaient facilement par les soins de propreté ou l'application d'un

SYPHILIS CÉRÉBRALE

peu d'eau blanche. En 1842, au pourtour des organes génitaux sur la peau du ventre, éruption de taches rougeâtres qui dura deux mois et disparut sans traitement.

Depuis ce temps le malade dit avoir été bien portant. L'examen des os des membres ne révèle aucune lésion suspecte; mais à l'inspection du sternum on trouve à la partie supérieure de l'os une surface de la grandeur d'une pièce de 2 francs , légèrement tuméfiée et douloureuse à la pression; la peau est rouge et superficiellement ulcérée en deux points; les ulcères ne présentent rien de particulier. Le malade n'a attaché aucune importance à cette lésion et n'a pas cru devoir en parler. Quelques douleurs nocturnes ont existé au début de l'affection , mais se sont complètement dissipées depuis. Rien du côté de la peau, aucun indice de syphilis aux muqueuses.

L'exploration attentive du crâne ne constate aucune tuméfaction, mais la partie droite du frontal est douloureuse à la pression ; cette douleur s'étend jusqu'aux régions temporale et pariétale droites. On se décide à soumettre le malade à un traitement mercuriel méthodique.

Après quelques jours de préparation, consistant en diète sévère, bains et purgatifs, on lui prescrit de deux jours l'un une friction avec 5 grammes d'onguent mercuriel double, une décoction sudorifique pour boisson et trois soupes par jour.

Dès la troisième friction , la salivation se manifeste ; on l'arrête par un purgatif, des gargarismes astringents , des frictions aux gencives avec la poudre d'alun. Au bout de quelques jours les frictions sont reprises. Après la dixième friction, nouvelle stomatite intense qui nécessite la suspension de la médication mercurique pendant cinq jours. Reprise de nouveau, elle est continuée jusqu'au milieu de juillet. Ce traitement dura six semaines, pendant lesquelles le malade fit en tout quatorze frictions.

Pendant le traitement mercuriel tous les accidents se modifient et finissent par disparaître. Dès la troisième friction, l'œil avait repris son aspect normal et sa fonction. Après la septième friction , l'affection du sternum et les petites ulcérations s'étaient cicatrisées. La céphalée diminua peu à peu, et dès la cinquième friction, les attaques devinrent plus légères et plus rares, se transformant en une espèce de vertige avec tremblement convulsif des membres. Une seule fois,

NÉVROPATFIIES.

après un écart de régime, le malade eut une forte attaque dans la seconde moitié du traitement.

Le 42 juillet le malade se croit guéri et demande son sortant pour reprendre ses occupations; il craint de perdre sa position par un séjour plus prolongé.

Sa constitution avait subi une débilitation manifeste sous l'influence du traitement; mais il n'éprouve plus ni céphalée, ni attaques, ni trouble dans les idées.

Cette guérison apparente se maintient pendant plus d'un mois.

Au commencement de septembre le mal de tête reparait. D'abord léger, il augmente peu à peu d'intensité, surtout après les repas. Les douleurs sont à peu près continues , mais s'exaspèrent par moments ; elles redeviennent progressivement aussi vives que la première fois. Pendant les exacerbations il semble au malade qu'on lui perce le €râne avec une vrille. Souvent il se manifeste des vertiges, des tremblements des extrémités. et de la mâchoire inférieure; avant ces petits accès les membres sont lourds et comme engourdis. Progressivement les accidents s'aggravent; vers la fin de septembre des nausées et des vomissements fréquents viennent encore compliquer la scène. A différentes reprises, pendant les efforts de vomissement, le malade a rendu du sang mêlé à des aliments à demi digérés. Il n'a cependant éprouvé aucune douleur à l'estomac, et ce sont plutôt les vertiges qui provoquent les vomissements.

Fecker se décide alors à rentrer à l'hôpital; il est reçu de nouveau à la salle n» 21, le 3 octobre 1849. On constate le retour de la céphalée et de la douleur à la pression de la région latérale et antérieure droite du crâne. Les réponses sont justes , la physionomie naturelle ; pas de fièvre. Les vomissements ont cessé.

On prescrit l'iodure de potassium à la dose de 1 gramme dans une potion.

Dans la journée et le soir les vertiges et les vomissements reparaissent, les douleurs deviennent plus intenses et le malade est pris de secousses convulsives, sans perte complète de connaissance. Ces secousses durent plusieurs minutes. Le médicament est rejeté et semble augmenter les vomissements.

Le 22 on suspend l'iodure à l'intérieur et on prescrit des frictions mercurielles , à la dose de 5 gr. d'onguent, de deux jours l'un.

SYrniLIS CÉRÉBRALE.

Les jours suivants les mêmes accidents se reproduisent, mais l'intelligence s'affecte davantage; souvent le malade se lève sans but, prend un objet pour un autre et ne sait où il est. Continuation des frictions mercurielles. Les nausées ayant diminué, on revient à l'usage interne de l'iodure, qui de 50 centigrammes est successivement porté k 3 grammes. Au bout de vingt jours de ce traitement , secondé par l'application locale de quelques petits vésicatoires volants à la tête, les accidents s'amendent. Les accès convulsifs deviennent de plus en plus rares et moins intenses; la céphalalgie cesse, l'intelligence redevient normale. Vers la fin du mois d'octobre il ne reste plus que quelques vertiges, qui disparaissent eux-mêmes au bout dé quelques jours.

Pendant tout le mois de novembre la médication iodée est continuée sans accident cérébral aucun; le malade est gai et dispos, il a éprouvé un peu d'enchifrènement et une éruption pustuleuse iodique qui ont dû faire suspendre la médication vers la fin du mois. Ce malade a quitté le service le 16 décembre sans avoir éprouvé de nouvel accident. Je lui ai conseillé de reprendre l'iodure dans un mois, pendant trois semaines , et d'y revenir au printemps une seconde fois , afin d'éviter toute récidive. Nous avons revu ce malade jusqu'au 27 février ; sa santé s'est maintenue.

Observation II.

Syphilis simulant une affection cérébrale. Traitement mercuriel

et iodique. Guérison.

Le 8 décembre 1848 entra à la salle n» 21 le nommé Philippe Erbel, âgé de 51 ans , ouvrier employé dans une fabrique de papiers peints. Cet homme, d'une constitution primitivement robuste, offrait l'habitus cachectique; sans être notablement amaigri, il avait perdu ses forces, son teint était terreux, son regard éteint, ses mouvements lents, incertains, tremblotants comme ceux d'un vieillard. Le tremblement des extrémités supérieures est tel que le malade ne peut pas porter à la bouche un verre d'eau sans en verser la moitié du contenu; la marche est incertaine, vacillante, l'intelligence hébétée, la

NÉVilOPATMIES.

mémoire infidèlo. Les réponses aux questions sont lentes et difficiles; cependant on apprend qu'il n'a jamais fait abus de liqueurs spiritueuses, que dans sa fabrique il n'a pas manié de préparations nuisibles, qu'aucun de ses camarades d'atelier n'a jamais été atteint d'une maladie analogue à la sienne. Dans sa jeunesse il a été atteint de trois blennorrhagies et d'un petit chancre. Quelques années avant sa maladie actuelle il a été traité au service des maladies vénériennes pour une affection très-douloureuse de la jambe gauche , qui s'amôliora sous l'influence d'une médication mercurielle.

Les accidents cérébraux actuels datent de plusieurs mois; ils ont débuté par une céphalalgie frontale continue , s'exaspérant par intervalles, souvent le jour et souvent aussi pendant la nuit. Cette douleur a souvent été excessive, comme si le crâne était sur le point d'éclater, ou comme si une boule de feu roulait dans la partie antérieure de la tête.

Reçu pour sa maladie actuelle dans un autre service de l'hôpital , il est sorti de nouveau au bout d'une quinzaine de jours, sans avoir éprouvé de soulagement. La maladie s'est encore aggravée depuis et a rendu le malade impropre à tout travail.

Après les premiers jours de son entrée, le malade, soumis à l'observation , offre les symptômes suivants :

Céphalée continue avec exacerbations qui n'ont rien de régulier et se manifestent aussi bien le jour que la nuit. Dans la journée le malade est levé, mais sa démarche ressemble à celle d'un homme ivre. Ses idées sont habituellement en désordre. Le lendemain de son arrivée il a voulu sauter par la fenêtre. Interrogé sur les motifs de cette tentative, il ne sait en indiquer aucun et ne se souvient pas même de ce qu'il a fait. Plongé dans un état d'hébétude habituel, il exécute des actes automatiques dont il ne peut pas rendre compte. Par moments il semble frappé de démence et prononce des phrases sans suite et inintelligibles. Il n'a pas présenté d'accidents convulsifs, et la seule lésion de la motilité consiste dans un tremblement et dans l'incertitude des mouvements.

On constate au tibia gauche, dans sa partie moyenne et supérieure, un gonflement notable; l'os lui-même est tuméfié, la peau qui le recouvre est intacte; la surface de l'os malade est très-dure, inégale, mais parfaitement indolente. C'est une exostose diffuse, résidu de

SYPUILIS GÉllÉmiALE.

l'ancienne maladie de la jambe. Rien d'anormal dans les autres parties du squelette. Le crâne ne présente aucune altération à sa face externe; mais la pression de la région frontale est très- douloureuse. Rien d'anormal dans les autres organes.

Les antécédents du malade, l'existence de la déformation du tibia font présumer la nature syphilitique des accidents cérébraux, et le traitement est institué en conséquence.

On prescrit une diète légère. Des pilules de Hufeland,, à commencer par quatre et augmenter progressivement de deux tous les deux jours* De deux jours l'un une friction avec 5 grammes d'onguent mercuriel double et une décoction sudorifique pour boisson. On arrive jusqu'à la septième friction sans accident mercuriel. Alors la stomatite se déclare; elle est assez intense. On la modère par des gargarismes alumineux et des purgatifs, sans suspendre les frictions.

Malgré la continuation de la médication mercurique , la salivation diminue et permet de continuer le traitement pendant six semaines. Le malade a fait en tout seize frictions et pris à l'intérieur les pilules de Hufeland à dose progressive , maintenue à douze pilules dans les dernières semaines du traitement.

Sous l'influence de cette médication hydrargyreuse , l'amélioration de l'état cérébral a été rapide.

Dès le 26 décembre , après la cinquième friction , la céphalée cessa complètement, l'intelligence redevint nette, la démarche ferme et assurée; le tremblement des mains seul persiste plus longtemps, mais finit par devenir à peine sensible avant la fin du traitement.

L'état général néanmoins conserva l'empreinte cachectique; après le traitement mercuriel, le malade était faible et amaigri. On lui prescrit alors un bon régime , et vers le milieu du mois de février, sans avoir éprouvé de nouvel accident, il commence l'emploi de l'iodure de potassium, qui de 50 centigrammes est successivement porté à la dose de 4 grammes. Sous l'influence de cette nouvelle médication , l'état général s'améliore notablement.

Le malade reste au service pendant tout l'hiver ; on ne lui donne son sortant qu'au commencement de mai. Le 4 de ce mois il sort pour reprendre ses travaux; il est fort et vigoureux, et ne présente plus rien de sa maladie cérébrale, La tumeur du tibia gauche n'a subi aucune modification; elle est toujours aussi dure, comme éburnée, mais parfaitement indolente.

NÉVllOl'ATlliES.

Nous avons engagé vivement cet homme à se représenter en cas de rechute; il n'a plus reparu depuis, et je pense que sa guérison se sera maintenue. Le 5 février 1850 nous avons revu cet ancien malade. Sa santé n'a plus été altérée depuis.

A ces deux observations je pourrais dès à présent joindre une troisième analogue ; c'est celle d'une femme encore en traitement à la salle n" 48 de la clinique interne, et qui a pré- •senté des accidents cérébraux fort graves (trouble de l'intelligence, paralysie du releveur de la paupière supérieure et des muscles internes de l'œil gauche, abolition de la vision du même côté, céphalée, etc., etc.), se rattachant à une affection syphilitique constitutionnelle. L'histoire de cette malade n'étant pas terminée, je me réserve de la présenter ultérieurement à la Société. Je puis dire cependant dès aujourd'hui que la malade est en voie de guérison, et qu'il ne lui reste plus qu'un état de faiblesse notable et une mémoire encore infidèle. Le traitement a été analogue à celui des deux autres malades.

Quant aux deux faits que je viens de rapporter, il me paraît difficile de méconnaître le rapport de causalité qui place les accidents cérébraux sous la dépendance de l'affection syphilitique. Les antécédents des malades, les phénomènes concomitants, l'influence du traiteuient, ne laissent pas dans mon esprit le moindre doute à cet égard. Mais si ce rapport étiologique est facile à établir à posteriori, par l'analyse des faits observés , il n'en a pas été de même quand il s'est agi du diagnostic, et je vous ai fait assister, par la rédaction même de la première observation, à toutes les hésitations qui ont affligé notre esprit en face du malade réclamant des secours contre une affection épileptiforme dont la cause n'était rien moins qu'évidente.

Dans les deux cas mentionnés, le trouble cérébral , par sa

SYPHILIS CÉ11É13RALE

gravité même, était bien fait pour absorber l'attention. Aucun des deux malades n'a fait de prime abord l'aveu des affections antécédentes qu'ils croyaient depuis longtemps éteintes. D'un autre côté, parmi les symptômes cérébraux eux-mêmes, il n'est aucun accident qui pouvait faire soupçonner une affection de nature spécifique. Les douleurs étaient continues et s'exaspéraient tantôt le jour, tantôt la nuit; elles étaient d'une intensité extraordinaire ; mais il est une foule de maladies idiopathiques du cerveau et de ses enveloppes qui donnent lieu à des douleurs intenses et souvent atroces. Si notre attention n'avait pas été éveillée par certains phénomènes concomitants, il est probable que la nature réelle du mal eût été méconnue. C'est que dans les cas de ce genre le diagnostic repose beaucoup moins sur l'appréciation des symptômes cérébraux eux-mêmes que sur l'appréciation des phénomènes concomitants et des antécédents des malades.

Dans notre première observation, c'est l'aspect de l'œil qui a fait naître le premier soupçon d'une affection syphilitique, et cette idée a acquis plus de probabilité par la découverte d'une périostite circonscrite du sternum et des antécédents suspects.

Dans le second cas, c'est le résidu d'une ostéite chronique du tibia et l'aspect cachectique particulier du malade qui ont fait présumer la nature de l'affection cérébrale.

Dans les deux cas, la probabilité est devenue certitude dans notre esprit par les résultats mêmes du traitement. Certes il n'est pas impossible d'équivoquer encore et de soutenir que la certitude scientifique n'est pas absolue. Pour l'avoir complète il faudrait que les malades fussent morts, et j'aime mieux qu'ils aient guéri; mais notre musée d'anatomie pathologique est assez riche pour coaipléter la donnée qui nous manque. En effet, si l'on se demande couiment la syphilis

88 WÉVROPATUIES.

peut produire des accidents cérébraux analogues à ceux observés dans les cas mentionnés, je crois que personne ne méconnaîtra la filiation probable de ce rapport de causalité.

La pulpe cérébrale^ dans ces cas, n'est pas primitivement atteinte, car il n'est aucun fait d'expérience qui parle en faveur d'une encéphalite syphilitique. Je ne pense pas non plus que les enveloppes propres du cerveau aient été le siège primitif de Taffection. Mais tout le monde sait que dans la syphilis les os et le périoste deviennent fréquemment le siège du travail morbide. Les os du crâne sont souvent atteints de périostoses externes, de nécroses et de caries évidemment sous la dépendance de la vérole; c'est là un fait connu de tout le monde. Or quand des lésions de ce genre affectent la face externe des ôs du crâne, quand des exostoses internes se développent, que la table interne s'affecte ou que la dure-mère devient malade, une phlegmasie chronique peut facilement et doit même s'étendre aux organes contigus, aux méninges, au cerveau. Des phénomènes de compression peuvent se développer, des phénomènes d'irritation encéphalique se manifester absolument comme dans les maladies cérébrales idiopathiques.

Je n'avance ici rien qui ne soit confirmé par l'anatomie pathologique. Au musée de la faculté il existe plusieurs crânes qui, sains dans leur apparence extérieure, présentent des exostoses^ des érosions de la table interne avec ou sans tumeurs fibreuses de la dure-mère. Il est infiniment probable que dans ces cas des symptômes analogues à ceux que nous avons observés ont traduit pendant la vie le travail qui se passait dans le voisinage du cerveau. Tout le monde sait, du reste, que des accès épileptiformes sont souvent le résultat d'esquilles ou de tumeurs irritant les méninges et le cerveau.

L'influence que le diagnostic de cas analogues à ceux que je viens de rapporter exerce sur le pronostic et le traitement

SYPHILIS CÉRÉBRALE

est évidente. Il suffit de la signaler pour la faire apprécier. Si la thérapeutique avait toujours à sa disposition des médications aussi sûres dans leur effet que le mercure et l'iode dans la syphilis, la pratique aurait moins souvent à déplorer son impuissance d'action en face de maladies que le diagnostic sait déterminer avec une précision malheureusement stérile.

Note. — A l'époque où j'ai publié les observations qui précèdent, la syphilis cérébrale était considérée par beaucoup de médecins comme très-problématique. La plupart des sypbilographes l'avaient passée sous silence; tout au plus quelques lignes étaient consacrées dans les traités spéciaux aux aifections syphilitiques viscérales, et cela plutôt en vue de rappeler une opinion controversée, généralement considérée comme surannée, — Cependant la science possédait déjà un certain nombre de faits bien observés. Un de mes internes, M. le Dr Bédel, réunit dans un travail spécial les observations disséminées et publia, sous forme de thèse inaugurale, une très-bonne monographie sur les lésions cérébrales syphilitiques. — Quelques années plus tard, MM. Gros et Lancereaux publièrent sur les affections nerveuses syphilitiques un travail plus complet couronné par l'Académie de médecine. Ce livre, devenu classique, et qui résume l'état de la science, démontre combien sont fréquentes dans le système nerveux les localisations syphilitiques.

Dans ma longue carrière pratique, j'ai pu observer et guérir bon nombre de maladies cérébrales ou spinales qui n'avaient pas d'autre origine. C'étaient des cas de trouble des fonctions cérébrales plus ou moins graves; des dépressions de l'intelligence, des paralysies partielles de l'oculomoteur et du facial, des surdités, des hémiplégies lentement développées, parfois apoplectiformes , simulant tantôt l'hémorrhagie, tantôt le ramollissement. J'ai observé également un cas de paraplégie remarquable. On le trouvera relaté dans mon mémoire sur le traitement de la syphilis. — Il est démontré aujourd'hui que la plupart des affections cérébrales spécifiques se développent sous forme d'inflammation chronique dans le tissu connectif, et constituent le plus souvent des productions circonscrites sous forme de tubercules ou de tumeurs gommeuses Ces

tumeurs peuvent se produire dans le périoste, dans les méninges ou dans la névroglie du tissu cérébral lui même. Je n'ai fait que deux autopsiSs se rapportant à des lésions de ce genre sur plus de vingt malades traités et guéris par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium.

1 1 lîiMO R lUIAU 1 E AU AGU N OÏD I ENNE .

De rhémorrhagie dans la grande cavité arachnoïdienne.

{Gasetle médicale de Strasbourg 1849)

Synonymie. — La dénomination d'apoplexie n'a plus aujourd'hui de signification scientifique précise. Tantôt, en effet, on attache à ce mot l'idée d'un groupe de symptômes cérébraux particuliers; tantôt on en restreint l'application à rhémorrhagie de la pulpe cérébrale; tantôt on l'étend à toute extravasation de sang dans le parenchyme des organes (apoplexie du poumon, du foie, etc.).

La cessation soudaine et plus ou moins complète du fonctionnement du cerveau, l'abolition subite, par cause interne, et plus ou moins parfaite, de l'intelligence, de la sensibilité et de la contractilité musculaire, tel est le sens dans lequel l'ancienne nosologie symptoma tique employait la dénomination d'apoplexie.

Quand le scalpel eut mis à découvert la cause cachée de la perturbation fonctionnelle, le pathologiste s'est trouvé en face de lésions variables, expressions de maladies différentes de siège et différentes de nature.

Tant que le symptomatisme conserva la prééminence comme principe de systématisation, l'apoplexie fut néanmoins conservée comme une individuaUté nosologique; seulement on établit des espèces différentes.

D'après la nature de la lésion, on admit des apoplexies sanguines (par congestion, par hémorrhagie), des apoplexies séreuses, des apoplexies nerveuses ; d'après le siège, des apoplexies cérébrales, cérébelleuses et méningées.

92 NÉVllOrATHlES.

Fidèle à la tradition symptomatique, M. Serres, qui l'un des premiers s'occupa d'une manière spéciale de l'apoplexie méningée, a compris sous cette dénomination toutes les allèctions aiguës des méninges susceptibles de produire plus ou moins promptement, plus ou moins complètement la cessation de certaines fonctions cérébrales. Selon lui, il existe : 1° des apoplexies méningées sans épanchement; 2° des apoplexies méningées avec épanchement de sérosité; 3« des apoplexies méningées avec épanchement sanguinolent, par rupture ou dilatation auévrismale des artères, par rupture veineuse.

Sont-ce là de simples variétés d'une seule et même affection? Evidemment non ; ce sont, au contraire, des maladies différentes qui n'ont de commun qu'une perturbation fonctionnelle analogue. Que le praticien, dans l'impuissance d'établir un diagnostic, se contente de désigner provisoirement l'ensemble des phéry^mènes qui le frappent par le nom d'affection apoplectique, qu'il y ajoute le mot de méningée, quand il suppose que la cause de la perturbation fonctionnelle est une lésion des méninges, rien de mieux. Mais la science doit procéder autrement. Le progrès des connaissances acquises ne lui permet plus de décrire comme individualité nosologique concrète, une abstraction symptomatique; les lésions réelles qui peuvent produire les symptômes apoplectiques ne sont pas des variétés, des formes d'une seule et même maladie; elles représentent le résultat, le caractère anatomique d'affections essentiellement différentes. La méningite est toujours la méningite, qu'elle soit suraiguë, apoplectiforme ou chronique, et l'hémorrhagie est toujours l'hémorrhagie, qu'elle soit abondante ou peu considérable, qu'elle tue rapidement ou lentement. Confondre scientifiquement sous un même nom ce qui est essentiellement différent, c'est engager la pratique dans la routine d'un diagnostic nominal erroné. Toute affection fébrile

lIÉMOUiilIAGIE AUACHNOÏDIENNE.

avec prostration devient dès lors une fièvre typhoïde; toute perturbation fonctionnelle nerveuse chez les femmes devient une hystérie; toute abolition plus ou moins brusque des fonctions cérébrales une apoplexie. Quand des différences essentielles se révèlent, quand des analogies trompeuses sont dévoilées^ la science doit en tenir compte; elle est mise en demeure, sous peine de méconnaître sa mission, de réformer sa systématisalion, de réformer, de compléter son langage.

M. Rochoux avait incontestablement raison de vouloir que l'on ne confoildît pas l'hémorrhagie cérébrale avec la congestion, avec le ramollissement, avec l'épanchement séreux dans les cavités cérébrales ; il avait raison de vouloir pour l'hémorrhagie du cerveau une place distincte dans le cadre nosologique^, une description spéciale ; il avait raison de vouloir séparer ce qui est différent et réunir ce qui est analogue. Cette tendance était conforme au véritable esprit scientifique ; c'était une réformej^nécessaire, urgente, inévitable. Mais M. Rochoux a eu tort de détourner le mot à' apoplexie de sa signification primitive et de vouloir en restreindre l'application à l'hémorrhagie de la pulpe cérébrale. C'était là une tentative qui ne pouvait aboutir qu'à une confusion nouvelle, et qui, de fait, a aggravé la corruption du langage scientifique, en permettant d'étendre le mot apoplexie à toutes les hémorrhagies parenchymateuses.

Aux dénominations anciennes il faut laisser leur signification primitive et traditionnelle ; à des faits nouveaux , à des maladies mieux déterminées il faut donner une dénomination précise et distincte. L'apoplexie doit cesser d'être une individualité nosologique, mais le mot peut être conservé sans inconvénient et même avec avantage, comme expression d'une certaine forme de perturbation fonctionnelle; il peut être conservé au même titre que celui d'état comateux, d'état typhoïde ou de convulsion; il doit désigner

Nl^VROPATHIES.

un ensemble de symptômes utile à spécifier dans la pratique, et ne plus s'appliquer aux maladies différentes qui peuvent produire ces symptômes. C'est en ce sens que je crois devoir conserver la dénomination d'apoplexie. Ce n'est pas pour moi une maladie j, c'est un ensemble de symptômes, une certaine forme de perturbation des fonctions cérébrales.

Parmi les affections qui peuvent produire des accidents apoplectiformes, l'hémorrhagie dans la grande cavité arachnoïdienne mérite une description spéciale, une place à part dans le cadre nosologique. Du point de vue du principe de systématisation anatomique, cette place est marquée parmi les affections des méninges, du point de vue nosologique elle doit prendre rang dans la classe des hémorrhagies. Le point de vue symptomatique , qui en fait une variété d'apoplexie, fausse le plus les analogies réellement scientifiques et doit être abandonné par la médecine moderne.

Étiologie. L'hémorrhagie dans la grande cavité de l'arachnoïde est incomparablement moins fréquente que l'hémorrhagie de la pulpe cérébrale. Dans une pratique d'hôpital assez étendue, je n'ai jusqu'à présent recueilli que trois observations de ce genre d'affection, tandis qu'il ne se passe pas une année sans amener dans notre service plusieurs cas d'hémorrhagie cérébrale. On ne peut cependant pas dire d'une manière absolue que l'hémorrhagie arachnoïdienne soit une affection très-rare. MM. Rilliet et Barthez la signalent comme assez fréquente dans le premier âge de la vie; tous les accoucheurs l'ont observée chez l'enfaot nouveau-né, et Rokitanski dit l'avoir rencontrée souvent chez des vieillards et dans la seconde moitié de l'âge viril. L'hémorrhagie arachnoïdienne paraît même fréquente, quand on compare, sous ce rapport, la grande cavité cérébrale aux autres cavités séreuses.

Une extravasation de sang en substance suppose toujours

HÉMORRHAGIE AUAGHNOÏDIENNE.

une rupture des parois vasculaires. Il est essentiel de distinguer la véritable hémorrhagie des exsudations d'un sérum plus ou moins chargé de matière colorante. Il n'y a pas, il ne peut pas se produire d'hémorrhagie proprement dite par simple exhalation, car il est physiquement impossible que le sang avec ses globules intacts passe en substance à travers les pores de vaisseaux intacts. Le sérum peut transsuder, il peut transsuder après s'être chargé de matière colorante dissoute; mais l'hémorrhagie par exhalation est une de ces croyances scientifiques qui, pour être populaires, n'en sont pas moins inexactes. Ce qui a conduit à cette opinion erronée, c'est d'abord la confusion que nous venons de signaler des exsudations séreuses colorées avec l'extravasation du sang en substance; c'est ensuite la difficulté, l'impossibilité même de découvrir dans tous les cas la lésion vasculaire. La possibilité de trouver la rupture est subordonnée au calibre du vaisseau lésé. Si la déchirure d'une veine un peu volumineuse ou d'une artère peut être assez facilement mise en évidence, il n'en est plus de même quand il s'agit de vaisseaux plus déliés, et encore moins de vaisseaux capillaires. Je ne comprends donc pas comment on peut invoquer en faveur d'une exhalation impossible les cas d'hémorrhagie dans lesquels l'investigation, même très-attentive, n'a pas pu démontrer de visu la déchirure vasculaire. Cet argument, invoqué par des auteurs de Compendium, n'a en réalité aucune valeur scientifique, et cela d'autant moins que les recherches les plus minutieuses que l'on invoque se bornent à l'inspection pure et simple, comme si la déchirure de capillaires ou de petits vaisseaux s'apercevait à l'œil nu. Pour défendre l'opinion que je combats, on a mis en avant l'analogie. On a dit : « Mais dans la menstruation le sang contient des globules, et cependant c'est là une simple exhalation. » Le sang menstruel contient des globules

90 NI^.VUOPATIIIES.

intacts, c'est là uu fait; mais ce qui est loin d'en être un, c'est l'intégrité des vaisseaux qui fournissent le sang des règles. Dans la menstruation, les capillaires de la face interne de l'utérus sont congestionnés, leurs parois ramollies. C'est dans ces conditions que se fait l'extravasation sanguine; qui donc oserait soutenir qu'il n'y a pas là de solution de continuité des parois et qu'à la place d'une hémorrhagie par des capillaires rompus il y a des pores qui s'ouvrent pour laisser passer des globules*?

L'extravasation du sang en substance dans la grande cavité arachnoïdienne ne peut être, comme toute autre hémorrhagie, que le résultat d'une rupture vasculaire. Ce fait me semble hors de discussion, et à cet égard je partage entièrement l'opinion de M. Serres. Mais quels sont les vaisseaux qui fournissent le sang et quelle est la cause de leur rupture? Ces questions ne peuvent être résolues que par l'observation.

Il est démontré par des faits incontestables que l'hémorrhagie méningée peut être veineuse et artérielle. M. Serres a été assez heureux pour découvrir la lésion veineuse dans plusieurs cas d'extravasation du sang dans la cavité arachnoïdienne. La cause de ces ruptures reste obscure. Dépend-elle d'une affection antécédente des parois, d'un état variqueux ou d'une plénitude habituelle produite, comme le pense Rokitanski, par l'espèce de vide auquel donne lieu l'atrophie du cerveau chez les vieillards? Je n'oserais pas l'affirmer.

Les causes de la rupture artérielle sont quelquefois plus

' Les recherches les plus récentes, et en premier lieu celles de Conheim, tendent à démontrer aujourd'hui que les globules rouges et surtout les globules blancs du sang peuvent traverser la j^aroi des vaisseaux, sans laisser, après ce passage, aucune trace qui indique une lésion matérielle. Bien des tliéories ont été émises à ce sujet. Aucune d'elles cependant ne peut répondre d'une manière satisfaisante aux réflexions que nous faisons à propos de Themorrhagic menstruelle. Nous admettons que les globules traversent la paroi des vaisseaux sans qu'il reste une solution de continuité permanente. Mais nous ne croyons pas pouvoir expliquer l'extravasation des globules blancs ou des globules rouges sans croire h, une lésion de la paroi vasculaire.

HEMORRHAGIE ARACIINOÏDIENNE. 97

évidentes. Rien n'est aussi fréquent dans la seconde moitié de l'âge viril et dans la vieillesse que la dégénérescence athéromateuse des artères. L'altération des parois vasculaires occupe souvent des régions étendues de l'arbre artériel, et les artères qui pénètrent dans le crâne sont de celles qui s'affectent de préférence, après le tronc de l'aorte. Aussi rien de plus commun que de trouver les parois des vaisseaux du cercle artériel et des branches qui en émanent couvertes de taches opaques blanchâtres, leurs tuniques épaissies, cassantes, leur calibre rétréci par les taches laiteuses ou les incrustations crayeuses de la membrane interne, tous les caractères enfin d'une dégénérescence analogue à celle qui donne si souvent lieu ailleurs aux anévrismes et aux ruptures artérielles. Cette lésion s'étend souvent fort loin aux petites ramifications artérielles du cerveau : c'est une des causes les plus fréquentes du trouble de la circulation cérébrale chez les vieillards; elle peut conduire à l'hémorrhagie du cerveau, elle n'est probablement pas étrangère à la production de certains ramollissements de la pulpe, et représente incontestablement une cause prédisposante à la rupture artérielle. De fait, celte rupture a été constatée à l'artère basilaire, à la communicante de Willis, aux cérébrales, aux filaments artériels qui partent de la carotide interne et des vertébrales. Mais l'on comprend qu'il doit être fort difficile de découvrir le siège de la solution de continuité dans les artères plus déliées et encore plus dans les artérioles ou les vaisseaux capillaires. Quand la rupture siège dans cet ordre de vaisseaux, elle échappe k l'investigation directe, et ce n'est que par exclusion qu'elle peut el doit être admise. Ces faits sont moins rares que ne le pensait M. Serres, qui n'admet guère que la rupture des artères et des veines , et dit avoir été assez heureux pour découvrir toujours, par une dissection attentive, le vaisseau

NlîVROPATiriES.

dont la déchirure avait occasionné l'Iiémorrhagie méningée.

Dans les trois cas que j'ai observés, la source de l'hénjorrhagie n'a pas pu être déterminée. Rokitanski dit aussi que dans l'Iiémorrhagie de la grande cavité arachnoïdienne il est le plus souvent impossible de découvrir la lésion vasculaire d'où le sang s'est échappé.

Toutes les influences capables d'augmenter la pression du sang contre des parois vasculaires malades ou saines peuvent conduire à la rupture et à Thémorrhagie. Parmi les causes occasionnelles de ce genre, l'ivresse a été signalée comme produisant fréquemment de l'épanchement sanguin dans les méninges. Un de nos malades a été frappé d'apoplexie après de nombreuses libations et au sortir du cabaret. La terreur de voir son mari atteint d'aliénation mentale fut invoquée, comme cause occasionnelle, par la femme qui fait l'objet d'une autre de nos observations. Enfin, dans un troisième cas, les accidents cérébraux se sont développés sans cause connue. Les artères de ce malade étaient atteintes de dégénérescence athéromateuse.

L'hémorrhagie arachnoïdienne est une cause fréquente de l'apoplexie des nouveau-nés. A cet âge de la vie, ce n'est pas l'altération pathologique des vaisseaux qui prédispose à la lésion, c'est bien plutôt la délicatesse de leur structure physiologique, ce sont surtout les causes incontestables de congestion cérébrale intense qui peuvent agir pendant l'accouchement, au point d'amener la rupture vasculaire. Telles sont : la compression du cordon ombilical, la constriction opérée sur le cou de l'enfant par le cordon, le col utérin ou les parties molles, l'accouchement par les pieds qui se prolonge, etc.

Anatomiê et physiologie pathologique. L'hémorrhagie arachnoïdienne chez l'adulte et les vieillards entraîne rarement une mort instantanée; on n'observe donc guère la lésion qu'à une époque plus ou moins éloignée de l'invasion. Au début,

IIÉMORRIIAGIE ARACIINOÏDIENNE. 99

comme cela se voit du reste chez les enfants nouveau-nés, le sang extravasé dans la grande cavité cérébrale se présente sous forme d'une couche liquide ou à demi coagulée, plus ou moins épaisse, Rokitanski dit avoir rencontré très-rarement chez l'adulte le sang épanché sous forme de caillots irréguliers et volumineux. Dans la généralité des cas, le sang est étendu en nappe plus ou moins épaisse à la surface de l'hémisphère cérébrale, et c'est sous cette forme que s'établit la transformation ultérieure du coagulum. Cette transformation est remarquable et donne un aspect tout particulier aux épanchements sanguins de la grande cavité arachnoïdienne. Voici cet aspect, tel que nous l'avons trouvé dans les autopsies que nous avons faites.

Chez un homme de soixante- neuf ans, mort cinq semaines après l'invasion, la dure-mère ne présente rien d'anormal; seulement sa couleur est plus foncée, et l'on sent à gauche, à travers la membrane intacte, une fluctuation obscure et une mollesse plus grande. En l'incisant avec précaution, on tombe sur une fausse membrane, épaisse d'une ligne et d'une couleur violacée. La surface externe de cette fausse membrane adhère à la face interne de la dure-mère par des filaments vasculaires que le doigt déchire facilement. Arrivée à la surface du cerveau, la membrane de nouvelle formation se replie et se continue sans adhérence intime avec l'arachnoïde cérébrale. En avant et en arrière de l'hémisphère cérébrale gauche, la fausse membrane s'amincit et ses deux lames (celle qui tapisse la dure-mère et celle de la surface du cerveau) se confondent en une seule couche de plus en plus mince. Mais dans une étendue considérable, occupant presque toute la partie convexe de l'hémisphère, les deux lames sont écartées l'une de l'autre de près de 0"',05. Il existe donc dans la grande cavité cérébrale une véritable poche à parois de nouvelle formationj

NÉVllOPATIIIES.

un hjsle aplati et fermé de toutes parts. En avant et en arrière les parois du kyste se touchent et se confondent; dans le reste de l'étendue, elles forment poche par leur écartement.

C'est dans l'écartement des deux lames pseudo-membraneuses, dans la poche formée par elles, que se trouve un liquide sanguinolent, brun-violet, non coagulé, analogue par sa consistance à du sang dépourvu de fibrine. Sa quantité peut être évaluée à près de 100 grammes.

Les parois du kyste sanguin sont lisses à l'extérieur, tomenteuses à l'intérieur; leur structure rappelle celle des lames fibrineuses qui enveloppent quelquefois les coagulum du cœur, seulement la trame est plus serrée et se déchire moins facilement.

La pie-mère est saine ; on parvient facilement à l'insuffler partiellement; elle n'est infiltrée ni par du sang ni par de la sérosité, et sa transparence n'est pas altérée.

L'hémisphère cérébrale sur laquelle repose le kyste est comprimée, surtout à sa partie antérieure et latérale ; la compression est telle, que de convexe, sa forme est devenue concave; les circonvolutions sont tassées et aplaties.

A droite existe une seconde lésion analogue, mais beaucoup moins considérable. C'est également une poche formée par deux lanîes de fausses membranes, réunies en une seule couche à la circonférence, écartées dans l'étendue de la paume de la main, et contenant dans cet écartement, qui n'a que quelques lignes de diamètre, du sang fluide. La surfacp en contact avec la dure-mère y est adhérente, l'autre repose sur Tarachnoïde cérébrale sans y adhérer, de sorte qu'en détachant la dure-mère, on peut renverser avec elle la poche sanguine. Cet aspect pourrait faire croire à un épanchement sanguin entre la dure-mère et l'arachnoïde pariétale ; un examen plus attentif détruit cette opinion d'ailleurs peu probable, quand on sait que la séreuse pariétale n'est en définitive

ITIÎMORRII AGIfi ARAGIINOÏDIENN K .

qu'une couche épithéliale très-mince qui ne saurait former parois a une extravasation sanguine sous-jacente.

J'ai trouvé une lésion tout à fait analogue chez une femme morte de pneumonie, deux années après l'invasion d'une affection apoplectiforme. Savoir : à gauche, en renversant la duremère, une plaque noirâtre de la grandeur de la paume de la main, représentant une poche h écarlement peu considérable des parois. La face externe de l'une des lames de cet(e poche adhère intimement à la dure-mère et semble faire corps avec elle; la face externe de l'autre repose seulement sur l'arachnoïde cérébrale. On dirait l'arachnoïde pariétale détachée par un épanchement. Dans ce kyste adhérent à la dure-mère est contenu une petite quantité de sang fluide. A droite, une plaque analogue plus petite offrant le même aspect et la même structure.

L'autopsie d'un homme de soixante-trois ans, traité dans notre service et mort quarante jours après l'invasion d'une affection cérébrale apoplectiforme, a révélé une disposition un peu différente de l'extravasation sanguine. Je transcris, sans changement, la note nécroscopique telle qu'elle nous a été transmise par M. le docteur Wieger, chef des cliniques, qui a fait cette recherche anatomique avec M. le docteur Ruef.

La dure-mère a son épaisseur et sa couleur normales. Incisée, elle permet d'apercevoir à droite une infiltration séreuse, gélatiniforme de la pie-mère. Le long des vaisseaux on remarque des points blanchâtres fort petits, assez nombreux, placés sous l'arachnoïde.

A gauche la dure-mère recouvre, dans l'étendue d'une main d'homme, une couche épaisse qui y adhère assez fortement par de nombreux filaments d'apparence vasculaire; la face correspondante de la dure-mère présente également un système vasculaire plus développé qu'à l'état normal.

jNiiviiomiiuis.

La couche citée se compose :

1" D'une lame épaisse de 2 millimètres, .coriace, résistante, violacée, présentant des points et des plaques rouges, riches en vaisseaux. Au microscope on y trouve une multitude de capillaires à parois simples; le stroma est formé d'éléments cellulaires allongés, fort peu distincts, se désagrégeant avec une extrême diflîcuUé ; pas encore de fibres distinctes.

2° D'une couche interne, lamelleuse, molle, couleur chocolat ou brun marron, composée uniquement de corpuscules foncés, opaques, moléculaires (pigment hématique), provenant de globules de sang altérés; on distingue encore quelques globules de sang dont l'hématine s'est ramassée en grains sur le contour.

L'arachnoïde de ce côté est teinte en jaune par imbibition ; elle a du reste le même caractère que celle de l'autre côté; la pie-mère n'est pas infiltrée et se détache facilement du cerveau, qui est sain. On trouve de plus chez cet homme le lobe supérieur du poumon droit réduit en un putrilage gangréneux, vert olive, fétide.

Il résulte de ces observations que l'épanchement sanguin dans la cavité arachnoïdienne s'enkyste dans la plupart des cas par la formation d'une couche pseudo-membraneuse plus ou moins épaisse qui repose sur l'arachnoïde cérébrale et ne contracte des adhérences intimes qu'avec la dure-mère, dans laquelle enfin se développent de ce côté des vaisseaux capillaires de nouvelle formation. Dans nos deux premières observations, l'enkystement était complet; dans la seconde il n'est question que d'une lame de fausse membrane supérieure unie à la dure-mère. Ce doit être là le cas le moins fréquent, car Rokitanski dit avoir toujours rencontré l'enkystement complet de l'épanchement et le décrit d'une manière qui répond parfaitement à notre premier épanchement. Quel est le mode

II lîMOllHIIAGIE AllACHNOÏDIENN J5 .

de formation de la lame membraneuse enkystante et quelles sont les transformations ultérieures de ces sortes de lésions?

On, pourrait admettre que le sang, en contact avec la séreuse cérébrale, l'irrite et provoque à sa surface une phlegmasie secondaire avec exsudation consécutive d'une matière coagulable. Dans cette hypothèse, l'enkystement serait le résultat d'une arachnitis dont le produit se transformerait en fausse membrane autour de l'épanchement sanguin. Au premier abord, cette idée paraît probable; mais en examinant de près la disposition et la structure de ces espèces de poches sanguines, les doutes s'accumulent. Et d'abord, dans notre première observation, l'arachnoïde cérébrale et l'arachnoïde pariétale, en contact avec la poche sanguine, n'offraient aucune trace de phlogose. Il n'existait pas d'injection vasculaire appréciable; absolument rien n'indiquait un travail phlegmasique en voie de formation. Si la membrane enkystante avait été le produit d'une inflammation, comment comprendre l'absence de toute espèce d'adhérence de cette membrane avec l'arachnoïde cérébrale? Quand', dans une phlegmasie séreuse, une fausse membrane se forme, dans la pleurite, dans la péricardite , dans la péritonite , elle est intimement unie et fait pour ainsi dire corps avec la séreuse elle-même. Ici rien de pareil; aucune adhérence n'existait au feuillet viscéral, et à la dure-mère elles étaient si peu intimes, quoique la fausse membrane fût épaisse et résistante, qu'il était facile de l'isoler sans aucun effort.

Dans notre deuxième et troisième observation, les adhérences à la dure-mère étaient plus intimes, des vaisseaux de nouvelle formation s'étaient développés et constituaient en grande partie le trait d'union; mais cette disposition n'implique pas la nécessité d'une phlegmasie antécédente, dont on ne découvre pas de traces précisément dans les cas moins

iOfx NÉVROPATHIES.

anciens, où cependant elles devraient être plus évidentes. Jamais Rokitanski n'a pu découvrir les caractères d'une phlegmasie séreuse à l'arachnoïde en contact avec les poches sanguines qu'il a examinées. L'adhérence ne se fait qu'avec la dure-mère; elle n'est jamais ce qu'elle devient dans les exsudations inflammatoires; elle est presque nulle au début, et ce n'est que plus tard et par la vascularisation de la paroi de la poche, que l'union devient plus marquée à l'aide des vaisseaux qui passent du kyste à la dure-mère.

Si le développement d'une membrane enkystante n'était compréhensible que par une exsudation consécutive, il faudrait bien l'admettre par induction, lors même que l'existence de la phlegmasie séreuse ne pourrait pas être démontrée; mais tel n'est pas, à notre avis, le cas. Le sang extravasé est essentiellement constitué de deux parties : les globules et le plasma liquide qui, avec l'eau et les sels, contient de la fibrine et de l'albumine. Or en quoi donc la partie liquide du sang dilfère-t-elle du produit de l'exsudation inflammatoire, et pourquoi ne pourrait-elle pas fournir elle-même, en contact avec le tissu vivant, le blastème d'une membrane de nouvelle formation? Le coagulum du cœur n'est-il pas quelquefois entouré d'une couche fibrineuse, qui se présente comme une membrane d'enveloppe d'un sang plus fluide ou de caillots mous? Le sang dans les vaisseaux, les couches fibrineuses dans les anévrismes ne présentent-ils pas des transformations fort analogues?

Dans le fait que nous avons rapporté, le kyste sanguin ne contenait que des globules plus ou moins altérés et un liquide non réuni en caillot. Qu'est-ce à dire, sinon que la partie coagulable du sang s'était concrétée à l'extérieur, et formait précisément l'enveloppe pseudo-membraneuse? S'il en él^iit autrement, n'est-ce pas un coagulum sanguin qu'on aurait

HÉMOllRIIAGIE ARACIINOÏDIENNE .

dii trouver, au lieu d'une membrane fibrineuse enveloppante et d'un liquide sanguinolent contenu?

Je ne pense pas, en conséquence, qu'il soit nécessaire d'admettre une arachnitis consécutive pour se rendre compte du développement de ces kystes sanguins, ou de ces couches pseudo-membraneuses plus ou moins épaisses, qui contiennent la partie la plus fluide du sang épanché. Mais je ne veux pas dire non plus qu'une telle phlegmasie soit absolument impossible. Seulement ce cas me paraît fort rare ; car si l'arachnitis exsudative était le résultat ordinaire de l'hémorrhagie dans la grande cavité cérébrale, l'exsudation inflammatoire représenterait probablement, quelquefois du moins, autre chose que la membrane d'un kyste : du pus, de la sérosité, par exemple.

Les mouvements particuliers de soulèvement et d'abaissement du cerveau ne sont peut-être pas étrangers à la forme spéciale que prend l'épanchement arachnoïdien et à la manière dont se fait la coagulation de la fibrine.

Quant aux transformations ultérieures des épanchements enkystés, il est infiniment probable que les poches sanguines peuvent exister longtemps sans éprouver de très-notables modifications. Chez l'une de nos malades l'hémorrhagie datait de deux ans, et du sang fluide, dont l'apparence ne différait que fort peu de celui de cas plus récents, était encore contenu dans la poche. Seulement l'écartement des deux lames du kyste était très-peu considérable. Il est donc probable qu'une partie du fluide contenu aura disparu par résorption. Peutêtre cette résorption, dans les cas favorables, est-elle complète, et dès lors les deux lames de la poche pourraient s'unir. Rokitanski admet, je ne sais si c'est d'après des observations positives, que la lame, en contact avec la dure mère, peut subir la transformation cartilagineuse ou osseuse.

NliVllOPATUIIiS.

L'histoire scientifique de l'hémorrhagie arachnoïdienne soulève plusieurs questions de physiologie pathologique. Et d'abord il importe de se demander quelles sont les perturbations fonctionnelles observées dans les cas de ce genre. La solution de cette première question appartient tout entière à l'observation clinique. Je crois donc devoir rapporter l'histoire symptoma tique des faits que j'ai observés, en les rapprochant de ceux recueillis par d'autres.

Depuis la publication de la première partie de ce travail, un nouveau cas d'hémorrhagie arachnoïdienne s'est présenté dans mon service. Gomme la maladie a été observée dès le début et s'est terminée assez promptement par la mort, ce fait est le plus complet; c'est par lui que je commencerai cet exposé.