Ibid,, p. 461 et suivantes

décider à hi pratiquer; mais j*ayoue que c'était toujours à contre-cœur et nou sans de légitimes appréhensions. Aussi en six ans ne Tai-je exécutée que deux fois, sur des sujets en bas âge, et pour qui Tamputation de la cuisse eût été une mutilation trop cruelle. L'un d'eux guérit au bout de dix-huit mois avec une articulation de polichinelle; l'autre dut subir l'amputation de la cuisse au boutde quelques jours. Voici eh quelques lignes l'observation de ces malades:

Obs. k. Gaillaume Platt', de Bischwiller, âgé de 2 ans, entre à la maison de sant^ des Diaconesses dans le courant du mois d'août de Tannée 1877. Tumeur blanche sijy;>purée dugenon; tuméfaction considérable de Tarticle. Plasieurs fistules existent au côté interne. Fusée purulente jusque vers le milieu de la cuisse. Flexion de la jambe à angle droit depnis plusieurs mois. État général déplorable. Pas d'antécédents héréditaires. Ne pouvant me décider à sacrifier la cuisse d'un enfant de cet âge, biéu quQ l'amputation ait été proposée par le médecin de la famille et qu'elle me paraisse des plus indiquées, je tente la -résection du genou. Lambeau antérieur, intéressant le ligament rotulien. Écoulement abondant d'un pus fétide Jchoreux. Section du fémur sur une étendue de 2 centimètres; du tibia snr l'étendue de 1 centimètre. Cartilages détruits : ligaments corrodés et en partie détruits, flottant dans la jointure. Os profondément altérés ; fongosités de la synoviale. Cinq contre-ouvertures sont nécessaires : l'une d'elles remonte jusque vers le milieu de la cuisse. Lavage avec solution de chlorure de zinc au dixième. Drainage et pansement ouaté de Guérin. Dès le troisième jour la fièvre était tombée. Temp. soir 37,5. Au bout de 8 jours l'appareil, imbibé d'urine, dut être renouvelé. Il en fut ainsi pendant 2 mois. Au bout de ce temps, la cicatrisation, à plusieurs fistules près, était obtenue, sans trace de consolidation. Appareil circulaire fenêtre. Je revois mon petit malade en novembre 1878, 15 mois après l'opération. Il existe encore deux fistules au côté interne. Longueur du membre opéré = 38 centimètres, le membre opposé = 41. Pas de consolidation. Le malade projette sa jambe en avant, mais elle retombe immédiatement; il peut s'en servir pour la marche et la course, même sans soutien. On le renvoie muni d'un appareil à tuteurs latéraux. État général excellent. En février 1879 les plaies sont toutes cicatrisées.

Dans le courant de janvier 1881 (trois ans et demi après l'opé-

ratioD) J*ai roccaslon de reyoîr le petit Platt. La jambe opérée est considérablement atrophiée, comme bien on pouvait s'y attendre.

Longueur de Textrêmité inférieure droite (opérée), 43 centimètres. — — — gauche, 51 —

Largeur de la cuisse à gauclie 28 */, cent. ; à droite 24 ^s-

Largeur du mollet à gauche 20 Vs cent.; à droite 19.

L*opéré marche sans soutien, à Taide d'une bottine à semelle élevée, munie de tuteurs.

Obs. B. Holiegger, Berthe, 7 ans, est atteinte depuis 4 ans d*une tumeur blanche du genou, qu'on a en vain traitée pendant deux ans par les appareils inamovibles et Textension continue. Dans le courant d*octobre 1875 la suppuration envahit l'article, des fasées se forment; l'état général décline. L'amputation ou la résection sont les seules planches de salut. Je me décide en faveur de la résection, que je pratique à TbOpital le 20 novembre. Lambeau antérieur. Section des os. Réunion de la plus grande partie de la plaie. Drainage de part en part Pas de suture osseuse. Immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée. Pansement avec huile phéniquée et coton cardé,

Deux jours après Topération, le fémar tend à faire saillie sous la peau : j'essaie de le fixer à l'aide d'une bande plâtrée circulaire. Temp. soir 39,9.

Le 5* jour, suppuration abondante et fétide; la suture a échoué ; le fémur fait saillie; la fièvre est intense, 40,4. Amputation de la cuisse le 6« jour, par la méthode à lambeau antérieur. Cicatrisation au bout de 4 semaines. Deux mois plus tard, mort de méningite tuberculeuse constatée à l'autopsie.

Mais voici le Lister. À mesure que mon expérience de la métbode antiseptique grandissait, que des succès inespérés m'ayaient démontré son efScacité, je ine sentais de plus en plus poussé' à renoncer à Tamputation de la cuisse en faveur de la résection du genou.

Du mois de janvier 1873 au mois de juillet 1878 j'ai fait onze amputations de cuisse pour arthrite fongueuse suppurée du genou, avec 3 morts', et 2 résections (dont une suivie d'amputation).

1. V. Gasiette médicaU de SiroÉbaurg, 1880, n<» 12. Statistique des amputations, etc.

Du mois d'août 1879 au mois d'avril 1881 je compte, pour la même affection, 1 amputation de cuisse^ et 13 résections (1 suivie d'amputation et 2 morts). Pai par conséquent fait 15 fois la résection du genou: 1 1 fois avec succès, 4 fois avec insuccès. Deux malades sur quatre ont été amputés: Tune d'elles était tuberculeuse, Fautre avait déjà subi une première résection. Les deux autres opérés ont succombé à des affections qui n'avaient rien de commun avec le traumatisme opératoire, et qui avaient été méconnues avant l'opération (endocardite et épanchement pleural). Pai hâte d'ajouter que la plupart des cas de succès étaient d'une gravité exceptionnelle: l'un de mes opérés avait subi quelques jours avant la résection du genou, celle de la hanche; un autre avait une ostéomyélite de la moitié inférieure du fémur et du quart supérieur du tibia, qui nécessita l'évidement, la trépanation et le drainage des deux os en question; six autres enfin avaient le genou criblé de fistules, l'articulation remplie de pus.

Cinq ans auparavant, je n'eusse certes pas hésité à les amputer tous les onze l C'eût été un tort, car la résection leur a permis de vivre avec un membre utile.

Au point de vue de la mortalité, je ne saurais fixer la valeur de l'amputation et de la résection: le nombre de faits que je possède est trop restreint; ce que je puis dire, c'est que la résection n'a jamais été la cause directe de la mort, dans les cas qui me sont personnels. Je ne sache pas non plus qu'on ait établi le parallèle des amputations et des résections depuis Lister. En ce qui concerne la résection du genou, on peut affirmer que la mortalité a singulièrement baissé depuis l'adoption de la méthode antiseptique. Poinsot/^/oc. cit.Ja, établi que, dans l'ankylose angulaire, elle est descendue de 11,68 V» àO.

Dans la résection pour tumeur blanche, la mortalité est plus forte; mais elle a également baissé dsins une notable propor* tion; tandis qu'elle était de 30,93 7o sivant Lister, d'après

1. V. Gazette médicale de Stra»bwxrg, 18S0, n^ 12. Statistique des amputations, etc.

une statistique établie par Gulbertson*, elle est tombée depuis Lister à 20,79 % (Sack*) et dans ces toutes dernières années à 12 Vo (Fowler*).

Voilà un premier point. Ce n*est pas tout. On a dit qu'une plaie de résection ne pouvait se réunir par première intention, qu'elle devait nécessairement suppurer. Cette proposition est vraie pour la plupart des résections, même sous le pansement de Lister. La sécrétion du pus est moindre, presque nulle, cela est incontestable, mais la constitution anatomique, la disposition des os réséqués, s'opposent presque partout à la réunion, à la réparation immédiate du tissu osseux. Les parties molles peuvent et doivent se réunir en quelques jours, mais les os exigent un temps plus long pour se souder. D'aiUeurs, ce n'est pas Tankylose que Ton recherche dans un grand nombre de résections, mais bien la reconstitution de Tarticle sur son type primitif. On s'efforce par tous les moyens de combattre la réunion des os, et sous ce rapport, les résections sous-périostées ont fait leurs preuves. Malheureusement, elles ne sont applicables que dans un nombre de cas relativement restreint (résections traumatiques, résections orthopédiques). Dans les cas pathologiques, les indications sont évidemment les mômes; mais comment les remplir, lorsqu'on se trouve en présence d'une articulation profondément altérée, où le moindre essai de mobilisation risque d'amener la récidive? Mieux vaut alors l'ankylose dans la position la plus avantageuse, qu'une articulation battante.

Quelques chirurgiens (Lister, Yolkmann) ont prétendu que le pansement antiseptique arrêtait le travail réparateur; que l'acide phénique, en diminuant l'inflammation et la suppuration, prévenait l'ankylose et favorisait la formation d'une arti-

1. Gulbertson, Excision of the larger Joints of the extremities. Prize essay of the american medie. Assoc., in Supplément to voL XXVII, Transactions of the amène, med, Assoc., 1876.

2. M. Sack, Beitrag zur Statistik der Kniegelenkresect. bei antisept. Bebandlung, Jwang-Bis. Dorpat, 1880.

3. Fowler, Antiseptic excis. of the knee-Joint (in the Proceedings of the med. Soc, of the country of kings, vol. Y, n^ 7, p. 235 , etc.

culation mobile. S'il en était ainsi, tout serait pour le mieux dans certaines résections orthopédiques ou traumatiques. Tout serait au pire dans les résections pathologiques, celles du genou surtout, où Tankylose doit être recherchée. 11 faudrait renoncer au panseinent de Lister et exposer les opérés à toutes les chances d'une suppuration de longue durée. J'avoue pour mon compte n'avoir rien observé de semblable. En cela je suis heureux de partager ropinion d'Ollier qui, lui aussi, bien que listérien convaincu ^ compte plus sur la mobilisation méthodique de Tarticulation nouvelle, pour prévenir Tankylose, que sur le pansement, et qui, d'autre part, n'attribue à ce dernier aucune influence sur la formation du cal et la régénération osseuse. Les faits que je relate plus bas, viennent bien à l'appui de ma manière de voir.

Si la réunion immédiate absolue ne s'observe qu'exceptionnellement à la suite des différentes résections articulaires, on peut dire qu'appliquée à celle du genou , elle est pour ainsi dire la règle. C'est la résection qui sous ce rapport donne les résultats les plus satisfaisants. D'après mon expérience, je puis aflSrmer que c'est l'opération qui exige presque le moins de soins consécutifs, et le moins de pansements. La plupart de mes opérés ont guéri par première intention après 4, 6 et 8 pansements; la consolidation n'était pas toujours définitive à cette époque; mais on pouvait, en général, au bout d'un mois déjà, leur faire porter un appareil plâtré chrculaire et leur permettre de se lever. Chez l'un d'eux, un adulte de 25 ans , la réunion des parties molles et des os se fit en 11 jours sans une goutte de pus : le 21*, je présentai mon opéré à la Société de médecine de Strasbourg, marchant avec des béquilles et soulevant le membre sans aucun soutien *^ (Obs. VIll). Chez une autre opérée, la consolidation était effectuée le 20* jour (Obs. XIII); dans les autres cas, elle a exigé 22, 31 , 38 et 44 jours (Obs. XII, I, II, m, IV). Chez un adulte de 52 ans, réséqué pour arthrite déformante, avec varus^ la réunion immédiate s'est opérée en^ 15 jours, après 7 pansements; la conso-

1. Gazette médicale de Strasbourg, 1880, n» 12, p. 148. Séance de la Société de médecine.

lidation ne s*est établie d'une manière définitive qu'au bout d'un an ; dans un cas, d'une gravité exceptionnelle (résection de la banche et du genou du même côté), elle a été plus longue à se prodtiire encore (18 mois); enfin cbez un autre opéré grave (ostéomyélite concomitante du fémur et du tibia), elle a fait défaut jusqu'à ce jour. En faisant abstraction de ces trois derniers faits, la durée moyenne du traitement a par conséquent été de 31 jours et demi, chez sept opérés, dont 3 adultes et 4 enfants de 6 à 14 ans.

Les cas auxquels je fiais allusion ont, bien entendu, guéri par ankylose. Les trois adultes se servent de leur membre sans soutien aucun et travaillent comme cultivateurs depuis bien des mois ; je les ai revus plusieurs fois depuis l'opération et j^ai été à même de constater que laguérison s'était bien maintenue. J'espère qu'il en sera de même pour les quatre sujets plus jeunes : le temps qui s'est écoulé depuis la résection est trop court pour permettre dès à présent de porter un jugement définitif sur la valeur de l'opération chez ces enfants. Ce n'est, du reste, pas le but que je me suis proposé dans ce paragraphe ; j'ai voulu tout simplement démontrer que le pansement de Lister permettait de réaliser pour la résection du genou l'idéal de la chirurgie , la suppression presque immédiate du traumatisme, et d'obtenir des guérisons qui, ainsi qu'on l'a déjà formulé dans d'autres circonstances, tiennent véritablement du prodige.

ni.

Ten arrive à quelques détails de pratique, qui ne sont peutêtre pas suffisamment connus. Ils portent sur le procédé opératoire proprement dit, l'hémostase, le dï'ainage et le pansement

En ce qui concerne le procédé opératoire, les incisions étendnes me paraissent le mieux remplir le but, à savoir, l'excision et la destruction de tous les tissus malades. L'incision en H est celle qui donne le plus de jour. Elle permet de disséquer deux grands lambeaux, supérieur et inférieur, qui mettent Tarticulation bien à nu et rendent son exploration facile. Au début, j'avais adopté la pratique de Volkmann, qui consiste à sectionner la rotule transversalement et à en pra-

tiquer ensuite la suture avec du xatgut. L'ayant généralement trouvée altérée, je n'ai pu la conserver chez aucun de mes opérés. J'estime d'ailleurs qu'il vaut mieux l'enlever dans tous les cas; sa présence est inutile; avec Le Fort, j'admets qu'elle peut devenir une source d'embarras et une cause d'insuccès *. Au point de vue esthétique enfin , la conservation de la rotule est plutôt un mal qu'un bien. Aussi, dans presque toutes mes résections, ai-je fait mon incision transversale au-dessous de cet os, et l'ai-je réséqué avec le cul-de-sac sous-tricipital.

La section des extrémités du fémur et du tibia doit être faite avec soin, de manière à rendre l'affrontement aussi exact que possible. 11 faut veiller à la faire bien perpendiculaire à l'axe du cylindre osseux, autrement on s'expose à produire un valgus ou un varus. Si l'on juge que la coaptation n'est pas parfaite, ou peut au besoin retrancher d'un côté ou de l'autre une nouvelle rondelle osseuse. Mais ces corrections sont en général mauvaises et ne font bien souvent qu'accroître la difformité.

Il faut donc, autant que possible, faire une section nette du premier coup, ce à quoi l'on arrive aisément avec un tant soit peu d'exercice et d'habitude.

Les os réséqués, on procède à la toilette de l'articulation. Dans le cas spécial, c'est un des points les plus importants, si l'on veut obtenir une bonne réunion et éviter la récidive. Une suffit pas, à mes yeux, de gratter les fongosités avec la cuiller tranchante; il faut pratiquer une excision en règle de la synoviale altérée, à l'aide de la pince à griffes et des ciseaux, voire même du bistouri. Au niveau de la rotule, il faut, après avoir enlevé cet os , faire une résection large du cul-de-sac sus-rotulien, empiéter au besoin sur les tissus fibreux voisins pour avoir une plaie nette et fraîche. Dans le creux poplité, on ne doit pas craindre de dénuder les gros vaisseaux, ainsi que je l'ai exécuté un certain nombre de fois; mieux vaut agir ainsi plutôt que de laisser des débris de capsule altérés. La plaie, ainsi bien débarrassée de toute particule malade, est lavée avec la solution forte ou le chlorure de zinc (Vio)-