V. BuU. etmém. Soc, cfUr., t. V, p. 697, nouvelle série

A ce moment, on défait le tube d'Esmarch et Ton procède à rhémostase, qui doit être pratiquée avec tout le soin possible. On a d'habitude une hémorragie en nappe assez considérable; à part une dizaine d'artérioles qu'on peut Uer, il n'est pas toujours facile de faire l'hémostase complète; les artères qui rampent dans l'épaisseur du périoste peuvent à peine être saisies , encore moins liées. Mais il est rare qu'on ne puisse arrêter le sang; un bon moyen consiste à faire, à l'exemple de Nicaise, le tamponnement temporaire de la plaie à l'aide d'une grosse éponge, imbibée au besoin d'eau de Pagliari. Un moyen adjuvant, sur lequel nous reviendrons un peu plus loin, consiste à élever le membre pendant les 24 ou 48 heures qui suivent l'opération. Grâce au concours de ces différents moyens, je n'ai jamais observé la moindre complication de ce côté-là.

Faut-il pratiquer la suture osseuse? Je ne le pense pas. Chez mes deux premiers opérés , il m'a semblé qu'elle avait peutêtre favorisé la suppuration. Si minime fût-elle, il eût encore mieux valu l'éviter. D'autres fois, la suture peut entraîner des désagréments d'une autre nature. Chez mon premier réséqué, elle s'est rompue et n'a pu être attirée complètement au dehors. Deux mois plus tard un abcès se formait, et quand bien même le fil n'a pu être retrouvé, je suis persuadé qu'il n'a pas été étranger à cette complication, de peu de gravité, d'ailleurs.

L'expérience m'avait prouvé, chez un autre opéré, que la suture osseuse est illusoire, qu'elle cède vite et permet alors aux os de s'écarter (Obs. Vil).

C'est pour ces motifs que j'y ai renoncé depuis, sans avoir eu à m'en plaindre.

Tarrive à la réunion de la plaie. Ici je me trouve en désaccord avec l'opinion qu'OUier a tout récemment formulée à cet égard '.

Si, pour les articulations autres que le genou, on peut partager sa manière de voir, on ne saurait être de son avis en ce qui concerne cette région.

La suture aussi complète que possible de la plaie est à mes

1. Ollier, Résections articulaires et pansements antiseptiques, in /?6vue meta. méd. et cMr., 1880, n» 21.

yeux une condition de réussite impérieusement exigée par la tendance du fémur à se porter en avant. Sous le Lister, cette fâcheuse complication s'observe moins souvent, il est vrai; pour ma part, elle ne m'a jamais inquiété. L'absence de réaction du côté de la plaie, le manque de suppuration, et avant tout l'immobilité prolongée, qui se trouve réalisée par la rareté des pansements, tous ces facteurs réunis concourent à maintenir le fémur en place et l'empôcbent de faire saillie sous la peau. Hais il n'en est pas moins vrai que la réunion immédiate de la plaie au moyen de la suture constitue un élément de plus, d'une grande importance, destiné à renforcer ces avantages et à assurer le succès.

Il faut, bien entendu, créer une large voie d'écoulement aux liquides sécrétés dans la plaie et ne pas craindre de multiplier les contre-ouvertures.

Outre le drainage latéral que je pratique sur le milieu de la ligne de réunion, de chaque côté de la jointure, j'ai l'habitude de drainer le cul-de-sac sous-tricipital au moyen d'un ou de deux bouts de tube très-courts. Mais ces quatre drains sont encore insuffisants. Dans toutes mes résections, sauf une (Obs. Y), j'ai drainé le creux poplité : je fais de chaque côté des gros vaisseaux une incision d'un et demi à deux centimètres, trèsoblique. En faisant la contre- ouverture directement en arrière, les liquides ne pourraient s'écouler librement au dehors, à cause de l'appareil, et le drainage serait illusoire ; le drainage oblique, aboutissant à la partie postéro-externe et postéro-interne du jarret, répond à une indication bien nette, celle de donner issue à la sérosité par les points les plus déclives, sans nuire en aucune façon à l'intégrité et au bon maintien de l'appareil. Pour l'empêcher de se salir, je place à l'entour des tubes un tampon d'ouate, qu'on peut, si besoin en est , renouveler à chaque pansement. Grâce à ce mode de drainage, je n'ai jamais eu la moindre complication à déplorer; tandis que, chez le malade où j'avais négligé cette précaution, f ai vu survenir un érysipèle qui aurait certainement entraîné des complications graves et nécessité des débridements, si un épanchement pleurétique considérable et méconnu avant l'opération n'eût oiis fin à ses jours dès le deuxième septénaire.

S'il est nécessaire de faire un bon drainage, il n'est pas moins important d'enlever les tubes de bonne heure ; dès le deuxième pansement, qui doit se faire le quatrième jour en moyenne, il fiint en supprimer au moins deux. Après le troisième panse^ ment, tous les tubes doivent être retirés. Faute de cette précaution, on s'expose à avoir des accidents, car les tubes jouent alors le rôle de corps étrangers, irritent la plaie et favorisent la suppuration.

La plaie réunie au moyen de la suture entrecoupée est pansée d'après la méthode de Lister. Le pansement, modifié et simplifié tel que l'a décrit récemment M. Ë. Bœckel* , peut être employé avec avantage, même pour la résection du genou. Je m'en suis servi un certain nombre de fois et n'ai eu qu'à m'en louer.

Mais avant de faire le pansement, il est bon d'immobiliser le membre d'une manière convenable. C'est un point capital pour obtenir des guérisons rapides. L'appareil dont je me suis servi, a le grand avantage de pouvoir rester en place fusqu^à la cicatrisation définitive de la plaie, sans être renouvelé même une seule fois. Je le considère comme bien supérieur à l'appareil plâtré, par sa simplicité, sa facilité d'application, sa légèreté qui le rend très-transportable, enfin, par le peu de surveillance qu'il exige. Il se compose d'une simple attelle en bois légèrement excavée, fortement échancrée au niveau du talon et terminée par une semelle à pédale qui glisse dans une sorte de coulisse où on la fixe à la hauteur voulue, au moyen de deux vis latérales. Avant de s'en servir, on la garnit d'ouate et on la recouvre d'une large feuille de gutta-percha laminée, dont on colle les bords avec un pinceau enduit de chloroforme.

Le membre reposant par sa face postérieure sur cette attelle est maintenu en place par deux bandes de toile ordinaire, dont l'une entoure la racine de la cuisse, l'autre, la cheville en S de chiffre. Le pansement est alors terminé et maintenu au moyen d'une large bande de tarlatane qui fait plusieurs fois le tour du

1. £. Boeekel, Note sur une simplification du pansement de Lister (in Revue de chirurgie y 18Si , n^ 2).

membre et de Tattelle. Je répèle que, grâce à ce mode de contention, je n*ai pas été obligé de soulever une seule fois le membre de mes opérés pendant toute la durée du traitement, ce qui, à mes yeux, est un des facteurs qui contribuent le plus puissamment à assurer le succès.

La position verticale ou presque verticale du membre, après Fopération, outre son action hémostatique, concourt enfin pour sa part à maintenir les surfaces osseuses en contact et lutte efficacement contre l'action des muscles qui auraient de la tendance à porter le fémur en avant.

Un mot, avant de terminer, sur les indications de la résection du genou dans Tarthrite fongueuse. Sans doute, les cas pris au début peuvent guérir par un traitement bien dirigé, dont rimmobilisation constitue la base. Mais il faut des mois et des années pour enrayer le mal. Les malades des classes aisées pourront se soumettre à ce traitement; mais en sera-t-il de môme de la classe, de beaucoup la plus nombreuse, qui peuple nos hôpitaux? Je le demande à mes confrères. Voit-on souvent guérir à l'hôpital la tumeur blanche? N'arrive-t-il pas plus fréquemment qu'on perde les malades de vue et la mort par tuberculisation n'est-elle pas presque fatalement la conséquence d'une lésion dont l'évolution aura été favorisée par un séjour prolongé dans les hôpitaux?

Et d'ailleurs, sans parler des cas qui nous arrivent à une période plus avancée, ne peut-il se faire que le traitement le mieux dirigé n'aboutisse pas, que la suppuration envahisse l'article? On ne tarde pas alors à voir se former des fusées purulentes, des fistules intarissables; la guérison n'est plus possible dans ces conditions que très-exceptionnellement. Le plus souvent, les désordres continuent leurs ravages dans l'intérieur de l'article, le pus se fraye une voie dans la cavité médullaire. Tout cela se fait lentement, insidieusement: c'est à peine si l'on soupçonne l'existence de pareils dégâts (Obs. IX, X). La résection pratiquée dans de telles conditions peut bien encore réussir, mais elle offre des chances si minimes que, dans bien des cas, l'amputation demeure la seule planche de salut. Au lieu

d'attendre que le mal ait fait des progrès aussi effrayants, ne vaut-il pas mieux pratiquer la résection préventive, pour peu qu'il soit démontré que Farticle renferme du pus? Pour ma part, je n'hésite pas à répondre par raflSrmative. Je la pratiquerai môme de bonne heure dans les arthrites fongueuses simples. Ma foi dans la méthode antiseptique est assez forte pour me faire adopter dorénavant cette pratique en somme peu dangereuse, plus efficace et certainement plus conservatrice à tous égards. La résection préventive, en effet, a, dans la plupart des cas, le triple avantage de supprimer la cause d'infection générale, tuberculeuse ou autre, d'abréger la durée du traitement et de conserver un membre utile.

Voilà les conclusions que je crois pouvoir tirer des observations suivantes :

Obs. LIV. — Arthrite fongueuse suppurée du genou. — Résection. — Païuement de Lister. — Guérison au bout de 2i jours après 6 pansements. — Consolidation le 31* Jour. — (Guérison maintenue au bout de 18 mois.)

Le nommé Hummel, Antoine, 33 ans, cultivateur à Acheûheim, entre, le 4 août 1879, au service de chirurgie (n® 15, salle 105), que Je dirigeais en l'absence de M. E. fiœckel.

Né de parents bien portants, H... n'accuse aucun antécédent de maladie.

L*origine de son affection remonte au mois de mars 1878: iï était occupé à labourer la terre, quand une herse vint à le frapper à la face externe du genou gauche. Après huit jours de repos, le malade put reprendre ses travaux habituels. Un an plus tard, le genou se tuméfia subitement: bientôt se manifestèrent des douleurs lancinantes, qui obligèrent M. H. . . à suspendre ses occupations. Malgré rimmobUité la plus complète, des applications répétées de vésicatoires, pointes de feu, teinture d'iode, etc., on n'arriva pas à enrayer le mal.

A l'entrée du patient au service, nous constatons les lésions suivantes: genou gauche globuleux, chaud au toucher, portant à sa partie antérieure les traces d'un ancien cautère. Les saillies et les dépressions normales sont effacées. Fluctuation franche de l'article, surtout au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. La circonférence du genou au niveau de la rotule est de 37 centimètres, celle du cété opposé, de 34. La jambe est en extension sur la cuisse. Mouvements

actifs impossibles; les mouyements passifs ne sont pas supportés i cause des douleurs qu^ils occasionnent.

Amaigrissement notable du corps et de la face. Perte d'appétit absolue, flèvre vespérale allant à Z9\ Le sujet étant relativement vigoureux, n'ayant aucun antécédent diathésique, M. J. fiœckel se propose de lui pratiquer la résection du genou , ne pouvant se décider à faire le sacrifice du membre, qui cependant parait être Tunique planche de salut.

Opération le 7 août 1879 avec l'aide de MM. les docteurs Lentz, Wolff , Mttller et Kaltenthaler. Précautions antiseptiques antéopératoires, spray à vapeur. Le malade une fois endormi, M. J. Bœckel fait une incision transversale de 10 centimètres sur le milieu de la rotule, décolle le périoste, et avec la scie de Larrey divise cet os en deux parties égales. Deux incisions longitudinales de 12 centimètres, pratiquées aux extrémités de la première incision' (Incision en H)| donnent du jour et permettent d'explorer Tarticlé. On y constate les dégâts suivants: synoviale tapissée de fongosltés; condyles du fémur dépourvus de cartilage sur une faible étendue; le plateau tibial n'est pas altéré. Les ligaments croisés sont recouverts de fongosltés: Tantérieur est presque entièrement détruit. Ligaments latéraux intacts. Le cul-de-sac sous-tricipital communique avec la capsule articulaire par un orifice étroit, étant presque entièrement oblitéré par les fongosltés. Il contient, de même que Tarticle, une grande quantité de pus inodore, épais, mêlé à des masses fon-> gueuses épaisses.

Résection des surfaces osseuses du fémur et du tibia sur une étendue de 1 centimètre et demi et 1 centimètre. Excision des fongosltés avec la pince et les ciseaux courbes, résection totale du culde-sac du triceps et contre-ouverture à sa partie supérieure, pour le passage d'un drain, situé à 10 centimètres de la surface de section du fémur.

Deux contre-ouvertures dans le creux poplité, de chaque c6té du paquet vasculo-nerveux.

Résection de la rotule, qui n'est pas altérée. La plaie étant ainsi débarrassée de tout produit morbide, on la désinfecte énergiquement avec la solution forte: les chairs prennent un aspect grisâtre et rappellent les pièces d'anatomie qu^on a fait macérer dans l'alcool ou le chlorure de zinc. Gela fait, on passe à la suture osseuse. Un drill est appliqué à 1 centimètre au-dessus de la surface du fémur sectionné , et perfore l'os perpendiculairement à son axe. La même manœuvre est exécutée sur le tibia, un fil métallique est passé de part en part, et les os sont ainsi réunis. Les fils sont tordus , de

chaque cdté , au niveau des trouâ d*entrée et de sortie. Hémostase longue après r^nlèviement de la bande d'Esmarcb. Ligature de plusieurs artères assez Yolumineuses.

La suture des tégmaents es^ effectuée, avec un certain nombre de fils métalliques, dont les uns profonds, et placés de distance en dtstanee, et les autres superOciels. Drainage avec 5 bouts de tube de caoutchouc, dont 3 placés dans les orifices mentionnés plus haut, et 2 autres très-courts, horizontalement aux côtés externe et interne, entre 2 points de suture.

Le membre est placé sur Tattelle dont j'ai donné la description, et le pansement de Lister est appliqué. Temp. soir 3é,7.

Le 8. Temp. matin 37,2. Soir 38,2. Premier pansement. Suinten^ei^t sanguinolent très-abondant : ecchymose remontant jusqu'à 2 travers de d<Mgt au-dessus de la ligne de réunion.

Le 9. Temp. matin 37,4. Soir 38,8.

Le 10. Temp. matin 38. Soir 38,2.

Le il. Temp. matin 38. Soir 39,2. Uieu^ième pansement. On rac* conrcit le tube du cul-de-sac ; sérosité peu abondante, état général excellent.

Le malade se nourrit.

Le 13. Temp. matin 37,3. Soir 38.

Le 14. Temp. matin 37,4. Soir 37,8. Troisième pansement Suppuration nulle. Plaie réunie. Suppression du tube du cul-de-sac et du tnbe horizontal interne.

Le 2 1 août, qtiatrième pansement Enlèvement des sutures des téguments.

Réunion parfaite. État général excellent.

Le 26, cinquième pansement On cherche à enlever les sutures osseuses, sans y parvenir; elles ont occasionné un peu de suppuration aux orifices des drains. La plaie est d'ailleurs restée bien réunie; commencement de consolidation.

Le 3 1 , sixième pansement. On parvient à arracher les sutures osseuses, mais un bout de fll reste engagé dans l'os, sans qu'on puisse le retirer; la plaie est entièrement cicatrisée.

Le 5 septembre (29<' jour) , appareil plâtré circulaire avec attelle de bois postérieure. Le raccourcissement de la jambe est de 3 centimètres et demi.

Le 6, le malade se lève pour la première fois et reste une bonne partie de la journée dans un fauteuil, sans ressentir la moindre douleur.

Le 12, la consolidation a fait de grands progrès. On peut s'en assurer après l'enlèvement de l'appareil plâtré, qu'on renouvelle aujourd'hui pour renvoyer définitivement l'opéré dans ses foyers

(36« jour). [Notes recueillies par M. Lentz, interne du senrice.] Six semaines plus tard, je présente mon opéré à la Société de médecine de Strasbourg (séance de novembre 1879).

La consolidation est parfaite; le malade marche à Taide d'une canne ordinaire.

Deux mois plus tard il se présente de nouveau à la consultation. Un abcès gros comme un œuf s*est formé au côté externe de Tarticle, au niveau de l'orifice du drain. Une large incision donne issue à 100 granmies de pus crémeux, bien lié; le fil métallique, qui en est certainement la cause, n'est pas éliminé.

Au bout de quatre semaines, la plaie de l'abcès, qui a passablement suppuré pendant ce temps, est cicatrisée. Elle ne s'est pas rouverte depuis.

Le malade a repris ses travaux de cultivateur dans le courant de l'été. Je l'ai revu vers la fin de novembre. Il est dans un état de santé florissant et marche sans soutien aucun. Guérison bien maintenue jusqu'à ce jour (20 octobre 1881 , après 2 ans et 2 mois).

Obs. LY. — Arthrite fongueuse suppurée du genou. — Fistule. — Résection, — Réunion immédiate et suture osseuse. Lister. — Guérison au bout de 3S jours , après huit pansements (maintenue jusqu'à ce jour, après 2 ans),

Weibel, Joseph, 32 ans, cultivateur à Lixhausen, entre le 13 novembre 1879 au n<> 15 de la salle 105 (hôpital civil de Strasbourg). Antécédents : issu d'une famille bien portante, le malade est affecte depuis l'âge de 2 ans d'une ankylose du genou gauche, consécutive à une chute; à part cette difformité il a toujours joui d'une bonne santé. Il 7 a environ un an, il fit un faux pas et tomba sur le genou ankylosé; il ressentit quelques douleurs, qui disparurent au bout d'une huitaine de jours, et lui permirent de reprendre ses travaux. En mars 1879, il fut pris sans cause connue de douleurs très- vives dans le même genou, en même temps se déclara une fièvre intense. Le docteur Hœffel appliqua des pointes de feu, puis inmiobiUsa le membre dans un appareil plâtré. Le mal empirant de jour en Jour, Weibel, sur le conseil de son médecin, vint chercher du secours aa service de chirurgie de M. Eug. Bœckel, suppléé par M. J. Bœckel, qui le fit admettre dans ses salles, à la date indiquée. État actuel : taille moyenne, systèmes musculaire et osseux relativement développés ; pas trace de rachitisme ni de scrofule. Teint cachectique, amaigrissement notable. Fièvre. Température entre 38,5 et 89,4.

La jambe gauche est fléchie sur la cuisse à 105». Le genou gauche est chaud, douloureux à la pression, gonflé : il mesure 38 centime-

très de circonférence au niveau du bord inférieur de la rotule. Le genou droit n'en mesure que 3! et demi. Au niveau du condyle interne du fémur, on constate une rougeur diifiise ; cette région est le siège d'un empâtement et d'une fluctuation bien évidente. Le culde-sac sous-tricipital ne présente ni gonflement, ni fluctuation manifeste. Au niveau de la patte d'oie existe une plaie fistuleuse, remontant à plusieurs centimètres, mais ne menant sur aucun os dénudé. Mouvements de flexion du genou excessivement limités ; pas de mouvements latéraux appréciables. La cuisse gauche est atrophiée et raccourcie ; elle mesure 40 centimètres de longueur, tandis que celle du côté opposé en a 4! et demi. La jambe présente un degré d'atrophie plus considérable encore: elle mesure 34 centimètres de longueur, celle du côté sain en mesure 38.

Les poumons et le cœur sont normaux; pas d'albumine dans l'urine.

D'après l'ensemble de ces symptômes, M. J. Bœckel porte le diagnostic d'arthrite suppurée du genou, et propose la résection au malade, qui ne veut consentir qu'à l'incision de l'abcès du condyle mteme.

Le 17 novembre, débridement du foyer, qui renferme une quantité considérable de pus. Drain. Lister.

Le 18, Temp. matin 37,3. Soir 39. On veut appliquer une traction continue sur la jambe malade, mais le patient, très-indocile, s'y refose.

Douleurs intenses empêchant le sommeil

Le 19. Temp. matin 38,1. Soir 40,6; les douleurs ont augmenté. W. consent à se faire appliquer la traction continue, après quoi il se trouve soulagé.

Le 20. Temp. matin 39. Soir 39,6.

Le 2t. Temp. matin 38,6. Soir 39,5; l'état du malade restant sensiblement le même, on lui propose de nouveau la résection, lui exposant que, s'il n'y consentait pas, on en viendrait dans peu de temps à l'amputation. Cette considération décide le malade à se soumettre à l'opération projetée.

Béseciion du genou, le 22 novembre 1879. Précautions antiseptiques. Spray à vapeur. Pendant la chloroformisation, on applique la bande d'Esmarch, en ayant soin de ne pas comprimer le genou.

L*anesthësie obtenue, M. J. Bœckel fait une incision transversale de 9</s centimètres, passant par le milieu de la rotule , et deux incisions verticales de 8 centimètres aux extrémités de la première. La rotule est sciée en deux. L'article une fois ouvert.

il fi^en écbappe une ^ande quantité de pus, de sang et de masses fongueuses. Les dégâts intra-articnlaires sont considérables. Le ligament croisé antérieur est presque totalement détruit ; le postérieur est intact, mais recouvert de fongosités. Le cartilage semilunaire interne a presque entièrement disparu ; Te^teroe ne présente qu'une légère altération. Le plateau du tibia est aux trois quarts dépourvu de son cartilage; il en est' de même des condyles fémoraux, particulièrement du condyle interne. Les os sont cariés et le bistouri les entame avec iàcUité. La fistule décrite plus baut communique avec Vii^térieur de 1^ jointure. Section avec la scie de 3 centimètres du fémur et de 2^/, centimètres du tibia, y compris la tête du péroné. Db^bV espace intercond^ylien du fémur apparaît un foyer purulent dont on pratique VévidsmeTU avec la gouge et le maillet. Excision méthodique de la synoviale fongueuse jusque dans ses derniers replis. Au niveau du cul-de-sac supérieur qui communique largement avec la capsule articulaire, on empiète sur les tissus fibreux pour avoir^ une plaie nette et régulière; dans le creux poplité, la dènudation de l'artère est nécessaire pour enlever toutes les parties malades. La fistule est Avivée avec la cuiller tranchante et drainéç^^ai^ ^oyen d'un petit tube de 4 centimètres de longueur. . . . ,

Désinfection énergique de la plaie avec la solution, forte» Le drainage est établi de la façon suivante : deux tubes latéraux de 2 centimètres sont placés sur le milieu des incisions verticales , ils pénètrent jusqu'aux os et effleurent en dehors la peau; un autre drain est déposé à la partie supérieure du cul-de-sac soustricipital. Enfin, deux autres bouts de tube sont placés dans une contre-ouverture pratiquée dans le creux poplité de chaque côté du paquet vasculo-nerveux.

La suture osseuse est pratiquée conune dans le cas précédent. La réunion de la plaie est assurée par une dizaine de sutures métalliques et un certain nombre de sutures au catgut placées très-superficiellement.

L'hémorragie a été relativement peu abondrate. Ligature d'une dizaine d'artérioles.

Pansement de Lister modifié. Membre placé sur une attelle de bois postérieure et maintenu par une bande passant en 8 de chifi're sur le dos du pied et une autre bande appliquée circulairement à la racine de la cuisse. Une bande de tarlatane apprêtée et mouillée recouvre le pansement et sert encore à fixer et à immobiliser le membre sur l'appareil.

Le 23. Temp. matin 39,4. Soir 39,6. Les douleurs ont presque

entièrement disparu depuis I^opêration. Le pansement n*est pas traversé, mais on ]e renouyelle pour nettoyer et raccourcir les tubes ; on ne trouve qu'un peu de sang desséclié sur ia mousseline qui est en contact direct avec la plaie.

Le 25. Temp. matin 37. Soir 38; suintement séreux minime. On enlève le tul)e interne.

Le 26. Temp. matin 37. Soir 37,6.

Le 27. Temp. matin 37,2. Soir 38,2. Troisième pansemerU. Suppression du tube du cnl-de-sac supérieur.

Le 28. Témp. matin 37,4. Soir 37,8.

Le 29. Temp. matin 37. Soir 38. Quatrième pansement Enlèvement des quatre tubes restants; suppuration presque nulle; enlèvement de cinq sutures métalliques; les sutares au catgut tiennent encore; la réunion semble assurée dès à présent. État général excellent. Le malade reprend à vue d*œil.

Le 30. Temp. matin 37,3. Soir 37.

Le !"■ décembre. Temp. matin 37,2. Soir 37,4.

Le 2. Temp. matin 36,9. Soir 37,6.

Le 3, cinquième pansement. Enlèvement des sutures restantes ; nn peu de désunion superficielle au niveau de la partie interne du genou ; suppuration faible provenant des bourgeons charnus qui se sont développés à ce niveau. Escharre superficielle au sacrum, qu'on panse avec du vin camphré.

Le 5, sixième pansement. La suppuration a diminué.

Le 10, septième pansement. Réunion bien maintenue; cautérisation des bourgeons charnus au niveau de la partie désunie. Enlèvement des fils de la suture osseuse.

Le 19, huitième pansement. Commencement de consolidation. Jusqu'à ce Jour, le membre n*a pas été déplacé une seule fois; les pansements ont été faits sur Tattelle; les bandes seules ont été renouvelées une fois.

Le 30. Il n'existe plus qu'un bourgeon, gros comme un haricot, qu'on réprime avec la pierre infernale. La consolidation a fait des progrès depuis le dernier pansement. Appareil plâtré circulaire (38«jour).

Le malade se lève pour la première fois le lendemain, 31 décembre.

Le 13 janvier, on renvoie le malade dans ses foyers, après lui avoir appliqué un nouvel appareil plâtré. (Obs. recueillie par le docteur Lentz, interne.)

n se présente au service vers la fin de mars. La réunion et

la consolidation se sont bien maintenues. La fistule de ]a patte d'oie s'est rouverte et suppure assez abondamment; le malade devra se panser tous les jours. On le renvoie avec un soulier à semelle élevée pour corriger le raccourcissement qui est de 9 centimètres. Il marche, d'ailleurs, aisément à l'aide d'une simple canne.

A la date du 23 février 1881, mon confrère, le docteur Hœffel, m'écrit ce qui suit : « Le nommé Weibel se porte à merveille. Il circule facilement et vaque à son métier de tailleur depuis bien des mois. Il subsiste deux fistules : l'une au côté externe de l'article, l'autre dans le creux poplilé; il n'y a qae peu d'écoulement par ces plaies. Le raccourcissement de la jambe opérée est de 9 centimètres»; mais 4 sont dus à l'atrophie du membre, comme il a été dit plus haut.

Obs. LVI. Arthrite fongueuse suppurëe du genou. — Fistules multiples, — Résection du genou. — Réunion immédiate des téguments, — Pas de suture osseuse. — Lister. — Consolidation au bout de 7 semaines,

Anna Éblé, 12 ans, est une jeune fille pâle, cachectique, portant des traces de scrofule à l'index de la main droite {spina ventosa guéri) et au coude droit, où l'on constate une cicatrice provenant d'un abcès froid. Elle entre à l'hôpital de Strasbourg, le 15 janvier 1880, pour une tumeur blanche suppurée du genou gauche datant de deux ans. Actuellement le genou est en demi-flexion; il est globuleux, chaud au toucher, douloureux à la pression. Sa circonférence au niveau du bord inférieur de la rotule est de 31 centimètres; le genou droit n'en mesure que 27. Au niveau du condyle externe du fémur on constate de la fluctuation et un empâtement profond, indice d'un abcès en voie de formation.

Le [^ février suivant, un nouvel abcès s'est formé au niveau du condyle externe du tibia. Incision et grattage de ces deux foyers. Drainage, Lister. Gouttière métallique. Pas de communication directe avec l'article. Pus crémeux, non fétide.

Le 4, la température monte à 39,2.

Les jours suivants, la température oscille entre 38,5 et 39,7; la petite malade, très-affaiblie, ne prend aucune nourriture; eUe décline visiblement.

Le 18 février, un nouvel abcès péri-articulaire, situé au côté interne du genou, est incisé, lavé et drainé. La température reste élevée pendant six semaines: elle atteint 40<» le 28, puis descend à 39,2.

Au mois de mai de la même année une amélioration se produit sous Tinfluence du séjour en plein air. La fièyre tombe, Tappétit reYient; les douleurs et la suppuration diminuent; le genou est toujours Yolumineux; les mouyements sont impossibles, sans causer des douleurs.

En juillet, abcès au nlTeau de la partie supéro- interne du tibia.

Dëbndement et drainage, le 6. Malgré une incision très-étendue, la fièyre s'allume de nooyeau. Elle atteint 40,3. Un abcès froid se déyeloppe dans la région du coude yers Tèpitrochlée. Ëmaciation considérable. Anémie profonde ; la petite malade est d'une blancbeur de cire.

A partir du 23 la température est à 37,5, le soir; la suppuration diminue; on supprime les tubes des premiers abcès, ceux-ci ne suppurant plus que faiblement.

L'état général s'améliore et se maintient jusqu'en septembre.

Yers le 10 elle atteint 40<»; le genou est excessiyement douloureux. L'abcès froid du coude a les dûnensions d'une pomme d'api.

Voyant que tous les moyens employés n'ont pas abouti, que l'état de la petite malade est de plus en plus misérable, je me propose de lui faire la résection du genou , malgré les conditions défayorables et le peu de chances que cette opération semble offrir dans le cas spéciaL

Opération le 13 septembre. Ayant de faire la résection du genou, je fends l'abcès du coude et en excise la poche en totalité. Layages arec solution forte. Suture entortillée. Drain très-court. Lister modifié. Passant au genou, je pratique une incision en H, dont la barre transyersale passe en dessous de la rotule, et les incisions yerticales par les fistules existantes. A ce niveau, la peau est bleuâtre, amincie. L'intérieur de la jointure renferme du pus en abondance. La syno- Tiale est tapissée de fongosités abondantes, la rotule et les condyles fémoraux et tlbiaux peu altérés; c'est à peine si, par-ci par-là, on constate des rugosités: les ligaments croisés sont détruits parles fongosités, les ligaments latéraux intacts; il en est de même des cartilages semi-lunaires.

Résection des condyles fémoraux sur une étendue de 2 centimètres, du plateau tibial, sur une étendue de 1 centimètre. Ablation de la rotule. Excision des fongosités et du cul-de-sac sous-tricipital en totalité. Layages ayec solution forte. Hémostase et ligatures perdues d'une quinzaine d'artérioles après enlèvement de la bande d'Esmarch. Pas de suture osseuse. Réunion des téguments à l'aide de sutures métalliques et d'un certain nombre de points superficiels au catgut.

Le drainage est effectué au moyen de six bouts de tube, dont

deux postérieurs dans le creux poplité, deux sur le milieu de la ligne de réunion des incisions verticales, un à Textrêinité supé* rieure du cul-de-sac sous-tricipitai; enfin, le sixième, dans une fistule qui aboutit dans Tarticle et qui est située à Textrémité inférieure de l'incision externe. Pansement de Lister modifié; membre placé sur Tattelle et élevé presque verticalement, en vue de parer à rhémorragie. Les précautions antiseptiques ordinaires et le spray ont été mis en usage. Ont assisté à l'opération: MM. les docteurs Scliwartz, prosecteur à Glamart, E. Bœckei, Lentz, Millier, Kummer.

Le 14. Temp. matin 38,1. Soir 38,5. Premier pansement. Mousseline imbibée de sérosité sanguinolente; lavage des deux tubes latéraux qu'on raccourcit.

Le 15. Temp. matin 38,5. Soir 38,7.

Le 16. Temp. matin 37,6. Soir 38,4. Deuxième pansemenê, Bnlèvement des tubes du creux poplité, ce qui se fait en soulevant légèrement Fattelle. Pas une goutte de pus. Les douleurs ont diminué ; l'état général s'améliore.

Le 17. Temp. matin 37,5. Soir 38,8.

Le 18. Temp. matin 37,6. Soir 37,6. Troisième pansement On supprime tous les drains et on enlève quelques points de suture au niveau des anciennes fistules, où il s'est produit un point de gangrène limité à la peau. La réunion est assurée sur toute retendue de la plaie.

À partir du 20, la température est normale; faible suppuration au nlveâu de la fistule externe; la gangrène ne s'est pas étendue: la plaie bourgeonne bien: on la panse tous les 4 jours.

Le 24, enlè.vement des sutures restantes : réunion bien maintenue.

L'abcès froid du coude a guéri par première intention. On a supprimé le Lister il y a 4 jours.

Le 10 octobre, il n'existe plus au niveau de la partie gangrenée qu'une petite plaie de 2 centimètres carrés recouverte de bourgeons de bonne nature.

On soulève pour la première fois le membre pour nettoyer Fattelle, et Ton constate un commencement de consolidation.

Le 27, la plaie est presque entièrement cicatrisée, et l'on peut dès à présent entourer 16 membre d'un appareil pl&tré circulaire.

Le 29, la petite opérée se lève pour la première fois.

Le 11 novembre, l'appareil répand une odeur infecte : on l'enlève et l'on trouve à la partie postérieure de la cuisse une escbare peu profonde, provenant de l'appareil plâtré. Le membre est consolidé ; on le place dans une gouttière de fil de fer, afin de pouvoir panser l'eschare tous les jours.

La petite opérée se lève quelques jours plus tard.

Le 28 décembre, il n'existe plus que deux petites fistules au côté externe du membre. Celui-ci s'est légèrement fléchi au niyeau du genou. La consolidation est, d'ailleurs, parfaite. Mais la jambe, par suite de sa flexion, est plus raccourcie qu'après l'opération. Les mensurations prises de l'épine iliaque antérô-supérieure à la pointe de la malléole externe donnent pour le côté gauche 68*/3 c; pour le côté droit 74 •/« c.

L'état général ne laisse d^ailleurs rien à désirer ; les forces et l'embonpoint sont revenus; l'opérée, qui depuis 2 ans n'avait pas quitté son lit, se lève et se promène dans les salles à l'aide de béquilles.

Aujourd'hui, 20 octobre, il existe encore une fistule au côté externe de la jambe , mais la réunion et la consolidation se sont bien maintenues. L'opérée fait depuis plusieurs mois le métier d'infirmière dans la salle. .

Obs. LYïI. — Arthrite fongueuse suppurée du genou, — Pca de fistule. — Résection de t article. — Lister, — Guérison par première intention, définitive au bout é^un mois,

Scheer, Marie, 6 ans, est une petite fille pâle et chétive, née de parents bien portants. Elle a perdu il y a quelques années deux oncles jeunes encore, de la phthisie. Pas de manifestations scrofuleuses. Il y a 2 ans, à la suite d'une chute sur le genou gauche, il se développa une tumeur blanche qui fut traitée successivement par la traction continue, les appareils inamovibles, les révulsifs ordinaires: rien n'y fit.

L'état de la petite malade déclina de jour en jour. Vers la fin de l'année 1880, le genou a doublé de volume. Le 15 décembre, on perçoit, outre la fausse fluctuation due aux fongosités, une fluctuation franche au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. La région est chaude, douloureuse ; les mouvements exaspèrent encore les douleurs; le membre est en demi-flexion.

On expose la situation aux parents de la petite Marie et on leur propose de pratiquer la résection du genou.

Opération le 1 1 janvier 1881. Présents: MM. Eugène Bœckel, Weiss, agrégé à la Faculté de médecine de Nancy, Lentz, Weber, Kaltenthaler.

Ghloroformisation. Précautions antiseptiques. Bande d'Esmarch.

Incision en H. en dessous de la rotule. Ligaments croisés intacts, mais recouverts de fongosités; cartilage semi-lunaire externe corrodé. Gondyles externes du fémur et du tibia dénudés, rugueux, atteints d'usure. Section avec la scie d'une tranche d'un centimètre

des condyles fémoraux et du plateau tibial, après section préalable des ligaments croisés et luxation des os. Excision de la synoviale avec pince à dents de souris et ciseaux.

£n enlevant la rotule et le cul-de-sac supérieur, on tombe sur un foyer contenant un pus sanieux, mêlé à des fongosités. Il n'y a pas de communication entre la capsule articulaire et son prolongement sous-tricipital. Toutes ces parties sont soigneusement excisées et désinfectées avec une solution de chlorure de zinc au Vio* A la face postérieure du tibia, au niveau de la section osseuse, existe une cavité cariée de la grosseur d'un haricot, contenant du pus ; avec la cuiller tranchante j'évide cette partie malade et la nettoie avec la solution phéniquée forte. Gela fait, j'enlève la bande d'Esmarch et pratique l'hémostase. Il y a relativement peu de sang ; 5 ou 6 ligatures perdues sont nécessaires. Drainage avec deux bouts de tube postérieurs dans le creux poplité ; deux drains dans le cul-de-sac sous-tricipital : un de chaque côté ; deux drains latéraux, dont l'un, l'externe , plonge jusque dans le foyer de la face postérieure du tibia; l'autre, plus court, afiOeure l'os du côté interne. Pas de suture osseuse.

Sutures métalliques réunissant les différentes plaies: Attelle^ostérieure, comme dans le cas précédent. Pansement de Lister modifié.

Le membre est placé verticalement et maintenu dans cette position pour parer à toute hémorragie ultérieure.

Le 12, il n'y a pas eu le moindre suintement. Néanmoins on lève l'appareil, sans déplacer le membre, pour nettoyer les tubes du culde-sac qui contiennent du sang caillé ; les autres tubes sont laissés en place. Temp. matin 36,2. Soir 36,8.

Le 13. Temp. matin 38,4. Soir 38,2.

Le 14. Temp. matin 37,2. Soir 37,8.

Le 15. Temp. matin 36,8. Soir 37,2. Deuxième pansement. Pas une goutte de pus; la mousseline ne contient qu'un peu de sang desséché. Suppression des tubes du cul-de-sac supérieur. Membre placé horizontalement.

État général des plus satisfaisants. L'appétit revient.

Le 16. Temp. matin 36,2. Soir 38,6.

Le 17. Temp. matin 36,8. Soir 37,8.

Le 18. Temp. matin 37. Soir 38,1. Troisième pansement. Suppression des quatre tubes restants, pas une goutte de pus.

Le 21, quatrième pansement Enlèvement des sutures; il se produit un peu de désunion sur le milieu de la ligne de réunion, au côté externe. La réunion est parfaite sur tout le reste de l'étendue de la plaie. Àpyrexie.

Le 28 , cinquième pansement, fioui^eons charnus sur l'endroit

désuni, ayant proToqnê une trôs-faible suppuration. Le reste de la plaie est resté bien réuni.

Le 4 février, sixième pansement, La petite plaie est entièrement nivelée. État général très-satisfaisant.

Le il, septième et dernier pansement. Réunion parfaite; au côté externe, plaie de 3 millimètres de large sur 3 centimètres de long qu'on cautérise avec la pierre infernale. La petite opérée n'a pas, jusqu'à ce jour, été 'privée de sa gouttière.

Le 18, appareil plâtré circulaire. Consolidation très avancée. Il n'existe plus que de légers mouvements de flexion de la jambe; latéralement ces mouvements sont complètement impossibles.

Le 20 , la petite opérée se lève pour la première fois. Elle marche avec des béquilles quelques jours plus tard. Consolidation absolue un mois après.

Obs. LVni. — Tumeur blanche suppurée du genou, — Pas de fistule, — Dégâts considérables du côté des os, constatés après la résection pratiquée sous le pansement de Lister, — Mort le lO^jour d^ipanchement pleural.

Him, Georges, 37 ans, originaire de Diebolsheim (Alsace), douanier à Belfort, m'est adressé, le 24 mars 1880, par mon excellent ami et confrère le docteur Fréry, de Belfort. 11 est atteint d'une arthrite fongueuse du genou, dont le début remonte à 4 ans, et qui a été précédée, 4 ans auparavant, d'une arthrite traumatique occasionnée par un choc violent. Pas d'antécédents héréditaires; pas de maladie antérieure.

Him est un homme dans la force de l'âge, grand, relativement bien musclé , dont le visage , miné par la fièvre , exprime la souffrance. Depuis 2 ans il se trouve en non-activité. Traitée par les appareils inamovibles pendant plus de 18 mois, par les pointes de feu et la teinture d'iode, l'affection n'a pu être enrayée. A son entrée à l'hôpital (salle iOb^**) on constate que le genou gauche se trouve en position demi-fléchie; il est globuleux, chaud au toucher, peu douloureux, sauf au niveau du condyle interne du fémur. Fluctuation manifeste. Circonférence du genou, 38 centimètres; le genou sain en mesure 32. La cuisse du côté malade est notablement atrophiée et mesure 38 centimètres de longueur, tandis que celle du côté opposé en mesure 45. Appétit conservé; fièvre modérée.

La résection du genou, proposée, est acceptée et fixée au 27 mars.

Opération le 27 mars 1880. Ghloroformisation. Précautions antiseptiques. Bande d'Esmarch. Incision en H, dont la barre transversale se trouve située sur le milieu de la rotule; section de cet os et

ouYerture de la jointure. Les dégâts sont considérables. Pus sanieux abondant et fongosités tapissant la synoyfale. Ligament croisé antérieur détruit en totalité. Cartilages semi-lunaires corrodés, surtout du côté interne. Du côté des os , ou constate une usure complète des cartilages fémoraux; le condyle interne est creusé d'une cayité profonde , anfractueuse , renfermant un séquestre gros comme une noisette, bien isolé du restant de Tos et ne tenant plus que par son extrémité supérieure. Le plateau tibial est carié dans toute son étendue; du côté interne existe une cayité dont les parois sont corrodées par les fongosités et qui se prolonge à 2 centimètres jusque yers le prolongement poplité de la synoyiale. Résection de 3*/, centimètres du fémur, de 2 centimètres du tibia. Extirpation de la rotule, qui se trouve également profondément altérée. Excision et grattage de la synoviale. Lavages avec solution forte, au point de faire blanchir les chairs.

Ligature de 25 artérioles après enlèvement de la bande d'Ësmarch. Suture osseuse transversale avec un fort fil de catgut. Drainage avec 4 tubes, dont 2 latéraux et 2 dans le cul-de-sac sous-tricipital. Suture métallique profonde, avec points de suture superficiels au catgut. Attelle postérieure ; pansement de Lister.

Le 2S , premier pansemeîit. Suintement très-abondant; raccourcissement des 4 tubes. Temp. matin 38,2. Soir 39.

Le 29 , deuxième pansement. Le pansement est traversé ; enlèrement des deux tubes latéraux. Temp. matin 37,7. Soir 38,2.

Le 30, troisième pansement. Suppression du drain externe; pas de gonflement ni de réaction du côté de la plaie. Temp. matin 37,2. Soir 37,7.

Le 31. Temp. matin 38,8. Soir 40. Quatrième pansement On remet le tube qu'on avait enlevé la veille. Rien du côté de la plaie.

Le f avril, empâtement et rongeur le long de la face interne du mollet ; pas de réaction du côté de la plaie. Temp. matin 39,4. Soir 40,5. Délire intense. Sulfate de quinine = i gramme.

Le 2. La rougeur remonte le long de la face interne de la cuisse. Temp. soir 40,6. Délire furieux. L'opéré se lève et veut quitter son lit. Deux infirmiers veillent auprès de lui. Sulfate de quinine continué. Injections morphinées matin et soir; injections phéniquées à la cuisse. Cet état continue jusqu'au 5 avril; la rougeur a disparu le 4.

Le malade meurt dans la nuit du 5.

L'autopsie ne fournit du côté du membre opéré que des signes négatifis; la réunion est sur le point de s'opérer et il faut un certain effort pour désunir la plaie. L'article ne renferme pas une goutte de

pus. Teine crurale saine: pas de thrombus. Épanchement séreux louche dans la plèvre droite, d'environ 2 litres; les feuillets de la séreuse sont notablement épaissis; pas d'adhérences. Poumons sains. Les autres organes sont normaux.

Obs. LIX. — Tumeur blanche supputée du genou. Abcès eu fistules périarticulaires. Résection du genou. Mort le 3^ jour d^ endocardite végétante, Thrombus ramifié de l'artère pulmonaire.

Knhn , Madeleine, 42 ans, entre dans le courant de Tannée 1878 au n<> 26 de la salle 34, pour une arthrite fongueuse du genou , qui a été immobilisée pendant près de 9 mots dans un appareil silicate. C'est une femme de bonne apparence, grasse, n'accusant aucun antécédent morbide. Elle porte au cou des cicatrices d'anciens abcès ganglionnaires; taies de la cornée à gauche. Depuis environ trois semaines, son genou est le siège de douleurs très-*vlves, qui rendent tout mouvement impossible. Sur le condyle externe du fémur, on constate de Tempâtement et de la fluctuation sur une étendue de plusieurs centimètres carrés. La pression n'est pas supportée; fièvre atteignant 39,5 le soir. Incision et drainage du foyer, qui donne issue à un flot de pus crémeux, le 6 Juin 1878. Au mois d'octobre de la même année, une nouvelle collection se forme dans le creux poplité ; incision et drainage avec pansement de Lister. Membre placé dans une gouttière métallique. Pendant trois mois, la suppuration est très-abondante. Vers la fin de Janvier, une amélioration semble se produire et permet à la malade de passer quelques heures dans un fauteuil.

Dans le courant de Juin, les plaies sont presque cicatrisées. On immobilise le membre dans un appareil plâtré fenêtre. La malade se lève et marche avec des béquilles. Le mieux continue et, le 20 août, madame Kuhn prend son exeat. Elle rentre au service le 15 décembre 1879. Nouvelle collection située en dessous du premier abcès. Genou chaud, douloureux: mouvements de latéralité du genou trèsaccentués. Etat général grave; température vespérale de 40;0, oscillant les Jours suivants entre 38,8 et 40.

L'abcès est débridé et drainé le 20. La température ne baisse pas, l'état général s'aggrave. On propose la résection du genou à la malade, qui consent à s'y soumettre.

Résection le 29 décembre, en présence de M. le D' Antony, de Ghâlons-sur-Marne et des élèves du service. Ghloroformisation. Bande d'Esmarch. Procédé opératoire, comme dans l'observation précédente. Section de 2*/s centimètres du fémur, de 2 centimètres du tibia. Résection de la rotule. Les ligaments croisés sont détruits;

surfaces articulaires dépouillées de cartilage , surtout du côté externe. Os profondément cariés. Suture osseuse avec fil métallique. Excision de la synoviale. Drainage avec cinq bouts de tube, dont deux latéraux, deux postérieurs et un dans le cul-de-sac sous-tricipilal. Ligatures d*une vingtaine d'artérioles. Suture des téguments ut supra. Attelle à pédale. Pansement de Lister ordinaire. Temp.

soir 38,6.

Le 30. Temp. matin 38. Soir ^1 A- — Premier pansement. Absence de pus; sérosité abondante. Les douleurs ont disparu.

Le 31. Temp. matin 38,2. Soir 38,3.

Le 1" janvier 1880. Temp. matin 40,3; ne sachant à quoi attribuer cette élévation de température, on renouvelle le pansement, qui est absolument sec. Vers 11 heures du matin, la malade est prise d'oppression; la peau se cyanose. Ventouses sèches. L'auscultation ne révèle rien du côté de la poitrine, si ce n'est des battements cardiaques irréguliers et tumultueux. Temp. soir 40,1. A 5 heures du soir, la malade est de plus en plus agitée: l'oppression et la cyanose augmentent. Râles trachéaux. Mort à 8 heures du soir.

A l'autopsie, on trouve la plaie en parfait état; absence absolue de pus, Thrombus de 8 centimètres dans la veine fémorale profonde.

Endocardite végétante de la valvule mitrale. Thrombus ramifié de l'artère pulmonaire.

Obs. LX. — Arthrite déformante du genou {genou varus), suite de fracture verticale du condyle interne du fémur. Résection anti* septique du genou, Guérison en 15 jours après sept pansements. Consolidation tardive, Guérison bien maintenue.

Gottlieb Helbig, 52 ans, originaire de la Silésie, journalier, constitution robuste, tempérament sanguin. Pas de maladie antécédente, entre au n« 31 de la salle 105 bis, le 18 février 1880, pour une ulcération de la partie externe du genou, causée par la tige en fer d'un appareil qu'il porte depuis deux ans pour un genou varus.

Cette dernière difformité remonte à quatre ans; elle s'est développée lentement sous l'influence d'un traumatisme qu'il a subi en 1 873. Étant employé comme manœuvre à la construction d'un fort , il reçut un coup de pied de cheval au genou droit. Renversé par le choc, il ne put se relever et dut être transporté à Thôpital, où on le dirigea sur le service de M. E. Bœckel. A son entrée, le genou est le siège d'un gonflement si énorme qu'il est impossible de préciser s'il y a oui ou non fracture du fémur. Quelques jours plus tard, la fièvre s'allume; le gonflement persiste malgré les applications de glace. La ponction du genou avec lavage phéniqué s'impose ; elle

donne issue à une abondante quantité de pus et de sérosité; cette opération terminée, on cherche à poser un diagnostic précis et on s'arrête à l'idée d'une fracture du condyle interne. Le membre est immobilisé pendant dix semaines dans une gouttière métallique; aucun incident ne survient et, au bout de ce temps, la consolidation est assez ayancée pour remplacer la gouttière par un appareil plâtré circulaire, qui permet au malade de marcher avec des béquilles quelques jours plus tard. ,

Trois mois et demi après l'accident (juillet 1873), le malade guéri prend son exeat. Mouyements conseryés; léger degré de genou yarus. Dans le courant de l'année 1876, la difformité s'était accrue au point de rendre la marche très-pénible et le travail presque impossible. Helbig entra pour la deuxième fois à l'hôpital ; on lui fit confectionner un appareil à tuteurs métalliques, immobilisant le genou. Le malade quitta nos salles au bout d'un mois et entra au service d'un entrepreneur, qui l'employa à des travaux légers. Pendant près de quatre ans, il s'acquitta tant bien que mal de ses fonctions, la déviation augmentant toujours, au point de rendre Tappareil inutile, gênant même.

Le 18 février, il se présente à ma consultation dans Tétat suivant : La jambe forme avec la cuisse un angle ouvert en dedans, dont le sinus* mesure 19 centimètres; le malade ne peut rapprocher les genoux: la distance qui les sépare est de 24 centimètres; pendant la flexion, Fécartement disparaît.

Longueur du membre: à droite 79 centimètres, à gauche 33. Circonférence du genou: à droite 42 centimètres, à gauche 33. Circonférence de la cuisse droite 38 centimètres, cuisse gauche 43. Lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, le membre se place dans la rotation en dehors; le condyle externe est dévié de sa position normale et regarde directement en avant; la rotule est remontée; son bord Inférieur correspond au bord supérieur du condyle externe du fémur. La flexion atteint Tangle droit sans le dépasser; l'extension complète est possible; pendant ce mouvement, le yarus s'exagère. Mouvements de latéralité très-étendus, surtout en dedans, faisant percevoir des craquements entendus à distance. La claudication est des plus marquées; la difformité s'accentue pendant la marche, quand le malade, s' appuyant sur la jambe droite, soulève la jambe gauche pour la porter en ayant.

1 . Pour déterminer le sinus de Tangle , abaisser du sommet de Tangie une perpendiculaire sur une attelle allant de la mall^Qlo interne à l'iU'* sertion du muscle droit interne.

Une ulcération peu profonde, entourée de bords calleux, existe au nîyeau de la partie externe de rarticle, à deux travers de doigt au-dessus de l'interligne ; elle est la conséquence de la pression de l'appareil sur cette région.

L'existence de la difformité en question est excessivement pénible pour le malade; elle Tempêche de gagner son pain d'une manière convenable. Aussi, ma proposition de redresser le membre par la résection du genou p la seule opération possible dans le cas spécial, est-elle accueillie avec entrain. Mais auparavant, l'ulcération décrite demande à être traitée. Le repos au lit, un pansement à plat en amène la cicatrisation au bout de trois semaines.

Résection du genou le 13 mars 1880. Sont présents: M. E. Bœckel, MM. les docteurs Eummer, Buhlmann, Millier, Garcin. Ghloroformlsation par M. Kaltenthaler. Précautions antiseptiques ordinaires. Bande d'Esmarch. Incision en H en dessous de la rotule; Tincision transversale mesure 17 centimètres; les deux incisions latérales, 10 centimètres. L'articulation ouverte, la luxation des os se fait pour ainsi dire spontanément. Les ligaments croisés sont entièrement détruits; les ménisques interarticulaires fortement entamés; le cartilage articulaire des condyles fémoraux n'est pas altéré, celui du plateau tibial fait entièrement défaut.

Bésection de l'extrémité inférieure du fémur comprenant 5 centimètres, du tibia 18 millimètres. La surface articulaire du fémur présente l'aspect suivant : le condyle externe est à peu près normal : au niveau de son angle antéro-exteme existe une masse cartilagineuse losangique du volume d'une petite noix, irrégulièrement festonnée et remontant à 2 centimètres au-dessus de la ligne de jonction du cartilage avec l'os; l'angle postéro-exteme est recouvert d'un dépôt cartilagineux analogue au précédent, mais plus allongé. Le condyle interne est méconnaissable : il est aplati dans le sens vertical et forme une surface irrégulièrement quadrilatère; il se trouve sur un plan plus élevé que le condyle externe; sa direction est oblique de debors en dedans et de bas en haut, de telle sorte que la distance qui sépare sa face inférieure du plateau tibial est de 3 centimètres. En réalité, cette face appuie directement sur le tibia ; c'est son aplatissement qui a engendré la difformité dont Helbig est atteint. Le plateau tibial est, ainsi que je l'ai dit plus haut, dépouillé de son cartilage; il est profondément excavé et perce à son centre d'une ouverture losangique résultant de l'usure de Tos. Sa demi-circonférence externe présente une bande de substance osseuse, compacte, en forme de croissant, unie, lisse, en rapport

ayec le condyle externe. Sa demi-circonférence interne est irr^gulière, ezcayée et loge le condyle interne.

L'inténeur de la jointure renferme 8 fragments semi-osseux, semicartilagineux, intimement unis et englobés dans des replis de ia syaoYîale. Le plus volumineux a une forme triangulaire : il est concaye sur une de ses faces, recouvert d'aspérités, de pointes, Téritables stalactites osseuses, et mesure 5 centimètres de longueur sur 3 de largeur; son extirpation est laborieuse, tant Tenclayement est prononcé; il a basculé en arrière vers le creux poplité. Aussi fant-il procéder avec lenteur pour éviter la blessure des vaisseaux de cette région. Plus en dedans on tombe sur un deuxième fragment présentant une pointe osseuse extrêmement saillante, laquelle sert de point d'insertion au 3* adducteur et n'est autre que le tubercnle du 3« adducteur développé outre mesure; Tune de ses faces est lisse, l'autre, couverte d!ostéopbytes. Ce fragment mesure 6 centimètres de longueur et 2 de large. Un troisième fragment plus ou moins arrondi adhère au bord postérieur du plateau tibial; son extraction ne peut se faire qu'à coups de ciseau et de maillet. Les cinq autres corps étrangers sont d'un volume moindre. Ces fragments enlevés, je procède à l'excision de la synoviale fortement épaissie et boursouflée. Le cul-de-sac sous-tricipital communique avec l'article par un orifice étroit situé au côté externe de la jointure. Enfln la rotule recouverte d'ostéophytes est réséquée en môme temps que le prolongement sous-tricipital.

Suture osseuse métallique, comme dans les observations précédentes. Lavage de la plaie avec la solution forte. Ligature d'une dizaine d'artérioles après enlèvement du tube d'Ësmarch. Réunion de la plaie avec des sutures métalliques et un certain nombre de sutures superficielles au catgut. Pansement de Lister ordinaire, drainage avec deux tubes postérieurs et deux tubes latéraux courts.

Attelle à pédale , conune chez les autres opérés.

Le soir même on renouvelle le pansement , à cause d'un suintement sanguinolent très-abondant. Temp. 36.

Le 14. Temp. matin 38. Soir 39,4.

Deuxième pansement à 4 heures du soir. On nettoie les tubes remplis de liquide sanguinolent et on supprime définitivement celui du côté interne du creux poplité, qui est presque sec. Absence de gonflement. Pas une goutte de pus.

Le 15. Temp. matin 38,5. Soir 39.

Le 16. Temp. matin 38,8. Soir 39,3.

Troisième pansement; écoulement de sérosité assez abondant. Suppression du tube externe du creux poplité.

Le 17. Temp. maliu 38,5. Soir 38,8.

Le 18. Temp. matin 38. Soir 38,8.

Quatrième pansement ; suppression de deux tubes latéraux. Enlèvement d'un certain nombre de sutures métalliques ; les sutures de catgut commencent à se dissoudre. La réunion des parties moUes est assurée ; les surfaces osseuses se sont écartées. On enlève la suture osseuse, qui ne sert à rien. Il n'y a d'ailleurs pas une goutte de pQs dans le pansement, qui ne renferme que de la sérosité desséchée. État général excellent. Appétit parfait.

Le 19. Temp. matin 38,5. Soir 38,2.

Le 20. Temp. matin 37. Soir 38.

Cinquième pansement; enlèvement des sutures restantes; réunion parfaite, bourgeons charnus sur l'orifice des drains. Pas de pus.

Le 23. Temp. matin 37,4. Soir 37.

Le 24. Temp. matin 37. Soir 37..

Le 26, sixième pansement ;ies sutures de catgut ont disparu. Réunion maintenue sur toute la ligne.

Le 30, septième pansement; cicatrice linéaire solide; au niveau de l'un des tubes postérieurs existe encore un bourgeon chamu qu'on cautérise avec le nitrate d'argent. L'écartement entre les os tend à diminuer.

Le 5 avril (28* jour), la fistule du creux poplité est entièrement cicatrisée. ÀppareU plâtré circulaire. Pas de consolidation encore.

Le 10 avril, le malade se lève et marche avec des béquilles.

Le 20 juin on renouvelle l'appareil plâtré. La consolidation a fait des progrès ; mais il existe encore des mouvements de latéralité assez prononcés. Vers la fin de septembre la consolidation est assez avancée pour permettre de remplacer l'appareil plâtré par une bottine à semelle élevée, munie de tuteurs latéraux en fer forgé. Pendant son séjour à l'hôpital, mon opéré a été examiné successivement par MM. les docteurs Bruch, professeur de clinique chirurgicale à Alger, J. Ehrmann, de Mulhouse, Schwartz, prosecteur des hôpitaux de Paris, etc.

Le 4 novembre, je le présente à mes confrères de la Société de médecine*. La jambe est dans une rectitude parfaite; raccourcissement de 7 centimètres. La consolidation n'est pas encore parfaite , mais le malade peut se servir de son membre et le soulever avec la