y. Gazette médicale de Strasbourg, 1880, n» 12, p
les cas précédents. Attelle à pédale. Pansement de liister modifié >. L'hémorragie capillaire ayant été assez intense après l'enlèyement du tube d'Esmarch et n'ayant pu être arrêtée qu'en partie au moyen de ligatures pçrdues, on place le membre dans la position verticale pendant les 24 heures qui suivent l'opération. Temp. soir 39.
Le 15. Temp. matin 38,4. Soir 38,3.
Premier pansement. Sérosité abondante. État général satisfaisant. Les douleurs ont diminué.
Le 16. Temp. matin 37,6. Soir 38,7.
Le 17. Temp. matin 38. Soir 38,4.
Deuxième pansement. Suppression des tubes latéraux , qui ne sécrètent plus.
Le 18. Temp. matin 37,6. Soir 38,2.
Le 19. Temp. matin 37,8. Soir 38,1.
Troisième pansement. Suppression des tubes postérieurs. Pas la moindre réaction.
Le 20. Temp. matin 37. Soir 38,2.
Le 21. Temp. matin 37,4. Soir 38.
Le 22. Temp. matin 37,3. Soir 38,5.
Quatrième pansement. Ënlèyement des sutures. La réunion s'est opérée sur toute la ligne par première intention; il n'y a pas la moindre solution de continuité, même superflcielle.
Le 23. Temp. matin 37. Soir 37,5. A partir de ce jour la température ne dépasse plus 37 degrés.
Le 30, 17<^ jour, la réunion dm os est ^ectuëe, la consolidcUion est a^sez avancée pour permettre au malade d'élever la jambe au-dessus de V horizontale, sans aucun soutien.
Le 5 août je présente mon opéré à la Société de médecine, marchant avec des béquilles (21« jour).
Le lendemain je lui applique par précaution un appareil plâtré circulaire, n'osant l'engager à se servir dès à présent de sa jambe, et lui donne son exeat.
Le 18 septembre le malade se présente à ma consultation. Après avoir enlevé l'appareil, je constate que la réunion et la consolidation se sont parfaitement maintenues. Le raccourcissement est de 3 centimètres. Je le renvoie définitivement dans ses foyers, muni d'une bottine à semelle élevée.
Dans le courant de janvier 1881, Klein entre au service de chirurgie pour une arthrite fongueuse du poignet gauche, avec abcès
1 . Voir à ce sujet l'article de M. E. Bœckel in Revue de chirurgie, 1881, no 2.
pérîarticulaires. Du côté du genou opéré, la guérison s'est admirablement maintenue, et dès le mois d'octobre Klein a pu reprendre ses travaux habituels. Les abcès du poignet sont débridés et guérissent au bout de 3 semaines. Klein est renvoyé avec un appareil silicate, qu'il conservera pendant quelques semaines avant de se représenter à la visite.
Obs. LXII. — Tumeur blanche supputée du genou. Fistules multiples. Ostéomyélite de la moitié inférieure de la diaphyse fémorale, Résection du genou. Trépanation du fémur, Évidement et drai' nage de la cavité médullaire. Séquestrotomie consécutive. Guérison définitive au bout de six mois, pas de consolidation,
HirscMer, Henri, 10 ans, est aJQfecté depuis l'année 1877 d'une tumeur blanche du genou droit. Il a été traité pendant trois ans par les révulsi& et les appareils inamovibles sans résultat aucun. Le mal n'ayant fait qu'empirer, on l'amène à la consultation de M. E. Bœckel, qui l'admet dans le courant de juin 1879 à la Maison de santé des diaconesses. A son entrée le genou offre tous les caractères de l'arthrite fongueuse; il est fléchi à angle droit sur la cuisse et présente au niveau du condyle interne du fémur une fluctuation évidente. Au bout de quelques jours débridement de l'abcès en question: contre-ouverture au côté externe. Pansement de Lister. Traction continue. Deux mois plus tard le petit opéré, muni d'un appareil inamovible, quitte la Maison de santé, en bonne voie de guérison. Au printemps de l'année dernière, une aggravation se produit : le genou s'est de nouveau fléchi, des abcès se sont formés au pourtour de Tarticle. On le soumet à la traction continue, après avoir incisé et drainé les différents foyers. (10 mai 1880.)
Malgré cette intervention, l'état général de Hirschler décline; il prend de la fièvre (39",9), perd Tappétit. Son genou est criblé de fistules communiquant avec l'articulation: la suppuration est abondante, les douleurs arrachent des cris au petit malade à chaque pansement. Bref, il semble voué à la mort, si l'on n'intervient pas énergiquement. L'amputation mettrait fin à ses souffirances et lui rendrait vite la santé; mais priver un enfant de cet âge d'un membre, est une mutilation à laquelle on ne se résigne pas volontiers. C'est à ce moment que M. £. Bœckel, devant s'absenter pour quelques semaines, me remet son client (fin juillet 1880). J'observe Hirschler pendant trois semaines, et voyant la situation empirer de jour en jour, j'expose la situation au père de l'enfant et lui propose de tenter la résection du genou, ne pouvant, pour les mêmes moti& que M. E. Bœckel, me décider à lui pratiquer l'amputation de la cuisse. L'opération est acceptée et fixée au 9 août 1881.
Opération le 9 août — Sont présents: M. le professeur Bnich , d* Alger, MM. les docteurs Millier et Ruhlmann. Ghloroformisation par M. Kaltenthaler. Précautions antiseptiques. Bande d'Esmarch. Incision en H en dessous de la rotule. L'articulation ouverte, on constate des dégâts considérables: ligaments détruits parlesfongosites; surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule entièrement dépouillées de cartilage. Le bistouri pénètre dans le fémur à plus de 3 centimètres; Fos est mou, friable, corrodé par le pus qui remplit Tarticle ; le plateau du tibia est carié; la face postérieure de l'os est excoriée et présente une cayité tapissée de fongosités exubérantes. Résection de 3 centimètres du fémur; de 1 */« centimètre du tibia ; enlèvement de la rotule. Après la section du fémur il s*écoule un flot de pus sanieux ^provenant du canal médullaire. Une sonde métallique pénètre à 14 centimètres dans son intérieur: Tostéomyélite a donc envahi plus de la moitié inférieure de la diaphyse fémorale. Après un moment d'hésitation , je veux tenter une dernière chance : Tévidement du canal médullaire combiné à la trépanation du fémur, en guise de contre-ouverture, me parait être la seule ressource. Ce plan rapidement conçu, je mets mon projet à exécution de la manière suivante; avec une cuiller tranchante j'é vide le canal médullaire du fémur, jusqu'à 4 travers de doigt en dessous du grand trochanter, et ramène du pus, du sang et des fongosités. Au niveau indiqué, la moelle parait saine. Je m'arrête là. Pour faciliter récoulement des liquides, je pratique au cèté externe de la cuisse une incision de 5 centimètres allant jusqu'à l'os. N'ayant pas de trépan sous la maln^ je perfore le fémur à l'aide de la gouge et du maillet, de manière à y introduire le petit doigt.
Lavage du canal médullaire avec la solution forte, drainage de part en part, le bout inférieur du tube passant par la plaie de la résection. L'extrémité supérieure du tibia est également atteinte d'ostéomyélite; mais le pus a fusé moins loin qu'au fémur. L'évidement de la partie supérieure du tibia, dans une étendue de 4 centimètres, est, de même qu'une contre-ouverture pratiquée sur la face externe de l'os, nécessaire pour éviter la propagation de l'ostéomyélite. Les différentes fistules sont grattées avec la cuUler tranchante; des drains y sont disposés. La toilette de l'articulation est terminée par Texcision de la synoviale, y compris son prolongement sous-tricipital, puis elle est lavée avec la solution forte et drainée au moyen de 2 tubes latéraux, 2 postérieurs, 1 supérieur pour le cul-de-sac, sans compter les deux drainages osseux. Hémostase longue après l'enlèvement du tube d'Esmarch. Quinze ligatures perdues au catgut.
Réunion de la plaie de la résection ut supra, attelle à pédale.
Pansement de Lister. L*opèré transporté dans son lit est excessiyement faible ; son pouls est à peine perceptible, sa face d'une pâleur de cire. On pratique 5 injections sous-cutanées d'étber sulfurique. Au bout de 2 heures, le patient se relèye et dès le soir il dit ressentir moins de douleur. Temp. soir 35,5.
Le 10. Temp. matin 37,3. Soir 37,3. Premier pansement; sétosiié sanguinolente abondante. Pas de réaction locale.
Le 11. Temp. matin 36,8. Soir 38. Deuxième pansement. Écoulement notable de sérosité. État général satisfaisant.
Le 12. Temp. matin 38. Soir 28,5.
Le 13. Temp. matin 37,8. Soir 38. Gangrène de la peau au niyeau des anciennes fistules. Troisième pansement.
Le 15. Temp. matin 37,8, Soir 38,5. Les sutures ont coupé; désunion superflcieUe.
Le 17. Temp. matin 37,7. Soir 38,7. Cinquième pansement; la désanion est complète; les parties gangrenées sont entrain de s'éliminer. On enlève les drains et les sutures qui ont ulcéré les bords de la plaie. Suppuratio;i faible.
Le 2t. Temp. matin 37,5. Soir 38,5. Les eschares se sont détachées; la plaie granule bien. À partir de ce jour on remplace le pansement antiseptique par le pansement ouaté, que Ton renouyelle tous les 6 à 8 jours.
Le 4 septend>re la température est normale; la plaie est niyelée et granulée dans toute son étendue; l'extrémité inférieure du fémur tend à faire saillie en ayant. Le tube^du canal médullaire du fémur fonctionne bien, le tube du tibia est supprimé.
Le 20 septembre on remplace le tube à drainage, qui passe d'outre en outre dans rintérieur du fémur, par des bouts de tube placés dans les deux orifices. État général très-satisfaisant. Le petit opéré est transporté journellement dans les jardins de la Maison de santé.
Le 15 octobre, suppression définitive des drains. La plaie s'est notablement rétrécie. L'extrémité inférieure du fémur est le siège d'un épaissîssement considérable, dû à la production d'un os de nouvelle formation. La plaie de la résection est représentée par une solution de continuité étroite, recouverte de bourgeons; il n'existe plus qu'une fistule au côté interne de la cuisse. La fistule osseuse du fémur suppure assez abondamment et nécessite un pansement tous les deux ou trois jours.
Le 20 novembre, la température monte subitement à 40,3 le soir.
Le 21. Temp. matin 38,8. Soir 39,5. Le fémur est toujours saiUant en avant; la plaie est presque fermée.
Le 22. Séquestrotomie du fémur. Pour cela on débride la plaie de
la résection et on retire de rintérleor du fémur deux gros séquestres proyenant de la paroi externe de Tos. La gouge et le maillet ont été employés pour faire sauter la couche de nouvelle formation; drainage et réunion de la plaie après avivement de ses borda. À partir de ce jour la température demeure normale.
Le 20 décembre, suppression du drain. Plaie en bonne voie de cicatrisation.
Le 15 janvier, la plaie de la résection et les fistules sont cicatrisées. La fistule du côté interne de la cuisse seul fournit encore un peu de pus.
La consolidation est nulle jusqu'à ce jour. Le raccourcissement est de 5Vj centimètres.
Le 3 février, je présente mon opéré à la Société de médecine; il marché à l'aide d'un appareil à tuteurs, au moyen d'une canne ordinaire. Quelques jours plus tard (10 février) je renvoie mon petit malade dans ses foyers, lui recommandant de se représenter sans faute dans le courant de Tété, pour juger du degré de la consolidation, si tant est qu^elle se fasse.
OfiS. LKIIL — Arthrite fongueuse supputée de la hanche et du genou. Résection antiseptique de la hanche et du genou droits à il jours d^intervalle» Symptômes graves du côté des viscères de Fabdomen, Guérison et consolidation au bout de iS mois avec un raccourcissement de 8 centimètres.
Eugène Uhl, 7 ans, de Vesoul, entre le 10 juin 1879 au n« 10 de la salle 105 (hôpital de Strasbourg). Né de parents bien portants, ayant lui-même toujours joui d'une bonne santé, il est atteint depuis le mois de décembre 1878 d'une coxalgie droite, qui a été traitée pendant six mois par des appareils inamovibles, sans résultat aucun. Le membre est dans Fadduction et la rotation en dedans, le bassin est incliné du côté malade. Pas de raccourcissement notable. Mouvements limités et douloureux. Ensellure lombaire considérable. Abcès volumineux dans la région du grand trochanter. Pas de fistules. Le genou est également volumineux, fluctuant; ses mouvements sont limités et douloureux. Les autres organes sont normaux. On porte le diagnostic d'ostéomyélite du fémur, ayant entraîné une coxalgie et une artfarite du genou.
Traitement: Extension continue. Toniques. Le malade se sent soulagé les jours suivants; fièvre peu intense n'atteignant pas 37^
Le 22 juin M. E. Bœckel incise l'abcès de la hanche sous le spray phéniqué: écoulement d'une abondante quantité de pus verdâtre, grumeleux, inodore.
Les jours suivants la température monte à 39, 39,3, 40,1.
Le 4 juillet M. E. Bœckel pratique la résection antiseptique de la
hanche à travers le grand trochanter. Col fémoral atrophié , tête du fémur dépourvue de cartilage, rugueuse, recouverte de fongosités. n en est de même de la cavité cotyloïde; petite quantité de pus dans rarticle. Évidement de la cavité cotyloïde a?ec la cuiller tranchante , excision des fongosités et cautérisation au chlorure de zinc (sol. </,o). Deux gros tubes à drainage; pas de réunion de la plaie. Lister, 36,7.
Les jours suivants Tétat empire; les douleurs dans le genou augmentent, la température est à 39,8.
Le 7, on constate à la face interne du tibia, un peu au-dessous de l'interligne articulaire, une rougeur diffuse.
Le 8, la suppuration de la plaie est abondante, fétide. Genou trèsdouloureux. On endort le patient pour explorer le genou. Une ponction exploratrice donne issue à 20 grammes de pus verdâtre, sans odeur. M. Bœckel se décide à faire séance tenante Tarthrotomie antiseptique. À cet effet, il pratique le long du ligament latéral externe une incision de 4 centimètres , qui donne issue à un flot de pus crémeux, mêlé de grumeaux épais. Lavage avec la solution forte. Drain. Lister.
Le 12. Temp. matin 38,6. Soir 38,7. Pansement quotidien; la plaie de la résection est en bon état; suppuration moins abondante. La suppuration du genou Test davantage; la pression est toujours trèsdooloureuse.
Le 17 juillet. Temp. matin 38,1. Soir 38,2. L'écoulement du pus se fait mad dans la région du genou. M. J. Bœckel , qui dirige le service de chirurgie depuis trois jours , pratique une contre-ouverture an côté interne de l'article. Le doigt, introduit dans la plaie, tombe sur une surface osseuse dénudée, rugueuse, appartenant au condyle mteme. Le condyle externe, exploré après élargissement de la première plaie, est également carié, dépouillé de cartilage. M. Bœckel procède à l' évidement des condyles fémoraux avec la cuiller tranchante, draine Tarticle après l'avoir soigneusement désinfecté avec la solution forte et panse au Lister.
Le 20. Temp. matin 37,8. Soir 39. État général peu satisfaisant ; l'appétit laisse à désirer. Douleurs vives à chaque pansement.
Résection du genou. — Le 21 , la température restant toujours élevée, M. Bœckel se décide à faire la résection du genou, À cet effet, il proflte des incisions latérales faites il y a quelques jours, pour tailler un lambeau antérieur comprenant la rotule dans son épaisseur. Cet os est sain; par contre, la synoviale est recouverte de fongosités; les deux condyles sont cariés; à la face postérieure du condyle interne existe un foyer purulent, renfermant un quart
de verre de pus fétide, grumeleux. Le tibia est rugueux au niveau de riosertiOQ des ligaments croisés; ces derniers sont rongés par les fongosités. Résection de 2 centimètres du fémur, de </, centimètre du tibia et de la rotule. Excision de la synoviale. Toilette de Tarticulation. Hémostase. Pas de réunion. Pansement ouaté avec attelle latérale externe. Le malade est très-faible après Topération, quoique ayant perdu peu de sang. Pouls petit, fréquent. Injection de musc.
Le 22 juillet Topèré s'est relevé; les douleurs ont disparu. On fait le pansement de la hanche , sans toucher à celui du genou.
Temp. matin 38,4. Soir 38,3.
Le 24. Temp. matin 39,5. Soir 40. On renouvelle le pansement des deux plaies; suppuration abondante. Pansement avec silk et ouate salicylique , qu'on renouvelle tous les deux ou trois jours.
Les jours suivants Tétat empire; le malade a une fièvre intense ; diarrhée coUiquative. Bref, il semble voué à la mort.
Il resterait une dernière ressource: la désarticulation de la hanche. Elle a déjà été proposée aux parents du petit malade, il y a quelques jours , mais repoussée immédiatement. Us n'y veulent pas plus consentir aujourd'hui, et se décident à emmener leur enfant à Benfeld, ne voulant p^ qu'il meure à l'hôpital (20 août 1879).
Le i<^' septembre, notre petit opéré, qui a été traité pendant son séjour à la campagne par notre confrère, le docteur Rack, de Benfeld, rentre au service. Son état s'est amélioré, la diarrhée a disparu^ mais il est toujours faible. La température est de SS»; appétit capricieux. Le foie est hypertrophié et dépasse de quatre travers de doigt le rebord des fausses côtes; la rate est également augmentée de volume.
La plaie de la résection de la hanche est presque cicatrisée; une fistule profonde mène le stylet jusqu'au fond de la cavité cotylolde. Suppuration abondante. La plaie de la résection du genou est en partie cicatrisée et suppure moins que la première. Quatre eschares, dont trois profondes au sacrum et une au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche. Pansement de Lister tous les deux jours.
Le 25 septembre, la température monte à 39,9, après une baisse passagère et une amélioration relative pendant près de quinze jours. Une fistule, située au niveau de l'insertion du ligament rotulien, suppure plus abondamment depuis quelques jours.
Le 8 octobre, débridement de la fistule en question, qui pénètre sous la rotule dépouillée de cartilage et profondément altérée. Résection de la rotule. Vers la crête du tibia, une autre fistule mène sur un foyer caséeux, qu'on évide avec la cuiller tranchante. On profite du sommeil chloroformique pour explorer la hanche ; extrac-
tion d'une série de fragments osseux friables. Drainage et désinfection des plaies, pansement de Lister. Bandage amidonné pour flxer et immobiliser les deux articulations réséquées, autant que faire se peut. Pansement tous les deux jours.
Le 17 octobre, état général assez satisfaisant. Temp. matin 36,5. Soir 38. Suppuration diminuée.
Le 18, enlèyement des drains.
Le 19, hémorragie au niveau de la plaie du genou. Le pansement enlevé, on aperçoit un jet artériel intense, provenant sans aucun doute de Tulcération de la fémorale ou d'une collatérale située au voisinage du tronc. N'arrivant pas à lier le vaisseau dans ces chairs indurées, on se contente de pratiquer un tamponnement méthodiqne et de suspendre le membre verticalement. Anémie profonde suivie de coUapsus.
Le 24 octobre, l'hémorragie ne s'est pas reproduite.
Le 30, l'état du petit malade s'améliore.
Le 3 novembre, les plaies sont presque entièrement cicatrisées; l'appétit est très capricieux; le foie et la rate sont toujours volumineux; ascite. C'est dans cet état que le petit Uhl quitte l'hôpital pour aller rejoindre son père, qui habite Yesoul.
Le 25 février 1881 (19 mois après l'opération), mon excellent ami, le docteur Reibel, de Yesoul, qui prodigue ses soins au petit Uhl depuis qu'il habite cette ville, m'adresse les renseignements suivants :
■ L'état d'Eugène Uhl est des plus satisfaisants : il a bonne nûne, «son teint et ses joues sont roses; Tappétit est excellent, l'embon- « point est revenu. Je ne trouve plus, par une exploration attentive,
• aucune trace d'ascite; aucune augmentation de volume, ni du foie, « ni de la rate. La percussion et l'auscultation de la poitrine ne révè- «lent aucun bruit anormal.
• État local. — Depuis trois mois, la suppuration a considèrable-
• ment diminué. À la hanche, il n'y a plus qu'une petite fistule qui «sécrète de la sérosité louche. Au genou, les incisions sont parfaite-
• ment cicatrisées. L'extrémité inférieure de l'incision interne seule «sécrète un peu de sérosité.
t Gomme aspect, le membre opéré présente un léger degré de
• courbure à convexité externe; le maximum de courbure corres- « pond à la région du genou. Le membre mesure 48 </« centimètres, « de l'épine iliaque antéro-supérieure à la pointe de la malléole in- « terne; le membre sain mesure 56</s centimètres. Le raccourcisse- «ment est donc de 8 centimètres.
«Le degré de consolidation au genou est déjà satisfaisant; il n'y a a plus de mobilité latérale, et très-peu de mobilité antéro-postérieure.
« Pour ce qui est de la hanche, la majeure partie des mouvements « semble se passer dans la région lombaire; il 7 a pourtant un léger « degré de flexion de la cuisse sur le bassin. Les mouvements d'ad- « duction et d*abduction sont très-limités. Le membre est actueUe- « ment fort atrophié.
• Le petit malade marche toute la journée avec des béquilles; il «s'appuie même parfois sur le membre opéré sans ressentir la « moindre douleur. »
Obs. LXIV, — Arthrite foiigueuse suppurëe du genou, datant de 8 ans sans fistule. Résection antiseptique. Récidive des fongosités. Nouvelle résection 4 mois plus tard. Absence de consoHdatùm. Hémorragie grave par une fistule, au bout de 4 mois. Amputa-^ tion de la cuisse. Guérison par première intention, absolue au bout de i5 Jours.
Sœur Hippolyte, religieuse de la congrégation de Saint- Vincentde-Paul, 42 ans, est atteinte depuis 8 ans d'une tumeur blanche du genou droit. Elle a été immobilisée pendant plusieurs mois, sans succès. Vers le 10 avril, elle entre au couvent de la Toussaint.
Le 27 avril, M. Eug. fiœckel pratique la résection du genou et enlève 4 centimètres d'os. L article est rempli de pus grumeleux et de fongosités qu'on excise avec les ciseaux et la cuiller tranchante.
Réunion. Drainage. Lister, attelle à pédale.
La guérison de la plaie s'effectue lentement; la réunion immédiate échoue, la malade ne pouvant s'astreindre à rester couchée horizontalement dans son lit. Au bout de 3 mois la consolidation fait entièrement défaut; le fémur est saillant sous la peau, le tibia subluxé» en arrière; fistules aux côtés interne et externe. Suppuration fétide. Amaigrissement. On propose l'amputation de la cuisse. La malade ne peut s'y résoudre; elle consent à une deuxième résection.
Je la pratique en l'absence de M. E. Bœckel, le 21 avril, à l'hôpital civil: La plaie de la première opération est convertie en un vaste foyer rempli de fongosités; le fémur fait saillie en avant; O est rattaché au tibia luxé en arrière par un tissu fibreux dense; pas trace de consolidation. Résection de 4 centimètres du fémur; le trait de scie porte en plein dans la diaphyse fémorale, qui se trouTe recouverte jusqu'à ce niveau de masses fongueuses, mollasses et saignantes. Résection de 2 centimètres du tibia. Excision des fongosités; cautérisation avec chlorure de zinc (solution %). Hémostase longue et laborieuse; ligature d'une quinzaine d'artérioles après l'enlèvement du tube d'Esmarch. 5 tubes à drainage, dont 2 postérieurs, 2 latéraux et 1 supérieur, an niveau de l'ancien cul-de-sac sous-tricipital. Suture de la plaie comme dans les observations pré-
cédentes. Attelle à pédale. Pansement de Lister modifié. Membre éleré pendant les 48 premières henres.
Le 22. Temp. matin 37,7. Soir 38,6.
Premier pansement: les pièces sont imbibées d*une abondante quantité de sérosité sanguinolente.
Le 23. Temp. matin 37,7. Soir 38,5.
Le 24. Temp. matin 37,6. Soir 37,9.
Deuxième pansement: suppression d'un tube latéral; la plaie n'offre pas la moindre réaction; Topérée se sent soulagée; son état général tend à s'améliorer.
Le 26. Temp. matin 37,4. Soir 37,7.
Le 27. Temp. matin 37,2. Soir 37,8.
Troisième pansement : suppression de 3 tubes.
Le 30, la température n'a pas dépassé 37,5 depuis le dernier pansement.
Cinquième pansement: suppression du dernier tube. Absence absolue de pus.
Le 2 septembre (12« Jour), enlèrement des sutures; la réunion est parfaite, sauf à l'orifice des drains.
Le 17 septembre, cicatrisation complète, sauf au niveau de Toriflce du tube latéral externe. Le stylet pénètre à une certaine profondeur et rencontre le tibia dénudé et rugueux ; il existe en cet endroit un clapier qui, depuis deux jours, suppure assez abondamment. Appareil plâtré, circulaire, fenêtre.
Le pansement de Lister est supprimé à dater de cette époque.
État général excellent.
Le 27 septembre (37« jour), la malade se lève pour la première fois.
Le 30 octobre, on renouvelle l'appareil plâtré, qui répand une forte odeur; pas trace de consolidation : la plaie suppure peu, mais elle n'a aucune tendance à la cicatrisation. L'opérée a repris de l'embonpoint et des couleurs ; elle n'éprouve pas la moindre sensation de douleur dans le membre, si bien que son transport au couvent de Sainte-Barbe est décidé et effectué dans le courant de novembre.
Jusque vers la fin de décembre, il ne survient aucun changement dans rètat de l'opérée; la plaie est toujours dans le statu quo. Le 28, à dix heures du soir, on m'appelle en toute hâte, pour une hémorragie abondante, qui s'est produite sous l'appareil. Â mon arrivée, un quart d'heure après l'accident, je trouve sœur Hippolyte pâle, défaite, anxieuse , l'hémorragie a été arrêtée par le tamponnement ; le poulB est faible, sans être filiforme, les lèvres d'une blancheur de cire ; la perte de sang est évaluée à un litre au moins.
En présence de cette complication, due sans doute à l'ulcération
d'un vaisseau par les fongosités, de Tabsence absolue de consolidation, Je ne vois d'autre salut que l'amputation de la cuisse.
Je la pratique le 29 par la méthode à lambeau antérieur, sous le spray phéniqué. Le drainage et la suture sont faits comme d'habitude ; le pansement de Lister est également appliqué.
L'autopsie du membre amputé révèle les détails suivants :
Consolidation nulle ; le fémur est déjeté en dehors ; il est rattaché au tibia, qui se trouve luxé en dedans, par une masse fibreuse, résistante ; à la face postérieure du tibia, on tombe dans un foyer de la grandeur d'une grosse noix, communiquant avec la fistule, dont il a été question plus haut. II renferme des masses fongueuses, des détritus de sang et de pus. L'orifice vasculaire ulcéré est impossible à découvrbr sans un examen plus approfondi ; il ne saurait d'ailleurs y avoir le moindre doute sur la source de l'hémorragie, attendu que, partout ailleurs, la plaie est cicatrisée.
Pendant les six premiers jours, le suintement fut tel qu'on dut panser la malade tous les jours ; sa température maxima fut de 39,2 le 4« jour. Le 7« jour, c'est-à-dire le 5 janvier, les tubes sont supprimés; le 10« jour (8 janvier), enlèvement des sutures; réunion assurée ; apyrexie complète.
Le 14 janvier (16* jour), l'opérée se lève pour la première fois la réunion est parfaite ; l'orifice des drains est cicatrisé.
Obs. LXV. — Arthrite fongueuse suppurée du genou datant de renfonce. Résection antiseptique du genou. Consolidation le 22* jour après 5 pansements.
Peter, Élise, 14 ans, a été atteinte d'une affection du genou dès sa deuxième année; un abcès péri-articulaire aurait été ouvert à cette époque. Son état s'améliora et se maintint d'une manière satisfaisante jusqu'à l'âge de six ans. Puis le genou se tuméfia, devint douloureux et ne tarda pas à se fléchir sur la cuisse. Au bout de quelques semaines^ un abcès fut débridé au voisinage du genou ; on put alors étendre le membre et le soumettre à l'extension continue. Au bout de 2 mois, on ûmnobilisa les parties malades dans un appareil plâtré, que la petite malade conserva pendant près d'un an. Passé ce temps, elle put marcher à l'aide de béquilles et se passer de tout appareil, sauf une bottine à semelle élevée.
Dans le courant de février 1881, le genou subit une nouvelle augmentation de volume; la marche devint, sinon impossible, du moins très-douloureuse ; la jambe se subluxa en arrière. C'est daos ces conditions que la petite Peter entra à F hôpital de Strasbourg le 2 mars dernier.
Faciès pâle, presque exsangue, apparence chétive et grêle ; pas d'antécédents morbides autres; pas d'antécédents héréditaires. Atrophie considérable de la jambe droite, ainsi que de la cuisse correspondante ; différence de 4 centimètres au niveau de la circonférence da tiers inférieur de la cuisse. Jambe fléchie et demi-ankylosée; subluxation du tibia en arrière ; fluctuation obscure dans la jointure. Du côté interne, à 7 centimètres au-dessus de l'interligne articu-» laire, existe une ancienne cicatrice.
Bésection du genou le 8 mars. Précautions antiseptiques. Incision en H au niyeau du genou. La rotule est intimement soudée à la face antérieure du fémur. Ligaments croisés corrodés par les fongositès; au niyeau de la face postérieure du condyle interne du tibia on trouTe un foyer de pus granuleux, contenant des particules osseuses. Extrémités articulaires dénudées ; condyles du fémur profondément ulcérés, surtout l'interne.
Résection du fémur = 3 centimètres, y compris la rotule adhérente.
Résection du tibia = 1 Vs centimètre.
On enlève le tube d'Ësmarch ; 8 ligatures de catgut. Toilette de l'articulation. Drainage postérieur et latéral au moyen de 4 tubes en os décalcifié. Réunion de la plaie conmie dans les observations précédentes. Attelle et pansement de Lister modifié uû supra.
Le 9. Temp. matin 39,5. Soir 40,6.
Le 10. Temp. matin 39,3. Soir 40,3. Malgré les drains d*os décalcifié, je juge prudent de défaire le pansement, que je trouve hnbibé d'une sérosité sanguinolente très-fondante.
Le 12, le pansement est de nouveau traversé. Temp. matin 39,4. Soir 39,3. Les drains sont ramollis et forment une bouillie ressemblant à une décoction de gélatine. Us ont évidemment obturé les plaies et occasionné la fièvre ; je les remplace par des tubes ordinaires.
Le 14. Temp. matin 28,4. Soir 39,3. Fusée le long àufascia lata: débridement et drainage; suppression des tubes du côté interne.
La température tombe à 37,5, le lendemain; le pansement est laissé en place jusqu'au 21.
Le 21 , qicatrième pansement. Enlèvement des sutures; raccourcissement des tubes du décollement; presque pas de pus.
Le 30 mars, cinquième pansement. Consolidation permettant à la malade de soulever la jambe (22* jour); les plaies des débridements ne sont pas absolument cicatrisées encore; la plaie de la résection Test définitivement.
Le 10 avril, appareil plâtré circulaire permettant à Topérèe de se lever et de marcher avec des béquilles.
On enlève Tappareil au bout de 6 semaines. La malade est restée bien guérie depuis lors (novembre 1881).
Obs. LXVI. — Arthrite fongueuse suppurëe du genou, consécutive à une ostéite du condyle interne du tibia. Résection antiseptique du genou. Consolidation le 10** jour après 5 pansements,
Baum, Marie, 7 ans, entre dans le courant de Thiver dernier, aa service des enfants de Thôpital de Strasbourg. Elle est affectée, depuis un an, d'une tumeur blanche du genou, développée sans cause connue. Pas d'antécédents morbides ni héréditaires. État actuel : faciès coloré, normal; pas de cicatrices glandulaires. Genou gauche tuméfié, rouge, chaud au toucher; fluctuation obscure; pas de fistule. Jambe fléchie à angle obtus sur la cuisse; mouvements de flexion et d'extension limités, mouvements de latéralité trèsprononcés. Le traitement par rimmobilité et T extension continue n'ayant, après plusieurs mois, donné aucun résultat, je me décide à faire la résection du genou. Résection le 16 mars 1881 parle procédé suivi plus haut.
Le condyle interne du tibia est le siège d'une excavation déchiquetée, ulcérée, renfermant un pus granuleux, épais; le condyle externe du tibia est encore recouvert de cartilage. Le condyle interne du fémur présente une perte de substance assez circonscrite avec foyers de ramollissement au centre. Ligaments croisés détruits. Rotule intacte.
Résection du fémur et du tibia = 1 centimètre de chaque extrémité. Excision des fongosités de la synoviale. Toilette articulaire. Le reste comme dans les observations précédentes.
Le \1 f premier pansement Temp. matin 37,5. Soir 38,2. Enlèvement des tubes latéraux; pas de pus.
Le 21, deuxième pansement; pas une goutte de pus. Réunion assurée; enlèvement des tubes postérieurs.
Le 30, troisième pansement Enlèvement des sutures, qui ont coupé et entraîné une légère désunion superficielle. Petit abcès en voie de formation le long du fascia lata. Temp. soir 40,2.
Le 2 avril, quatrième pansement ; incision de l'abcès.
Le 3. Temp. matin 37,4. Soir 37,6.
Le 5, cinquième pansement. Commencement de consolidatioa (20« jour).
Le 8 , la plaie de la résection est cicatrisée, sauf l'orifice du draia du côté interne.
Quelques jours plus tard, on immobilise le membre dans un
appareil plâtré circulaire et on permet à la petite opérée de se lever et de marcher avec des béquilles.
Enlèvemeut de l'appareil au bout de 4 semaines. Guérison parfaite maintenue jusqu'à ce jour (20 novembre).
d) RÉSECTION DE LA HANCHE.
La résection de la hanche jouissait jusque dans ces derniers temps d'une réprobation presque universelle. Roux et Sédillot sont les seuls chirurgiens français qui l'aient exécutée dans la première moitié de ce siècle. L'opéré de Roux (1847) succomba le 35* jour; celui de Sédillot (1858), un adulte de 31 ans, survécut 10 mois à l'opération. L'Angleterre et l'Allemagne avaient adopté la résection coxo-fémorale avec moins de déOance : les chirurgiens de ces deux pays l'avaient pratiquée pendant celte période, sur une assez vaste échelle et avec succès dans la moitié des cas, si l'on s'en rapporte à la statistique de Heyfelder*; ce qui constitue déjà une proportion de succès satisfaisante, si Ton songe que jusque vers l'année 1860 on n'opérait guère que dans les cas désespérés. Malgré ces résultats, qui ne le cédaient en rien à l'amputation de la cuisse, dont la mortalité était sensiblement la même, et qui l'emportait de beaucoup sur la désarticulation de la hanche, le doute planait encore sur cette question. Aussi L. Lefort, pour savoir à quoi s'en tenir, résolut d'aller étudier le sujet à Londres même. Il en revint au bout de 5 mois, et fit paraître peu après un mémoire qu'il présenta à l'Académie*, où l'exactitude des faits avancés par la presse anglaise se trouvait confirmée. S'il ne porta pas la conviction dans tous les esprits, du moins il eut le mérite d'attirer l'attention sur une des plus belles conquêtes de la chirurgie.
1. Heyfelder. Traité des résections, trad. par E. Bœckel. Paris-Strasboarg, 1863.
2. Lefort. De la Résection de la hanche dans les cas de coxalgie, etc., in Mém. Acad. méd., tome XXY, p. 445.
A dater de cette époque, Gosselin, Dolbeau, Verneuil, Giraldès, tentent de nouveaux efforts pour la réhabiliter; mais les faits qu'ils produisent ne sont pas encourageants, car, sur 13 cas, la mort a lieu 1 1 fois.
Sédillot*, Ë. Bœckel pourtant ne se laissent pas ébranler et persistent à déclarer que «la résection, si elle est possible, doit toujours être préférée à la désarticulation de la cuisse, et qu'à chances égales, la résection doit l'emporter sur Texpectative dans les coxalgies suppurées, parce qu'à la suite de cette dernière, le membre guérit ordinairement par ankylose et dans une position plus ou moins vicieuse, tandis que la résection produit le redressement et rétablit souvent les mouvements t. Malgré ces diverses tentatives, la résection de la hanche n'entrait, jusque 1869, que pour une faible part dans la statistique des hôpitaux de Paris, ainsi que le déclare Lefort, dans son Traité de médecine opératoire. Depuis la publication de son mémoire (1860), 112 résections ont été faites sur les deux continents (Y. 6ood, th. de Paris, 1869). Tandis que TAllemagne, l'Amérique, l'Angleterre y figurent d'après Rochard (Histoire de la Chirurgie française au XIX* siècle) pour 95 observations, la France n'y entre que pour 14 opérations.
Depuis lors les faits ne se sont pas sensiblement multipliés; car on n'aurait pas manqué de les faire connaître et il se trouve que les journaux et les revues périodiques sont muets , ou à peu près, sur ce sujet. C'est ainsi que les Bulletins de la Société de chirurgie n'en contiennent que quelques rares exemples; et pourtant, lors de la discussion sur les pansements antiseptiques (Bull. Soc. chir., t. Y, 1879), sur la coxalgie suppurée (Mém. de Gazin, ibid., 1876, t. II, p. 344 et Mém. de Baudon, ibid., p. 678), l'occasion était on ne peut plus propice pour produire au jour les opérations qu'on avait pratiquées dans ce domaine. Or, je relève en tout quatre résections, rapportées par M. Lannelongue et trois par M. Baudon. Il faut donc admettre, ou bien qu'on n'a pas fait plus de résections, ou qu'on n'en a pas publié les observations. S'il est vrai qu'on n'a pas enregistré les opérations connues, il est assurément per-
