Bull, et Mém. Soc, chir,, tome VII, n

pansements antiseptiques, me parait devoir devenir de plus en pins fréquente, comme OUier vient de le démontrer dans an travail tout récent*.

Je n'ai pas l'intention d'entrer ici dans tous les développements que comporterait l'étude des indications de la résection delà banche; mais je ne saurais me dispenser d'exposer en quelques mots mon opinion sur la question, ne serait-ce que pour justifier ma conduite aux yeux de ceux qui ne partagent pas ma manière de voir.

J'ai dit il y a un instant que Tankylose devait être considérée comme le mode de terminaison le plus favorable de la coxalgie. Aossi tous nos efforts doivent-ils tendre à l'obtenir. Mais il s'en faut de beaucoup que l'on réussisse toujours. Malgré les traitements les plus persévérants et les mieux dirigés, on échoue dans bien des circonstances. Voici ce qui se passe:

Dans bon nombre de cas on ne peut, il est vrai, imprimer le moindre mouvement à la cuisse sans déplacer en môme temps le bassin ; tout fait croire à une ankylose bien établie, et pourtant lorsqu'on fait cesser la contracture des muscles qni entourent l'articulation, en soumettant le malade à Tanesttiésie chloroformique, on voit que l'ankylose n'est qu'apparente et que la soudure osseuse fait défaut. Si donc l'on n'endort pas le patient, on peut le croire guéri. Ces apparences sont d'autant plus trompeuses, que certaines formes de coxalgie, qui n'en deviennent pas moins graves dans la suite, sont indolores pendant la première période et réagissent si peu sur l'économie que certains enfants, à part une claudication plus ou moins accentuée, marchent, sautent, courent. Les parents, le médecin lui-même se laissent souvent prendre à ces allures bénignes. Croyant l'affection éteinte, on suspend le traitement. Bientôt le membre se fléchit et prend une attitude de plus en plus vicieuse. On croit avoir affaire à une récidive; en réalité il s'agit d'une poussée nouvelle dans une jointure dont l'affec-

1. OUier. De la Bésection de la hanche au point de vue de ses indications et de ses résultats d^nittfs (Rev. cbir., 1881, n^» 3, 5 et 7).

tion primitive a*a été que temporairemeat enrayée. Pour la deuxième fois on institue un traitement. Mais déjà, l'immobilité, l'extension continue sont impuissantes à triompher du mal; il faut au préalable redresser le membre, corriger la difformité. Quelques mouvements de circumduction alternant avec des mouvements de flexion, suffisent dans la majorité des cas à rompre les adhérences qui peuvent exister et à faire céder la contracture musculaire. Quelquefois la fracture intentionnelle du col fémoral s'impose comme une opération de nécessité. On est fixé sur l'innocuité absolue de cette pratique; tous les chirurgiens pourraient, je crois, en citer des exemples.

Tout est pour le mieux lorsque ces moyens réussissent; et dans l'ankylose fibreuse c'est presque toujours le cas. Mais il arrive qu'en dépit d'une série de redressements successifs et malgré les appareils, toutes les tentatives échouent: on croit le membre redressé; mais à peine a-t-on supprimé les appareils, qu'on voit la cuisse se fléchir, se placer en adduction et croiser la jambe du côté opposé. En même temps l'ensellure lombaire s'accentue de jour en jour. On en arrive ainsi de rechute en rechute à une difformité de plus en plus considérable, qui finit bientôt par rendre la marche des plus pénibles.

C'est à ce moment que le chirurgien doitintervenir. Deux voies lui sont offertes pour rendre au malade l'usage de son membre, suivant que Tankylose est fibreuse ou osseuse. Dans le premier cas, en supposant que le redressement ne soit plus possible, que le col fémoral lui-même ne se rompe pas, que l'on constate, en outre, pendant ces manœuvres des craquements, des frottements articulaires, indiquant l'usure des cartilages, dans ce cas la résection de la hanche me parait répondre à une indication spéciale, alors même qu'il n'existe ni abcès, ni Gstule ; je crois cette indication orthopédique suffisante pour légitimer l'intervention, sous le pansement de Lister, sans que l'on ait à attendre l'iadication vitale. J'ai pratiqué deux fois la résection de la hanche pour satisfaire à cette indication, avec un résultat fonctionnel des plus satisfaisants, c'est-à-dire avec une articulation mobile, résultat qui a été vérifié au bout de un et deux ans et demi (Obs. LXIX et LXX).

Dans les cas où, toutes choses égales d*ajlleurs, Tankylose est réellement osseuse, c'est à Vostéotomie sous-trochantèrienne du fémur, préconisée par Yolkmann, qu'on devra s'adresser. Je n'ai eu l'occasion de la fistire qu'une seule fois; elle est rarement indiquée, chez les enfants du moins, attendu que l'ostéoclasie réussit presque toujours. Dans l'opération que j'ai pratiquée, les suites ont été d'une bénignité telle, et le résultat d'un effet si prompt et si sûr, que je n'hésiterai pas à la répéter dès que l'occasion s'en présentera. Une simple gection linéaire du fémur m'a permis de redresser très-aisément la jeune fille dont je relate l'histoire plus loin (Obs. LXXII). Je ne m'arrêterai pas à décrire ici le procédé opératoire que j'ai suivi, devant l'exposer avec les détails qu'il comporte dans le corps de l'observation.

Dans ce qui précède je n'ai parlé que de la coxalgie sèche ; tOQt autres sont les conditions quand on a affaire à la coxalgie Boppurée.

Cette forme de la maladie peut, comme la précédente, prendre naissance et se développer au cours du traitement le mieux institué. Elle éclate parfois au moment où l'on croit le malade en voie de guérison et est quelquefois la conséquence de mouvements anticipés, de manœuvres intempestives. Son début est souvent insidieux; la fièvre, les douleurs peuvent manquer, bien que l'articulation soit déjà envahie par la suppuration depuis un temps plus ou moins long. J'ai traité tout récemment un petit malade (Obs. LXXIII) atteint depuis trois ans d'ane coxalgie, qu'on avait immobilisé dans des appareils divers pendant plus de deux ans. Lorsqu'il me fut amené pour la première fois, je constatai, dans la région de Faine, un empâtement manifeste auquel correspondait une fluctuation bien évidente. Il y avait, à n'en pas douter, un abcès et pourtant le petit malade n'accusait pas la moindre douleur : il était venu à pied, boitant, marchant tant bien que mal, soutenu par sa mère. Sauf un amaigrissement considérable datant de quelques semaines, il n'existait aucun symptôme général pouvant en faire soupçonner la présence: Les conclusions que je formulai par rapport à la possibilité d'une opération, n'inspirèrent sans doute qu'une médiocre confiance à Mad. S., dont

je n'entendis plus parler pendant quatre mois. Mes prévisions s'étant réalisées, elle revint me consulter en septembre. L'abcès avait triplé de volume, l'état général était déplorable : il s'agissait d'intervenir sans tarder. C'est à la résection de la bancbe que j'eus recours: grâce à elle j'obtins en 6 semaines la guérison absolue et, comme j'ai lieu de l'espérer, définitive d'une affection qui datait déjà de 3 ans. J'ai agi de la môme façon chez neuf autres opérés (Obs. LXVU, LXVUI, LXXIV, LXXV à LXXX), qui se trouvaient dans une situation à peu près analogue : sd)cès ossifluant, sans fistule, dépérissement général, etc.; la résection me paraissant être la voie la plus sûre et la plus rapide pour amener la guérison dans ces conditions. Trois de ces opérés guérirent; des six autres, trois moururent de méningite tuberculeuse, trois d'épuisement. Parmi ces derniers se trouve une petite fille à peine âgée de 3 ans; depuis sa naissance elle avait été soumise à une hygiène déplorable; son affection datait de 5 mois, la suppuration s'était manifestée de bonne heure et avait envahi en 6 semaines presque toute la cuisse; j'hésitai entre une coxalgie et un abcès froid. Le chloroforme me guida ; des frottements osseux simulant une véritable fracture ne me laissèrent plus de doute sur la nature de l'affection : il s'agissait d'une ostéite épiphysaire à marche aiguë avec nécrose probable de la tête fémorale. L'intervention immédiate confirma cette opinion ; la tête du fémur, complètement séparée du col, nageait dans un fiot de pus: elle était dépouillée de son cartilage, corrodée par la suppuration et en voie de nécrose. L'indication avait donc été remplie; mais la petite malade, m'ayant été amenée tardivement, n'a pas retiré les avantages qu'une opération plus précoce lui eût assurément fournis. 11 en a été de même de deux autres. En somme, dans aucun de ces cas on ne saurait accuser la résection d'avoir entraîné la mort. La conclusion à tirer de ces insuccès, est qu'il ne faut pas retarder le moment de l'intervention, lorsque la suppuration est franchement établie et que l'état général décline, quand môme l'abcès ne s'est pas fait jour au dehors. La résection dans ces conditions vient en aide à la nature; elle accomplit en quelques instants un travail que celle-ci opère parfois après des années, si tant est

que le patient présente une force de résistance suffisante. Dans la classe aisée les indications sont peut-être moins pressantes ; la guérison est possible lorsque la constitution du sujet est bonne, non entachée de scrofule ou de tuberculose. Mais elle est d'une lenteur telle que plus d'un patient, si on lui promettait la guérison, préférerait se soumettre à la résection et en être quitte au bout de quelques semaines, plutôt que de végéter pendant une partie de son existence et de passer les plus belles années de sa vie sur un lit de douleur. Cette opinion, je Tai entendu exprimer plus d'une fois. Je connais entre autres le fils d'un de nos collègues, qui depuis une dizaine d'années souffre d'une coxalgie. Ce malheureux jeune homme, aujourd'hui âgé de 17 ans, a manqué sa carrière par suite des traitements interminables qu'il a dû subir. Malgré les appareils, malgré les soins les plus intelligents et les plus dévoués, l'hygiène la plus parfaite, le séjour continuel à la campagne, la suppuration a envahi l'article. Plusieurs débridéments successifs ont été nécessaires : le malade a traversé à maintes reprises une série d'accidents graves. Pendant plus de deux ans il a dû interrompre ses études. Pour le moment il est en état de circuler et de fréquenter le collège, bien que ses plaies soient loin d'être cicatrisées. La résection de la hanche avait été proposée dans le principe ; le père s'y était toujours refusé. Certes je ne voudrais pas l'en blâmer, car il y a dix ans l'opération était incontestablement plus grave qu'à l'époque actuelle. Aujourd'hui ce malheureux confrère déplore sa résolution première, convaincu qu'il est que la résection aurait sans doute guéri son fils en quelques semaines. Mais qu'y faire? L'ankylose est en voie de s'établir, de sorte que l'affection peut être considérée comme guérie ou à peu près, malgré la présence de fistules qui s'Ouvrent de temps à autre. Il n'y a donc plus lieu actuellement de songer à la résection; tout au plus pourrait-on évider les trajets fistuleux et chercher à en modifier les parois par une cautérisation au chlorure de zinc ou à l'iodoforme. Mais serait-on sûr d'arriver au but ? C'est ce que l'on ne saurait affirmer positivement.

Je pourrais multiplier ces faits; mais tous les praticiens

ont sans doute eu Toccasion d'en observer de semblables. Le point sur lequel j'ai voulu fixer l'attention, en citant cet exemple, est la lenteur de la guérison, lorsque guérison il y a, et la nécessité d'intervenir chirurgicalement pour en hâter le moment. Aujourd'hui que le Lister, sans nous donner la certitude absolue, nous présente des garanties de sécurité plus grandes qu'autrefois, mon avis est que nous pouvons et devons pratiquer la résection de la hanche plus souvent qu'on ne Ta fait jusqu'à présent. La lenteur de la guérison ne constituerait certes pas une indication suffisante pour nous faire agir, quand bien même l'innocuité de Topération serait démontrée, si nous n'avions d'autres raisons encore. En premier lieu il faut reconnaître qu'un coxalgique traité par l'expectation n'en reste pas moins exposé à une série d'accidents tous plus ou moins redoutables. Qu'un abcès s'ouvre spontanément et devienne fisluleux, on pourra voir surgir toutes les complications des plaies, et cela d'autant plus qu'il existe des anfractuosités, des clapiers renfermant des débris osseux, cariés, nécrosés. Aussi la rétention du pus est facile et les complications les plus sérieuses peuvent se déclarer si l'on n'exerce une vigilance continue. Ces désordres immédiats n'éclatent-ils pas, on voit survenir avec le temps des lésions profondes, telles que dégénérescence amyloïde des organes internes, qui plongent le malade dans le marasme et finalement le conduisent au tombeau; enfin la lésion primitive est-elle de nature tuberculeuse, et c'est le cas le plus fréquent, il ne se passera pas un temps bien long avant que des métastases ne se fassent du côté da poumon ou du cerveau. C'est avec la tuberculose, en effet, qu'il faut compter dans toute arthrite fongueuse; c'est elle qui emporte les trois quarts de nos malades et souvent aussi les trois quarts de ceux qu'on croyait guéris et qu'on a tout simplement perdus de vue. Je ne saurais donc que répéter ici ce que je disais au chapitre précédent : enlever à temps le mal local, c'est jusque dans une certaine mesure s'opposer à son retentissement général.

La résection viendrait-elle à échouer dans ces cas, il ne faudrait pas lui reprocher ce qu'elle n'a pu guérir, mais déplorer qu'on ne l'ait pas faite plus tôt. Ainsi donc, pratiquer

la résection avant le développement de désordres irrémédiables, la pratiquer en quelque sorte préventivement, telle me paraît être la conduite à suivre dans les cas qui ont résisté aux appareils et dont la guérison est indéfiniment reculée. Car, ainsi que le dit très-justement OUier (loc. ciL)^ «la con- •servation de la vie n^est pas le seul point de vue auquel nous •devions nous placer. Ne pas voir succomber son malade, c'est «déjà un résultat; mais le guérir rapidement, est un résultat «bien meilleur encore.»

S'il est important d'intervenir, dans la coxalgie suppurée s'entend, lorsque l'épuisement fait des progrès rapides, on peut dans certaines circonstances plus favorables retarder le moment de la résection et avoir recours d'abord à la ponction, puis à l'incision exploratrice combinée au drainage articulaire.

Gbez l'enfant, l'utilité de la ponction est démontrée par un certain nombre de faits positifs et bien avérés. OUier a déjà attiré l'attention sur ce point dans son important mémoire. Tai, pour ma part, traité avec M. £. Bœckel un petit garçon de 5 ans, atteint d'une coxalgie depuis plusieurs années. Les appareils, l'extension continue avaient été impuissants à enrayer la maladie. Lorsqu'il nous fut amené pour la première fois, il présentait l'attitude caractéristique de la coxalgie au deuxième degré: flexion de la cuisse, ensellure, rotation en dedans, légère adduction; ce qui pouvait à bon droit inspirer quelques craintes quant à la marche ultérieure de l'affection, c'est qu'il existait à la base du triangle de Scarpa une collection manifestement fluctuante. Le petit malade souffrait peu, n'avait point de fièvre et se trouvait dans des conditions hygiéniques excellentes. On fit une première ponction avec le Dieulafoy, qui donna issue à une centaine de grammes de sérosité citrine. Au bout d'une dizaine de jours l'épanchement s'était reproduit. On fit une nouvelle ponction , suivie d'une série d'autres; au bout de deux mois et demi la collection était tarie. On renvoya le petit opéré dans sa famille et on le soumit encore à l'extension continue pendant plusieurs mois. L'épanchement ne se reproduisit plus; l'attitude yicieuse de la hanche fut corrigée, si bien qu'au bout d'un an

enTiroQ, on remplaça Tappareil à traction par un appareil de Taylor, permettant la marche.

L'ankylose s'établit peu à peu et aujourd'hui quatre ans se sont écoulés, sans qu'il se soit produit la moindre complication. Le malade en question peut être considéré comme définitivement guéri, bien que sa coxalgie ait laissé des traces ineffaçables, contre lesquelles les ressources de l'art sont impuîfisantes : je veux parler du raccourcissement du membre, qui, on le sait, est une conséquence fatale de l'affection en question.

Cet exemple prouve que la coxalgie, en voie de passer à suppuration, peut encore guérir par les ponctions successives, combinées à l'immobilité et au traitement général. Il faut donc toujours avoir ces guérisons présentes à la mémoire et chercher à tarir les épanchements de sérosité ou de pus qui compliquent si souvent la coxalgie. Sans doute il ne faudrait pas se bercer d'illusions et retarder indéfiniment le moment d'une intervention plus radicale ; l'état général des malades, les antécédents, les conditions hygiéniques devront nous guider et faire pencher la balance pour l'expectation ou l'opération. Chez les enfants on pourra toujours, lorsque les conditions seront favorables, commencer par la ponction; chez les adultes je crois que les ponctions, ou les incisions exploratrices, sans être absolument inefficaces, sont douteuses dans leurs effets ; et que la résection pratiquée de bonne heure peut seule offrir quelques chances de succès.

Les développements dans lesquels je suis entré jusqu'ici, s'appliquent aux différentes formes de l'arthrite fongueuse proprement dite. Mais il est d'autres affections qui réclament la résection au môme titre que la coxalgie : tels sont les traumatismes de guerre, dont je ne m'occuperai pas ici ; telle est encore l'ostéite juxta-épiphysaire de l'enfance. Dans certaines formes de cette affection, il est de toute nécessité d'intervenir de très-bonne heure: car la suppuration envahit souvent l'article avec une rapidité effrayante, et produit en quelques semaines, voire même quelques jours, des dégâts irrémédiables du côté des os. Lorsqu'à l'autopsie on constate la tête fémorale nécrosée, séparée du col et nageant dans le pus,

on se repeat trop tard d*ôtre rest^ inactif. Il faut dire que le diagnostic est difficile à établir au début et que d'ordinaire il ne se fait avec quelque certitude, qu'à une époque où déjà rintervention ne saurait être couronnée de succès. Dans d'autres circonstances, la maladie qui est généralement occasionnée par une violence extérieure, a des allures tellement caractéristiques, que le doute ne saurait exister. La douleur, la fièvre, Faspect typhique des malades donnent l'éveil : le pus se forme très-rapidement et bientôt apparaît sous les téguments une collection nettement fluctuaute. Lorsque, après les débridements nécessaires, la température ne s'abaisse pas, on peut presque à coup sûr diagnostiquer la présence d'un foyer profond, situé soit dans le canal médullaire, soit dans Tarticle.

Le diagnostic différentiel entre l'ostéomyélite et l'arthrite Buppurée de la hanche , consécutive à l'ostéite juxta-épiphysaire, présente, lui aussi, quelque difficulté; un signe pourtant permet, dans certains cas, de reconnaître à laquelle de ces deux afifections on a affaire. La douleur localisée à l'articulation de la hanche n'offre que peu de valeur; le symptôme sur lequel on doit porter l'attention est tiré de l'attitude du membre et de l'impossibilité de lui imprimer le moindre mouvement sans douleur. Lorsque, en effet, comme cela peut arriver, la tête est nécrosée et séparée de la diaphyse fémorale, la cuisse se place en rotation en dehors et peut faire croire à une fracture du col. C'est dans ces cas que l'exploration pendant le sommeil chloroformique est de la plus grande utilité, car elle seule donne la certitude absolue.

Je n'ai observé qu'un seul cas, rentrant dans cette catégorie de faits. Il présente un intérêt tel, que je ne saurais m'empécher de le résumer ici :

Mina K., 14 ans, fait une chute en patinant, le 26 décembre 1875, et tombe sur le grand trocbanter. Elle se relève, et regagne péniblement son domicile. Le docteur 6. Lèvy fait appliquer une vessie de glace loco dolenti et prescrit Timmobilité. Le lendemain empâtement de toute la région trochantérienne. Application de 3 sangsues, qui ne procurent qu'un soulagement momentané. Je vois la jeune fille le lendemain et ne peux poser d'autre diagnostic que celui de contusion.

Le 4 janvier (9« jour), la température s'élèye à 39^9; douleurs intenses au moindre mouTement. Empâtement et fluctuation au côté externe delà cuisse, le long du foêcia lata. Débridement et drainage le 12 Janvier. Pendant la chloroformisation on constate que les mouvements de la cuisse sont libres. Les jours suivants la température monte à 40<»; délire; langue fuligineuse, douleurs arrachant des cris à la malade. Peu de suppuration. Soupçonnant une ostéomyélite du fémur, on se propose de faire la trépanation du fémur. Gomme Thabitation de la jeune malade est peu spacieuse, sombre, mal aérée, on la fait transporter à rétablissement des Diaconesses, le 15 janvier; le soir elle a un frisson d*une demi-beure, la température monte à 40<»,4 ; le lendemain matin, jour fixé pour Fopération, deux frissons, état comateux. En présence de cette aggravation oa renonce à toute tentative opératoire. La malade meurt dans la soirée.

A Tautopsie on constate : de la crépitation en soulevant la cuisse, qui est en rotation en dehors et simule une fracture du col ; ua foyer de pus remplissant la cavité médullaire du fémur jusqu'à son tiers inférieur; le cartilage juxta-épiphysaire supérieur est séparé de la diaphyse ; la tête, séparée du col, baigne dans un flot de pus. Le cartilage articulaire est en voie de disparition ; le ligament rond se trouve fortement corrodé. Thrombus suppuré de la veine fémorale profonde. Ahcés métastatiques dans les poumons.

Dans ce cas, la marche de raffection a été d'une rapidité telle, que c*est à peine si Ton a pu faire le diagnostic. L'ostéomyélite ayait été reconnue; par contre, les complications articiûaires avaient échappé à notre examen; il ne pouvait ea être autrement, et leur brusque apparition peut avec raisoa être invoquée à notre décharge. Il est probable que, si Foa avait eu le temps de faire la trépanation projetée, ces lésions eussent été révélées et Ton aurait pu sauver la malade, ea combinant la résection de la hanche avec Tévidement da canal médullaire. Tout en m*accusant, je crois que rhésitatioa était permise dans ce cas foudroyant; mais la leçon ne devra pas être perdue.

En ce qui concerne le manuel opératoire, je n*ai que pea de chose à ajouter à ce que Ton sait depuis fort longtemps. L'incision de Sédillol ou de Langenbeck, portée légèrement en arriére du grand trochanter, est celle que j*ai adoptée chez

tous mes opérés, ne faisant que suivre en cela la pratique de la plupart des chirurgiens. Pour séparer les muscles de leur insertion au trochanter, je me suis généralement servi du bistouri boutonné. Sans doute il serait utile, comme le conseille Ollier, dé conserver les attaches musculaires et de se servir à cet effet de la rugine, en d'autres termes, de faire la résection sous-périostée. Mais outre que cette manœuvre est longue, laborieuse, il faut dire qu'elle est souvent impossible : les os sont mous, friables dans bien des cas et se laissent pénétrer par Tinstrument au moindre effort. Je dois ajouter, d'autre part, que je n'ai jamais observé d'inconvénient à la section des attaches musculaires avec le bistouri, au point de vue des attitudes ultérieures du membre. La soudure des parties divisées, aux os, s'opère naturellement et les mouvements de rotation et d'abduction s'exécutent, lorsqu'on obtient une articulation mobile, avec autant d'aisance que si Ton avait ménagé les insertions musculaires.

La tête une fois luxée, où faut-il faire porter la section osseuse? Faut-il conserver ou enlever le grand trochanter, même lorsqu'il est sain? Pour ma part, j'estime qu'il est plus prudent de faire la résection au-dessous du grand trochanter. Yoici pourquoi : Lorsqu'on renonce à l'enlever, on constate qu'il a de la tendance à remonter et à se placer au devant de la cavité cotylolde, et cela malgré l'application de l'extension continue. Sa présence nuit par conséquent à l'écoulement des liquides et ne permet qu'un drainage illusoire, le tube se trouvant comprimé et remplissant dès lors mal ses fonctions. L'enlèvement du grand trochanter n'a d'ailleurs aucune influence sur les fonctions ultérieures du membre; ce procédé semble au contraire favoriser la production d'une articulation mobile et s'opposer à l'ankylose. Il se forme en effet entre la partie sectionnée du fémur et le cotyle des tractus fibreux , épais et assez résistants pour soutenir le membre, d'autre part assez élastiques pour permettre les mouvements.

Cest ce dont j'ai pu m'assurer sur une pièce pathologique provenant d'une ancienne réséquée de la hanche, morte trois mois après l'opération, non des suites de cette dernière, mais d'un abcès du psoas du côté opposé, qui avait fait irnip-

tion dans la cavité abdominale et avait déterminé une péritonite suppurée. (V. Lechten, Recherches relaU à l'étude de la résect. de la hanche. Strasb., 1876.) Dans les cas où la tête seule a été décapitée et dans ceux où la section a porté sur le col, le fémur se soude au cotyle et entraîne facilement Tankylose. Ce résultat, favorable sans doute, ne saurait être comparé à Tautre, car Tidéal est d'avoir une articulation à la fois mobile et solide. Pour arriver à ce résultat, Ollier attache une grande importance à la conservation du périoste et de la capsule articulaire. Théoriquement c'est parfait. Pratiquement c'est impossible dans l'arthrite fongueuse; le périoste et surtout la capsule sont en effet corrodés par les fongosités et il est nécessaire, si Ton veut avoir une ^érison rapide, non sujette à entraîner des fistules intarissables et finalement des récidives, il est nécessaire, comme je l'ai dit au chapitre précédent (v. RésecL du genou) ^ d'enlever avec soin les moindres, débris fongueux de la synoviale, en empiétant au besoin sur les parties saines. Aussi les ciseaux et la pince à griffe ne sont-ils pas superflus pour accomplir cette manœuvre. La cuiller tranchante, de son côté, rend les plus grands services pour évider le côtyle si souvent malade; enfin le ciseau et le maillet deviennent souvent nécessaires pour poursuivre la maladie jusque dans ses derniers retranchements.

Le fond du cotyle se trouve-t-il perforé naturellement ou intentionnellement, il faut explorer avec soin le bassin, qui renferme souvent des fusées purulentes dans sa profondeur. S'il en est ainsi, il s'agit de créer une voie d'écoulement sufSsante au pus, en agrandissant au besoin l'ouverture de la cavité cotylolde et en faisant après désinfection un bon drainage dans l'intérieur du bassin. Telle est la conduite que j'ai suivie chez ma première réséquée de la hanche, avant le Lister. (V. Gaz, méd,, Strasb. 1875, n* 3.)

Un mot maintenant sur le drainage et la réunion de la plaie. Si au genou la réunion des parties molles est nécessaire, je crois qu'à la hanche elle est peut-être plus nuisible qu'utile, ou tout au moins superflue. Je l'ai pratiquée dans trois ou quatre cas, et malgré la plus stricte observation des préceptes de Lister, je n'ai pas obtenu l'asepsie de la plaie. Dans ces

cas, je crois que la réunion peut compromettre le résultat et entraîner des complications plus ou moins fâcheuses; je ne serais pas éloigné de mettre à son actif les accidents que j*ai ol)seryés chez un de mes petits malades (Obs. LXX); aussi je juge plus prudent de ne pas la tenter, car la guérison définitive n*en est, somme touie, guère avancée.

Le drainage ne comporte rien de spécial : deux gros tubes sont placés jusqu*au fond du cotyle. 11 est bon de ne pas les retirer trop tôt, car on les replace difficilement et on n*est pas toujours certain de les bien replacer. Mais il faut alors se servir de tubes très-gros et très-résistants pour que l'écoulement se fasse d'une manière convenable. Les abcès qui compliquent si souvent la coxalgie sont, de même que la plaie principale, grattés, cautérisés avec le chlorure de ziac et soigneusement drainés; les drains ici peuvent être retirés plus. tôt, dès qu'il n'y a plus d'écoulement. Le drainage postérieur de la plaie, récemment préconisé par Ollier, est fort utile. Je lai exécuté une seule fois (Obs. LXXIII) et suis tout disposé à y avoir recours systématiquement dorénavant. Peut-être alors le drainage latéral deviendra-t-il superflu; peut-être aussi l'occlusion de la plaie par la suture pourra-t-elle être tentée avec plus de sécurité. C'est une question à étudier.

Le pansement de Lister appliqué, l'opération est terminée.

Tout appareil inamovible est inutile, et il suffît d'exercer sur le membre une traction continue de 3 ou 4 kilos pour empêcher les muscles de favoriser l'ascension du fémur. Dans ces dernières années j'ai suivi la pratique de Yolkmann, qui consiste à mettre le membre en abduction et à faire une traction oblique sur le membre. Le but que l'on poursuit en agissant ainsi, est d'empêcher l'extrémité réséquée du fémur de remonter dans la fosse iliaque interne et de l'obliger à se placer en regard de la cavité cotyloïde. Il s'ensuit que le raccourcissement est dans la suite moins considérable et que l'articulation nouvelle gagne en solidité, tout en conservant sa mobilité. C'est ce dont j*ai pu me convaincre chez les opérés traités de cette façon, rajouterai qu'il est nécessaire d'exercer la traction pendant un certain nombre de semaines, une fois la guérison obtenue, pour obtenir un résultat fonctionnel aussi parfait

que possible. D'habitude je permets à mes opérés de s'asseoir de bonne heure dans leur lit, dès le 10^ ou le 15" jour; puis, la cicatrisation effectuée, je les autorise à marcher avec des béquilles, tout en leur recommandant de ne pas appuyer le membre opéré sur le sol, et, à cet effet, je leur fais porter pendant deux mois environ un soulier à semelle élevée chaussant le pied opposé. La nuit, on continue Fusage des poids pendant toute cette période.

Pour exécuter les pansements, on place le malade en travers du lit : le haut du corps, jusqu'aux lombes, repose sur le matelas; les extrémités inférieures sont maintenues écartées par un aide. De cette façon, il est on ne peut plus aisé d'agir sans être gêné, d'appliquer le pansement et de placer les tours de baode destinés à le maintenir. Chez les adolescents et les adultes on peut se servir avec avantage, pour faire les pansements, du cadre de bois, dont j'ai donné la description et la figure dans le n<* 3 de la Gazette méd. de Strasbourg, année 1875.

Enfin, quand la formation de la nouvelle articulation paraît suffisamment établie, en moyenne au bout de 3 ou 4 mois, on permet au malade de se servir de sa jambe. Quelques chirurgiens font porter à leurs opérés jusqu'à cette époque un appareil spécial, imaginé par Taylor, qui, tout en maintenant l'extension et la contre-extension, leur permet de marcher. Je m'en suis servi chez quelques opérés, mais j'estime qu'avec les précautions indiquées plus haut, on peut s'en dispenser sans le moindre inconvénient

Obs. LXVn. Coxalgie supputée grave. Abcès oss\fiueni, Réseeiton antiseptique de la hanche. Guërison avec rétablissement des mou-' vements, (Malade revu au bout de trois ans.)

Bour, Ernest, 9 ans, de BiaDcourt (Lorraine), entre le 2 septembre 1878 au n* 12 de la salle 105 pour nne coxalgie suppurèe de la hanche droite. Pas d^antëcédents morbides; rien du côté de Thèrédite. Le début de Taffection remonte à dix-huit mois. Le traitement par les appareils inamovibles n'a pas empêché la formation d'an vaste abcès situé sur le côté externe du membre, le long dnfascia lata et s'étendant jusque vers le milieu de la cuisse. Membre allongé.

Rotation en dehors. Inclinaison du bassin du côté malade. Mouyements impossibles à cause des douleurs. Amaigrissement; constitution bonne encore.

Le 4 septembre, ponction et lavage antiseptique de la cavité de Tabcès. Pendant le sommeil cbloroformique on constate, en imprimant des mouvements de rotation au membre, des craquements formidables, qui indiquent une destruction complète des cartilages articulaires et une lésion déjà profonde des os. La question de la résection se présente naturellement à Tesprit; elle est d'autant plus iodiquëe que le lendemain 5, le liquide s'est déjà en partie reprodnit; quant à Tincision antiseptique exploratrice, elle ne ferait peutêtre dans le cas spécial que perdre un temps précieux et ne différerait la résection que de quelques jours, tant les désordres paraissent considérables.

Résection le 6 septembre. Précautions antiseptiques. Incision légèrement courbe de 10 centimètres, dont le milieu passe un peu en arrière de la base du grand trochanter. Flot de pus provenant de l'abcès. Insertions musculaires détachées à Taide de la rugine.

Luxation du fémur et section de Fos au-dessous du grand trochanter. Les os sont profondément cariés au niveau du col.

La tête fémorale est complètement détachée et flotte dans la ca- Tité cotylolde; son exfraction se fait à Taide d'un davier.

Le ligament rond n'existe plus; un flot de pus remplit la cavité articulaire; le foyer se continue avec la cavité de Tabcès, qu'on débride dans toute son étendue. Excision de la synoviale fongueuse ; ëvidement du cotyle à l'aide de la cuiller tranchante. Désinfection avec solution de chlorure de zinc i/to.

Réunion de la plus grande partie de la plaie. Deux gros drains placés dans la cavité cotyloïde. Pansement de Lister. Traction continue au sparadrap. Poids: 2 kilos.

Pendant les quatre premiers jours la plaie ne sécrète pas de pus; l'état général s'améliore.

Au troisième pansement, fait le 12, on enlève les sutures et un drain.

La réunion semble parfaite. Légère suppuration. Temp. 37,4. Soir 38 .

Le 13. Temp. matin 37,3. Soir 37,8.

Le 14. Temp. matin 37. Soir 37,6.

Le 15. Temp. matin 37,5. Soir 37,7.

Le 16. Temp. matin 37,4. Soir 37,6.

Le 23, la plaie au niveau de la partie inférieure de l'abcès se désunit et donne issue à un flot de pus. Temp. soir 38,3.

À partir de ce jour pansement quotidien; puis le 9 octobre pansement tous les deux, trois jours. Le drain est supprimé le 9.

Le 1 1 octobre, la plaie, sauf le trajet du tube» est cicatrisée, et tout fait espérer une prompte guérison, lorsque vers la fin du mois le petit opéré preod une broachite suspecte qui met ses jours en 4aiiger et ne s'améliore qu'au bout de trois mois.

La plaie reste fistuleuse pendant cette époque.

La guérison déûnitiye est obtenue en mars 1879.

Le malade quitte l'hôpital, marchant avec une canne.

Le raccourcissement est de 4 centimètres.

Je revois mon opéré le 1 0 septembre 1881. Voici ce que Ton constate :

Flexion atteint les limites extrêmes; B. fléchit la cuisse de manière à la faire arriver en contact avec l'abdomen, sans que le bassin se meuve. L'adduction e^ également possible; dans l'abduction forcée, léger mouvement du bassin. Les deux épines iliaques sont sur une même ligne horizontale. Distance de l'épine iliaque antérieure à l'interligne du genou 25 */, centim. , du côté droit opéré ; à gauche 29 Vs centim.; circonférence de la cuisse 25 centim., à gauche 27</s centim. Longueur totale du membre opéré: 48 centim.; du membre gauche 52. Un soulier à semelle élevée corrige le raccourcissement. Marche sans soutien. Il persiste au niveau de la plaie de la résection une petite ûstule, qui se ferme et se rouvre alternativement.

L'observation suivante est calquée sur la première. L*élat général de la malade était déplorable; il ne pouvait être question ni de ponction, ni d'incision exploratrice. La vie était sérieusement menacée : il fallait à tout prix intervenir : la désarticulation coxo-fémorale offrait peu de chance de réussite, vu l'état d'affaiblissement, de marasme de la patiente. La résection, pratiquée quelques mois auparavant, se serait faite dans des conditions bien meilleures; mais, enfin, je n*étais pas maître de la situation. La jeune fîlle m'était amenée dans cet état de langueur : je la voyais pour la première fois. Il fallait agir et tenter quelque chose pour la sauver d'une mort prochaine. G*est la résection de la télé, du col et du quart supérieur de la diaphyse fémorale qui me permit de lui sauver la vie et de lui conserver un membre utile, bien que fortement raccourci.

Obs. LXVIIL Coxalgie suppurée grave avec abcès os8\fluenL Résection de la hanche, Guérison par ankylose au bout de neuf mais, maintenue jusqu'à ce jour (près de trois ans).

Virginie Allemann, de Hattstadt, 1 4 ans, souffre depuis un an et demi d'une coxalgie droite. Malgré l'immobilité, la suppuration a

enyahi l'article il y a environ deux mois. Àctaellement il existe an énorme abcès qui descend jusque près du quart inférieur de la caisse. Celle-ci est fléchie sur le bassin, en rotation en dedans et en adduction. Douleurs intenses au moindre mouvement. Etat général déplorable. Faciès d'une blancheur de cire; amaigrissement considérable. Diarrhée depuis quinze Jours. Fièvre hectique. Pas d'albumine dans Turine. Œdème cachectique des extrémités inférieures. C'est dans cet état que la jeune malade m'est présentée dans les premiers jours de janvier 1879.

Résection à la Maison de sauté des diaconesses le 20 janvier.

La section osseuse porte à deux travers de doigt en dessous du grand trochanter, qui est presque complètement détaché du corps de l'os.

Toutes les parties enlevées sont cariées; le cartilage articulaire et le ligament rond ont disparu ; la cavité cotylolde est rugueuse, mais non perforée; on Févide avec la cuiller tranchante.

Débridement et drainage de l'abcès après désinfection énergique avec chlorure de zinc. Réunion de la plaie, qui mesure 15 centimètres de longueur, à Faide de quelques points de suture métallique. Contre-ouverture en dedans au niveau des adducteurs, où il existe un foyer, qui, comme le premier, communique directement avec la jointure. Drainage des différentes plaies. Lister. Traction continue avec 3 kilos.

Pour abréger l'observation, je me contenterai de dire que la Suppuration fut très-abondante pendant les deux premiers mois et ne diminua qu'après l'extraction d'un séquestre de 3 centimètres de longueur provenant de l'extrémité supérieure du fémur. Pendant toute cette période, l'état de la jeune opérée fut grave ; de» escharres fie formèrent au sacrum, puis aux fesses et au trochanter droit.

La fièvre ne fut jamais intense; elle atteignit 38,5 vers le neuvième jour, s'amenda vite pour osciller entre 36,8 et 37,9.

Dans les premiers jours d'avril les plaies étalent en bonne voie de cicatrisation, lorsque se déclarèrent du côté de la tête des symptômes, qui me firent craindre le développement d'une méningite. Il n'en fut heureusement rien ; mais les maux de tête persistèrent pendant plusieurs semaines avec une intensité peu ordinaire. Le sulfate de quinine, les narcotiques n'en eurent pas raison; le sulfate de cui?re ammoniacal à la dose de 10 centigrammes par jour se montra seul efficace.

Vers le 15 mai Fétat général s'améliora définitivement. Avec les beanx jours revinrent les forces et l'embonpoint. On put, grâce au cadre à suspension, qui servait de couchette à la malade depuis le

jour de l'opération, lui faire prendre Tair dans les jardins de rétablissement. Dans le courant de juin la jeune opérée, dont les escharres étaient guéries et dont la plaie de la résection seule suppurait encore un peu, put se lerer et marcher à Taide des béquilles. Exeat yers le 10 octobre avec une plaie flstuleuse et un raccourcissement de 7 centimètres.

Je revois mon opérée le 20 octobre 1881, c'est-à-dire 2 ans et 9 mois après Topération. Sa santé est florissante : c'est à peine si Ton reconnaît la jeune fille pâle, cacbectique d'autrefois. Elle a du teint et de l'embonpoint; la menstruation s'est établie il y a 6 mois et se fait régulièrement. Les plaies sont toutes cicatrisées depuis plus d'un an ; la plaie de la résection s'ouvre de temps en temps et donne lieu à un écoulement de sérosité qui dure quelques jours; il en est de môme d'une contre-ouverture située dans la région des adducteurs. La cuisse est ankylosée en rectitude sur le bassin, qui suit tous les mouvements du membre. Les mensurations donnent de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'interligne du genou

côté droit (opéré) = 36 centimètres ,

côté gauche =43 —

c'est-à-dire que le raccourcissement est ce qu'il était il y a 2 ans ; le fémur n'a donc pas subi, jusqu'à présent, d'arrêt de développement en longueur; par contre, les muscles sont visiblement atrophiés; la cuisse droite mesurant 2 Vs centimètres de moins que sa congénère, au niveau de son tiers Inférieur. Un soulier à semelle élevée permet la marche sans claudication bien marquée.

Obs. LXIX. Coxalgie datant de plusieurs années. Luxation pathologigue, Semi^ankylose e?i attitude vicieuse. Résection de la hanche. Guërison avec persistance des mouvements après quatre semai" nés, (Maintenue au bout de deux ans.)

Emilie Gerst, 7 ans, de SchQtigbeim, est atteinte depuis plusieurs années d'une coxalgie, qui a été traitée pendant plus de deux ans par l'immobilité et la traction continue. Des tentatives de redressement ont été faites à deux reprises différentes, et le membre, une fois droit, a été plâtré pendant huit mois consécutifs. Malgré la persistance de ce traitement, la cuisse s'est placée en adduction, flexion et rotation en dedans. Elle est fixée à angle droit sur le bassin, qui a subi un mouvement d'ascension de 4 centimètres du côté ma-

lade. n existe une ensellure très-proaoncée. Enfin le grand trochanter fait une saillie considérable sous la peau, et la tête parait loxèe en arrière vers la fosse .iliaque externe, bien qu'on ne la sente pas directement dans cette région* Elle a sans nul doute en partie disparu. Les mouvements de la cuisse retentissent sur le bassin; Tensellure disparaît lorsqu'en fléchissant la cuisse on fait basculer le bassin autour de son axe antéro-postérieur. J'engage les parents de la Jeune malade à la faire admettre à la Maison de santé des diaconesses pour la redresser et lui pratiquer au besoin la résection de la hanche (novembre 1878).

Ds ne peuvent s'y décider et préfèrent soumettre leur fille à l'extension continue. Je la perds de vue jusqu'en juQlet 1879. On l'amène à cette époque à ma consultation pour une kyphose dorsale. Je lui confectionne un corset plâtré de Sayre. Du côté de la hanche l'état est resté le même; aussi les parents, voyant que l'amélioration et la guérison sont plus que problématiques, consentent-ils à lui faire subir l'opération projetée.

Je la pratique le 10 août 1879. Bien à noter si ce n'est que la tête est aplatie contre le cotyle, qui a presque disparu et se trouve représenté par une lame osseuse quadrilatère totalement dépourvue de cartilage; la soudure n'est pas complète; des tractns fibreux épais, résistants, provenant de la capsule articulaire, maintiennent la tête fémorale en place. Le ligament rond a disparu; l'articulation elle-même n'existe plus que pour mémoire; le pourtour du cotyle est tapissé de fongosités assez clairsemées. Résection sous-trochantérienne avec évidement des parties malades. Suture métallique. Deux gros drains dans la plaie. Lister. Traction continue^ le membre en abduction,

Marche aseptique de la plaie. Absence de suppuration. Enlèvement des drains le neuvième jour, des sutures le. douzième, légère désunion due aux fils qui ont coupé. Cicatrisation absolue le 9 septembre avec persistance des mouvements dans tous les sens ■.

État actuel, 2 ans après Vopération (19 octobre 1881): La plaie est restée cicatrisée pendant plus d'un an ; il y a deux mois elle s'est rouverte : il persiste actuellement une fistule qui se ferme et se rouvre de temps en temps et qui sécrète une faible quantité de sérosité. La petite opérée pourrait se servir de sa jambe, n'était son mal de Pott, qui Toblige à