AMPUTATIONS

CONSIDÉRATIONS PRÉLLMINAIRES.

Quelques considérations préliminaires se rattachant à la méthode opératoire, à Thémostase, à la réunion, etc., doivent trouver place ici.

Médecine opératoire, •— D*une manière générale c'est la méthode à lambeau que je choisis de préférence. Qu'il s'agisse d'une amputation de jambe, de cuisse, de bras ou d'avant-bras, je n'ai que rarement recours à la méthode circulaire; cette dernière ne se prêtant pas aussi bien, selon moi, à la réunion immédiate absolue. Sans doute il est toujours possible de réunir les bords d'une telle plaie par la suture, mais son adaptation aux parties profondes me paraît difficile à réaliser d'une manière satisfaisante. Malgré une compression bien entendue, les parties constituant la manchette ont de la tendance à s'écarter; bon gré, mal gré, il se produit un espace triangulaire, dont la base est représentée par la surface de section des muscles et des os, le sommet par la ligne de réunion, espace dans lequel viendront s'accumuler les liquides sécrétés par la plaie. On sera alors en présence d'une de ces réunions immédiates apparentes, où les bords seuls sont réunis, tandis que la plus grande partie de la plaie se trouve convertie en un vaste clapier. Si le drainage est suffisant, il ne surviendra pas de complication (Obs.XXl); mais que de surveillance, que de soins, que de pansements, un pareil amputé exige-t-il ! Que l'écoulement des liquides soit par contre mal assuré et l'ou verra surgir toute la série des accidents mortels.

La méthode à lambeau n'offre pas ces inconvénients: on n'a pas à craindre la formation de clapiers, le lambeau ayant une

tendance naturelle à retomber par son propre poids sur les parties profondes. On ne saurait toutefois accorder trop d'importance à la taille du lambeau; c'est de ce temps que dépend en partie le succès. Il était de règle il y a peu de tempe encore de tailla des lambeaux de longues dimensions: mieux valait les foire trop longs que trop courts. Avec le pansement de Lister, on pourrait presque retourner cette proposition, sans prendre à la lettre ce qu'elle a de trop absolu. Les lambeaux trop eourts sont mauvais dans tous les cas; les lambeaux trop longs réunis par première intention s'adaptent mal. Ils favorisent la formation de cloaques, et peuvent dans ce cas entraîner les plus graves conséquences, à moins que Ton n'ait eu soin de ménager des ouvertures suffisantes pour le drainage. L'art consiste à faire des lambeaux qui ne soient ni trop longs, ni trop courts; en un mot, des lambeaux s'adaptant aussi exactement que possible sur la surface à recouvrir. Une certaine tension , dont le degré est difficile à établir, et dont rexpérience et l'habitude seules sont juges, convient à merveille. Les lambeaux ainsi formés sont ceux qui fournissent, an point de vue de la réunion immédiate, les résultats les plus rapides et les plus brillants.

A la cuisse, le lambeau antérieur est celui qui se prête incontestablement le mieux à la réunion ; le lambeau postéritur ccmvient mieux que tout autre à la jambe, ainsi que nous en avons acquis la conviction à la suite d'une dizaine d'amputations pratiquées de cette manière. Il ne le cède en rien aux autres procédés, ni sous le rapport de la nutrition, de la facilité de TafiOrontement, ni sous celui de la beauté et de la régularité du moignon, pour peu que l'on comprenne d'emblée les muscles dans son épaisseur. Sa dissection seule est peut-être moins aisée; mais avec un peu d'habitude, on arrive vite à surmonter cette difficulté.

Je n'ai pratiqué qu'une seule amputation de bras depuis le Lister, et ai eu recours à la méthode circulaire ; je crois néanmoins la méthode à lambeau préférable, pour les motifs indiqués plus haut, n en est de même à Tavant-bras : le lambeau dorsal est celui auquel j'accorde une supériorité incontestable; le membre reposant en pronation, le lambeau tombe par son

propre poids et 8*adapte admirablement aux parties qu'il est destiné à recouvrir.

Hémostase, — Craignant que Thémorrhagie capillaire due à remploi de la bande d'Esmarch ne compromit la réunion immédiate, j'en étais arrivé dans mon premier mémoire à rejeter cette bande dans les amputations, et à lui préférer la compression digitale. Je suis obligé de revenir sur ce point dans le présent travail, n'ayant aucun argument à faire valoir en faveur de ce jugement, peut-être prématuré.

Le suintement capillaire, il est vrai, est plus abondant après remploi de la bande d'Esmarch; mais, somme toute, il n'a pas les inconvénients qu'on lui suppose; on y pare d'ailleurs, grâce à l'ingénieux procédé que M. Nicaise a récemment fait connaître; d'autre part il est démontré ai:gourd'hui que le sang épanché à la surface d'une plaie pansée antiseptiquement, loin de se putréfier, se transforme, s'organise et concourt ainsi directement à la réparation des tissus. Ce fait, mis en lumière par Foulis (Edinburgh med. Journ., 1877, vol. I, p. 861), a été constaté par tous ceux qui font de la chirurgie antiseptique. Lors donc qu'on se trouvera en présence d'un sujet débilité, où la moindre perte de sang pourrait devenir préjudiciable, que d'autre part l'assistance ne sera pas suffisante, on ne devra pas craindre d'employer la bande d'Esmarch. J'ai pratiqué tout récemment, avec l'aide d'un seul confrère, l'amputation de la jambe à une vieille femme de 73 ans (v. Obs. XY), et grâce aux précautions indiquées, quelques gouttes de sang à peine ont été répandues. La malade a guéri par première intention absolue, comme je le dirai plus loin.

La ligature des vaisseaibx a toujours été pratiquée avec des fils de catgut n*" 2, les gros troncs artéhels et veineux y compris. L'hémorrhagie secondaire, si fréquente autrefois avec les fils de soie, est moins à redouter avec le catgut. Il faut avoir soin, ainsi que cela a été dit maintes et maintes fois, d'employer des fils qui ont macéré dans l'huile phéniquée pendant au moins 6 mois. Faute de cette précaution, on s'expose à avoir un fil dur, cassant, peu souple, dont le nœud glisse avec la plus grande facilité. C'est sans aucun doute pour

m*étre serri d*un fil impropre que j'ai eu à déplorer tout dernièrement la mort d*an de mes amputés, à la suite d'une hémorrhagîe foudroyante de la fémorale, survenue le 6* jour (Obs. XXIX) : depuis que je me sers du catgut, c'est heureusement la seule mort par bémorrhagie secondaire que j'ai observée, et cela sur plusieurs centaines d'opérés. Volkmann, de son côté, rapporte dans ses Beitràge zvr Chirurgie, le cas d'un amputé chez lequel se déclara vers le 8* jour une hémorrhagie sous le lambeau. A part ces deux faits, je ne sache pas qu'on ait publié des observations analogues. Bien que cet accident soit des plus rares, il est bon de le signaler et de redoubler d'attention dans l'aGComplissement de ce temps important. Pratiquer l'hémostase ayec soin, ne pas craindre de lui consacrer le temps voulu pour la rendre aussi complète que possible, telle est la règle dont il ne faudra jamais se départir.

Réunion immédiate. — Réduire une plaie au minimum, supprimer un traumatisme opératoire immédiatement après l'avoir produit, tel est le but vers lequel doivent tendre tous nos efforts. La réunion immédiate est le moyen dont nous disposons pour l'atteindre. Tour à tour vantée, puis abandonnée par ses plus ardents défenseurs , elle est atyeurdihui acceptée par presque tous les chirurgiens. C'est à Lister qu'on doit de l'avoir réhabilitée, et d'avoir établi d'une façon indubitable que, grâce à son pansement, on pouvait et on devait la tenter là où naguère elle était sévèrement proscrite. La réunion immédiate est le fait dominant de sa méthode; on ne comprendrait plus aujourd'hui Tune sans l'autre. C'est à elle qu'on doit ces succès rapides, qui, suivant une expression pittoresque de M. Trélat, tiennent véritablement du prodige. L'accord est fait sur ce point, sinon sur la manière de la pratiquer.

Tandis que les uns, avec Âzam (de Bordeaux), préconisent la double suture, profonde et superficielle, les autres se contentent de cette dernière. Sans doute la suture d'Azam rend d'excellents services dans la méthode circulaire; toujours est-il qu'elle exige une surveillance quotidienne, et des pansements peut-être plus fréquents. Il en est de môme dans la méthode à double lambeau. On ne saurait même dans ces cas s'en pas-

ser; en effet, avec la suture superficielle seule, l'afifirontement régulier des chairs dans la profondeur est impossible ou du moins très-difficile; la formation de cloaques est presque inévitable : la réunion immédiate absolue échoue forcément. C'est pour parer à ces accidents que, dès 1860, M. E. Boeckel se servit avec avantage, dans plusieurs amputations et dans un cas de désarticulation de la cuisse, d'un mode de suture dont il a donné la relation dans la Gazette médicale de Strasbourg, janvier 1860, et plus tard dans la Gazette des hôpitaiw, 1870, p. 25.

Dans la méthode à lambeau unique , le procédé d*Âzam ne saurait être employé. J'ai insisté plus haut sur la nécessité de tailler un lambeau, présentant un certain degré de tension ; or, dans ces cas la suture profonde est non-seulement superflue, mais entièrement inapplicable, à cause de la brièveté de ce lambeau. On peut d'ailleurs la remplacer avec avantage par une compression méthodique, comme je le dirai dans un instant, et se contenter de la suture supeiîldelle. Je n'ai pas eu recours une seule fois à la suture profonde dans les 34 amputations que j'ai pratiquées depuis 5 ans; malgré cela j'estime que les moignons de mes opérés ne sont pas moins réguliers et mes résultats pas moins rapides que ceux des chirurgiens qui l'ont appliquée.

Voici comment je procède: l'hémostase accomplie, je lave soigneusement la plaie avec la solution phéniquée forte (57o), j*adapte ensuite le lambeau et le fixe au moyen d'un certain nombre de points de suture métallique; je me sers d'habitude de Vaiguille de Startin pour aller plus vite; mais il est évident que tout autre instrument peut servir. Entre ces points de suture passés profondément , j'interpose une série de sutures au catgut, très-superficielles, destinées à empêcher l'enroulement des bords de la plaie. J'enlève en général les sutures métalliques au 2' ou au 3' pansement, c'est-à-dire vers le 6* ou le 8* jour; quant aux fils de catgut, on n'a pas à s'en occuper: la partie qui plonge dans l'épaisseur des tissus se dissout vers cette même époque et le nœud tombe tout seul. La réunion, quand tout a marché à souhait, est dès lors achevée et la guérison peut être considérée comme assurée. L'ouverture des drains seule persiste encore.

Drainage, — Il faut, après avoir réuni la plaie , assurer récoulement des liquides sécrétés dans sa profondeur, quel* quefois en grande abondance, surtout les deux ou trois premiers jours. C'est au moyen du drainage que Ton y arrive. Si dans certaines plaies et certaines régions (plaies du cuir chevelu, par exemple), on peut s'en passer, il est de la plus haute importance de ne pas le négliger à la suite d'une amputation, quelle qu'elle soit. *

An moyen de quelle substance doit-on reffèctuer? Gomment doit-on rétablir? À quel moment peut-on le supprimer? Ce sont là autant de questions qui méritent de fixer l'attention.

Le tube en caoutchouc vulcanisé de Ghassaignac m'a servi chez mes 4 premiers amputés (Obs. 1 à lY). J'ai suivi là les anciens errements, c'est-à-dire que le drain a été placé d'outre en outre à la base du lambeau pendant un certain nombre de jours (1 2 jours chez les deux premiers), au bout desqu^s on l'a remplacé par un fil de soie ordinaire.

Cette pratique m'a permis d'obtenir en 12 jours la réunion immédiate du moignon, moins le trajet du drain. Celui-ci a exigé dans le premier cas 12 jours, dans le second près de 3 semaines pour se cicatriser. Taurais pu à la vérité retirer le drain plus tôt, mais la crainte de voir surgir des accidents m'a fait hésiter. La guérison a été beaucoup plus rapide chez les 2 opérés suivants (Obs. III et IV), où j'ai supprimé le tube le 4* et le 7* jour. L'un d'eux, un amputé de cuisse de 59 ans, je l'ai présenté à la Société de médecine de Strasbourg, le lîK» jour, entièrement guéri (Gaz. méd. Strasb., 1876, n» 1); l'autre, un amputé de cuisse de 30 ans, j'ai pu le faire marcher aux béquilles dès le 12* jour, et le présenter à mes cpn* frères le lendemain (ibid. 1876, n*" 9, p. 108).

Ces résultats avaient lieu de surprendre; en'effet, on n'était pas habitué à ces guérisons rapides. Pourtant on pouvait faire mieux encore. Il ressort, en effet, de la lecture de ces premières observations, que les pansements nécessités pour l'entretien et le nettoyage du tube ont été renouvelés une et deux fois par jour, pendant le premier septénaire. Le pansement de Lister perdait par là sa qualité de pansement rare. C'est pour obvier à cet inconvénient que dans une

nouvelle série d'amputations (v. Bull, et mém. Soc. chir. de Paris, t. m, 1877, et Rev. méd. Est, t. XI, n» 1 1), j'ai remplacé le tube à drainage ordinaire par le drainage au catgut de Ghiene (d'Edimbourg), qui m'a permis de guérir, après 4 pansements, des amputés de cuisse et de jambe de 50, 20 et 21 ans , et de les renvoyer de l'hôpital, marchant sur leur pilon le 24», 21^ et 18^ jour.

Pour établir ce drainage, on compose un faisceau de 8 à 10 fils de catgut, qu'on enroule à la manière d'une tresse ordinaire, et on le place à la base du lambeau. On en fait sortir les extrémités par deux ouvertures ménagées aux angles supérieurs de la plaie, et on les réunit par un fil de soie. Lorsqu'il y a lieu de supposer que l'écoulement sera très-abondant, on établit un drainage en T, dont on fait sortir la barre verticale entre deux points de suture un peu moins rapprochés que les autres. Quelques chirurgiens remplacent, dans ce même but, le catgut par le crin de cheval, disposé d'une manière analogue. Quoi qu'il en soit, le drainage au catgut, agissant par capillarité, assure entièrement l'écoulement de la sérosité, sans pour cela jouer le rôle de corps étranger. Il se dissout en effet au sein des tissus, et disparaît en général vers le lO"* jour; on en retrouve les ex-trémités dans le pansement. L'avantage de ce mode de drainage est de laisser le pansement en place pendant plusieurs jours. Chez nos 4 opérés, nous l'avons généralement enlevé le 6* jour; la curiosité de voir ce que devenait le faisceau de catgut nous a poussé à agir de la sorte; mais nous ne doutons pas qu'on eût pu le laisser plus longtemps, voire même jusqu'à la cicatrisation définitive du moignon.

Il est maintenant une objection qu'on pourra adresser aux deux procédés de drainage que je viens de décrire, et dont je suis le premier à reconnaître la portée: le drain passé d'outre en outre doit empêcher la réunion du lambeau à l'os. Je dois convenir que lors de mes premières amputations, pansées d'après Lister, j'étais loin d'sgouter foi à ce mode de cicatrisation. Avec la plupart des chirurgiens, je ne croyais pas à la possibilité de la réunion immédiate de deux tissus aussi diffé* rents. Je me préoccupais peu, par conséquent, d'obtenir cette

rénniOD, je cherchais plutôt à assurer le libre écoulement des liquides. Aussi la manière d'appliquer le tube me tenait moins à cœur que le soin de le voir fonctionner régulièrement. Malgré cela, la réunion profonde du lambeau à Tos se fit chez mes premiers amputés avec une rapidité surprenante ; dès le 2«— 3« pansement, on pouvait percuter le moignon sans éveil? 1er la moindre douleur. La réunion s'était opérée ou était sur le point de Tétre. Il faut admettre dans ce cas que le tube, 8008 rinflaence de son propre poids, s'était déplacé; ou bien encore que la réunion s'était faite secondairement par bourgeonnement, ce qui paraissait moins probable, eu égard à la rapidité de la guérison, à l'absence de suppuration et de douleur.

Ces faits et d'autres analogues prouvent qu'un lambeau cutané peut se souder par première intention à un os, ainsi que l'a de nouveau affirmé tout dernièrement M. L. Lefort ; il devient superflu dès lors de drainer tout le fond de la plaie : pourvu qu'on ménage des ouvertures aux parties déclives et qu'on y dépose un bout de tube, on conjurera par là les accidents dus à la réteation. C'est encore à Lister, et plus tard à Yolkmann (de Halle), que revient l'honneur d'avohr mis ce dernier point en lomière. Depuis lors il a été vérifié par tous les chirurgiens, et le nombre de ceux qui doutent encore est assurément bien restreint. C'est à ce dernier procédé de drainage que j'ai eu recours exclusivement depuis deux ans; la plupart de mes observations en font foi On emploie des bouts de txùie de gros ou de moyen calibre, de 4 à 5 centimètres de longueur. On les coupe obliquement à une de leurs extrémités et l'on y pratique, si l'on veut, nae ouverture. C'est par ce bout qu'on les introduit dans la plaie, au niveau des deux angles supérieurs, en ayant soin qu'ils ne dépaîBsent pas le niveau de la peau. On fera bien d'y fixer un bout de fil, qui permettra de les retirer facilement et empêchera qu'ils ne s'égarent dans la plaie. 11 peut être nécessaire de multiplier les tubes : c'est ainsi qu'à la cuisse, outre les tubes des deux angles, nous avons l'habitude d'en placer un verticalement sur le milieu de la ligne de réunion ; à la jambe, nous pratiquons une côntre-oiiverture à la base du lambeau et nous y plaçons également un bout de tube de 2—3 centimètres. Il

vaut mieux agir ainsi de propos délibéré et établir d'emblée un drainage préventif, plutôt que d*attendre qu'une accumulation de pus ou de sérosité vous y contraigne ultérieurement, comme cela m'est arrivé dans un cas (Obs. XII). Quant à l'enlèvement des tubes, il ne faut pas craindre de les supprimer de bonne heure ; lorsque la plaie a été maintenue dans l'état d'asepticité voulue, qu'il n'y a pas eu formation de pus, que l'écoulement de la sérosité est tari, il n'y a aucun avantage à les laisser en place. Bien au contraire leur présence,^ea jouant le rôle de corps étranger, peut faire nattre la suppuration, ou tout au moins retarder la guérîson.

C'est en général au 3' pansement, c'est-à-dire du 6* au 8" jour, qu'on peut les enlever définitivement; je les ai même supprimés plus tôt, au 2* pansement, chez un certain nombre de mes opérés. Chez l'un d'eux je n'ai placé qu*un seul tube dans une contre-ouverture postérieure; je l'ai enlevé au bout de 48 beures. Mon malade était guéri le 9" jour (Obs. XVni).

Pansement. — C'est à dessein que j'ai omis de parler des précautions à prendre avant et pendant l'opération, telles que lavage des mains, des instruments, etc., du spray; tous ces détails sont bien connus aujourd'hui, grâce aux nombreuses publications qui ont été fournies sur la matière, et dont la plus importante est sans contredit le manuel de Chirurgie antiseptique^ de M. Lucas-Championuière. Le même motif me dispense d'insister sur la pratique du pansement; je ne veux relever ici qu'un seul point, qui présente une importance considérable: je veux parler de la compression qui, selon moi, joue avec le drainage un rôle capital dans la méthode de Lister. Â mes yeux la compression est destinée à remplacer la suture profonde , ainsi que je le disais plus haut. Volkmann a déjà attiré l'attention sur ce point, et Gross (de Nancy), de son côté, partage la même opinion. Pour effectuer une compression méthodique, je me suis toujours bien trouvé de l'emploi d'une grande éponge. Il faut avoir soin de ne faire usage que d'une éponge neuve, débarrassée de tout corps étranger. Avant de s'en servir, on fera bien de la faire séjourner pendant 24 heures dans la solution forte, et de prendre cette

précaution pour chaque nouveau pansement. Outre la propriété que possède ce corps d'exercer une compression douce et uniforme, il est bien fait pour absorber les liquides sécrétés par la plaie. Nous plaçons Téponge entre le silk et la première couche de mousseline, et nous continuons son emploi jusqu'à ce que la réunion soit bien assurée. A défaut d'épongé on peut se servir d'une couche épaisse d'ouate salicylique, dont on recouvre la moosseline; ou bien encore, à l'instar de Yolkmann, appliquer de la mousseline froissée sur la plaie et tenmner le pansement comme d'habitude.

Un mot encore sur le renouvellement des pansements.

Tdi exposé plus haut ma manière de voir sur cette question, en ce qui concerne le drainage au catgut.

Le drainage avec les bouts de tube exige que le premier pansement soit levé au bout de 24 heures, à moins qu'il ne soit absolument sec^ et que la température soit normale. Ce premier pansement a pour but de nettoyer et de raccourcir les tubes, qu'on retire de la plaie, sans y injecter aucun liquide^ La moindre go»Ue 4'une solulioa quelconque (l'acide pbénique y compris) pomrait, en effet, à ce moment provoquer la suppu** ration, et faire échouer la réunion, en di^ignant les lambeaux. On se borne & nettoyer rapidement les alentours de la plaie à l'aide de bonrdonnets do ouate trempés dans la solution forte, on réintroduit les tubes et l'on achève le pansement d'après les règles posées par Lister. Ce 1^ pansement reste en place 48 heures, quelquefois plus longtemps ; mais il est bon de ne pas dépasser le 6" jour. On procède alors au 2*^ pansement pour enlever défioitivemeni; les tubes et tes sutures, s'il y a lieu. A partir de «cette époque, les paosements deviennent de plus en jduB rares: la léunion est effectuée, et le pansement n'a pkn alors d'autre imi que de consolider la cicatrice. Gomme je Fai dît plus haut, on peut obtenir ainsi la guéitson des traumatismes les plus graves après 3 ou 4 levées d'appareil. La plupart des observations qui suivent le prouvent. Je crois devoir leur consacrer une bonne partie de ce mémoire, et ne pas me borner à une simple énumération de noms et de dates, attendu que ce sont précisément les détails qu'il importe de connaître, pour être fixé sur la valeur de la méthode.