De Santi, in Arch, gén. méd,, Jain

%. Thorens, in Be». se. méd. de Bayent, t. XYII, fase. II. 4. Reclas, in Gaz, hebd, méd. et Mr., 1881.

que les plus importants. Laissant de côté le procédé d'Ogstoti et celui de Reeves, qui n'est qu'une modification du premier et qui semblent aujourd'hui complètement abandonnés, depuis que les travaux de Mikulicz ont démontré la véritable nature de la difformité, je ne mentionnerai que pour mémoire Tostéotomie cunéiforme de la base du condyle interne, imaginée par Gbiene. Tous ces procédés intéressant l'article, les uns intentionnellement, les autres presque forcément, sont à rejeter.

Les procédés d'ostéotomies extra-articulaires seuls doivent être soumis â la critique.

Us comportent: l'ostéotomie du tibia (Billroth), l'ostéotomie du tibia et du péroné (Scheede), l'ostéotomie du fémm* (Mac Ëwen). Ces trois procédés se disputent actuellement la faveur des chirurgiens. Auquel faut-il accorder la préférence? Notons tout d'abord que, dans les deux premiers, la section peut être simple (ostéot. linéaire) ou cunéiforme; dans le troisième elle est toujours linéaire; j'ai éliminé antérieurement le procédé d'ostéotomie cunéiforme du fémur de Ghiene, qui n'a guère été exécuté que par son inventeur. De prime abord une section portant sur le fémur parait plus grave qu'une section sur le tibia; de même une section linéaire est incontestablement plus inoffènsive qu'une section cunéiforme. Et pourtant c'est à ce dernier procédé que j'ai eu recours chez mes deux premiers opérés. Si j'ai fait l'ostéotomie cunéiforme, ce n'est assurément pas par exclusivisme, comme me le reproche très-courtoisement H. Beauregard, qui m'en attribue la paternité (loc, cit.)^ bien que d'autres l'aient pratiquée avant moi. Voici les motiés qui m'ont guidé : Tout d'abord l'hypertrophie portait sur le condyle interne du tibia et sur la partie correspondante de la diaphyse; j'étais par conséquent autorisé à pratiquer l'osléotomie du tibia de préférence à celle du fémur. Pavoue que si j'avais eu l'expérience du Mac Ewen à l'époque où j ai pratiqué ces opérations , j'y aurais peut-être eu recours; car j'ai acquis la conviction depuis lors, que ce procédé permet de redresser les genoux valgus les plus prononcés et qu'il n'est, somme toute, pas plus dangereux que l'autre, comme le prouve la remarquable statistique de son inventeur. Tai d'autre part eu l'occasion fortuite de constater le redressement parfiedt d'an

genu valgum chez un enfant de 12 ans, qui s'était fracturé le fémur au niveau de Textrémité inférieure de la diaphyse. Aussi ayec Beauregard je dirai que le mieux est dlmiter la nature, et sous ce rapport le procédé du chirurgien écossais ne laisse hen à désirer. Je n'ai pas à le décrire ici et je renroie le lecteur à Texcellente traduction qu'en a donnée M. Démons. En ce qui concerne la section cunéiforme, que j'ai adoptée chez mes malades, je la crois évidemment moins exempte de dangers, de complications, que la section simple; mais cette dernière ne permet pas toujours de corriger la difformité, comme j'en ai eu la preuve indubitable chez un de mes opérés. La section cunéiforme elle-même ne suffit pas tocgours et il m'a fallu chez le sujet en question enlever non pas un coin en V, mais une rondelle d'os entière, comprenant toute l'épaisseur du tibia.

Quant au procédé de Scheede, qui, outre le tibia, intéresse également le péroné, il peut trouver son indication dans les cas où le péroné ne cède pas, et dans ceux où, malgré une section large du tibia, il tend à faire ressort et à reproduire le valgus. Pour ma part je ne l'ai pas employé, n'ayant jamais été arrêté de ce côté-là.

En résumé, le procédé de Mac Ewen constitue pour le genou valgus le procédé de choix; après lui je rangerai l'ostéotomie linéaire du tibia, qui pourra rendre d'utiles services dans les cas moins accentués. Au point de vue de la gravité et de la technique opératoire, ce procédé l'emporte incontestablement sur le Mac Ewen. L'os est plus superficiel ; la blessure de l'article est impossible; la crainte de l'hémorrhagie est nulle. Malheureusement il est rarement applicable, le fémur étant plas fréquemment atteint que le tibia.

Quant à l'ostéotomie cunéiforme, bien que grâce au Lister elle n'oifre que peu de dangers, il faudra la réserver pour des cas tout à fait exceptionnels. C'est dans ce sens que j'ai modifié ma manière de voir sur ce sujet.

Je ne m'arrêterai pas à décrire le manuel opératoire proprement dit; mais je crois utile d'attirer l'attention sur la manière de pratiquer la section osseuse. Tout d'abord je dirai qu'il est préférable de la faire complète; bon nombre de chirurgiens.

après avoir sectionDé l'os aux trois quarts avec le ciseau, fout éclater la lamelle restante par la pression des mains; or, à mon avis, c'est une pratique à laquelle il faut renoncer, car on risque de produire des éclatements et des esquilles sujettes à se nécroser et à entraîner des complications faciles à éviter par la section totale. Quant à la manière de procéder, il convint de ne pas s'attaquer d'emblée à toute l'épaisseur de l'os; car pour peu qu'il soit éburné, ce qui est toujours le cas chez les rachitiques, le tassement des lamelles osseuses ne s'opère pas, et aux premiers coups de maillet on produit une fracture plus ou moins oblique, en bec de flûte, ce qui est toujours une circonstance fâcheuse. C'est ce dont j'ai pu m'assurer sur le cadavre à différentes reprises. Pour se mettre à l'abh de cet accident, il faut, avant d*attaquer l'os dans son épaisseur, en contourner la périphérie par une section superficielle faite à Taide d'un ciseau un peu plus volumineux et achever la division du cylindre osseux avec un instrument de moindre volume*.

Un mot, pour terminer, sur la suture, le drainage, le pansement, etc. A mon avis le mieux est de ne pas suturer la plaie, ou tout au moins dene faire qu'une suture sommaire; M. Beauregard a pratiqué l'occlusion complète de la plaie chez ses opérés et a obtenu deux succès éclatants. La fin sans doute justifie les moyens; mais celte pratique doit-elle être suivie? je ne le pense pas. J'aurais craint pour ma part de suturer hermétiquement une plaie d*ostéotomie, sans môme y placer un drain. Je crois que le drainage est nécessaire, indispensable, quand on a fait la suture. Dans le cas contraire, mais alors seulement, on peut s'en dispenser. Les suites n'en sont pas moins favorables, la guérison pas moins rapide, comme

1 . Dans une récente thèse sur Tostéotomie faite sous mon inspiration et soutenue à la Faculté de médecine de Nancy, par le docteur Lehmann, il s'est glissé une erreur (p. 45) que je tiens à rectifier ici. L'auteur me fait dire que «je contourne la périphérie de Tos par une section superficielle faite à Taide d'un petit ciseau » -^ tandis que c^est avec un ciseaa plus volumineux que je commence cette section, pour Tachever avec un ciseau plus petit.

le prouvent les deux deraières observations de cette. série, où la gaérison s'est opérée sans suppuration après deux pansements. Enfin le mode de contention qui m'a paru le plus propice, est Taltelie à pédales, dont j'ai donné la description dans un précédent travail \

Cas. XGIII. Genou valgus. Ostéotomie cunéiforme du tibia. Guérison en deux mois et demi.

JShxi, Augustin, tisserand, 18 ans, de Labroque, m'est adressé le 6 juillet 1880 par le docteur Bedel, de Scbirmeck. C'est un garçon bien portant, de taille moyenne, ne présentant aucun signe de rachitisme et n'accusant aucun antécédent héréditaire ni morbide.

II est affecté depuis deux ans d'un genu valgum droit, qui a pris naissance sans influence spéciale et qui s'est développé lentement et graduellement au point d'offrir actuellement les particularités suiTautes: La difformité est due en majeure partie à l'hypertrophie du condyle interne du tibia, qui fait en dedans une saillie prononcée : le condyle fémoral interne du côté affecté présente à peu de chose près les mêmes dimensions que celui du côté gauche. Le malade étant debout ne peut rapprocher les malléoles, qui sont écartées de 18 centimètres. Le sinus de l'angle, que fait la jambe avec la cuisse, est de 11 centimètres au niveau du bord externe de la rotule. L'âge et la constitution du sujet ne me paraissant pas de nature à permettre le redressement manuel d'après Tillaux, je me propose de lui faire l'ostéotomie cunéiforme du tibia, cet os étant plus particulièrement intéressé.

Ostéotomie cunéiforme le 9 juillet 1880. Précautions antiseptiques. Pas de bande d'Ësmarch. Incision de 7 centimètres sur la face interne du tibia, au niveau de l'insertion du ligament rotuUen. Section en plusieurs morceaux d'un coin osseux , dont la base mesure 2*|| centimètres; les fragments de la demi-circonférence interne une fois eulcTés, et le canal médullaire ouvert, il suffit de faire une section linéaire de la demi-circonférence restante pour opérer le redressement. Le péroné cède sans se briser. Désinfection de la plaie avec la solution forte. Suture. Bout de tube court placé au centre de la plaie jusqu'à l'os. Attelle à pédale ordinaire. Pansement de Lister.

Le 10. Temp. matin 40,3. Soir 40. Pansement contient une abondante quantité de sérosité sanguinolente.

1. J. Bœckel, Résection antiseptique du genou, in Bull, et Môm. Soc. chir. de Paris, t. VII, I88I.

Le 1 1. Temp. matin 39. Soir 40,3. Pansement EnlèTement da inbe.

Le 12. Temp. matin 40,4. Soir 40,8.

Le 1 3. Temp. matin 38,4. S. 40,4. EnlèTement des sntnres. Absence de pus.

Le 14. Temp. matin 39,3. Soir, 39,4. Boageur dHOTuse de la jambe. Douleur à la pression. Estimaut que les fragments appuient peutêtre trop Tun contre l'autre et que rèeoulement des liquides ne peut se faire d'une manière sufiQsante, j'applique une traction continue sur le bas de la jambe et place un bout de sllk roulé dans le foyer de la fracture en guise de drain. Injections phéniquées sooscutanées.

Le 16. Temp. matin 38,3. Soir 39,3; la rougeur a augmenté; la plaie suppure. Pansement quotidien.

Le 17. Temp. matin 38,5. Soir 39,8.

Le 18. Temp. matin 38,2. Soir 39. Fluctuation au mollet.

Le 20, incision du pblegmon, 3 contre-ouTcrtures nécessaires. Drainage.

Le 21. Temp. matin 37,3. Soir 37,6. Suppuration de bonne nature. On supprime la traction continue. Pansement quotidien.

La température reste normale jusqu'au 30 juillet.

Le 31. Temp. matin 37,8. Soir 39,6. Nouyelle poussée érisipélateuse, qui se termine le 6 août par un petit abcès situé rers le tiers inférieur de la jambe.

À partir de ce jour la température demeure normale. La plaie de l'opération est aux trois quarts cicatrisée. Les os sont en voie de consolidation.

Le 15 août il ne reste plus un seul drain. Les plaies ne sont pansées que tous les deux, puis tous les quatre jours.

Guérison et consolidation vers la fln de septembre.

Appareil plâtré circulaire jusqu'au moment de Texeat , qui a lieu dans les premiers jours de noTcmbre.

Le redressement est parfait; le raccourcissement nul.

Guérison maintenue jusqu'à ce jour (20 octobre 1881).

OBS.XGiy.GenuvcUgum consécutif à une arthrite. Tentatives de redressement manuel. Ostéotomie du fémur d'après Mac Ewen. Guérison sans suppuration après deux pansements. Consolidation au bout de cinq semaines.

M"« E. Leiser, 15 ans, originaire d'Alsace, en résidence à Paris depuis la guerre de 1870 (il , boulevard c'e Glichy), m'est adressée le 26 juillet 1881 par M. le docteur Tborens de Paris. C'est une jçune flUe de taille moyenne, bien réglée, qui n'accuse ancnn

antécédent héréditaire ou morbide. Le docteur P. Berger lui a fait porter Tan dernier un corset de Sayre pour une scoliose , pendant une période de 8 à 10 semaines.

Elle Tient me consulter pour un genu valgumy qui s*est produit dans les circonstances suirantes. Dans le courant du mois de mai dernier une dériation du genou en dedans serait surrenue à la suite d'une arthrite do genou , consécutiTe à de Tîolents efforts de ^ynmastique. La Jeune fille , en prenant son élan pour firanchir un Â&ftl de bois, sentit soudain une douleur dans le genou, qui Tempécha de continuer sa course. Le docteur Thorens, qui confirme ce récit dans sa lettre, lui prodigua ses soins et appliqua de la teinture diode hco dotenti. Au bout de huit jours, le genou se dèTia en dedans; la malade n'y fit pas grande attention: trois semaines plus tard elle se remit à marcher sans douleur. Quelques semaines plus tard elle fit une chute sur le genou qui, à partir de ce moment, aflëcta de plus en plus la forme de Talgus. le début de Taffection est donc, à n'en pas douter, lié à l'arthrite, dont il a été question plus haut; car, comme le dit M. Thorens, «la mère, interrogée minutieusement, m'ai&rme que la déviation n'existait pas ayant la séance de gymnastique incriminée et que ce n'est qu'à partir de ce moment que la jaôibe a été déjetée en dehors et que la déviation a augmenté graduellement». La jeune fille a£Qrme également n'avoir remarqué aneune difformité avant l'époque indiquée ; mais elle dit que pendant la station debout elle avait l'habitude de s'appuyer sur la jambe droite. Quoi qu'il en soit , elle alla consulter M. le docteur de Saint-Germain , qui proposa Tostèoclasie. Cette opération fut refusée. H. le docteur Thorens lui proposa alors l'emploi d'appareils orthopédiques; mais comme }&P^h. se trouvait dans des conditions hygiéniques peu favorables et que mon confrère jogea que le temps nécessaire au redressement serait fort long, il l'engagea à suivre une de ses parents, qui se rendait en Alsace et à prendre mon avis.

Les détails ci-dessus me furent confirmés une fois de plus par la patiente, que je vis pour la première fois dans la première quinzaine d'août. Voici les observations que je fis séance tenante :

Écartement des malléoles = 16 centimètres.

Smus de Tangle au niveau du genou = 12 </, centimètres.

La déviation porte sur le condyle interne du fémur, qui mesure 5 «I, centimètres de hauteur, à partir de l'interligne articulahre jusqu'au tubercule du troisième adducteur.

Je propose le redressement manuel et l'exécute le 17 août, après chloroformisation. Toutes les tentatives échouent. J'expose alors à la jeune fille qu'une opération sanglante seule pourra corriger la

difformité. Elle est prête à tout, et n'attend plus que le coos^te* ment de sa mère pour s'y soumettre. Le consentement est donne. .

Ostéotomie du fémur, d'après Mac Ewen, le 2 septembre 1881. Sont présents : MM. les docteurs Frey et Schieffer, internes à l'hôpital civil, MûUer; MM. Lehmann et Spraul, étudiants en médecine à Nancy.

Précautions antiseptiques rigoureuses. Pas de bande d'Esmarch. Spray à yapeur. Incision de 3 à 4 centimètres au-dessus du tubercule du troisième adducteur et à deux travers de doigt en avant de cette apophyse. L'incision va droit Jusqu'à l'os, intéressant la peau, quelques fibres du vaste interne et le périoste. À trarers l'incisiott j'introduis un fort ciseau mesurant 22 millimètres de largeur. Son épaisseur est de I millimètre et va en augmentant Jusqu'à 5 millimètres. Section du fémur avec maillet en bois, achevée ao bout de 3 minutes. Le redressement s'opère sans la moindre difficulté. One seule artériole de peu d'importance a été saisie et tordue au cours de l'opération. Désinfection de la plaie avec la solution forte (5 •/«). Kl suture , ni drainage. Le membre est immobilisé sur Tattelle à pédale ordinaire et laissé en place jusqu'à la guérison de la plaie. Pansement de Lister modifié de E. Bœckel*, maintenu par une bande de tarlatane apprêtée et mouillée.

Temp. soir 37,2.

Le 3. Temp. matin 37,5. Soir 37,3. L'opérée n'accuse pas la moindre douleur.

Le 4. Temp. matin 37. Soir 37.

Le 7. Temp. matin 36,9. Soir 36,9.

Le 8. Temp. matin. 37. Soir 37,6. Premier pansement, La mousseline ne renferme pas une goutte de pus, mais uniquement une assez forte quantité de sérosité sanguinolente desséchée.

Le 9. Temp. matin 37,4. Soir 37,5.

Le 10. Temp. matin 37,3. Soir 37,5.

Le 11. Temp. matin 36,8. Soir 37,4.

Le 12. Temp. matin 37. Soir 37,4.

Le 13. Temp. matin 36,9. Soir 37,1.

le 14. Temp. mathi 36,5. Soir 36,8.

Le 15. Temp. matin 36,8. Soir 30,7.

Le 16. Temp. matin 36. Soir 37,2. Deuxième pansement. La plaie

1. V. Revue de chirurgie de Verneuil et Ollier, 1881 , n<> 2.

est presque eniièrement cicatrisée; absence absolae de pus; paiisemeot de précaution avec ouate salicylée.

lie 2 1. Cicatrisation définitive. Appareil plâtré circulaire. .

Le 26. La malade se lève pour la première fois.

Le 28. Elle marche avec des béquilles.

Le 15 octobre. Consolidation paifaite. L'appareil plâtré est définitiTement enlevé.

Le 21. Légère douleur dans le genou, qui renferme un peu de liquide. On prescrit le repos , des badigeonnages de teinture diode et la compression. Au bout de quatre jours Thydartfarose a entièremeat disparu; la malade n'éprouve plus la moindre douleur. On àui permet de se lever; pour plus de précaution, on continue la compression avec de la ouate, retenue par un bandage roulé simple.

Les mensurations donnent les chiffres suivants : membre inférieur gauche =s 83 centimètres, membre inférieur droit = 83 centimètres, a partir de l'épine iliaque antéro-supérieure jusqtt*à la pointe de la malléole externe.

Le 28, toute trace d'hydarthrose a disparu; la malade se lève et marche sans canne.

£ile retourne à Paris dans le courant de décembre.

Obs. XCV. Ostéotomie linéaire du fémur, d'après Mac Ewen pour genou valgus. Pansement à l'iodo/orme, Guérison et consolida'tion le vingt- huitième jour sous deux pansements,

Auguste Vogelgard., 3 ans, entre le 4 décembre 1881 au service de chirurgie des enfants (salle 67). Incurvation rachitique des tibias peu prononcée.

Genou valgus droit. Pas de signe de rachitisme autre. Constitution bonne. Pas de maladie antécédente. Le sinus de l'angle est de 7 >/, centimètres au côté externe du genou. Distance de la malléole interne à une attelle placée le long de la face interne de la cuisse = 8 centimètres.

Le 6 décembre, tentatives d'ostéoclasie manuelle pendant le sommeil chloroformique. Résultat nul.

Ostéotomie du fémur, d'après Mac Ewen, le 12 décembre. Ghloroformisation. Précautions antiseptiques. Spray. Bande d'Esmarch. Incision de 3 centimètres à deux travers de doigt au-dessus du tubercule du troisième adducteur et à 2 i/t centimètres en avant du tendon de ce muscle. Section du fémur complète, avec un ciseau moyen de 8 millimètres de largeur et un maillet d'acier. Durée de la section osseuse, cinq minutes. Enlèvement du tube constricteur. Hémorrhagie capillaire, arrêtée par un tamponnement provisoire.

Ni réunion, ni drainage. Appareil plâtré fenêtre. Pansement avec mousseline phéniquée.

Le 13, suintement sanguinolent trés-abondant, ayant imbibé l'appareil au loin et nécessitant l'application d'un nouTeau bandage plâtré. Pansement avec iodoforme pulvérisé et ouate salicylèe. Âpyrexie complète.

Le 1 5 , deuxième pansement iodoforme. Pas de réaction ni de douleurs. Le pansement reste en place jusqu'au 9 janvier (28« jour). Â cette époque la plaie est déOnitivement cicatrisée; la consolidation parfaite. Redressement maintenu.

Appareil plâtré circulaire pendant un mois.

Exeat le 1 1 février; entièrement guéri.

Ankylose de la hanche, G*est à Volkmann (de Halle) que revient rhonneur d'avoir imaginé et exécuté le premier snr le vivant un procédé d'ostéotomie da fémur aussi simple dans son exécution qu'heureux dans ses résultats. Lorsque l'ankylose de la hanche, à la suite de la coxalgie, est bien réellement osseuse, qu'elle s'est opérée en attitude vicieuse, de manière à empêcher la déambulation, ou à la rendre au plus haut point disgracieuse, que l'ostéoclasie du col fémoral enfin a échoué, c'est à l'ostéotomie sous-trochantérîenne du fémur que l'on devra s'adresser. Je n'ai eu l'occa^on de la pratiquer qu'une seule fois , ayant toujours obtenu le redressement par Fostéoclasie manuelle. Mais je puis affirmer que dans Topération qui m'est propre, les suites ont été d'une bénignité telle, le résultat d'un effet si prompt et si sûr, que je n'hésiterai pas à la répéter le cas échéant. Le manuel opératoire ne comprend aucun détail spécial; la section linéaire totale de l'os m'a permis de redresser avec la plus grande facilité la jeune fille, dont j'ai relaté l'observation au chapitre Résection de la hanche. (V. ce chapitre plus haut.)

Fractv/res compliquées ou 'vicieusement consolidées. — L'ostéotomie dans les fractures mal consolidées remonte aux temps les plus reculés. L'histoire nous apprend que Paul d'Ëgine et Âlbucasis la pratiquaient à l'aide des tenailles incisives et de la scie. De nos jours, le ciseau a remplacé avanta-

geusement ces instruments plus ou moins grossiers. Malgré cela, les chirurgiens qui ont fait Tostéotomie pour satisfaire à cette indication , ne sont pas très-nombreux, bien que l'opportunité d'une pareille intervention soit parfaitement admise par la plupart. J'ai pour ma part relaté (loc, cit.) l'observation d'un malade de 46 ans, qui présentait un cal anguleux de la jambe. L'ostéotomie cunéiforme du tibia, pratiquée sous le Lister, permit de corriger la difformité et de renvoyer Fopéré guéri au bout de sept semaines.

A côté de ces faits. On peut se trouver dans la nécessité de faire l'ostéotomie dans certains cas de fractures compliquées. Voici dans quelles circonstances : Je suppose qu'il s'agisse d'une fracture compliquée du tibia^ Les fragments font saillie, la coaptation est impossible. On fait la résection d'une portion plus ou moins étendue d'os. La réduction s'opère, mais la fracture ne reste pas réduite, et la coaptation ne se maintient pas, pour peu que la solution de continuité soit considérable. Le péroné, en effet, tendant à faire ressort, écarte les fragments coaptés et les maintient écartés, malgré les appareils contentifs les plus parfaits. Or, une pareille perte de substance ne se comblera pas, pour peu que le périoste soit détruit, dilacéré par le fait du traumatisme ou de la suppuration, et l'on pourra craindre la formation d'une, pseudarthrose. Dans ces cas, l'ostéotomie d'une tranche du péroné, qui devient une véritable résection dans la continuité de l'os, permettra la coaptation régulière et la réduction parfaite des fragments primitivement intéressés. Je propose de réserver le nom d'ostéotomie complémentaire à cette opération, qui, de même que les opérations préliminaires, dans un autre ordre d'idées, ne constitue pas le but, mais le moyen le plus sûr et le plus rationnel d'y arriver. Le lait suivant le prouve suffisamment.

Ofis. XGVL Fracture compliquée du tibia. Résection. des fragmenta. Êcartement de cinq centimètres. Ostéotomie du péroné, dans le but de permettre la coaptation. Guérison de la plaie d'ostéotomie par première intention.

Le nommé Winkel; Nicolas, 35 ans, garçon brasseur, entre le 26 août 1880 au n® 24 de la salle 105» de l'hôpital de Strasboniig» où je faisais nne suppléance.

Fracture du tiers inférieur du tibia ayec chevauchement considérabie, sans plaie, occasionnée par un fût de vin que le malade avait laissé échapper en voulant le descendre dans la cave. Le membre, fortement contusionné et gonflé, est placé dans une gouttière de Baudens. Vessie de glace. Réduction impossible.

Le 27, ampoules à la face postérieure du membre. Douleurs infolérables à la pression. Ecchymose s'étendant Jusqii'au tiers supérieur du membre. Apyrexie.

Le 2 septembre, gonflement persistant. La peau au niveau de la fracture prend un aspect livide , suspect. On suspend la glace.

Le 6 y empâtement des parties molles, plus prononcé que les jours précédents; plaques gangreneuses au niveau de la fracture. Douleurs lancinantes.

Le il. Temp. matin 38. Soir 38,6 ; la gangrène occupe une surface de 4 centimètres carrés.

Le 12. Temp. matin 38. Soir 38,4; fluctuation prononcée.

Le 14, après avoir chloroformé le malade, on fait sous le spray une Incision de 5 centimètres sur les tissus roortiOés. Écoulement d'une sanie purulente, mêlée de détritus gangreneux; le pus a fusé le long du tibia et Ta dénudé sur une étendue de 3 centimètres. Après avoir excisé les tissus gangrenés, on désinfecte le foyer avec la solution phéniquêe forte et on essaie de réduhre la fracture. Le fragment inférieur, taillé en bec de flûte, remonte derrière le fragment supérieur. Malgré une traction énergique sur rextrémité inférieure du membre, on n^arrive pas à réduire la fracture. Extraction d'une esquille de 2 centimètres d'épaisseur sur 3 de longueur. Résection de 2 centimètres du fragment supérieur permettant , après débridement de la plaie , d'attirer le fragment inférieur en vue. Résection de 3 centimètres de ce fragment. Le péroné est intact.

L'écartement des deux fragments du tibia étant trop considérable (5 centimètres) pour permettre la coaptation, je procède séance tenante à Vostéotomie du péroné, k cet effet, je pratique le long de la face externe du péroné, un peu plus bas que le niveau de lafiracture tibiale, une incision de 6 centimètres, qui met Tos à nu, et résèque 5 centimètres de cet os, comprenant toute son épaisseur. La première section s'opère avec le ciseau et le maillet; la seconde avec la scie à guichet, après avoir fait saillir Tos au dehors. La coaptation est dès lors facile et permanente. Suture de la plaie d'ostéotomie. Drain. Excision de la peau gangrenée ; pas de réunion possible au niveau 4a tilûa. Désinfection énergique. Immobilisation du membre^ sur Fattelle à pédale.

Le 15. Temp. matin 37,1. Soir 38,3. Pansement quotidien nécessite par la plaie du tibia.

Le 16. Temp. matin 37,5. Soir 37,8.

Le 17. Temp. matin 37,6. Soir 37,8; élimination de parties molles nécrosées.

Le 18. Temp. matin 37,4. Soir 37.

Le 19. Temp. matin 37,5. Soir 37.

Le 20. Temp. matin 37,7. Soir 37,6; la plaie principale est entièrement déterg^e : elle mesure 1 1 centimètres de long sur 8 de largeur ; la plaie d'ostéotomie est réunie par première intention, moins le trajet du tube, qui communique avec la grande plaie. Suppuration minime, provenant de cette dernière et s'écoulant par le drain. À partir de ce Jour, pansement tous les 2, puis tous les 3 Jours.

Le 7 octobre, commencement de consolidation. La plaie bourgeonne bien.

Le 10, enlèvement du drain.

Le 20, appareil plâtré, fenêtre; la plaie d'ostéotomie est complètement cicatrisée.

La cicatrisation définitive de la grande plaie, qui est devenue ulcéreuse, n'est définitive que le 10 janvier suivant.

Le malade se promène depuis plusieurs semaines dans les cours de rbOpital, marchant avec une simple canne.

Ex€at le 15 Janvier. Reprend son métier vers le printemps.

n se présenteà la consultation un an après Topération (août 1881)^ Les mensurations donnent, de Tinterligne articulaire du genou à la pointe de la malléole externe

à droite = 37 % centimètres,

à gauche (côté opéré) =33 —

Le raccourcissement est par conséquent de 4 1/, centimètres ; mais un soulier à semelle élevée permet au malade de marcher sans claudication. 11 est à noter, en outre, que le bassin a subi un mouvement de descente de 2 centimètres du côté opéré.

Résumé. Les 14 faits qui fontrobjet de ce mémoire, forment avec les 9 cas communiqués à la Société de chirurgie (loc. cit.) et à TÂcadémie de médecine {loc. cit.) un ensemble de 23 ostéotomies, toutes suivies de guérison. Sur ce total je compte 7 adultes de 15 à 28 ans et 15 enfants, dont le plus jeune avait 18 mois, le plus âgé 8 ans. 16 fois la suppuration a fait entièrement défaut, et les opérés ont guéri sous 1, 2 et 3 pansements-, 6 fois elle a été minime; une seule fois elle a été

abondante : l'opération s'est cotnpUqnée dans ce cas d'un érysipèle phlegmonenx qui a nécessité plusieurs débridements (Obs. XGffl).

La durée de la cicatrisation a été de 4 jours au minimum, 7 fois elle a été sous-crustacée ; le maximum a été 4e 22 jours; une fois la cicatrisation a exigé 42 jours sur une plaie non réunie. Le temps nécessaire à la consolidation a varié de 21 et 28 jours minimum, à 2 et 3 mois maximum. Le résultat définitif a été des plus satisfaisants chez tous mes opérés. La guérison a été constatée au bout de plusieurs mois et de plusieurs années (7 ans chez les premiers opérés).