Loc, ciL^ p
avait publié un mémoire* pour démontrer la nécessité de pratiquer la trépanation préventive dans les fractures compliquées du crâne , reprenait ce sujet dans une note communiquée à FAcadémie des sciences et posait les conclusions suivantes ' :
« Le trépan préventif est le traitement le plus sûr de toutes les fractures de la table interne du crâne, compliquées d'esquilles.
L'indication opératoire est absolue dans le cas de fracture extérieure éloilée ou linéaire avec dépression crânienne.
L'hésitation est permise pour les solutions de continuité linéaires simples sans déplacement osseux.
L'absence d'une fracture extérieure ne contredit pas la possibilité d'une fracture interne, à la suite de traumatismes directs, circonscrits et violents, et si l'auscultation et la percussion, la force du choc, etc., n'éclairent pas assez le chirurgien pour motiver la trépanation exploratrice, c'est un devoir de surveiller attentivement* le blessé et de recourir sans retard à la trépanation dès que de nouveaux symptômes en indiquent l'opportunité, dans les localités exemptes d'influences infectieuses que l'expérience montre constamment mortelles dans de pareils cas.
Les précautions et les pansements fondés sur la théorie des ferments modifieront peut-être cette impuissance de l'art et semblent déjà promettre des résultats plus favorables dans les plaies du crâne; nous présenterons quelques considérations à ce sujet. »
A quelques jours de là, cet illustre maître présentait un deuxième mémoire', dans lequel il s'efforçait de montrer l'influence heureuse exercée par les antiseptiques sur les plaies do trépan.
1. Gazette médicale de Strasbourg, 10 novembre 1869 , 25 janvier et 25 mai 1 870.
2. Sédillot, De la Trépanation préventive et exploratrice dans les fractures de la table interne ou vitrée du crâne (Comptes rendus, Acad. des sciences, t. LXXIX, 12 octobre 1874).
3. Idem , Des Plaies du trépan et de leur pansement (Ibid., séance da 16 novembre 1874).
Malgré la grande autorité de M. Sédillot, Topinion générale fut peu favorable à la trépanation préventive, et nous fûmes à peu près les seuls à défendre cette doctrine, bien que de temps en temps une voix s'élevât en sa faveur en Angleterre et en Allemagne*. A Tépoque où parurent ces travaux, le Lister était à peine connu, et la plupart des chirurgiens^ imbus des doctrines anciennes, puisaient leurs inspirations à des sources qui ne pouvaient que les induire en erreur. Sous ce rapport, le mémoire de Bluhm*, dont les conclusions ont été reproduites partout, sans que Ton se soit donné la peine de les vérifier, n'a pas peu contribué à enrayer les efforts tentés par Sédillot. Bluhm, sur un total de 923 cas, établit coname suit le bilan de la mortalité :
Trépan primitif .... 55,26 ®/, de mortalité Trépan secondaire . . . 39,24 '/o »
Trépan tardif. 33,90 Vq »
Il conclut que la gravité de l'opération diminue à mesure qu'on la fait plus loin de Tépoque du traumatisme.
Or, j'ai parcouru avec soin les 923 faits en question. Voici les renseignements que je fournirai à cet égard'. Sur les 923 cas cités, 331 seulement portent la date de l'opération et de la blessure et 271 méritent seuls un examen comparatif. On peut y établir les divisions suivantes :
95 trépanations préventives ont donné 52 guérisons, 43 morts ; 118 trépanations secondaires: 54 guérisons, 64 morts; 58 trépanations tardives : 37 guérisons, 21 morts.
En nous bornant à l'examen des trépanations préventives, on trouve parmi les 43 insuccès : 5 cas d'opérations incomplètes avec esquilles restées dans la boîte crânienne ou dans
1. Yoy. entre autres le mémoire de Busch sur le trépan préventif^ in Arch.fiir hlin. Chir., XV. Bd., 1. Heft
2. Bluhm, in Arch, Langenbeck, t. XIX, fasc. 1, 2 et 3, 1876.
3. Ces faits ont été rapportés par Sédillot in Du Trépan préventif et hâtif dans les fractures vitrées, etc, (in Comptes rendus, Acad. des sciences, t LXXXIV, 26 mars 1877).
le cerveau; 3 cas de fracture concomîttantes de la base du crâne; 1 complication de rupture du foie; 1 balle non retirée du cerveau; 2 balles ayant traversé Tencéphale de part en part; 1 fracture probable du rocher, écoulement de sang par les oreiUes; 7 couronnes de trépan en divers points sans autopsie; trois fois la cause de la mort n*est pas indiquée. En retranchant ces 15 morts, non attribuables à la trépanation préventive, on ne compte plus que 28 revers contre 52 succès, proportion trés-favorabl& et fort différente des conclusions de Tautenr. . . .
«On comprend, ajoute Sédillot, comment de pareilles assertions, appuyées sur des chiffres en apparence incontestables, peuvent entraîner d'erreurs, et Ton ne s'étonnera pas de notre insistance à revenir à d'anciens préceptes parfaitement justifiés. V
Aujourd'hui l'expérience a prononcé. De toutes parts nous arrivent des documents de plus en plus nombreux, qui militent en faveur de l'opinion si ardemment défendue par M. Sédillot. Un des plus chaleureux plaidoyers à rencontre du trépan est assarément celui de M. Lucas-Ghampionnière* : « Ce qu'il est possible de poser en principe, dit-il (p. 132), c'est qu'un blessé étant donné, il n'existe à la trépanation de contre-indication absolue que le fracas du crâne tel que l'intervention soit nécessairement inutile. ...»
Et plus loin : a II s'agit de faire revivre les préceptes émanés de chirurgiens éminents qui s'appuyaient sur leur expérience et sur l'expérience des siècles, et que la chirurgie moderne a eu quelque peu le tort de traiter comme les auteurs comiques les ont traités. Il me semble que Theure de la réhabilitation est venue , d'autant plus que la chirurgie est en mesure d'agir plus scientifiquement qu'à aucune autre époque'.»
Je sortirais des limites assignées à ce chapitre, en énumérant
1. J. Lucas-Gbampionnière, La Trépanation guidée par les tocaUsor dons cérébrales, Paris, Delahaye, 1878.
3. M. Félizet vient de publier (in Arch. gén, méd.^ 1882) plusieurs cas de trépanations préventives du crâne, suivies de succès; lui aussi il plaide chaudement la cause de rintervention immédiate.
les travaux des chirurgiens qui pratiquent actuellement la trépanation préventive ; mais je ne saurais passer sous silence une thèse, soutenue tout récemment à Breslau*.
En ce qui concerne les fractures compliquées du crâne, dont seules je moccupe ici, l'auteur cite 31 cas (dont 7 avec lésion du cerveau) : a) 25 fois on fît la trépanation primaire , avec 21 guérisons par première intention; 2 guérisons avec suppuration modérée et 2 morts (méningo-encéphalite); b) 6 fois on appliqua la trépanation secondaire : 3 guérisons par première intention, 2 par seconde intention, 1 mort (hernie du cerveau). Je cite d'autant plus volontiers ces chiffres remarquables, que Tauteur, mettant en parallèle sa statistique (8 7o de mortalité depuis Lister pour le trépan préventif) avec celle de Bluhm [55,267» de mortalité (avant Lister)], conclut en disant que, grâce au Lister, la trépanation tend à devenir de jour en jour une opération plus inoffensive. Tel est également Favis de Bergmann' et en général de tous les partisans de la méthode antiseptique.
Ainsi donc, la trépanation préventive, qui en elle-même est absolument dépourvue de dangers depuis le Lister, devra, selon moi, être pratiquée dans toute fracture du crâne compliquée d'enfoncement ou d'esquilles détachées de la lame vitrée. Loin d'aggraver le pronostic, puisqu'elle ne fait que transformer une plaie irrégulière, anfractueuse en une plaie nette, débarrassée de tout corps étranger nuisible, elle préviendra les complications inflammatoires dues à la présence des esquilles. A côté de cet avantage indéniable, la trépanation conjurera les accidents tardifs qui ne sont encore que trop souVent la conséquence de Texpectation ; et les cas d'épilepsie traumatique, de maladies mentales de tout genre, rapportés par les auteurs, deviendront de plus en plus rares, grâce à une intervention faite en temps opportun.
1. K ramer, Resultate der antisept Wundbéhandlung bei den com' plicirten Verletzungen des knûchemen Schûdeldaches (Inaugural-Dissertation, Breslau, 1880).
2. Bergmann, Die Léhre von den Kopfoerletzungen. Deutsch. Ghir., Lief. 30, 1880.
Ces considérations préliminaires étaient nécessaires pour justifier ma ligne de conduite dans les cas suivants:
TRÉPANATIONS PRÉVENTIVES ET HATIVES.
Obs. GX. Fracture compliquée du pariétal gauche. Aphasie, Attaques épileptiformes le Séjour. Trépanation le il* jour. Lister. Guérison le 30^ jour. Pas d'accidents ultérieurs.
A. . .| H., 12 ans, est frappé au crâne par une pioche tombée du haut d'une voiture chargée, le 17 janvier 1878. Il ne perdit pas connaissance, rentra chez lui et put aller à Técole les jours suivants. Le 23 au soir, il fut pris d'un commencement de paralysie du bras droit; sa langue devint lourde, sa parole embarrassée. Le médecin de la famille ne fut consulté que ce soir-là. Il constata une plaie insignifiante située au niveau de la bosse pariétale gauche. Les jours suivants Taphasie augmente; le malade prononce certaines lettres avec la plus grande difficulté, p. ex. Yr et ïs. Réponses lentes. Langue déviée à droite. Traitement antiphlogistique.
En introduisant un stylet dans la plaie, qui était presque entièrement cicatrisée, mon honoré confrère crut sentir un enfoncement manifeste. Il m'adressa son client pour lui pratiquer la trépanation, si toutefois j'étais de son avis.
Je vis A., le 26 janvier, pour la première fois. A peine entré dans mon cabinet, il fut pris d'un commencement d'aura.
Le 27, 4 accès épileptiformes; convulsions de tout le corps, surtout du côté droit ; le deuxième accès dure une demi-heure. Dans l'intervalle des accès il répond avec difficulté aux questions qu'on M adresse, cherche les mots pendant 3 — 4 minutes, puis finalement répond d'une manière incompréhensible. Paralysie de la langue et du bras droit, qu'il peut à peine lever jusqu'à l'horizontale. Urines volontaires. Plaie cicatrisée, recouverte d'une croûte peu épaisse.
Trépanation le 28 janvier (il*' jour), après chloroformisation. Un stylet introduit préalablement dans la plaie, dont on est obligé d'enlever la croûte, donne issue à une petite quantité de sanie purulente et permet de reconnaître un os dénudé et un enfoncement limité de 2—3 millimètres. On rase le crâne dans une large étendue, et après l'avoir bien lavé avec une solution savonneuse phéniquée, on dirige les vapeurs phéniquées du pulvérisateur sur le champ opératoire.
Incision cruciale. Première couronne de trépan en arrière d'une petite perte de substance osseuse, causée par la pioche au moment de l'accident. Extraction de deux esquilles libres de la table interne, enfoncées verticalement. Avec le stylet on sent une troisième esquille
placée sous Vos, en avant du tron du trépan. Une deuxi^e couronne devient nécessaire pour en pratiquer l'extraction. Elle est implantée verticalement dans les méninges; on n*en aperçoit que 3 millimètres, bien qu'elle mesure en réalité 1 centimètre, comme le prouve la mensuration après Textraction. La dure-mère est déchirée dans rétendue de 3 millimètres. Les bords de la plaie osseuse sont égalisés, Thémorrhagie arrêtée. Pansement de Lister (silk, mousseline, ouate salicylique, le tout maintenu par une feuille de gutta-percha et un bandage triangulaire).
Dimensions : 1<» de la plaie cutanée = 6 centimètres ; 2<> de la brèche osseuse = 3 centimètres de long sur 1 </, de large ; 3<> des esquilles a) 1 centimètre sur 6 millimètres (la plus grande) ; b) 8 millimètres sur 6 millimètres (la plus petite).
Siège exact de la plaie : à 3 centimètres en arrière de Textrémité d'une ligne allant de l'apophyse mastoïde à la bosse pariétale.
Suites de l'opération : k 4 heures du soir, accès épileptiforme d'une minute. Temp. 36,9. Pouls 56.
Le 29. Temp. 36,3. Pouls 60. Plus d'accès; la main droite serre plus fortement les objets qu'on lui tend ; mouvements choréiques quand il soulève le bras. Un pansement par jour. Absence totale de pus.
Le 31, commencement de bourgeonnement de la plaie; un des lambeaux est presque réuni aux parties sous-jacentes. Sérosité trouble.
Le 3 février, apyrexie; la langue est moins déviée, la paralysie tend à disparaître; bourgeons de bonne nature, recouvrant toute la plaie, sauf vers l'angle postérieur, où l'os est encore à nu.
Le 10, se lève pour la première fois.
Le 19, cicatrisation presque complète. Apyrexie; Taphasie a totalement disparue. Encore un peu de faiblesse du bras.
Le 27 (30® jour de Topération), cicatrisation définitive.
Laguérison s'est parfaitement maintenue depuis lors (4 ans).
Obs. GXI. Fracture compliqua de la tempe droite par balle de revolver. Extraction immédiate du projectile et de plusieurs esquilles implantées dans la dure-mère. Lister, Guérison le \%*jour. EUmination ultérieure de plusieurs petits séquestres. Pas d'accidents ultérieurs.
Monsieur X., journaliste, 29 ans, se fait, en déchargeant un revolver, une blessure à la tempe droite, le 25 mars 1880, à 1 heure du matin.
Appelé en toute hâte auprès du blessé, par mon confrère, le docteur
6. Lévy, je constate les lésions suivantes : Plaie déchiquetée, circulaire, mesurant 1 */j centimètre de diamètre, située sur le prolongement du sourcil à deux bons travers de doigt en arrière de Fapophyse orbitaire externe. Hémorrhagie abondante. Pas de perte de connaissaDce. ÂpTès avoir débridé la plaie à 3 centimètres, on rencontre, en y introduisant le doigt, un corps dur, situé sous les fibres du temporal dissociées. L'extraction en est faite séance tenante, à Taide d'une pince à pansement ; c'est la balle , totalement aplatie et méconnaissable. Elle a fait éclater Tos, qui présente un enfoncement évalué à plus d'un demi-centimètre. N'étant pas en mesure de procéder à Textraction des esquilles et à la régularisation de la plaie, nous remettons cette opération à 1 1 heures du matin. Pansiement provisoire compressif. Glace sur la tête.
Opération. — Chloroformisation. Débridement de la plaie en croix. Le muscle temporal est divisé de même, de manière à mettre le foyer de la fracture bien à nu. L'enfoncement , reconnu précédemment, est circulaire et présente les dimensions d'une pièce de 20 centimes. Son centre est divisé par un trait de fracture verticale; le fragment antérieur chevauchant sous le postérieur. N'arrivant pas à extraire ces parcelles osseuses, j'agrandis le trou de la fracture en arrière à l'aide de la gouge et du maillet, et extrais alors sans difficulté les deux fragments en question. Au-dessous d'eux existe une fracture analogue, formée par deux fragments séparés de la table Titrée, mesurant tous deux 1 centimètre de longueur sur 5 millimètres de largeur. Un troisième fragment, complètement détaché, un peu plus volumineux, est implanté sur la dure-mère, par une de ses pointes. Son extraction est accompagnée d'une hémorrhagie veineuse abondante , arrêtée par un tamponnement temporaire. A part cette lésion, la dure-mère est intacte. Battements du cerveau bien visibles. On égaUse les bords de la plaie avec la gouge et le maillet. Lavages et désinfection avec solution forte à 5 «/o. Ni drain, ni sutures. Dimensions de la plaie osseuse, V\t centimètres de longueur sur 3 de largeur. Pansement de Lister compressif.
Diète. Repos. Glace sur la tête. Desmensurations faites sur un crâne dépouillé, montrent que la fracture correspond à l'angle antéroexteme ou inférieur du pariétal, au niveau de son union avec le frontal en avant, de la grande aile du sphénoïde en bas, du temporal en arrière.
La journée est cahne. Nuit bonne.
Le 26. Pansement renouvelé. Temp. matin 37,8. Soir 38,2. P. 60. Hémorrhagie à 2 heures de l'après-midi, arrêtée par le tamponnement à l'aide d'une éponge. Subdélirium le soir; 2 selles normales.
Le 27. Pansement. Temp. matin 37,9. Soir 38,4. Pouls 80. Diva^e par moments. Intelligence nette da reste. Plus d'hémorrhagie.
Le 28. État très-satisfaisant ; Topéré jouit de toutes ses facultés. Il demande à se lever, ne se croyant plus malade. Pansement quotidien à cause de Tagitation de l'opéré qui perd son pansement. Pas de suppuration.
Le 30. Temp. matin 36,7. Soir 38,2. Légère hémorrhagie au moment du pansement. La plaie et la dure-mère commencent à se recouvrir de bourgeons. Etat des plus satisfaisants. Monsieur X. dicte une lettre dans la journée.
Le 31. Temp. matin 37,5. Pouls 72. Soir 37.4. A partir de ce jour la température reste normale.
Le 11 avril (18« jour) la plaie est entièrement nivelée; suppuration à peine appréciable. Se lève pour la première fois.
Le 25 avril, cicatrisation définitive, à un bourgeon près, au centre du traumatisme.
Part en villégiature dans le courant de mai et reprend ses occupations habituelles vers la fin du même mois.
Fistule persistante pendant 14 mois, donnant issue de temps à autre à des esquilles, dont la plus volumineuse mesure près de 3 centimètres.
Cicatrisation définitive dans le courant du mois d'août 1881.
L'opéré occupe actuellement un poste important dans la presse parisienne. Il ne s'est jamais ressenti, depuis son accident, d'aucune fatigue, ni d'aucun trouble intellectuel quelconque.
Obs. GXIL Fracture compliquée dufrorUcd gauche avec enfoncement. Trépanation préventive. Lister. Pas d'accidents ultérieurs. Guérison au bout de 5 semaines.
Heibel, Xavier, 10 ans, m'est adressé le 13 juin 1880 par M. le docteur Dietz, de Barr, pour une fracture du crâne, datant de la veille et occasionnée par une chutC; du haut d'un séchoir à mottes, de 3 mètres d'élévation.
Plaie irrégulière, déchiquetée, de 4 centimètres, située sur la bosse frontale gauche. Fracture et enfoncement de l'os sous-jacent de 1 centimètre environ. Pas de symptômes de compression.
Le petit blessé est transporté à la Maison de santé des diaconesses pour y subir le lendemain la trépanation préventive. Temp. soir 37,4.
Opération le 15 juin, 36 heures après l'accident, en présence de MM. les docteurs Novaro de Turin, Millier et Kaltenthaler. Incision
horizontale de 6 centimètres après anesthésie chloroformique. Enfoncement de 8 millimètres. Application d'une couronne de trépan à la partie externe de la plaie osseuse, permettant d'extraire un volumineux fragment d'os, comprenant les deux tables et mesurant 3 centimètres de longueur sur 18 millimètres de largeur. Sur la lame vitrée existe un trait de fracture verticale, adhérent au reste de Tos. Pas d'esquilles. Dure-mère intacte. On régularise la plaie osseuse avec le ciseau-gouge. Désinfection avec solution forte.
Réunion partielle des deux angles de la plaie; pas de drain, la plaie restant largement béante au milieu.
Les suites de l'opération furent d'une simplicité remarquable. Le petit opéré n'eut aucun symptôme de paralysie, pas d'aphasie; son intelligence demeura nette pendant toute la durée de la cure.
Courbe thermométrique: le soir de l'opération 39,3.
Le 16. Temp. matin 37,6. Soir 38,4. Premier pansement. Alimentation ordinaire à midi. Diète le soir.
Le 18. Temp. matin 37,1. Soir 37,6.
Le 19. Temp. matin 36,8. Soir 36,8. Deiixième pansement khsence absolue de pus.
Le 20. Temp. matin 36. Soir 36,5.
Le 23. Temp. matin 36. Soir 36,5. Troisième pansement. Plaie entièrement nivelée, mais encore très-étendue; presque pas de pus. ' Le petit opéré se lève pour la première fois le 24 (9* jour).
Cicatrisation absolue le 20 juillet.
Exeat, le 24.
Guérison parfaitement maintenue jusqu'à ce jour (avril 1882). Pas d'accidents ultérieurs.
Obs. GXIII. Fracture compliquée du frontal gauche. Enfoncement d'un centimètre. Trépanation préventive 16 heures après l'accident. Lister. Guérison sans complication au bout d'un mois.
Berthe Haegi, de Benfeld, 10 ans, reçoit le 26 novembre 1879 un coup de pied de cheval dans la région frontale gauche. Hémorrhagie abondante. Perte de connaissance momentanée. M. le docteur Sieffermann m'adresse la blessée quelques heures plus tard. Elle vient à pied dans mon cabinet. Intelligence parfaite. Pas de symptômes de compression. Je la fais entrer à 10 heures du soir dans la Maison de santé des diaconesses pour y procéder le lendemain à un examen plus complet.
Le 27 novembre, après chloroformisation, je constate sur le frontal gauche à 2 centimètres au-dessus de l'orbite une plaie
transversale de 5 centimètres de longueur. L'os est dénudé et présente une dépression ovalaire de 3 centimètres de longueur sur 2 de largeur; le centre de cette dépression est situé à 1 centimètre au-dessous du niveau de Tos; il présente une fracture étoilée, composée d'une série de fragments entièrement détachés; les battements du cerveau soulèvent ces fragments. Jugeant rintervention des plus urgentes, Je régularise la plaie préalablement débridée à Taide du ciseau et du maillet et enlève tout le fragment enfoncé, plus 3 esquilles dont la plus volumineuse mesure 15 millimètres de diamètre longitudinal et 10 de diamètre horizontal; elles sont formées aux dépens de la lame vitrée. La dure-mère est intacte. En examinant les contours de la plaie osseuse, je découvre deux nouvelles esquilles de même dimension que la précédente, cachées sous l'os sain. Je les extrais après avoir enlevé le copeau d'os qui les recouvre. Dimensions de la plaie osseuse, 4i/s centimètres de longueur sur 3 de largeur. Désinfection de la plaie. Pas de sutures, si ce n'est aux angles. Pas de drain. Lister. Glace sur la tète. Diète.
Le 28. Temp. matin 38,7. Soir 39,3. Premier pansement: Suintement sanguin abondant. Subcoma.
Le 29. Temp. matin 39,8. Soir 38,5. Coma complet. Pouls 132. Pas de paralysie. Urines et selles involontaires.
Le 30. Temp. matin 38,3. Soir 38,5. Deicxième pansement : Le coma a disparu. L'opérée répond bien aux questions qu'on lui adresse. Pas de pus.
Le 1^ décembre. Temp. matin 36,8. Soir 39,5. Pouls 120. Alimentation légère. Purgatif à prendre le lendemain.
Le 2. Temp. matin 37,9. Soir 38. Troisième pansement: Suppuration minime.
Le 3. Temp. matin 37,5. Soir 38,2.
Le 4. Temp. matin 37,6. Soir 38,3. Qiiatrième pansement: La plaie granule bien; presque pas de pus.
Le 7. Temp. matin 36,5. Soir 37,8. Les battements cérébraux sont toujours bien visibles; la dure-mère se recouvre de bourgeons; la petite opérée demande à se lever, mais on juge plus prudent de la maintenir au lit.
Le 10. Se lève pour la première fois. Plaie entièrement nivelée et réduite.
Le 20. Cicatrisation définitive.
Exeat, le 26.
Guérison bien maintenue depuis lors (2 ans et demi). Pas de régénération osseuse. Battements cérébraux visibles sous la peau.
Obs. GXIY. Fracture compliquée du pariétal gauche. Trépanation préventive» Lister, Guérison sans le moindre accident, au bout de 3 semaines.
Beyl, Alphonse, 5 ans, reçoit un coup de pioche d'un de ses petits camarades le 24 septembre 1880. M. le docteur Jacobl, appelé le jour de Taccident, constate une plaie étroite, à peu près circulaire, située sur le sommet du crâne près de la ligne médiane, au niveau de Tangle antérieur et supérieur du pariétal gauche , qui est dénudé, n me fait venir en consultation le lendemain, 24 heures après Taccident; outre la lésion décrite, nous constatons après débridement de la plaie une fracture étoilée avec enfoncement de 8 à 10 millimètres, au niveau de la suture sagittale. Pas de symptômes cérébraux, si ce n'est un peu d'abattement et de céphalée. Nous jugeons opportun d'intervenir séance tenante. M. Jacobi, fils, administre le chloroforme.
OpératioTu Après anesthésie, débridement crurial de la plaie; le fragment enfoncé chevauche en avant sous l'os sain; ne pouvant en pratiquer l'extraction, j'agrandis en avant le foyer fracturé avec le ciseau et le maillet et arrive alors à extraire, après quelques coups de ciseau, un Yolumineux fragment osseux, de 4 centimètres de longueur sur 2*/s de largeur, présentant une série de rayons en étoile, comprenant toute l'épaisseur de l'os. Sur la dure-mère, qui ne présente qu'une légère éraillure, flottent 2 petites esquilles de 10 millimètres de longueur sur 6 de largeur, qui sont extraites avec la pince. La plaie osseuse, résultant du traumatisme, mesure 5 centimètres de longueur sur 3 de largeur. Désinfection ut suprà. Ni drain, ni suture. Pansement de Lister, préparé extemporairement avec mousseline trempée dans la solution forte.
Le 25, l'état du blessé est des plus satisfaisants. Céphalée presque disparue. Pas de symptômes cérébraux. Apyrexie complète.
Les suites de l'opération ne présentent rien de particulier.
Dès le 8« jour l'opéré se lève.
Le 10* jour, la plaie est nivelée.
Le 20* jour, cicatrisation déflnitiYe.
Guérison maintenue jusqu'à ce jour. Pas de régénération osseuse. Tissu fibreux dense, masquant les battements du cerveau.
Les observations suivantes ayant déjà été publiées, je ne fais que les reproduire ici très-sommairement:
Obs. CXV. Plaies de tête avec fracture du pariétal gauche; enfoncement de 8 millimètres. Pas d'accidents. Trépanation préventive, IS jours après le traumatisme. Pansement avec ouate phéniquée. Guérison au bout de six semaines*.
Cette obseryation concerne le nommé J. J. Walch, 36 ans, dangersheim, qui, le 28 février 1880, avait reçu sur le crâne plusieurs coups de pioche. Perte de connaissance momentanée. Hémorrhagie abondante.
Outre plusieurs petites plaies tégumentaires, il existe au niveau de la bosse pariétale gauche une plaie de 5 à 6 centimètres^ à laquelle correspond une fracture étoilée du pariétal sur une étendue de 2 centimètres carrés. La dépression est de 7 à 8 millimètres. Battements du cerveau visibles. Pansement phéniqué appliqué par le docteur Lach, de Eaysersberg.
Jusqu'au 18* jour, pas le moindre accident.
Appelé à voir le blessé le 16 mars, je propose la trépanation du crâne, pour éviter les complications ultérieures probables. Le moment de l'intervention me parait d'autant plus indiqué, qu'il n'y a aucun symptôme inflammatoire. La trépanation , bien que pratiquée le 18« jour, est donc bien en réalité préventive.
Opération à l'aide de la gouge, du ciseau et du maillet permettant d'agrandir le foyer de la fracture et de retirer le fragment déprimé, lui-même brisé en plusieurs morceaux; ainsi qu'une dizaine d'esquilles, formées par la lame vitrée. Ces derniers fragments adhérent fortement à la dure-mère.
Lavage avec solution faible. Ni sutures, ni drainage. Pansement avec charpie et compresse phéniquée, qu'on remplace dans la suite par de la ouate phéniquée. Les suites furent des plus simples; le blessé ne présenta aucun trouble cérébral pendant toute la durée de la cure.
Le 27 avril. Plaie réduite à un bourgeon charnu gros comme une lentille. L'opéré se lève depuis le 7 du mois.
Le 3 mai, W. fait 1 1 kilomètres à pied. Sa petite plaie est recouverte d'une croûte.
Le 17 octobre je présente mon opéré à la Société de médecine du Haut-Rhin. Le fond de la cavité, siège de Topération, dépourvu de cheveux, est constitué par du tissu cicatriciel; le
1. Y. Gazette médicale de Strasbourg, 1882, n« 1, page 8 (Société médicale du Haat-Rhin).
doigt n'y perçoit pas les battements du cerveau. La perte de substance du pariétal mesure 35 millimètres dans son diamètre antéro-postérieur, 25 millimètres dans le diamètre transversal. Guérison maintenue depuis lors.
Obs. CXVI. Fracture du frontal gauche par coup de pied de cheval. Enfoncement de 7 millimètres. Opération pratiquée une heure après l'accident. Pansement de Lister (ancien'). Guérison cornplète en un moisK
Keller, E., 4 ans, est frappé au front par le sabot d'un cheval, le 3 juillet 1873. Je vois le blessé une heure après Taccident. Plaie linéaire de 4 centimètres de longueur sur le frontal gauche à 15 millimètres de la ligne médiane et à 2 centimètres au-dessus du sourcil. Os dénudé et fracturé. Enfoncement de 8 millimètres avec chevauchement.
L'opération immédiate permet d'extraire le fragment enfoncé ainsi qu'une esquille libre de la table vitrée placée sur la duremère.
Dimensions du fragment enfoncé: Z% centimètres de longueur sur P/j de largeur.
Dimensions de l'esquille: 2*/2 centimètres sur 7 millimètres de largeur.
Dimensions de la plaie osseuse: 4V2 centimètres sur 3% centimètres de largeur.
Pansement provisoire au cérat, remplacé dès le soir par un pansement de Lister (ancien, emplâtre, composé de i partie acide phénique, de 30 de glycérine qu'on étale sur des feuilles d'étain).
Les suites furent simples. Temp. matin 38,1 le 5* jour. Pas d'accidents cérébraux.
Le 5 août, cicatrisation de la plaie.
L'opéré est présenté à la Société médicale de Strasbourg le 7 août suivant. Aujourd'hui huit ans et demi se sont passés depuis ropération. La guérison s'est maintenue et n*a été entravée par aucun accident.
Il n'y a pas trace de reproduction osseuse; les battements du cerveau sont visibles sous la cicatrice.
1. Voy. J. Bœckel, Examen critique des doctrines de la trépanation dans les plaies de tète, p. 51. Paris, Masson, 1873.
Obs. CXVII. Plaie pénétrante du pariétal gaiiche, par coup de sabre. Trépanation exploratrice, 19 heures après l'accident. Pas d'enfoncement. Pansement de Lister (ancien). Guérison sans accident au bout de 5 semaines^.
Stinglin, Emile, 19 ans, entre au service de chirurgie (salle 105, n« 31), le 18 août 1873. Plaie linéaire de 4</, centimètres à Tangle postèro-inférieur du pariétal gauche, par coup de sabre datant de la veille. Fente osseuse linéaire sous-jacente, profonde de 12 millimètres. La plaie est donc pénétrante; des esquilles se sont pent-étre détachées de la lame vitrée, la dure-mère est sans doute dilacérée, enfin le cerveau lui-même doit être plus ou moins lésé. Ces raisons me paraissent suffisantes pour pratiquer la trépanation exploratrice, que j'exécute séance tenante. Une couronne de trépan, comprenant toute répaisseur de Tos, me permet de constater qu'il n'y a pas d'esquilles. Dure-mère intacte. Lister (ancien). Pas d'accidents ultérieurs. Temp. matin 38,2 le 3® jour. Suppuration minime.
L'opéré se lève le 20* jour (7 septembre). Guérison définitive le l**" octobre.
Obs. CXVIÎI. Plaies de tête par instrument contondant. Fracture siégeant à t angle antérieur du pariétal gauche, retonnue grâce à une mèche de chevetix enclavée entre deux fragments. Enfoncement de 3 millimètres. Symptômes de compression. Débridement de la plaie. Trépanation préventive pratiquée 18 heures après l'accident, plaie osseuse de 5 centimètres de long sur 2 de large ; extraction de trois esquilles détachées de la lame vitrée. Épanchement de sang considérable entre la dure-mère et le crâne. Pansement de Lister. Absence de suppuration pendant 15 jours. Guérison. Le malade reprend son service au bout de 10 semaines. Guérison maintenue au bout de 7 ans.
Le nommé Wolflf, Joseph, de Rosheim, âgé de 28 ans, machiniste au théâtre, entre le 7 septembre 1875, à 4 heures du soir, au n* 30 de la salle 105.
Il était occupé, une heure auparavant, à placer une vis sur la scène du théâtre, lorsqu'une poulie en bois lui tomba sur la tète d'une hauteur de 14 mètres et lui fit une large plaie au niveau de la bosse pariétale gauche.
Wolff perdit immédiatement connaissance, s'affaissa et resta dans cet état pendant un quart d'heure environ. On le transporta à l'hôpital, où il fut reçu dans le service de M. Eug. Bœckel, suppléé par M. Jules Bœckel.
