Ibid., p

Plaie linéaire oblique, située e^ avant de la bosse pariétale gauche et mesurant de 6 à 8 centimètres. Après avoir rasé les alentours de la plaie et débarrassé cette dernière des caillots de sang, on fit te pansement de Lister et on appliqua une vessie de glace sur la tête. Diète. Repos. Eau de Sedlitz à prendre le lendemain matin.

Dans la soirée, le malade se plaint de violents maux de tête; il a sa connaissance pleine et entière. Son bras droit est comme engourdi. Fourmillements dans les doigts; mouvements carphologiqaes. Pupilles normales.

Le lendemain, à la visite, le malade répond bien aux questions, mais avec une certaine lenteur. Il n'a pas dormi de toute la nuit. Les mouvements carphologiques et Tengourdissement du membre supérieur droit persistent. En défaisant le pansement, on constate Texistence d'une plaie linéaire de 8 centimètres, située, comme il a été dit plus haut, en avant de la bosse pariétale gauche. Tout d'abord on croit avoir affaire à une plaie de tète simple; Tos, en effet, n'est pas dénudé; on ne sent ni enfoncement, ni solution de continuité. Les parties molles et le péricrâne sont intacts; la peau seule semble intéressée. Dans l'angle antérieur de la plaie, toutefois, on remarque une mèche de cheveux placée verticalement; on n'arrive pas à l'enlever, malgré des tractions énergiques, exercées au moyen d'une pince à pansement. Cette circonstance fait supposer une fracture ou tout au moins une fêlure de l'os, et décide M. Jules Bœckel à pratiquer le débridement. A cet effet, il prolonge la plaie existante de 2 centimètres en avant, fend et rugine le périoste et le fait récliner à l'aide de deux érignes. Il constate alors un fragment osseux long de 4Vt centimètres, large de 2 centimètres, déprimé au-dessous de la surface du crâne, auquel il n'adhère que par sa partie interne. Les cheveux sont implantés entre les lèvres de la solution de continuité osseuse et on n'arrive pas à les détacher. Les bords du fragment enfoncé sont noirâtres, assez ré^lièrement taillés. L'enfoncement est de 3 millimètres.

Va la profondeur de l'enfoncement et les quelques symptômes de compression signalés, M. J. Bœckel se décide à pratiquer la trépanation préventive, séance tenante. Il fait transporter le malade dans la salle d'opérations et lui fait administrer en présence des internes da service, 30 grammes de chloroforme, par M. Kaltenthaler.

L^anesthésie obtenue, il applique une couronne de trépan, partie SUT 1* angle postérieur du fragment enfoncé, partie sur la portion de crâne avoisinante. La rondelle d'os enlevée, il essaie de relever le fragment enfoncé; en introduisant l'instrument dans la plaie osseuse, il croit sentir des esquilles détachées, mais n'arrive pas à

iés extraire. Force lui est d^agrandir la plaie osseuse à Taide du ciseau et du maillet, et d'enlever successivement plusieurs fragments de la table externe et du diploé.

Il arrive de cette façon à extraire une première esquille complètement détachée de la table interne, mesurant 15 millimètres de long sur 9 de large, en/oncée verticalement dans une masse de sang noirâtre caillé. Un stylet recourbé révèle vers Tangle antérieur -de là plaie une nouvelle esquille. Pour la retirer, on est oblige d'agrandir encore la plaie; on arrive de cette façon à obtenir une solution de continuité osseuse longue de 5 centimètres sur 2 de large.

Les esquilles détachées sont alors facilement extraites, elles mesurent: Tune, 15 millimètres de long sur 11 de large; Tautre, 15 millimètres de long sur 9 de large.

Plusieurs autres fragments moins considérables sont également retirés; ils sont enfoncés dans la même masse de sang coagulé. Au premier abord on craint d'avoir lésé la dure-mère pendant Topë- • ration, mais on acquiert vite la certitude qu'il s'agit d'une hémorrhagie plus ancienne, d'un épanchement entre la dure-mère et le crâne, occasionné par la déchirure de quelque branche de la méningée moyenne.

Le doigt introduit dans cette masse, ne sent que vaguement les battements du cerveau; ce n'est qu'après avoir bien lavé et débarrassé le foyer des caillots qui l'emplissent, qu'on finit par apercevoir la dure-mère et les battements de l'encéphale. Cet organe a été comprimé et refoulé par l'épanchement vers la ligne médiane. Un espace de 5 centimètres le sépare de la paroi osseuse. La dure-mère «st d'ailleurs intacte; sa surface est couverte de larges plaques -ecchymotiques, mais ne présente pas la moindre éraillure.

Les bords de la plaie osseuse sont régularisés; une mèche de mousseline phéniquée est introduite dans le foyer; le pansement de Lister est ensuite appliqué dans toute sa rigueur. La durée de Topération a été de 30 minutes. Les manœuvres opératoires ont été «fléctuées sous le brouillard phéniqué.

Les >suites furent très-bénignes, la température maximum fut •de 38,7 le 3« jour.

GuèriBon complète au bout de 2Vs mois.

Reprend son service de machiniste le 24 novembre.

Fistule persistante pendant plus de 4 ans.

Guérison maintenue après 7 ans.

A été opéré tout récemment avec succès d*une adénite iaguinale et d'une double adénite cervicale (avril 1882).

Obs. CXIX. Fracture compliquée du pariétal droit. Opération immédiate. Extraction d*un fragment détaché de la table interne de 7 centimètres de longueur. Lister. Guérison.

Cette observation a trait à un garçon de 15 ans, qui avait reçu, sur le côté droit du sommet de la tête, une pierre tombée d'une hauteur de 12 mètres, le 15 juillet 1876. Perte de connaissance de quelques secondes; réponses justes, mais lentes; aucune paralysie de la face. Pied gauche immobile. Le blessé peut à peine soulever la jambe correspondante, sans que la sensibilité ait disparu. Deux plaies contuses presqu'en croix existent vers le tiers moyen et postérieur du pariétal droit. On constate ui^nfoncemeot très-marqué de Tos. Après un débridement pratiqué pendant l'anesthésie chloroformique, M. Tourneret, qui me suppléait à cette époque, retire avec un davier et en s'aidant d'une spatule; un premier fragment de 7 centbnètres de longueur sur 55 millimètres de largeur. Une esquille vitrée de même dimension est ensuite extraite. Le pansement phéniqué est appliqué. La paralysie de la jambe et du pied gauches disparut au bout de six semaines et la guérison fut complète le 5« mois »,

Pas d'accidents depuis lors (6 ans). Pas de régénération osseuse.

a Ces remarquables succès, dit M. Sédlllot, dans la note qu'il présenta à ce sujet à rAcadémie des sciences , ajoutés à tous ceux que nous avons déjà mentionnés , dont le nombre se multiplie rapidement, ne laissent pas de doute sur le retour de la chirurgie aux préceptes dont elle avait été passablement dénaturée, et revenir à la vérité, c'est presque la découvrir une seconde fois, o

TRÉPANATIONS TARDIVES.

Obs. CXX. Abcès du lobe frontal gauche consécutif à une fracture compliquée du frontal. Convulsions épileptiformes le 19® jour. Trépanation et débridement de V abcès le {9*^ jour. Gangrène et hernie cérébrales consécutives. Mort 2S jours après l'opération. Méningite basilaire et spinale constatée à l'autopsie.

Emwein, Jacques, 13 ans, d'Eckbolsheim, reçoit le 27 décembre 1876 un coup de pied de cheval dans la région frontale gauche, à trois travers de doigt au-dessus de Tarcade sourcillèrc. Renversé

1. Yoy. Gazette médicale de Strasbourg, février 1877 et Comptes rendus, Acad. des sciences, t. LXXXIV, séance du 2G mais 1877.

par la violence du choc, il se releya, lava sa plaie et fit une trentaine de mètres pour regagner sa chambre. M. le docteur Roth, de Wolûsheim, le vit une demi-heure après l'accident, fi constata la présence d'une solution de continuité semi-lunaire, longue de 4 centimètres environ, à bords déchiquetés; enfoncement de 2 à 3 millimètres, paraissant nettement circonscrit; vers le centre de la fracturc il rencontra avec le stylet une fente parallèle à la plaie. Pas d'esquilles détachées. Vu l'absence de tout symptôme alarmant, notre honoré confrère se borna à prescrire des applications de glace sur la tête, la diète et le repos. Douleurs modérées pendant 2 à 3 jours.

Le 15« jour, l'état du tillssé était aussi satisfaisant que possible. H était gai; demandait *à grands cris à se lever et mangeait de bon appétit. Plaie bourgeonnante , suppuration modérée.

Le 11 janvier des symptômes graves se déclarent subitement. Vomissements, ralentissement considérable du pouls; de 72 il tombe à 40 pulsations à la minute. Température normale.

Le 12, céphalée intense au niveau de la plaie, qui devient sèche.

Le 13 et le 14, douleurs arrachant des cris au malade. Facultés intellectuelles intactes; motilité et sensibilité parfaites. Pas d'apliasie. Selles et urines volontaires. Pouls à 40.

Le 15, violent accès épileptiforme avec perte de connaissance; contracture des extrémités supérieures. Cette scène dure un quartd'heure et est suivie d'un état subcomateux pendant une heure. M. Roth soupçonne la présence d'une collection de pus entre l'os et la dure-mère, et peut-être la présence d'esquilles détachées de la table vitrée. Jugeant l'intervention chirurgicale indiquée, il me pria de venir voir son client.

Voici l'état dans lequel nous le trouvâmes à 4 heures dn soir : Intelligence nette, parole conservée. Motilité et sensibilité non troublées depuis l'attaque du matin. Douleurs localisées à la région frontale gauche , arrachant dès cris au malade, Pouls à 48. Enfoncement ovalaire du crâne à l'endroit signalé plus haut. Surface osseuse dénudée sur plusieurs centimètres un peu en dehors de la bosse frontale gauche. Tous ces signes réunis permettent d'admettre la présence d'une ou plusieurs esquilles détachées» irritant les méninges, ou d'une collection purulente sur la dure-mère. L'apparition tardive des accidents fait encore songer à la possibilité d'un abcès développé dans le cerveau.

Guidé par ces différents motifs, nous jugeons la trépanation indiquée. MM. les docteurs Roth et Kiener, et M. Wolff, interne des hospices civils, m'assistent pendant l'opération.

Ghlorofonnisation. Débridement cnicial de la plaie. La fracture mise à nu, a Taspect d'un ovale fortement déprimé, dont le grand diamètre transversal, et long de 3 Vs centimètres, est représenté par une fente à travers laquelle des bourgeons charnus font hernie. Le maximum de dépression correspond au centre du fragment. J'applique une couronne de trépan de 14 millimètres en arrière de renfoncement. Le fragment enfoncé, presque entièrement-mobile, est enlevé grâce à quelques coups de ciseau. Il comprend la table externe et une partie du diploé. Sa face profonde est tapissée de bourgeons charnus; en dessous de lui se trouvent deux esquilles complètement détachées, provenant de la table interne; Tune mesure 15 millimètres de long sur 10 de large; l'autre 2 centimètres sur 8 millimètres de largeur. En égalisant les bords de la plaie osseuse, on remarque que la dure-mère présente au niveau de renfoncement une plaque dure, que Ton considère d'abord comme une ossification de cette membrane. En examinant les choses plus attentivement, on constate que la partie sous-jacente se laisse considérablement déprimer et est le siège d'une fluctuation manifeste. La plaque, indurée elle-même, n'est qu'une esquille fortement adhérente aux méninges. Fallâit-il à ce moment inciser la dure-mère, ou devait-on attendre de nouvelles complications pour intenrenir? Telles furent les questions que je me posai, tant soit peu hésitant, sur la conduite à tenir en présence de cette situation aussi grave qu*embarrassante. Je résolus, avant d'aller plus loin, d'extraire l'esquille. Elle cède après quelques tractions exercées à l'aide d'une pince à pansement. Aussitôt un flot de pus , crémeux, épais, bien lié , jaillit en abondance de l'intérieur du cerveau. Une sonde cannelée , introduite dans la perforation méningée, donne issue à une nonvelle quantité de pus, ne contenant pas de substance cérébrale. La sonde pénètre horizontalement en arrière à une profondear de 7 centimètres. Je pratique sur la dure-mère une incision cmciale de 2 centimètres, et y ayant introduit l'index, pénètre dans une cavité tapissée d'un membrane lisse et unie. La pulpe cérébrale parait intacte. Lavage du foyer avec solution phéniquée faible; drain de 3 centimètres de longueur introduit dans la cavité de l'abcès. Pansement phéniqué (pas de Lister classique). Glace. Diète. Repos. Le malade a été opéré à la campagne, dans une chambre spacieuse et bien aérée. Le pouls se relève immédiatement après l'opération; il est à 72; le malade se sent grandement soulagé; il n'acuse plus de céphalée.

Le 16, pas d'accès épileptiforme depuis l'opération. Douleurs presque nulles; par moments quelques cris encéphaliques. Au pan-

scment fait après 24 heures, on constate que le drain a étô expulsé au dehors. On le retrouve dans les pièces de pansement. Hernie de la substance cérébrale , qui présente un aspect noirâtre. On enlève avec la pince et les ciseaux une trentaine de grammes de substance cérébrale gangrenée. An milieu de cette masse on constate la présence de la membrane pyogénique, qui tapissait la cavité de l'abcès. Toutes ces manœuvres s'exécutent sans arracher la moindre plainte de la part de l'opéré. Deux pansements par jour avec sîlk protectif et ouate salicylée. Traitement continué.

Le 17, état satisfaisant. Intelligence parfaite. Ni paralysie, ni aphasie, ni contractures. M. Roth retire une cuillerée à bouche de substance cérébrale mortifiée. Journée calme. Apyrexie. Temp. soir 37,5. Pouls 84. Le soir, une nouvelle portion de substance cérébrale gangrenée se détache spontanément sous l'influence de l'irrigation. Purgatif.

Le 18, élimination de substance cérébrale mortifiée.

Le 19, contracture de la commissure labiale gauche; légère paralysie de la commissure droite, qui est abaissée. Paupière supérieure gauche légèrement œdémaliée et abaissée; l'opéré la relève volontairement. Vue conservée. Avant-bras et main droits froids; le membre gauche est chaud. Pas de différence de température dans les extrémités inférieures. Accuse plus de douleurs que la veille. Temp. soir 39,5. Pouls 84. Intelligence nette. Plaie blafarde. Hernie cérébrale grosse comme une noix. Odeur fétide de la plaie. Battements cérébraux bien visibles.

Le 21, apyrexie; pouls 80. La plaie a meilleur aspect; elle se déterge et bourgeonne bien sur les bords. Hernie cérébrale un peu réduite. Odeur moins forte. L'os se recouvre de bourgeons. État général plus satisfaisant. Le blessé accuse moins de douleurs. La paralysie de la commissure labiale droite a disparue; il en est de même de la paupière supérieure gauche. 2 pansements par jour. Lait. Pruneaux.

Le 24, contractures de la commissure labiale gauche; pas de paralysie à droite. Intelligence parfaite. Pas d'aphasie.

Le 28, suppuration modérée; bourgeonnement actif. Elimination de substance cérébrale. Douleurs plus accentuées. Gris encéphaliques. Apyrexie. Pouls 96.

Le 2 février, odeur d'os carié provenant de la hernie cérébrale. Gris persistants. La contracture de la lèvre a disparu. Pas de paralysie des membres ni d'aphasie. L'opéré mange et boit.

Le 7, frisson violent. Temp. soir 39,5. Pouls 108. Gonvulsions généralisées de tout le corps à deux reprises différentes. Gris encéphaliques persistants. La plaie a bon aspect.

Le 9, état somnolent; délire par moments. Ni pàralyste ^ ni straV bisme, ni $urdité; sensilulité conservée partout.

Cet état se prolonge jusqu'au 12. Le blessé est dans le coma^; U. faut le réveiller pour l'interroger; répond nettement.

Mort à 3 heures du matin, en s'endormant.

Autopsie pratiquée 18 heures après la mort par M. P. Meyer, assistant d'anatomie pathologique.

Degré considérable d'amaigrissement. Nulle trace d'œdème:

Dans la région frontale gauche se voit une perte de substance irrégulièrement arrondie, d'environ. 3 centimètres de diamètre^ occupant à la fois le cuir chevelu et toute l'épaisseur de l'os. Les bords de la plaie cutanée sont un peu proéminents, fortement adhérents à l'os; le fond de la plaie parait profondément enfoncé vers l'intérieur du crâne et est constitué par du tissu de granulation rougeâtre.

Les téguments du crâne étant enlevés, on peut constater que la perte de substance de l'os est assez exactement située au-dessus et en dehors de la bosse frontale gauche, à 15 milli^ mètres de la suture coronale. A la surface interne du crâne l'on peut, après avoir avec le couteau détaché les adhérences de la dure-mère, constater que les bords de la plaie osseusQ sont assez tranchants, et la plaie elle-même remplie par du tissu de granulations se continuant tout autour sur une certaine étendue de la dure-mère.

11 est du reste impossible de constater l'existence d'une fissure quelconque venant rejoindre la perte de substance du frontaL En bas et en avant, au-dessous de la plaie, l'os parait, sur la coupe horizontale faite pour sortir le cerveau, un peu décoloré, jaunâtre. Le périoste eu ce point est décollé, comme s'il y avait un commencement de nécrose.

La surface externe de la dure-mère, dont la partie adhérente a été laissée en rapport avec la voûte du crâne, no pré-» sente qu'un léger degré d'hypérémie; pas d'exsudat. Dans le sinus longitudinal, et les veines qui y débouchent, rien que des caillots récents cadavériques.

Au contraire, à la base du cerveau on rencontre un exsudai purulent, excessivement considérable, recouvrant entièrement le pont de varole, le bulbe et le ve7*mis inférior du cervelet et

8*étendaQt de là en avant vers la grande scissure interhémisphérique, de côté dans les scissures de Sylvius, et empiétant sur de nombreux sillons de la base ; les nerfs optiques, oculomoteurs, trijumeaux etc. sont englobés dans cet exsudât, d'où ils émergent du reste, sans paraître altérés eux-mêmes dans leur structure.

Ajoutons de suite que cette méningite s*étend à toute la moelle épinière , tellement intense , qu'en arrière, par exemple, on n'arrive plus à distinguer la moelle elle-même sous la couche de pus qui la recouvre. Vers la queue de cheval pourtant Texsudat diminue; la moelle elle-même est fortement hyperémiée , mais sans cela ne présente rien de particulier.

Ce qui surtout attire Tattention à la base du cerveau, c'est l'asymétrie considérable des deux lobes frontaux. La scissure interhémisphérique est dans sa partie antérieure fortement déviée à gauche; le tractus olfactif gauche est déjeté obliquement en dehors. Le lobe frontal gauche, dans toute sa partie basale, semble au moins avoir perdu la moitié de son épaisseur; sous la pie-mère fortement injectée Ton ne distingue plus que très-indistinctement les circonvolutions particulières à cette région; au doigt cette partie du cerveau donne une sensation évidente de fluctuation.

Par suite de cette diminution de volume du lobe frontal gauche, le lobe moyen semble avoir glissé en avant et lé cervelet lui-même a suivi ce mouvement en avant et en dehors; de là une asymétrie sensible sur toute l'étendue de la base du cerveau.

Reprenons maintenant l'étude du cerveau par sa face supérieure et voyons si nous y trouvons l'explication de la méningite cérébrospinale.

La connexité même des hémisphères, outre une forte injection des vaisseaux, présente quelques traînées purulentes dans certains sillons, en somme fort peu de chose.

Les ventricules latéraux sont à peine dilatés, leurs parois fortement injectées et tapissées par une couche peu épaisse de pus. Le gauche est à peine plus altéré que le droit; le ventricule moyen est à peu près vide. Le quatrième ventricule ne présente de pus que sur ses plexus choroïdes, et encore ce pus

vient-il évidemment de la base. En somme, Texamen des ventricules y démontre Texistence d'une inflammation parallèle à celle de la base, certainement moins inlense, et ne permet d*y découvrir aucune^ accumulation de pus qu'on puisse considérer comme antérieure à la méningite basilaire et par conséquent comme cause de cette dernière.

Si maintenant nous passons à Texamen de la plaie ellemême, nous trouvons à la partie antérieure et latérale du lobe frontal gauche une perte de substance anfractueuse, remplie de tissu de granulation et s'étendant obliquement en bas et en arrière. La partie antérieure du corps strié confine encore à ce foyer; une partie des granulations qui le remplissent présente un aspect gris sale et une consistance diffluente qui permettent déjà de parler de décomposition putride. Il est impossible de déterminer avec certitude s'il existe une communication directe de la cavité bourgeonnant avec les ventricules ou avec la base du cerveau. En dehors et en bas de cette cavité, vers la base du cerveau, se trouve un abcès de la grosseur d'une noix, parfaitement clos, rempli de pus épais et tapissé par une membrane pyogénique épaisse.

Nous n'avons plus qu'à essayer de déterminer, aussi exactement que le permet encore l'étendue des lésions, lès parties de récorce cérébrale qui ont été plus spécialement atteintes. Ce sont, avons-nous vu, les circonvolutions frontales, et cela surtout sur la face inférieure du lobe antérieur; sont plus particulièrement atteintes les régions qui avoisinent la branche antérieure de la scissure de Sylvius , de môme que la partie antérieure de l'opercule. Des trois circonvolutions frontales, ce sont surtout la troisième d'après Charcot (gyrus frontalis inferior de Ecker) et la deuxième qui sont atteintes. Mais, tandis que la troisième circonvolution n'est entamée que sur une petite longueur, et que l'insula notamment semble ménagé, la deuxième au contraire est détruite sur une grande étendue. Des masses grises centrales il n'y a que l'extrémité antérieure du corps strié qui soit atteinte.

L'examen des organes thoraciques et abdominaux n'est pas pratiqué.

Obs. CXXl. Fracture du pariétal droit causée par une brique de cheminée. Enfoncement circulaire de 7 millimètres. Accidents sur^ venus au bout d'un mois. Trépanation tardive. Extraction de ket" quilles de la table interne, La malade se lève un mois après. Élimination consécutive de plusieurs fragments osseux volumineux. Mort au bout de 3 mx}is. Abcès du cerveau probable. Pas d'autopsie,

Caroline Metz, 17 ans, de Sermersheim , se trouvait deyant Tâtre de sa cuisine , lorsqu'une brique se détacha de la cheminée, et Tint la frapper à la tête, au niveau de la bosse pariétale droite, en occa-» sionnant une plaie irrégulière de la grandeur d'une pièce de deux francs. Étourdissement momentané. Pas de symptômes durant trois semaines. Au bout d'un mois, étourdissements, vertiges, somno* lences. M. le docteur Rack prescrit des applications de glace sur la tête; le lendemain, Tétat empire. Je vois la malade le 17 décembre 1874. Somnolence assez marquée. Intelligence nette; a vomi plusieurs fois la veille. Fièvre modérée. On constate un enfoncement manifeste. Soupçonnant une fracture de la table vitrée, nous nous décidons à intervenir séance tenante. Débridement crucial de la plaie. L'enfoncement est de 7 millimètres. Le fragment enfoncé est divisé en trois fragments secondaires qui adhèrent entre eux. Trépanation en arrière de la fracture. Extraction de trois esquilles détachées de la table vitrée. Dure-mère intacte. Au commencement de février la malade se lève.

Le 10 février, élimination de plusieurs petites esquilles. Vertiges, céphalée.

Le 16 février, extraction d'une esquille nécrosée grande comme une pièce de deux francs, provenant des parties situées derrière le trou du trépan.

Paralysie de la jambe et du bras gauches.

Le H mars, convulsions du côté gauche, qui durent jusqu'au 17. Coma.

Mort le 20 mars au matin.

L'autopsie n'a pas été faite. Selon toute apparence, un abcès a dû se former dans le cerveau.

Obs. CXXIL Plaie de tête avec fracture du frontal gauche datant de 4 semaines. Enfoncement de 5 millimètres. Accidents survenus après 1 mois. Opération tardive. Extraction de sept esquilles détachées de la table interne, Guérison au bout de 5 semaines.

Le nommé Stephan, Jean, 27 ans, charpentier, entre le 3 juillet 1874 au no 5 de la salle 105 bis. Quatre semaines auparavant

a avait fait une chute contre l'angle d'une pierre tranchante; il en était résulté une plaie d'environ 3 centimètres, située dans la région frontale gauche, à quatre travers de doigt audessus du sourcil , et à trois travers de doigt de la ligne médiane. Stephan entre à l'hôpital immédiatement après Taccident, sans présenter aucun symptôme alarmant. On ne constate pas de fracture et l'on se borne à appliquer un pansement simple snr la plaie. Au bout de 15 jours il demande à retourner dans ses foyers. La plaie n'était pas entièrement cicatrisée, mais vu le peu de gravité apparente de la lésion , on lui accorda sans peine son exeat.

Quinze jours plus tard S. entrait de nouveau à l'hôpital, o\i il fut admis dans notre service. Depuis plusieurs jours il éprouvait un malaise vague, avait des vomissements et se plaignait de violents maux de tête.

Voici ce que nous constatons à l'examen pratiqué le jour de rentrée du malade : Dans la région indiquée plus haut existe une cicatrice linéaire , présentant vers son milieu un orifice flstuleux, entouré de bourgeons charnus, exubérants et donnant issue à un pus épais, bien lié et assez abondant. Un stylet introduit dans la plaie, constate des parties osseuses dénudées et mobiles; la table externe semble fracturée , mais il est difficile de se prononcer sur l'étendue et le degré de la fracture. Il est impossible aussi de mesurer l'enfoncement. L'ensemble de ces symptômes milite en faveur d'un débridement, à titre d'exploration, voire même d'une intervention plus active, le cas échéant.

Opération le 4 juillet. Enfoncement circulaire de 5 millimètres» grand comme une pièce d'un franc. Extraction de 5 esquilles, dont 2 de 12 millimètres sur 7 de largeur, implantées verticalement sur la dure-mère qui, du reste, est intacte. Lister. Température normale.

Cicatrisation absolue le 6 août. (Yoy. Gaz. méd., Strasb., 1876 n»5,p. 51.)

Bien que l'observation suivante n'appartienne pas à la catégorie des lésions que je traite dans ce chapitre, je crois devoir la signaler pour démontrer l'utilité de la trépanation, même tardive, dans certaines affections chroniques des os du crâne.

Oos. GXXIII. Contusion du pariétal gauche , datant de 6 mois, chez vne scro/uleuse. Carie consécuiioe. Trépanation tardive. Lister^ Guérison. Fistule persistante après 1 8 mois.

Wendel, Eve, 49 ans, de Roppenheûn, entre le 20 août 1880 au n» 15 de la salle 34 pour une lésion du crâne, remontant à 6 mois. Ali mois de février de la môme année une pierre tombée d'une

maison en construction vint la frapper dans la région pariétale gauche et y produisit une plaie de petite étendue. Perte de connaissance momentanée. La plaie guérit au bout de 3 semaines et la malade reprit ses occupations habituelles. Dans le courant de juillet elle fut prise d'étourdissement, de vertiges, de céphalée persistante, jusqu'au moment où un abcès, en voie de formation dans la région atteinte, s'ouvrit spontanément. Gomme il avait peu de tendance à se cicatriser, la malade entra à Thôpltal. A Texamen, plaie flstuleuse, située à deux travers de doigt en avant de la bosse pariétale gauche, sécrétant un pus mince et séreux. Le stylet introduit dans Torifice tombe sur un os dénudé» rugueux , friable à une profondeur d'un centimètre et demi.

Le 23 août , anesthésie chloroformlque. Débridement de la plaie après les précautions antiseptiques habituelles. On tombe sur une surface cariée de 1 </s centimètre de diamètre; Tos est mou, friable et se laisse entamer par la gouge-rugine. J'enlève toutes les parties malades avec cet instrument et la cuiller tranchante et tombe sur un foyer de pus situé sur la dure-mère et occupant une surface de 2 centimètres carrés. Élargissement de la plaie osseuse avec le ciseau et le maillet jusqu'au niveau de Tos sain. Désinfection du foyer; ni drain, ni suture. Lister. Temp. soir 36,6.

Le 24. Temp. matin 37,3. Soir 37,5.

Le 25. Temp. matin 37,4. Soir 37,4. Premier pansement

Le 26. Temp. matin 36,6. Soir 37,6.

Le 15 septembre, la plaie était aux trois quarts cicatrisée; aucun accident ne s'était déclaré du côté du cerveau. Un abcès froid se forme dans la région de l'omoplate gauche.

Le 10 octobre, cicatrisation de la plaie de tête, moins une fistule qui persiste encore actuellement (avril 1882).

Dans le courant de novembre , ouverture de l'abcès froid de l'omoplate , qui guérit au bout de six semaines.

A part ces faits, j*ai traité un certain nombre de fractures du crâne compliquées de plaies; comme la nature du traumatisme et l'absence d'enfoncement m'avaient permis d'espérer la guérison naturelle, je me suis abstenu de faire la trépanation. Car, encore une fois, je ne reconnais à cette opération d'autre indication qu'un enfoncement bien et dûment constaté. Ces lésions, observées la plupart chez des enfants, ont d'ailleurs toutes guéri sans complications et presque sans suppuration, grâce au pansement de Lister rigoureusement applique.

E. ARTHROTOHIE ANTISEPTIQUE'.

La blessure d'une articulation a été considérée de tout tenaps comme une des lésions les plus graves de la chirurgie. Les blessés n'échappaient que rarement à Tarthrite suppurée, qui en était la conséquence presque fatale, et l'amputation devenait dans la majorité des cas Tunique planche de salut. Mais alors même tout n'était pas dit, car on avait à compter avec la pyohémie, qui emportait les trois quarts des opérés. Dans quelques cas exceptionnels, il est vrai, la guérisoh s'obtenait, mais au bout d'un temps fort long, et bien heureux pouvait s'estimer le chirurgien qui, après des mois, renvoyait son malade s^vec un genou, un coude ou un poignet raide. ,

Depuis l'introduction de la méthode antiseptique, le pronostic des plaies articulaires s'est singulièrement amélioré. Les accidents qui, il y a peu d'années encore, étaient tant à redouter, tendent à devenir d'une rareté excessive. Les suites éloignées elles-mêmes ne sont plus à craindre, et l'on peut dire que les résultats définitifs ont acquis de nos jours une perfection dont nos devanciers pourraient à bon droit être jaloux. Non-seulement les blessés ont la vie sauve, mais ils conservent l'usage de leur membre, qui récupère, souvent avec une rapidité surprenante, l'intégrité de ses fonctions.

Sous ce rapport, la chirurgie antiseptique n'a plus rien à envier; les progrès qu'elle a réalisés dans ce domaine sont immenses, et il n'est peut-être pas de traumatisme qui démontre avec autant d'éclat sa supériorité. Les chirurgiens se sont enhardis; leur audace ne connaît plus de bornes, et l'on peut affirmer que l'on pratique aujourd'hui l'arlhrotomie de propos délibéré dans les milieux les plus encombrés, avec une sécurité égale, sinon plus grande que celle que l'on avait il y a une dizaine d'années en faisant le débridement d'un phlegmon. Bien que ces faits soient nettement établis, je crois que de nouveaux exemples ne pourront que contribuer à leur

1. A para in Gazette des hôpitaux, 1881, n»» 140, 144, 147, 150, 151; 1882, n"» 1 et 3.

vulgarisation. C'est ce qui m'a engagé à grouper les observations que j'ai recueillies pendant ces dernières années.

A. Pour procéder avec un tant soit peu de méthode, il est utile d'établir deux divisions, suivant que les plaies sont accidentelles ou créées par la main du chirurgien, dans un but thérapeutique. Les premières, indépendantes de l'action chirurgicale, résultent d'une chute, d'un traumatisme volontaire ou involontaire quelconque. Elles forment la catégorie la moins avantageuse, en ce sens que les blessés passent souvent plusieurs heures avant de recevoir les secours nécessaires, les soins spéciaux qu'exigent les nouvelles méthodes de pansement. Leur plaie risque fort d'être contaminée avant leur admission dans un hôpital , et il est alors très-difQcile de la débarrasser des germes, des impuretés de toute nature qu'elle peut renfermer. C'est le cas ou jamais de mettre en œuvre toutes les ressources qu'offre le pansement de Lister. Le rôle du chirurgien est considérable. 11 devra se tenir prêt à agir sans retard : son guide le plus sûr sera le thermomètre. Voiton la température subir une hausse et rester élevée après la première intervention, — et, par là, j'entends une bonne désinfection et un drainage méthodique, ■*— on ne craindra pas de pratiquer des contre-ouvertures suffisantes et de créer de nouvelles voies d'écoulement aux liquides accumulés dans la jointure. Cette deuxième intervention reste-t-elle inefficace, je conseillerai, ainsi que je l'ai fait chez mon premier opéré, d'ouvrir largement l'article, de renoncer à toute tentative de réunion et d'appliquer le pansement antiseptique ouvert, préconisé par Yerneuil. Quand bien même les fonctions du membre ne se rétabliraient pas, on aurait toujours des chances d'éviter l'amputation, qu'on ne pratiquerait qu'en dernier ressort.

L'observation suivante est un exemple qui milite en faveur de celte opinion. Le blessé qui en fait le sujet, était atteint d'une plaie pénétrante du genou. Les premiers soins ne lui furent donnés que 36 heures après l'accident. Malgré une intervention des plus actives, on ne fut pas maître de combattre les complications qui surgirent. Avant d'en venir à l'amputation, je voulus tenter un dernier effort. J'ouvris largement le genou par

«ïi lambeau antérieur, que je rabattis sur la cuisse de manière à maintenir l'articulation béante. A partir de ce moment, et grâce à des lavages antiseptiques fréquents, la fièvre tomba. Non-seulement le blessé resta en vie, mais il eut la satisfaction de conserver un membre qui, bien qu'ankylosé, lui permit de reprendre ses occupations et lui rend aujourd'hui plus de services que le pilon le plus perfectionné.

Obs. CXXIV. Plaie pénétrante du genou. Drainage, Immobilisation, Accidents graves, Arthrotomie totale. Pansement antiseptique ouvert. Guériso7i par ankylose au bout de dtux mois,

J. R..., 33 ans, tonnelier, entre le 20 novembre 1877 à la Maison de santé des diaconesses, pour un traumatisme grave du genou, datant de la veille, et produit dans les circonstances suivantes:

Le 26 octobre, c'est-à-dire un mois auparavant, il était tombé contre Farceau en fer d'un tonneau qu'il descendait dans une cave. Il se Gt au genou, à deux travers de doigt au-dessous de la rotule, une plaie transversale de 8 centimètres, intéressant le ligament rotuUen et ouvrant largement l'articulation. Un barbier pratiqua la suture de la plaie et guérit le malade au bout de 8 jours. Pour plus de précautions, il entoura la jambe et la cuisse d'un bandage roulé et permit à son client de marcher. La démarche était fort gênée, mais R... put néanmoins, sinon vaquer à ses occupations, du moins surveiller ses ouvriers.

Le 19 novembre, il fit une chute en arrière, son genou fléchit et Tancienne cicatrice se rouvrit aussitôt. Application de glace. Je vois R... 36 heures après l'accident et constate une plaie pénétrante du genou, située à Tendroit décrit plus haut. Immobilisation du membre inférieur dans une gouttière en fil de fer. Pansement phéniqué. îemp. matin 38. Soir 38,7.

Le 22. Temp. matin 38,3. Soir 39,5. État général grave : épistaxis, ictère de la face , subdélirium. Je dilate la plaie pour introduire un drain après avoir soigneusement désinfecté le genou avec la solution forte. Mon doigt pénètre directement dans l'article: la face inférieure de la rotule et les condyles s'aperçoivent aif fond de la plaie. La synoviale est boursouflée, rouge, saignante, et rappelle les fongosités de la tumeur blanche.

Le 23, on constate de la fluctuation au côté interne du genou ; toute la région est tuméfiée, empâtée, rouge, chaude au toucher. Épistaxis. Temp. matin 38,9. Soir 39,4. Je pratique sur les parties latérales de la jointure deux incisions de 4 centimètres, et je draine

le genou. Écoulement d'ui^ pus séreux et d'une forte quantité de synovie.

Malgré ces précautions, la température reste élevée; Fétat général est de plus en plus mauvais. La question de Tamputation est agitée. Avant d'en venir là, je me propose de tenter le lendemain un dernier effort.

Le 27, je pratique , après chloroformisation , Tarthrotomie totale de la manière suivante :

Profitant des plaies existantes, je taille en dessous de la rotale un vaste lambeau à concavité supérieure, comprenant cet os dans son épaisseur, et le rabats sur la cuisse. Deux artérîoles sont blessées et liées pendant cette dissection. Écoulement d'un pus sanieux, fétide, mélangé à des débris aponévrotiques abondants en voie de nécrose. Je poursuis la dissection jusqu'au-dessus des condyles fémoraux de manière à mettre bien à nu le cul-de-sac soustricipital. Désinfection énergique avec une solution au dixième de cblorure de zinc. Tampon de mousseline placé dans la plaie, pour la maintenir béante. Appareil plâtré. Deux pansements par jour.

Le soir même, la température, qui était à 39,3, tombe à 38,6.

Le 28. L'état général est plus satisfaisant; il en est de même de l'état local ; la synoviale au niveau du tibia est boursouflée et recouverte de bourgeons cbarnus. Temp. matin 38,1. Soir 39,t.

Le 30. Temp. matin 38,1. Soir 38,8; Tictère a presque entièrement disparu. La plaie se déterge bien.

Le 1«' novembre. Temp. matin 37,9. Soir 38,6; le fémur se recouvre de bourgeons. La suppuration est abondante et de bonne nature.

Le 4 décembre. Le fémur est presque entièrement recouvert On supprime le tampon interposé entre les lèvres de la plaie et on place un tube à drainage de part en part.

Le 10 décembre. Renouvellement de l'appareil plâtré; la suppuration est minime. Un seul pansement à partir de ce jour avec coton salicylé. État général excellent.

Le 25 décembre. On remplace le drain par un Ûl de soie.

Ce fil est retiré le 10 janvier.

Cicatrisation définitive le 1" février.

Exeat le 6 février, muni d'un appareU plâtré circulaire qu'on enlève définitivement au bout de 5 semaines. Ankylose fibreuse empêchant tout mouvement. Le malade reprend ses travaux dans le courant du mois d'avril.

La guérison s'est maintenue depuis lors (octobre 1881).

Je rapprocherai de cette obserralioo les deux faits suivants où la guérison se fit avec conservation intégrale de tous les mouyements.

Obs. GXXV. Plaie pénétrante du genou. Pansement antiseptique, Guérison au bout de dix jours avec intégrité des mouvements,

Joseph Z..., 32 ans, cocber, tombe de son siège sur une pierre tranchante, le 4 août 1878, et se fait à un travers de doigt audessus de la rotule une plaie linéaire oblique, de Ô ceutimètres. H entre a Thôpital (salle 105, n<> 20) une heure après Faccident. Je le vois aussitôt après son entrée, et procède séance tenante à la désinfection de la plaie avec la solution forte. En pressant sur le cul-de-sac sous-tricipital pour faire écouler le liquide ii^ecté, je vois sourdre un liquide filant, épais, visqueux, qui n'est autre que de la synovie. Le doigt introduit dans la plaie pénètre, en effet, k une profondeur de plusieurs centimètres sous la face inférieure de la rotule, qui est intacte. Appareil en fil de fer pour immobiliser le genou. Pansement de Lister. Pas de réunion , ni de drainage.

Le 5 août. Premier pansement. Absence de pus; écoulement de synovie. Léger épanchement intra-articulaire; pas de réaction au pourtour de la plaie.

Le 9. Deuxième pansement. La plaie est sèche et en voie de cicatrisation.

Le 14. Troisième pansement. Cicatrisation définitive. On enlève Tapparetl plâtré, et on applique un simple bandage compressif pour favoriser la résorption du liquide épanché. Le malade se lève pour k première fois et marche avec des béquilles.

Il prend son exeat quelques jours plus tard et reprend son métier de cocher vers la fin du même mois.

Obs. GXXVI. Plaie pénétrante du genou. Pansement antiseptique. Phlegmon de la cuisse consécutif. Guérison au bout de 2 mois aoec conservation des mouvements,

Charles G..., 26 ans, de Raon-sur-Plaine , près Schirmeck, entre le 21 mai 1881 au n» 18 de la salie 103. 11 s'est donné de grand flutiB, en travaillant dans la forêt, un coup de hache sur le genou gauche, a été pansé sur place, puis dirigé sur Thôpital de Strasbourg.

État actuel. Au côté interne du genou, on constate une plaie Uaèaîre de 6 centimètres de longueur, longeant le bord interne de la rotule. Le doigt pénètre dans Tarticulation jusque sur le condyle interne du fémur, qui est intact. Après avoir désinfecté

la région ayec la solution forte , on dépose un bout de tube et on applique un pansement de Lister. On immobilise ensuite le membre dans une gouttière en fll de fer.

Le 23, le drain est fortement serré, Técoulement se fait mal, la région externe du genou est douloureuse, empâtée; la fièvre est modérée. Temp. matin 37,6. Soir 38,6.

Ou pratique une contre-ouverture au côté externe de Tarticulation, au niveau du bord supéro-externe de la rotule. Désinfection énergique. Deux bouts de tube dans les incisions» Pansement de Lister. Attelle à pédale \

Les jours suivants, la température ne baisse pas. Une nouvelle collection se forme au côté interne du genou. Temp. soir 40,4.

Le 27, débridemeut au côté interne du genou, donnant écoulement à une forte quantité de pus louable. Drain et pansement quotidien.

Le 4 juin, la suppuration diminue. Temp. matin 37. Soir 37,6.

Le 9, le gonflement est entièrement tombé; la suppuration est peu abondante. Suppression des drains, sauf de celui de la plaie primitive.

Le 13, état général très-satisfaisant

À partir du 18, pansement tous les deux jours. Suppuration presque nulle.

Le 21, suppression du dernier drain.

Le 24, la fistule interne suppure davantage. On y replace un tube.

Le 29, temp. matin 37,8. Soir 38,4. On débride la plaie en question et Ton tombe dans un foyer qui s'étend assez loin vers le côté externe de Tarticulation. Deux contre-ouvertures sont nécessaires.

JPrainage.

Le 30, la suppuration a de nouveau diminué. Temp. soir 38,5.

Le 2 juillet, il y a toujours de la rétention au niveau des insertions musculaires des adducteurs.

Le 16, peu de suppuration, on raccourcit les tubes, qui ne mesurent plus que 1 centimètre de longueur.

Le 23, presque plus de pus; cicatrisation de la plaie primitive , les deux dernières incisions sont bien réduites.

Le 26, suppression définitive des drains. On enlève l'attelle. Les mouvements du genou sont limités, mais non abolis.

1. J'ai décrit cette attelle dans un récent mémoire intitulé : B^seetion antiseptique du genou. (V. Bull, et Mém. Soc. chir, de Paris, 1880, t. VI!, p. 8 et 9.)

Le i" août, cicatrisation définitive des plaies; les mouvements dn genou augmentent chaque jour d'amplitude.

Le malade prend son exeat le 1 0 août.

Nous avons appris depuis qu'il avait repris ses travaux et que les mouvements du genou étaient entièrement revenus.

La blessure involoataire d*uûe articulation^ au cours d'une opération pratiquée dans son voisinage, peut être rapprochée de cette première catégorie de faits. Elle s'en distingue toutefois par sa gravité moindre, attendu que Ton peut y porter prompt remède et en abolir les conséquences qui n'eussent pas manqua de se produire autrefois.

L'exemple suivant en est la preuve.

Obs. GXXVn. Résection de Vacromion, Ostéophytes recouvrant la capstde. Blessure de cette dernière. Guérison sans accidents et sans suppuration,.

Rosalie 6.. . (de Saveme), 60 ans, entre le 15 juillet 1881 au n^ 10 de la salle 105 (nouveau service de chirurgie, section des femmes). Elle porte vers le milieu de l'omoplate droite une plaie flstuleuse étroite, provenant d'une opération qu'elle a subie il y a quelques mois. Un abcès ossifluent consécutif à une carie de Tacromion avait été ouvert et gratté. Actuellement le stylet pénètre à une profondeur de plus de 15 centimètres et rencontre une surface osseuse^ rugueuse, dénudée, qui répond à la face inférieure de l'acromion.

Le 18 juillet. Débridement de la fistule et résection du tiers externe de l'acromion, carié et corrodé par d'abondantes fongosités. Au niveau de son union avec la clavicule, on constate que des productions osseuses de nouvelle formation recouvrent la capsule articulaire. Malgré un redoublement de précautions, la blessure de Tarticulation ne peut être évitée. Une plaie linéaire de 2»/^ centimètres met la tête humèrale à nu ; on n'applique ni sutures ni drain dans la jointure, et l'on se borne à réunir très-exactement les lèvres de la plaie cutanée, après avoir soigneusement désinfecté la région avec la solution forte. Aux deux extrémités de la plaie, on dépose un bout de drain et l'on panse d'après Lister, enrimmobilisant le bras contre le tronc au moyen de quelques tours de bande. Temp. soir 37.

Le 19. Temp. matin 37,3. Soir 37,9. Premier pansement ^our nettoyer et raccourcir les tubes ; ce pansement est laissé en place jusqu'au 23 (5« jour).

Le 20. Temp. matin 37,7. Soir 37,7.

Le 21. Temp. matin 36,8. Soir 37,8.

Le 22. Temp. matiu 36,7. Soir 37,5.

Le 23. Temp. matin 37,3. Soir 37,4. Suppression des drains et de$ sutures. Réunion parfaite.

Le 24, Tempi. malin 36,6. Soir 37.

Le 25. Temp. mal,in 36,4. Soir 37,2.

Le 27. Temp. matin 36,8. Soir 37.

Le 30. Deuxième pansement, désunion superûcielle de Tangle inférieur de la plaie, qui ne suppure pas ; la malade se lève.

Ëxeat le 14 août; plaie linéaire superûcielle qu'on recouvre de silex et d'ouate salicylée.

A été revue depuis. Les mouvements du bras sont conservés , il n*y a pas la moindre raideur.

A cette classe appartiendraient encore les cas de fractures articulaires. Mais, comme ces lésions s'accompagnent en général de désordres plus ou moins considérables et nécessitent souvent la résection de Tune ou l'autre extrémité articulaire , je crois qu'il convient de les ranger dans un chapitre spécial.

Quant aux plaies par arme à feu, aux blessures de guerre, je n'en parlerai pas ici, n'ayant pas eu l'occasion d'en observer pendant ces dernières années.

6. La deuxième division comprend les plaies articulaires faites par le chirurgien, de propos délibéré, pour satisfaire à UQ certain nombre d'indications thérapeutiques. C'est à ce genre de lésions qu'on a réservé le nom d'arthrotomie proprement dite, ou, si l'on préfère, de taille articulaire.

1. Opérations pratiquées sur des articulations malades. — Pour aller du simple au composé ^ il faut noter tout d'abord qu'on a préconisé l'arlhrotomie comme moyen de cure radicale de l'hydarthrose chronique invétérée. Lister, Volkmann, Lucas-Ghampionnière, Nicaise, etc. l'ont pratiquée un certain nombre de fois dans ce but avec succès. Jusqu'à présent, je n'ai pas eu l'occasion dimiter ces chirurgiens; je crois môme qu'il serait peut-être imprudent de chercher à vulgariser leur pratique, car on dispose de moyens plus doux pour arriver au méine but, c'est-à-dire pour guérir définitivement certaines hydarthroses qui ont résisté aux médications usuelles. Un mode de traitement que j'ai souvent employé, et qui est devenu à l'hôpital de Strasbourg d'iHi usage courant, réside

dans la ponction articulaire^ suivie du lavage antisopli([uo, recommandée par Schede (de Hambourg). C'est une opération aussi simple dans son exécution que prompte dans âcs effets. Gomme elle est d'ailleurs d'une innocuité remarquable, qu'elle se trouve à la portée de tout le monde, je suppose que la majorité des praticiens l'acceptera plus volontiers. Pour mon compte, festime que c'est à elle qu'on devra avoir recours avant d'en venir à l'arthrotomie proprement dite. On l'exécute de la manière suivante; Un trocart est introduit au côté externe de l'article dont on désire évacuer le contenu; il est important de choisir un trocart de fort calibre, car le liquide qu'il s'agit de retirer contient souvent des flocons de fibrine, de véritables grumeaux qui boucheraient infailliblement la lomière d'un instrument de dimension moindre, et l'opération se trouverait compromise. La sérosité écoulée, on injecte dans l'articulation une quantilé égale de solution phéniquée forte, qu'on laisse séjourner de trois à cinq minutes, de manière à bien modifier la surface interne de la synoviale. On la laisse couler à son tour, et on répète la même manœuvre jusqu'à ce que le liquide sorte clair. Dans l'hydarthrose, il suffit en général de faire deux ou trois injections. Inutile de dire que la pénétration de l'air doit être soigneusement évitée; inutile aussi d'ajouter que toutes les précautions aniisepliques autèet pool-Opératoires doivent être prises.

L'opération terminée, on pratique le pansement de Lister et on assure un certain degré d'immobilité au moyen d'une bande mouillée de tarlatane neuve. Tout autre appareil est inutile.

A la suite de cette opération, la réaction est variable : dans certains cas, elle est absolument nulle; dans d'autres elle est Irès-vive et se manifeste par une assez forte élévation do la température, une cuisson dans le genou, qui cèdent l'une et l'autre au bout de quelques jours.

Quant à la récidivé, je ne Tai jamais vue survenir ^\\t un total de vingt opérés. Pour citer quelques exemples à Tappui de ce que je viens de dire, je résumerai brièvement l'histoire de trois malades auxquels j'ai récemment appliqué le traitement en question.

Obg. GXXVIEL UaTlanoe P. . ., 29 ans. Hydarthrose cliroaique du genou datant de 6 mois, traitée successivemeDl par les vèsicaloires, la teinture d'iode, l'InunobiUsation pendant trois mois dans un appareil silicate. Tous ces moyens étant restés inefficaces, je pratique le 16 juin 1» ponction de l'article et retire 30 grammes de liquide clair, transparent. Jaune ciCrin, dans lequel nagent des Hocons de fibrine. Deux lavages antiseptiques sous le spray. Pansement de Lister compressif.

Le 19. Temp. matin 36,9. Soir 37,1. ibsence de douleurs.

Le ÎO. Tenip. matin 36,6. Soir 37,3.

Le 21. Temp. malin 3G,g. Soir 37,5.

Le 22. Temp. matin 37,G. Soir 37,2.

Le 23. Temp. malin 36,4. Soir 37.

Le 2i. Temp. malin 36,3. Soir 37.

Le 25. Temp. matin 36,1. Soir 37. Oo supprime le pansement ; la plaie de la ponction est cnliéremeut guérie ; le genou a repris son TOtnme normal Pansement compressa aTecoualepeudanl une quinzaine de jours, et exeat.

La malade reprend ses occupations le 3 juillet (15' jour). Mou- Tfemenls parfaits.

La guérison s'est maintenue depuis lors

Obs. GXXIX. Marie V.... 49 ans, entre à l'iidpital (salle 105, a' 14) pour une bydarlUrose du genou gauche, qu'on a traitée an dehors par les moyens ordinaires, sa s s succès.

Elle porte en outre à Vavant-bras gauche no abcès froid du lolnme d'une orange. La température oscille entre 37,6 et 38,6.

Le l" octobre, je retire par la ponction 75 grammes de liquide clair, filant. Un lavage avec la solution forte. Pansement de Lister compressit. Temp. soir 38,6.

Le i. Temp. matin 37,5. Soir 37,8.

Le 3. Temp. matin 37,9. Soir 38,1.

Le 4. Temp. matin 37,1. Soir 38,2.

Le 5. Temp. matin 37,8. Soir 38.

Le 6. Temp. malin 37,7. Soir 38.

Le 7. Temp. malin 37. Soir 37,6.

Le 11. On enlève le pansement: l'ëpanchemenl ne s'est pas reproduit; il persiste encore un peu d'empâtement, un peu de douleur i la pression. Bandage roule compressif.

Guérison déOnitive le 26 octobre, maintenue depuis lors avec persistance des mouvemems.

Obs. GXXX. E!mile D..., 18 ans. Hydartlirose da genou droit. Début il y a 5 mois. Médications antérieures sans effet. Le 1 1 juin dernier^ ponction articulaire suivie du lavage antiseptique. On retire 80 grammes de liquide filanti grumeleux. Le soir» Temp. 38,5.

Le 12. Temp. matin 38,3. Soir 39.3. Pas la moindre douleur.

Le 13. Temp. matin 37,9. Soir 39.

Le li. Temp. matin 37,5. Soir 38,5.

Le 15. Temp. matin 37,5. Soir 38,5.

Le 16. Temp. matin 37,3. Soir 38,3:

Le 17. Temp. matin 37,3. Soir 37,9.

Le 18. Temp. matin 37,3. Soir 37,4. L'appareil est levé. Un léger degré d'emp4tement persiste; mais il n'y a plus trace d*épanche^ ment

Exeat avec un bandage silicate , qu'on enlè?e définitivement au bout de 15 jours. Le malade va bien. Il reprend ses occupations quelques jours plus tard.

La guérison s*est maintenue depuis lors (8 novembre).

À côté de rbydarlhrose se rangent les collections de pus intra-articulaires, leg pyarthroses^ de quelque provenance qu'elles soient. Ce que j'ai dit des épancheroents séreux s'applique également aux épanchements purulents. Je serai donc bref et n'insisterai que sur la nécessité de commencer toujours par la ponction simple, qui permet d'obtenir dans certains cas, plus rares il est vrai, la guérison de l'affection en question. En Toici un exemple choisi entre bien d'autres.

Obs. CXXXL Catherine C..., 31 ans, entre le 2 août 1881 aun^ 12 de la salle 1 05. Arthrite suppurée du genou droit consécutive à une hydarthrose ancienne. Genou distendu par un fort épanchement : peau chaude et rouge. Douleurs vives à la pression. Temp. soir entre 39,4 et 39,9.

Ponction avec gros trocart le 3 août, suivi de trois lavages pbéniquês sous le spray. Écoulement de 250 grammes de liquide purulent* Pansement de Lister compressif.

Le 4. La température est tombée; elle est ce matin à 37,5; le soir à 37,6.

Le 5. Temp. matin 37. Soir 37,2. Pas de douleurs. ,

Le 6. Temp. matin 36,8. Soir 37.

Le 7. Temp. matin 36,5. Soir 37.

Le 11. On défait le pansement; l'épanchement ne s'est pas reproduit; les douleurs sont nulles.

Bandage comprcssif pendant une huitaine de jours, au bout desquels la malade, impatiente de quitter i'iiôpital, prend son exeat. La guérison s'est maintenue depuis lors.

Je crois avoir suffisamnaeot prouvé par ces quelques exempies que la ponction suivie du lavage pbéniqué permet^ dans un grand nombre de cas, d*obtenir la guérison radicale des épanchements articulaires séreux ou purulents. Mais il serait injuste de ne pas reconnaître que la ponction sinaple, aspiratrice ou autre, donne quelquefois un résultat analogue, comme le prouve une série de faits que j'ai publiés il y a quelques années*. Je ferai observer toutefois que celte méthode est loin d'offrir les mêmes garanties de succès. Dans les cas qui me sont personnels, la récidive a eu lieu un certain nomr bre de fois, et des ponctions successives ont été nécessaires. D'autre part, la guérison a été moins rapide, et Tankylose, malgré la traction continue, n'a pu être évitée toujours. Aussi, vu la sécurité et la rapidité de la méthode de Schede, c'est à elle qu'il faut, suivant moi, accorder la préférence.

Lorsque ce traitement n'aboutit pas, que le pus tend à se reproduire, Tarthrotornie, pratiquée avec toutes les précautions de la méthode antiseptique, est non-seulement permise, mais impérieusement exigée par la gravité de la lésion, abandonnée à elle-uiéme.

On commettrait une faute grave en différant sdn exécution, et le chirurgien qui reculerait devant cette entreprise serait à mon avis bien coupable, car, dans l'immense majorité des cas, il n'aurait plus qu'une deniièrc ressource, l'amputation du membre à bref délai. La bénignité de l'opération est prouvée par les exemples nombreux qu'on possède aujourd'hui et doût les plus remarquables sont dus à Lister, Volkmanu, Lucas- Ghampionnière, etc.

Son exécution, d'autre part, ne comporte rien de spécial, de sorte qu'on ne voit pas ce qui arrête encore certains esprits timorés et craintifs. Le tout se borne à faire, sur les côtés de l'arliculation ou sur son prolongement supérieur, une ou deux

1. Résumé de quelques malades traités par la traction continue, etc. (V. Gazette médicale de Strasbourg, 1878, n« i , p. 3 et 4.)

incisions assez étendues pour permettre Texploration digitale et la désinfection complète. Le chlorure de zinc (solution 1/10*) est, sous ce rapport, un excellent topique. On en imbibe des bouts d'épongés neuves, montées sur tige ou fixées entre les mors de pinces à forcipressure, et on les promène, après Févacuation du liquide, sur la paroi qu'il s'agit de modifier; on termine ce temps de l'opération par un lavage avec la solution forte. Le drainage est effectué à l'aide de bouts de tubes très^ courts, qu'on empêche de pénétrer dans l'articulation au moyen d'épingles de sûreté , placées sur l'extrémité du drain qui aN fleure la peau. Lorsque les iticisions sont très-étendues, il est bon de les diminuer par quelques points de suture; mais, en général, je crois qu'il est prudent de s'abstenir d'une réunion bien exacte, car il faut toujours s'attendre à un écoulement assez abondant les trois ou quatre premiers jours, et une suture trop minutieuse peut faire naitre des accidents. L'opération est terminée par Tapplication du pansement de Lister. Quant à l'immobilisation absolue, avec Lucas- Ghampionnière et d'autres, je la considère comme superflue, et n'y ai recours que chez les jeunes sujets pour les empêcher de défaire le pansement.

Obs. CXXXn. Ernest R..., 2 ans» m*est adressé le 9 mars 1879 par le docteur Ed. Bœckel, pour une arthrite suppurée du genou. Je fais une première ponction avec Tappareil de Potain et retire 100 grammes de pus épais , grumeleux.

Le 1^. Le liquide s'est reproduit: le genou est volumineux, chaud au toucher, la peau qui le recouvre est rougeàlre. Il existe une fusée jusque vers le milieu de la cuisse. Nouvelle ponction avec un trocatl ordinaire donnant issue à 25Ô grammes de pus épais comme la première fois. Lavage phénlquê avec la solution faible. Pansement de Lister: le soir, le peiit opéré est pris de subdélirium, sa température est de 39,8 ; elle reste élevée les jours suivants. L*ètat général est grave; aussi je conseille aux parents du petit H... de le faire admettre à la Maison de sauté des diaconesses pour lui pratiquer Tarthrotomie.

L'opération est exécutée le 19 mars. Ghloroformisation. Précautions antiseptiques : incision de 4 centimètres à la jonction du tiers inférieur avec le tiers moyen de la cuisse. Deux incisions de f centimètres de chaque cété de Tarticle. Le pus écoulé, je constate en

passant le doigt sons la rotule que les os sont intacts. Désinfection aTec chlornre de zinc (solution */,o) comme je Tai indiqué plus haut; pois grand lavage avec la solution faible. Trois bonts de tubes sont insérés dans les plaies. Pas de satures. Pansement antiseptique. Attelle postérieure en bois.

L'indocilité du malade fut telle qu'on ne put prendre sa température. Mais, dés le 2* Jour, Pétat général s'était amélioré; on fit UQ pansement tous les 2 jours, le petit opéré ne le laissant pas eu place. Malgré cela, il ne sorvint pas de suppuration. Dés le I0« jour. on retira les 3 drains et on supprima le Lister pour le remplacer par QB pansement arec du coton salicylé. Le 30 (11« jour), on renvoya le petit malade, qui ne fut plus pansé que 2 fois, le 2 et le 6 avril.

Le S. La circatrisation était définitive , les mouvements parfaite* ment conservés.

Le 10. Le petit R. . . courait dans la chambre, rien ne pouvant faire soupçonner quMl avait subi une opération de cette nature.

Les abcès périarticulaires, qui ne sont le plus fiouvent qu'une des manifestatious de Parthrite fongueuse proprement dite, sont également susceptibles d'être traités avec avantage par Pincision antiseptique. On sait la crainte qu'inspirait jadis aux chirurgiens Pouverture de semblables foyers, qui étaient considérés comme de véritables noli me tangere. C'est ajuste titre qu'on redoutait d'y plonger le bistouri, quand bien même leur communication directe avec Particle n'était pas démontrée. Aujourd'hui, grûce au Lister, il faut les ouvrir de bonne heure, pour mettre l'articulation à l'abri des dégâts que la suppuration ne manquerait pas d'y provoquer. Dans certains cas, la guérison se fait d'une manière surprenante : la conservation des mouvements est la règle.

J'ai traité deux jeunes filles atteintes de semblables lésions; bien que le pansement de Lister n'eût pas été employé dans toute sa rigueur, — Pune d'elles avait été opérée à la campagne, Pautre en ville, — le résultat a été des plus satisfaisants.

Obs. CXXXIII. Synovite fongueuse suppurée du cul-de-sac sous-tricipitaldu genou. Incision el drainage. Pansement antiseptique modifié, Guérison en 4 semaines avec conservation des mouvements*

M"«1Harie N..., 15 ans, vient me consulter le 3 janvier 1880 pour une affîection du genou, datant de plusieurs mois et survenue sans

traumatisme antérieur. C'est une jeune fille pâle, cacliectique , portant un chapelet ganglionnaire au cou. Le genou est double de Tolmne; au niveau du cul-de-sac supérieur, la peau est rouge> tendue. La fluctuation est manifeste; la rotule est légèrement souleTée par un épanchement intra-articulaîre. Le liquide qui occupe le pro* longement synovial, ne semble pas remplir Tarticle proprement dit; la fluctuation ne se propage pas directement de Tun à Tautre.

Le 6 janvier, je pratique 2 incisions de 4 centimètres sur les bords de Tabcès; l'extrémité inférieure des plaies se trouve située au niveau du bord supérieur de la rotule, à 2 travers de doigt eu dehors de cet os. Écoulement d'un pus sanieux, mince, mêlé à des fongosités. Évidement de la poche avec la cuiller tranchante. Désinfection avec chlorure de zinc (solution i/to). Lavage phéniqné. Drainage de part eii part. Pas de réunion. Pansement avec mousseline phéniquée préparée extemporanément. Ouate ordinaire. Le tout maintenu par une bande de toile. Le spray n'a pas fonctionné.

Le 7. Premier pansement Absence de pus; sérosité sanguinolente, abondante, nécessitant un pansement quotidien pendant près de 8 jours. Apyrexie complète^

Le 12. On reïnplace le drain par 2 bouts de tubes courts. Pas de pus.

Le 18. Suppression des drains; les plaies granulent bien.

Le i«' février. La cicatrisation est définitive. Les mouvements de flexion et d'extension sont aussi étendus que possible.

La jeune opérée quitte le domicile de sa tante, où avait eu lieu l'intervention, le 4 février.

Dans le courant du mois d'août, elle se présente à ma consultation pour une adénite suppurée du cou, que je traite encore actuellement par des pansements à l'îodofotoie. Du côté du genou, il n'est pas survenu le moindre accident ; les mouvements sont aussi libres qa*il y a 6 mois.

Obs. CXXXIV. Synovite fongueuse suppurée du cul-de-sacdu triceps fémoral, consécutive à une hydarthrose rebelle. Incision et drainage. Pansement phéniqué. Guérison lente. Conservation intégrale des mouvements,

M"« M... (de Brumath), 21 ans, vient me consulter dans le courant d'avril de l'année 1878 pour une hydarthrose du genou consécutive à une chute, et datant de quelques semaines. C'est une grande et belle jeune fille, n'accusant aucun antécédent héréditaire ni morbide. J'institue le traitement suivant : 12 ventouses scarifiées au pourtour de Tarticle en trois séances. Repos au lit. Compression. Au bout d'une dizaine de jours, je «evois ma cliente : i'épanchement n'a guère di<-

miaué. Oa prescrit noe série de Tésicatoires. Totts ces moyens échouent.

Dans ie coaraat de jaillet, je conseille à M"* M... de se faire appliquer par son médecia un appareil silicate. An bout de 2 mois, une amélioration sensible s*ea étant suirie, je perdis ma cliente de Tue jusqu'en mars 1879. A cette époque, elle Titse former à la partie supérieure du genou nue tumeur molle, fluctuante, excessivement douloureuse , empêchant la marche. 3 semaines après la peau de la région était dcTenue rouge; la malade, considérablement affaiblie par la fièTre et les souffrances, était presque méconnaissable. Il s'agissait d'intervenir sans délai. L'articulation paraissait saine; un èpanchement de pus occupait le cul-de-sae sous-tricipital; la com* mnnication n'exislait pas entre ce foyer et la jointure, le cul-de-sao s'étant sans doute oblitéré à la suite de l'hydarthrose dont la malade avait été atteinte. Une première incision avait été faite par mon excellent confrère et ami le docteur Vosselmann. Les accidents ne s'étant pas amendés, de nouvelles incisions devenaient uécess«res.

Vers le 16 avril, nous pratiquons Topèration, au domicile de la malade. Deux incisions de 6 à 8 centimètres sont faites sur les cdlC'S do genou, au niveau du bord supérieur de la rotule. Écoulement d*un pus sanieux, ichoreux, conlenant des masses fongaenses. fividement du cul-de-sac avec la coiller tranchante» Désinfection avec la solution forte. Pas de réunion. Drainage de part en part. Pansement phéniqué simple. Pas d'appareil inamovible.

Je revis l'opérée an bout de 15 jours; la suppuration avait été modérée pendant cette première période, mais néanmoins on avait dû faire un pansement quotidien. Enlèvement du tube, qu'on remplace par un tube plus fin. État général excellent. Les suites de Topération furent des plus simples ; j'abandonnai le traitement à mon confrère et ne vis plus la malade que 2 ou 3 fois. Le tube resta en place pendant plusieurs mois, la suppuration étant toujours passablement abondante. Nul doute qu'avec un pansement de Lister régulier la guérison n'eût été très-rapide. Bref, dans le courant de Thiver 1879, M^*IL.. se servait de son membre comme par le passé. Tous les mouvements étaient libres et amples. La gnérison s'est parféitemcnt maintenue depuis lors (novembre 1881).

Les suppurations intra-articulaires ^ accompagnant les tumeurs blanches, sont également favorablement influeDcées par rartbrotomie précoce. Alors même qull existe des altéra* tioDS osseuses, on obtient dessuccès remarquables; mais il faut que les dégâts du côté des os soient limités et n'intéressent

qu*ua coDdyle ou une extrémité articulaire. Chez les enfants et les jeunes sujets, la guérisoa est paur ainsi dire la règle, à la condition, bien entendu, d'enlever toutes les parties malades avec la goage, d'exciser les fongosités ou de pratiquer l'abrasion des cartilages comme Fa préconisé Lêtiévaat. Chez les adultes, il est rare que ce mode de traitement aboutisse. Le plus souvent on est obligé d'en venir à la résection, mais l'arthrotomie n'en a pas moins son utilité. Elle sert d'exploration et permeit im& certains cas désespérés, de reculer le moment décisif jusqu'à l'époque où les forces du patient se seront relevées. L'écoulement du pus, après le débrid^nuent aatiseptique, fait en effet tomber |a fièvre très-rapidement et place Topéré dans des conditions telles que la résection plus ou moins tardive est encore possible avec de grandes chancejs de succès.

Je ne suis pas en mesure de relater ici l'histoire de tous les petits scrofuleux auxquels j'ai pratiqué Yarthrotomie pré^ venlive on exploratrice; leur nombre est considérable; quajad bien même plusieurs d'entre eu)^ ont dû subir ultérieurement la résection, je puis dire que chez aucun d'eux je n'ai vu sur** gir de complication tenant à l'incision précoce. Par contre, je ne saurais passer sous silence l'observation suivante, tant elle me paraît instructive. Elle démontre clairement que, même chez l'adulte, le débridement préventif d'une grande articulation jouit d'une innocuité remarquable.

Obs CXXXY. Abcès froids multiples. Déàridement, Abcès périarHcii' taire de la région scapiilo-humérale , communiquant largement avec ¥ article j atteinte de tumeur blanche. Symptômes fébriles graves. Arthrotomie préventtve. La fièvre tombe. Résection tardive de l'épaule. Gménson en 3 semaines sous le Lister (maintenue jusqu'à ce jour).

Le sieur Jacques D..., &7 ans, plâtrier, entre le 28 mai dernier au no 17 de la salle 103, où je faisais une suppléance. Il est affecté d'un énorme abcès froid de la partie postérieure de la cuisse droite. C'est un homme passablement maigre, scrofuleux, portant sur le côté gauehe du thorax une fistule provenant d'un ancien abcès froid. Il y a 4 mois, un nouvel abcès fut incisé dans le creux poplité gaucbe. 2 jnofs afrès, la cuisse droite se tuméfia à son tonr; «ne collection

occupant toute la région postérieure du membre se forma; elle s'étend actuellement du creux poplitê à la région fessière.

Le 30 mai. On pratique Touverture antiseptique de cet abcès; il s'en écoule plus d'un litre de pus épais. Drainage. Lister.

Le i^^ juin. Temp. matin 38,3. Temp. soir 38,9; suppuration abondante. L'urine présente une coloration oliTâtrOy indice d'une intoxication phéniquée. On fait des lavages avec une solution d'hyposulQte sodique.

Le 2. Temp. matin 38. Temp. soir 38,9. Urines yertes foncées. Vomissements. On prescrit du sulfate de soude à Tintérieur.

Le 3. Temp. matin 38,4. Temp. soir 39,2 ; les Yomissements n'ont pas reparu.

Le 4. Temp. matin 38,3. Temp. soir 39. À midi, frisson; douleurs dans l'épaule gauche. État général grave. Suppuration faible*

Le 5. Temp. matin 37,6. Temp. soir 39,6. Douleurs persistantes dans l'épaule, qui est tuméfiée, douloureuse à la pression. On soupçonne une arthrite métastatique.

Le 7. Temp. matin 37,5. temp. soir 40. Le moignon de l'épaule en arrière est rouge; fluctuation manifeste sur une étendue de 12 eentifflètres, se propageant en avant jusqu'à Finsertion du deitoTde. Le malade souffre énormément. Sa situation s'aggrave de jour en jour.

Le 8. Incision antiseptique de 6 centimètres au-devant de l'articulation, donnant écoulement a 500 grammes de pus lié, épais, granuleux. Contre-ouvertures de 15 centimètres de longueur à la partie postérieure du bras, de 8 centimètres dans la région de l'omoplate. Grattage avec la cuiller tranchante. Désinfection avec chlorure de zinc. En imprimant des mouvements de rotation au bras, on perçoit une forte crépitation due à l'usure des cartilages articulaires. Le doigt introduit dans la plaie antérieure tombe sans peine sur la tête de l'humérus, qui est rugueuse et recouverte d'aspérités. Drainage des différents foyers. Pansement de Lister. L'état d'affaiblissement de l'opéré, que je considérais depuis plusieurs jours comme perdu, me fit repousser toute tentative de résection immédiate. Le soir, l'opéré se seot soulagé.

Les jours suivants, grand fut mon étonnement de voir son état s'améliorer visiblement.

Le 9. Temp. matin 37,5. Soir 37^9 ; le bras est entièrement dégonflé.

• Le 10. Temp. matin 36,9. Soir 37,2; pansement quotidien.

Le 11. Temp. matin 36,8. Soir 37,3.

Le 12« Temp. matin 36,6 . Soir 37,2; le malade reprend à vue d'œil ;

l'appétit revient, les plaies de la cuisse sont en bonne voie de grannlation.

Le 18, les plaies de Tépaule bourgeonnent admirablement ; Tapyrexie est complète, si bien qne je me décide à lui pratiquer la résection que je n'avais osé entreprendre jusque-là.

Le 21, résection de la tête de Thumérus; décollement s'étendant jusque sous le grand pectoral, qull fallut diviser en partie; autre clapier dans l'aisselle, où l'on établit une contre-ooverture et un drainage. Cavité cotyloïde évidée avec la cuiller trancbante. Lister.

Les suites de Topêration furent des plus satisfaisantes. Â partir du 30, on ne fit plus qu'un pansement tous les 3 jours.

Le 5 juillet , le dernier tube (celui de Faisselle) fut définitivement supprimé.

Le 16, la cicatrisation des plaies de l'épaule était complète. La plaie de Tabcès froid était recouverte de bourgeons charnus. On commença à imprimer des mouvements au bras*

Le 20, exeat.

Le blessé a été revu à diflêrentes reprises depuis. Son état est des plus florissants.

Dans le courant de novembre il reprend son métier de maçon.

Les 4 observations suivantes ont trait à des sujets atteints d arthrite fongueuse suppurée. L'arfhrotomie, faite de propos délibéré, a permis d'obtenir chez ces 4 malades la guérison définitive au bout de quelques semaines. Les 2 premiers ont guéri avec une articulation mobile, les 2 autres avec un membre raide. Mais, chez ces derniers, il existait avant Topération un certain degré d'ankylose, qui a été transformé en ankylose complète par le fait de Tintervention. Malgré ce résultat, qui ne pouvait être rendu meilleur, rarthrotomie n'en a pas moins été utile ; elle a permis d'éviter la résection, voire môme Tamputation, qui jadis ne constituaient que trop souvent le seul mode de traitement applicable aux cas analogues à ceux que je vais résumer ici.

Obs. CXXXVI. Arthrite fongueuse suppurée du cou-de-pied consécutive à une ostéite de la malléole interne, Évidement de la malléole et arthrotomie antiseptique. Guérison avec persistance dei mouvements,

Marguerite F. . . , 4 ans, est atteinte depuis 2 ans d'une ostéopérlostite de la malléole interne ; il y a 2 mois, l'articulation s'est tuméfiée et est devenue douloureuse. Mouvements impossibles. An

l>oat de Ssemaines, un abcès se forme sur la mallôole interoe, s'ouvre spontanément et devient fistuleux. La petite malade, à son çotrée dans la Maison de santé des diaconesses, est paie, cachectique, minée par la flèvre hectique. Je Topère le 20 juillet avec les précautions antiseptiques habituelles. Incision de 5 centûnètres sur la malléole interne. Évidement de cet os, dont la surface articulaire est perforée; j'agrandis TouTerture et pénètre ILbremeut dans la jointure. Écoulement de pus. Évidement et grattage des fongositès. Contreouverture au niveau de la malléole externe. Désinfection avec le chlorure de zinc (solution >/io)< Drainage sans réunion ; Lister. Pas d'appareil inamovible ; les suites fureiit ou ue peut plus simpiçs. Dès le cinquième jour, la température était à 37A chiffre qui ne fot plus dépassé dans la suite. Enlèvement des drains le sixième jour; plaie en bonne voie de granulation.

Ëxeat le 3 octobre, complètement guérie. Le pied, par suite de rallongement hypertropbique du tibia, est en valgus. On le redresse et on le fixe dans un appareil plâtré pendant 1 mois.

Le 1 2 novembre. La petite opérée m'est amenée par ses parents. Les plaies sont restées cicatrisées ; la difformité persiste ; il faudra sans doute y remédier par une ostéotomie cunéiforme du tibia, ce que je me propose de faire sous peu. Quant aux mouvements du cou-de-pied, ils sont parfaits ; la petite F. . . étend et fléchit le pied à volonté.

Obs. CXXXYIL Arthrite fongueuse du coude. Àrthrotomie antisepHque, Guérison absolue en 3 semaines avec conservation des mouvements.

Adolphe L. . ., 14 ans, entre à la Maison de santé des diaconesses le 6 avril 1870, pour une arthrite fongueuse du coude, consécutive à une flèvre typhoïde datant de 3 mois. Toute la région -est augmentée de volume ; les mouvements sont douloureux depuis 3 semaines; le membre est dans la position demi-fléchle. Au niveau de * l'épicondyle existe une rougeur diffuse qui s^ëtend jusqu'à la partie postérieure de l'articulation. Fluctuation manifeste en ces deux points. Temp. soir 39,4. Les révulsifs appliqués depuis le début de l'affection étant restés sans effet, je pratique le 7 avril l'incision antiseptique de l'articulation. Deux débridements de 3 à 5 centimètres de longueur sont faits l'un au niveau de l'épicondyle qui occupe le centre de l'incision, Tautre en arrière le long du bord externe de l'olécranc. Un pus sanieux, mêlé à des détritus fongueux, s'en écoule. Évidement de l'article avec la cuiller tranchante; la tète du radius s'aperçoit au fond de la plaie. Désinfection avec chlorure de zinc (java^e

ifliéniqiré (soltilitm fbrte). 2 tubes à drainage courts sont ibsérés dans^ les plaies. Pas de réunion. Pftnsement de Lister maintenu par une bande ordinaire. Pas d'appareil inamovible.

Le 8. Temp. matin 37,3. Soir 38. Premier pansement Absence de pus.

Le 9. Temp. matin 37, t. Soir 37,4.

Le 10. Tetnp. matin 36,7. Soir 37.

Le 13. Temp. matin 36,5. Soir 37. Deuxième pansement. Pas une goutte de pus. Suppression des drains.

Le 19 (i2« ]our). Les plaies sont aux trois quarts cicatrisées, yétat général ne laisse rien à désirer. Pansement arec ouate salicylée.

Le 27 (20* Jour). Cicatrisation déilnitiTe. Premières tentatives de mobilisation.

beat le 29.

A été rem au bout de 15 Jours. Mouvements parfaitement libres.

Ouérisim mâinleaae au bout de 21/3 ans.

Obs. GXXXVUL Ârfi^rite êuppurée du genou gauche. Éoidement du condyle interne du fémur. Ouverture de l'article. Pa^isement antiseptique. Guérison sans accidents.

Alfred P. . . (de Surbourg), 6 ans, entre le 22 juillet 1880 au n<» 2 deUsjdle 105. Antécédents scrofuleux; écoulement d'oreille il y a trois ans.

A rage de 5 ans, il fit une chute sur le genou gauche et plus particulièrement sur le condyle interne du fémur. A partir de cette époque, le genou augmenta de volume et devint douloureux; peu I peu il se mit en demi-flexion. On le redressa et on rimmobûisa dans un appareil plâtré pendant plusieurs semaines.

A rentrée du malade à rhôpital, le genou est en position demifléchie, à moitié ankylosé. On peut l'étendre, mais au prix de violentes douleurs. Genou globuleux, fluctuant au niveau du condyle interne. On diagnostique une arthrite fongueuse du genou, coBséoBtive à une ostéite du condyle interne, et Ton se propose d*évider le condyle et d'abraser les fongosités qui remplissent rarticle.

Opéraêien ie 23 Juillet 1880. Une incision de 6 centimètres, pratiquée sur le condyle interne du fémur, met Tos à nu. Celui-ci présente, à 2 eentimétrecr au-dessus de Fbiterligne articulaire, un pertnis sécrétant un pus mal lié. On élargit cette fistule avec la gouge et le maillet, et Ton évide toute Textrémité articulaire du fémur-

Bientôt le ciseau pénètre dans Tarticlc; il s'en écoule une certaî&e quantité de liquide sèro-sanguinolent et des fongosités. Grattage de Particle avec la cuiller tranchante. Lavage avec la solution de chlorure de zinc. Redressement du membre, qu^on flxe sur une attelle postérieure à pédale. Pas de réunion. Drain ; Lister.

Les suites de Fopération ne présentèrent aucun incident digne d'être noté. Je ne fais que relever la courbe thermométrique qui, sauf le 5« jour, n'atteignit jamais que 38 degrés.

Le 24. Temp. matin 37,4. Soir 37,6.

Le 25. Temp. matin 37. Soir 37,4.

Le 26. Temp. matin 37,2. Soir 37,9.

Le ^7. Temp. matin 37,4. Soir 38.

Le 28. Temp. matin 37,3. Soir 37,8.

Le 29. Temp. matin 37,2. Soir 37,8.

Le 30. Temp. matin 37,3. Soir 37,4.

Le 31. Temp. matin 37,4. Soir 37,6.

Le !«' août. Temp. matin 37. Soir 37,7.

Le 2. Temp. matin 37,4«^ Soir 37,6. Suppression du drain.

Le 12 (20« jour). La plaie, sauf une fistule au niveau du tube, est entièrement cicatrisée, si bien qu'on remplace Tattélle par un appa^ reil plâtré circulaire et qu'on renvoie le petit opéré dans ses foyers.

11 se présente à la consultation trois mois plus tard. La fistule est fermée; le membre présente une ankylose rectiligne, ce qui, assurément, est un résultat satisfaisant, eu égard à la gravité de la lèsicMU

La guérison s'est bien maintenue depuis seize mois.

L'observation suivante se rapproche de celle qu'on vient de lire. Je la rédige de mémoire, n'ayant plus sous la main les notes que m'avait remises l'interne du service; je puis néanmoins en garantir la parfaite authenticité dans ses points les plus saillants.

Ofis. GXXXIX. Un petit scrofuleux de 5 ans est atteint depuis l'âge de 18 mois d'une tumeur blanche suppurée du genou. U y a deux ans, des abcès se sont formés au pourtour de l'article; le principal occupe le côté interne du genou , un autre est situé au niveau 4n cnlde-sac du triceps en dehors du genou. Ces abcès se sont ouverts spontanément et sont restés fistuleux. La jambe est en demi-flexion sur la cuisse, presque ankylosée. État général déplorable. Fièvre hectique. Organes internes sains. Le petit malade entre à l'hôpital vers la fin de mai 1878.

Dans le courant de l'été 1878, je pratique l'opération suivante:

Incision verticale de chaque c6tè du genou. Le stylet pénètre danâ^ l'os au niveau du condyle interne. On élargit cette fistule à coups de ciseau et de maillet ; du côté externe, on pratique la même opération. Au total , il se trouve qu'on a réséqué l'épiphyse inférieure do fémur dans toute son étendue. L'articulation est largement béante. On enlève les fongosités qui la tapissent avec la cuiller tranchante et on fait la désinfection énergique du foyer avec la solution au dixième de chlorure de zinc. Deux gros tubes sont passés dans l'article et le membre inmiobilisé sur une attelle de bois postérieure. Pansement de Lister combiné au pansement ouaté.

La réaction fut de courte durée ; à la fin du premier septénaire, le petit malade était sans fièvre. Au bout de la deuxième quinzaine, il avait repris des forces et de l'embonpoint ; 3 jours après l'opération, on le descendit journellement dans les cours, ce qui contribua à relever son état général. Bref, au bout de 6 semaines, il ne restait plus qu'une fistule au côté interne, ne sécrétant presque plus de pus. Les parents du petit malade, devant changer de résidence, emmenèrent leur enfant dans le courant du mois d'août. Depuis lors , je n'en ai plus eu de nouvelles.

2. Opérations faites sur des articulations saines, — Dans tout ce qui précède, je n'ai parlé que de rarthrotomie pratiquée sur des articulations plus ou moins malades. La chirurgie moderne s'est enhardie au point d'ouvrir des jointures saines pour des fractures articulaires récentes ou anciennes. Je laisse de côté les faits de cette catégorie, pour les motifs que j'ai indiqués plus haut. L'arthrotomie a encore été faite pour réduire des luxations irréductibles ; au point de vue des indications qu'elle présente dans ces cas, je partage la manière de voir de M. E. Bœckel^ 11 rejette l'opération en principe, attendu qu'elle ne permet pas toujours, malgré un large débridement, d'opérer la réduction, comme le prouve un cas de Yolkmann (cité par Lucas-Ghampionnière). 11 l'admet pour les luxations du pouce, parce que, dit-il, «ses jointures sont d'assez faible étendue pour que leur ouverture, faite sous le Lister, ne présente que bien peu de dangers». Je l'ai pratiquée dans le cas suivant avec le plus grand succès.

1. Artbrotomie antiseptique, in Gazette médicale de Strasbourg, 1877, n» 10, p. 111.

Obs. CXL. Luxation du pouce en arrière. Tentatives de réduction vaines, Arthrotomie antiseptique et résection de Vos sésamoïde, Gùérison avec persistance des mouvements.

Fritz F.... (de Balbroon, près Wasselonne), 8 ans, m'est adressé le 30 janvier 1881 par M. le docteur Steinbrenner, pour une luxation du pouce en arrière, consécutive à nne chute datant de 8 jours. Des tentatives de réduction ont été faites, mais elles sont restées infructueuses.

A son entrée à la Maison de santé des diaconesses, je constate les lésions ordinaires de la luxation du pouce en arrière. Saillie de la base de la première phalange en arrière, perceptible sons la peau. Au-dessous d'elle, dépression admettant Textrémitè du doigt. Ea avant, au sommet de Téminence thénar, saillie due à la tète du premier métacarpien. Raccourcissement du ponce de 1 '/s centimètres. Mouvements limités de la deuxième phalange ; la première phalange est fixe; les mouvements de latéralité, par contre, sont très-étendus au niveau de Tarticulation métacarpo-phalangienne. Tentatives de réduction pendant le sommeil chloroformique sans succès. N'ayant pas à ma disposition la pince spéciale de Farabeuf, confiant d'ailleurs dans la méthode antiseptique, je me propose de faire Farthrotomie pour arriver â réduire la luxation.

Le 5 février. Ghloroformisation par le docteur Lentz, interne des hospices. Incision de 3 */, centimètres le long du ligament latéral externe. L'incision de la capsule permet de constater que l'os sésamoïde s'est interposé entre les surfaces articulaires ; il est couché parallèlement au grand axe de la première phalange, entre la base de cette dernière et la face postérieure du métacarpien, sa surface articulaire correspondant à cette face. Ce n'est qu'après l'avoir extirpé à l'aide des ciseaux et d'une pince à griffe qu'on arrive à bien dégager la tête du métacarpien. La réduction s'opère dès lors aisément, et pas n'est besoin de réséquer les surfaces articulaires de la phalange ou du métacarpien. Drainage avec deux bouts de drain minces; quatre points de suture métallique. Hémorrhagie nulle, ne nécessitant pas une seule ligature. Pouce immobilisé sur une attelle de zinc. Lister. Élévation verticale de la main.

Le 6. Premier pansement. Suintement sanguinolent abondant. Temp. matin 37,8. Soir 37,5.

Le 7. Temp. matin 37,7 Soir 37.

Le 8. Deuxième pansement Enlèvement des tubes. Le malade se lève. Temp. matin 37,6. Soir 37,2.

Le 9. Temp. matin 37,3. Soir 37.

Le tt. Troisième pansement. La plaie, moios Toriflce du drain, est cicatrisée.

Le 14. RéuQion définitive. Exeat (neuvième Jour).

Je revois mon opéré au bout de iô jours; les mouvements da flexion et d'extension sont parfaits.

L'extraction des corps étrangers articulaires est assurer ment Tua des points les plus intéressants de Thistoire de Farthrotomie antiseptique. A différentes reprises, cette important0 question a été portée devant la tribune de la Société de chirurgie*. Tout récemn^eut encore, elle vient de donner lieu â une discussion pleine d'intérêt, à propos d'un travail commu-- Biqué par M. Monod'. La plupart des membres de cette sauvante compagnie approuvent l'opération en question. Plu* sieurs d'entre eux l'ont pratiquée un certain nombre de fois avec succès, de sorte qu'on peut la considérer comme défini^ tivement acclimatée dans les hôpitaux de Paris. La statisti* que la plus récente, établie par Nepveu*, a d'ailleurs démontré rinnocuité presque absolue de l'extraction à ciel ouvert sous le pansement aatiseptique, comparativement à l'extraction directe, telle qu'on la pratiquait autrefois; ou à la méthode ^us-cutanée de Gk)yrand. En efCet, avant 1867, ces deux dernières donnaient une mortalité de 19 et de 9 p. 100, tandis que Tarthrotomie antiseptique n'accuse jusqu'à présent qu'une niortalité qui n'atteint pas 3 p. 100. Sans doute, ainsi que le fait observer Tillaux, il s'agit de poser des indications nettes et précises : ne pas intervenir lorsque le corps étranger n'est pas flottant, lorsque le malade n'éprouve qu'une gène modérée. Mais, avec Verneuil, on peutafi&rmer « qu'il est certain que, si la thérapeutique donne un procédé facile et innocent^ on aura le droit d'opérer plus souvent o.

A propos de certains détails opératoires, deux points ont surtout fixé l'attention: le drainage et la suture. M. Nicaise pense que le drain n'est nécessaire que lorsqu'il y a inflam-

1. Communication de Verneuil in Bull et Mém. Soc, chir. de Paris, t. ÏV, nouvelle série, p. 717 et suiv.