Ohserv. d'anévrysmes, in Gaz. hép,, 1874, p

2. Comptes rendus Acad. des sciences, 2 avril 1877 et Gaz, médic. Strasb. 1877, p. 75.

Ligâtare de rhumérale le 20 novembre 4876^ avec un catgut n^ 2. Suture de )a plaie. Pas de drain. Lister.

On retire les épingles le 22 novembre. Réunion parfaite.

Le malade quitte Thôpital le 23 novembre. L'anévrysme dirni* nue lentement; la plaie reste fermée. Le malade a été revu deux ans après. Guérison maintenue.

Obs. CLL Ligature antiseptique de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa. Pansement de Lister, Guérison ab^ solue de la plaie de la ligature en quatre jours. (Rédigée d'après les notes communiquées par M. le D' Lentz, interne.) — Le nommé Frank (Elias), quinze ans, natif de Rohême, est amené à Tbôpital civil de Strasbourg (salle 405, n« 40) le 2 août 4879, pour un traumatisme grave de la cuisse. En essayant d'arracher un couteau de poche des mains d'un de ses camarades, il s'enfonça la lame dans la cuisse droite au niveau de l'anneau du troisième adducteur. 11 s'ensuivit une bémorrhagie considérable, que le père du malade évalue à plus de deux litres. Pour parer aux premiers accidents, on appliquai une pièce de monnaie sur la plaie et oo la fixa à l'aide d'uo mouchoir vigoureusement serré. Le transport à l'hôpital s'effectua de celte façon sans nouvelle perte de sang.

À son arrivée au service, le blessé est pâle, exsangue, plongé dans un semi-coma. Pouls 420, filiforme. A 40 centimètres environ au-dessus du bord supérieur de la rotule Oo membre étant dans l'extension) et à la face interne de la cuisse existe une plaie transversale de I centimètre de longueur, d'où s'échappe un jet artériel intense, une fois le pansement levé. L'hémorrhagie s'arrête par la compression de la fémorale à la racine du membre.

L'interne du service essaie de lier l'artère dans ia plaie; à cet effet, il agrandit l'incision d'environ 42 centimètres et fait récliner les muscles de part et d'autre, pendant qu'un aide comprime l'artère à son origine. Quelques fibres du couturier, du vaste interne et du troisième adducteur se trouvent être divisées transversalement: des caillots de sang, des débris musculaires et aponévrotiques forment un magma, qui complique singulièrement la recherche du vaisseau lésé. N'arrivant pas à se rendre maître de l'hémorrhagie, Tinterne fait prévenir H. Jules Rœckel, qui trouve le blessé complètement exsangue et sans pouls. Après loi avoir fait une injection d'éther sulfurique, il tente à son tour de lier l'artère dans la plaie; n'y arrivant pas, H se décide, pour ne pas perdre de temps, à lier la fémorale an sommet du triangle

de Searpa. Pour cela, il pratique une incision de 6 centimètres au lieu d'élection et met à nu l'artère qu'il lie sans la sectionner i Taide d'un simple fil de catgut n» 2, quil coupe court. Les deux plaies, soigneusement désinfectées (solut. phéniq. 5 p. 400) sont réunies au moyen de la suture entortillée; la plaie de la ligature est complètement réunie; dans la plaie inférieure, on ménage une ouverture entre deux épingles pour y placer un bout de tube à drainage. L'opération a été pratiquée sous le brouillard phéniqué. Pansement avec mousseline phéniquée, trempée dans une solution phéniquée à 2 p. 400 appliquée directement sur les lignes de réunion, plusieurs doubles de mousseline sèche, ouate salicylée^ imperméable en gutta-percha laminée, le tout maintenu par une bande de tarlatane neuve, également trempée dans la solution faible. Le membre est immobilisé dans une gouttière en fil de fer. Le 24 août: T. mat., 37°,8; T. soir, 37o,8. État général satisfaisant; le pouls s'est relevé. Le pied du côté opéré est moins tband que celui du côté opposé. Absence de battements dans la tibiale postérieure. Pas de pansement.

Le 25 août, matin : T., 370,2; soir : T., 37o,6.

Le 26 — — 360,8 — 370,6.

Le 27 — — 360,9 — 370,4.

Le 28 — — 360,8 — 370,2^.

Le 25, premier pansement. Enlèvement de la moitié des épingles. Absence de pus.

Le 27, deuxième pansement. On enlève le restant des épingles et le drain. Réunion absolue de la plaie de la ligature, qui est restée réunie depuis. — Réunion de la plaie inférieure, sauf le trajet du tube, qui se cicatrise au bout d'une dizaine de jours, sans donner lieu à la moindre suppuration. Pansement de précaution laissé en place pendant quinze jours, au bout desquels le malade se lève. Les battements de la tibiale postérieure ne sont pas re*venus. Le malade quitte l'hôpital vers la fin de septembre. On l'a retenu au service à titre d'observation. Le fil de catgut ne s'est pas éliminé; sur le milieu de la ligne de réunion on constate un léger épaississement dû, sans nul doute^ à l'enkystement du fil.

Obs.CLIL Ligature antiseptique de la fémorale à r anneau des adducteurs nécessitée par une blessure de la poplitée. Pansement de Lister. Réunion immédiate. Exeat le qua^ torzième jour, guéri. (Notes comm. par M. Hartmann.) — Lévy (Henri), 19 ans, employé de banque, ayant laissé tomber son grattoir, essaya de le retenir en rapprochant les deux genoux.

Il fit si bien que la pointe de Tinstrument alla s^enfoncer profondément dans les chairs au niveau de Tanneau du troisième adducteur. Il retira le canif et vit jaillir un flot de sang de la grosseur du petit doigt. M. le docteur Kien, appelé en toute hâte, applique un tourniquet au milieu du membre et fait transporter le blessé à l'hôpital, où il arrive le 8 octobre à midi (salle 405, n« 7), dans un état voisin de la syncope. Face exsangue, lèvres blanches, pouls presque imperceptible.

M. le docteur Jules Bœckel, après avoir enlevé les linges qu'on avait enroulés autour de la cuisse, constate une petite plaie transversale de 3 centimètres à peine, siégeant à la hauteur de l'anneau des adducteurs et ne laissant suinter qu'une faible quantité de sang, grâce au tourniquet. Séance tenante il fait chloroformer le malade et débride la plaie dans une étendue de 10 centimètres. Le couturier, mis à nu, est récliné en dedans et permet d'apercevoir l'anneau. Au fond de la plaie, on constate une artère sectionnée transversalement qui donne un faible jet de sang. Après l'avoir saisie avec une pince hémostatique, on la lie avec un Gl de catgut n<» 2, dont on coupe les bouts à 1 demicentimètre du nœud; le bout inférieur, ne donnant pas, est simplement tordu. Cette artère n'est autre que la grande anastomotique; sa ligature n'arrête pas l'hémorrhagie ; le sang coule en nappe et masque à chaque instant le champ opératoire. En épongeant le fond de la plaie, on aperçoit un filet nerveux divisé, flottant librement au milieu des tissus et s'engageant dans l'anneau. C'est le nerf saphène interne. Il est impossible d'en saisir le bout périphérique.

Malgré une recherche attentive, qu'on n'ose prolonger outre mesure^ vu Tétat d'affaiblissement du blessé , on ne découvre pas la véritable source de l'hémorrhagie. Son intensité, dès qu'on suspend la compression, permet de conclure qu'une bran(5he très-voisine de la ppplitée, si ce n'est cette artère elle-même, a dû être lésée. Pour en finir, M. J. Bœckel se décide à lier la fémorale à l'anneau. Dans ce but, il introduit une sonde cannelée le long du trajet du saphène interne et pénètre dans l'anneaa. Débridant alors sa paroi antérieure, il tombe sur la gaine des vaisseaux, met à nu l'artère et la lie sans la sectionner à un centimètre de rorigine de la grande anastomotique, avec un fil de catgut no S, dont il coupe les bouts à ras du nœud. La plaie est désinfectée avec la solution phéniquée forte et réunie à l'aide de la suture entortillée, sauf en deux endroits pour le passage de deux bouts de tube.

Pansement avec mousseline phéntquée mouillée; plusieurs doubles de mousseline sèche, ouate salicylique, imperméable et bande de tarlatane apprêtée. Immobilisation dans une gouttière en fil de fer. Ptinch. Plusieurs injections d'étber sulfurique après l'opération.

T. S., 370. Vers le soir, le malade se relève. Absence de battements dans la tibiale postérieure. Membre froid. Sensibilité partout conservée.

Le 9 octobre, malin : T., 37«,4; soir : T., 38o,4.

Le 10 — —

Le 1 1 — —

Le 12 — —

Le 43 — —

LeU — —

Le 45 — —

État général satisfaisant. On ne défait pas le pansement.

Le 10, premier pansement: enlèvement de la moitié des épingles. Réunion parfaite. Absence de suppuration.

Le 1!2, detixième pansement : enlèvement deç épingles restantes et des drains.

Le 49, troisième pansement (onzième jour). Désunion superficielle au niveau des tubes ; pas de pus. Pansement avec bandelettes de sparadrap.

Le 2â (quatorzième jour), le malade quitte Thôpital , avec*ra recommandation de garder le lit pendant quelques jours.

Le 29, il se présente à la consultation. La plaie est presque entièrement cicatrisée. Cautérisation avec la pierre infernale. 11 n'y a pas eu élimination du fil.

Obs. CLIll. Ecrasement du membre inférievr. Uémorrhagîe grave. Ligature antiseptique de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa, Succès opératoire. Accidents dus au traumatisme primitif. Amputation de la cuisse. Mort au bout de deux mois. — Edelsberger (Joseph), 36 ans, vient de faire une chute grave en sautant d'un tramway à vapeur en marche. On le transporte à Thôpital civil de Strasbourg le 44 octobre 4878. Le blessé est exsangue; pouls imperceptible; E. ne répond pas aux questions. Le membre inférieur droit, débarrassé de son pansement, est le siège d'un gonflement considérable, surtout au niveau du genou. Vers le milieu de la jambe, à deux travers de doigt en dedans du bord interne du tibia, sur la ligne qui représente par conséquent le trajet de la tibiale postérieure, existe une

plaie de quatre centimètres de longueur, qui fournit du sang en abondance une fois le pansement levé. Je fais comprimer la fémorale au lieu d'élection; ses battements sont à peine perceptibles. Débridant alors la plaie pour chercber et lier, si possible, la tibiale postérieure, Je tombe dans un énorme foyer remontant jusque vers le creux poplité et contenant des caillots de sang, des muscles divisés et méconnaissables. Ne songeant pas à rechercher Tartère au milieu de ce détritus, je pratique séance tenante la ligature de la fémorale au sommet du triangle de Scarpa, pour parer aux premiers accidents. Réunion entortillée à Taide de cinq épingles. Pansement de Lister. Débridements multiples et drainage à la jambe. Immobilisation dans une gouttière de Bonnet.

Le 45 octobre, le malade s'est relevé: quoique faible encore, il répond aux questions avec précision.

Le 46 oct, matin: T., 37o6: soir: T., 38<»5 — 38<»8 — 39»

On enlève les épingles; ta réunion est faite; absence de pus.

Le 17^ T. mat., 39<>; soir,39o; emphysème traumatiques'étendaAt du mollet jusqu'à un travers de main au-dessus du genou. Celui-ci est énormément tuméOé et douloureux.

Le 48, T. mat., 39«8; soir, 40H; frisson; subdélirium.

Le 49, amputation de la cuisse. Lambeau antérieur. Pansement à ciel ouvert. Pendant l'opération la compression n'a pas été li^cessaire, l'artère fémorale n'a pas donné une goutte de sang. Je la lie néanmoins à l'extrémité du moignon pour plus de sûreté. I^a plaie de la ligature s'est désunie superficiellement. Elle ne suppure absolument pas et se cicatrise au bout d'une dizaine de jours.

Mort, le 44 décembre, de pyémie.

Je n*ai relaté ici que les détails relatifs au sujet qui m^occupe. Au point de vue de la ligature, cette observation peut être rangée parmi les succès. Le traumatisme . primitif rendait illusoire toute tentative de conservation. L'amputation dévint nécessaire non par le fait de la ligature, mais par celui des lésions préexistantes. L'autopsie démontra, en effet, Texistence d'une fracture verticale des condyles du fémur et du lïbia, méconnue avant l'amputation, à cause du gonflement du genou et la communication de l'articulation avec le foyer de la jambe. Quant au fil de catgut, on n'en découvrit pas la moindre trace. L'artère était représentée au niveau de la

ligature par un cordon fibreux mince, qui se continuait jusqu'à Textrémité du moignon. La fémorale profonde avait entretenu la circulation dans ce tronçon de membre.

Je ne décrirai également que d'une façon sommaire Tobservation suivante, me proposant de l'envisager sous un autre point de vue dans un prochain travail.

Obs. CLIV et CLV. Epithélioma de la langue. Ligature pré^ ventive antiseptique des deuoa artères linguales. Réunion immédiate- Excision de la moitié de la langue avec d-es ciseaux, sans hémorrhagie. (Notes communiq. par M. le D' Mûller.) — Braun (Nicolas), de Scbafifhouse, 54 ans, entre, le 20 juin 4878, à l'hôpital civil (salle \Ohhis) pour se faire opérer d'une tumeur cancéreuse de la langue. La moitié de l'organe est envahie; le néoplasme empiète d'une part sur la face inférieure de la langue, d'autre part sur lé pilier antérieur gauche.

M. J. Bœcl^el se propose de pratiquer la ligature préalable des artères linguales et d'exciser ensuite la langue avec des ciseaux. L'opération est faite le %t juin avec l'aide de MM. les D" Mûller et Wolff.

Chloroformisation. Jincision de 4Vi centimètres parallèle à la grande corne de l'os hyoïde (côté gauche). La glande sous-maxillaire descend assez bas et recouvre le tendon du digastrique, qu'on aperçoit une fois la glande réclinée en haut. Le nerf grand hyoglosse apparaît aussitôt; on le relève avec un crochet mousse. Un peu plus bas, on reconnaît les fibres verticales du muscle hypoglosse, que M. Bœckel divise avec précaution à l'aide du bistouri Hémorrhagie nulle pendant ces différents temps. L'artère linguale est alors bien visible; on la lie, sans la sectionner, avec un fil de catgut no 2.

La même opération est pratiquée du côté droit. La recherche de l'artère n'a présenté de difficulté, ni d'un côté ni de l'autre.

Suture entortillée ae chaque côté. Drainage avec silk protective à l'angle externe.

L'excision de la langue put être effectuée sans une goutte de «a»^; la section du pilier seule fut suivie d'un écoulement sanguin de peu d'importance, auquel un petit tampon de charpie, imprégné d'eau de Pagliari, mit fin.

Le 23, enlèvement des épingles, suppression du drain.

Le S5, la plaie de la ligature du côté gauche est cicatrisée; elle est resté réunie depuis.

Le 28, cicatrisation définitive et durable à droite.

Le 3 juillet (douzième Jour), Topéré prend son exeat.

Je rai revu deux mois après: il n'y a eu ni hémorrhagie, ni élimination des Gis ; la plaie de la langue a guéri au bout de quinze jourS; sans complication aucune.

Au mois de juillet 1879, un an après l'opération, une récidive se déclarait dans les ganglions du cou. II fallait renoncer à toute intervention. Le malade succomba dans le courant de septembre.

Obs. CLVL Lymphadénome de la parotide. Extirpation partielle de la glande. Ligature antiseptique de la carotide externe. Réunion immédiate. Pansement de Lister. Guérison en quelques jours. (Recueillie par le D^ Lentz, interne.) | Malade présenté le dixième jour à la Société de médecine de Strasbourg».] — Riédi (Joseph), 29 ans, entre à ThôpUal de Strasbourg (salle 105, no 8) le 21 novembre 1879, pour se faire opérer d'une tumeur de la parotide, dont le début remonte à huit mois, et qui s'étend de l'arcade zygomatique à l'angle du maxillaire inférieur. Sa consistance est mollasse, son aspect lobule, ses dimensions sont celles d'une petite pomme. Elle n'est ni fluctuante, ni douloureuse, ni adhérente à la peau qui la recouvre; elle est peu mobile dans la profondeur. De son extrémité inférieure effilée se détachent plusieurs ganglions, dont les plus gros atteignent le volume d'une noix : ils longent le bord interne du sterno-mastoïdien jusqu'au niveau de la saillie du cartilage thyroïde.

M. J. Bœckel diagnostique un lymphadénome de la parotide et en propose l'extirpation au malade.

Opération le 24 novembre \S19. — Chloroformisatlon. Incision longitudinale de 12 centimètres, s'étendant de l'articulation temporo-maxillaire à l'angle de la mâchoire. La loge parotidienne ouverte, on extirpe un ganglion caséiflé de la grosseur d'une noisette; puis on dissèque la parotide et on cherche à l'énucléer; pendant cette dissection, la branche cervico-faciale du nerf facial est sectionnée. Le prolongement pharyngien de la glande contient deux ganglions plus volumineux que le précédent, que l'on extirpe avec la plus grande partie de la parotide. Plusieurs ligatures sont nécessaires.

La loge parotidienne est alors visible dans toute son étendue: en dehors, le bord interne du sterno-mastoïdien, en dedans le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur

1. V. Gaz. méd. de Strasbourg, 1880, n^ 2 (séance de la Société de médecine du 4 décembre 1879).

arec les attaches du masséter et du ptérygoïdien interne. Au fond de la plaie, la carotide externe et la jugulaire interne se trouvent dénudées sur une étendue d'environ 5 centimètres. Le cbapelet ganglionnaire, dont il a été question plus haut, est extirpé avec facilité.

Au moment de terminer l'opération , on constate, à deux travers de doigt au-dessus de Tangle de la mâchoire, un jet provenant d'une artériole naissant directement de la carotide externe.

La ligature de ce petit vaisseau est effectuée comme les précédentes à l'aide d'un fil de catgut. Le nœud se trouvant situé tout contre le tronc principal, M. J. Bœckel se décide, pour se mettre plus sûrement à l'abri de l'hémorrhagie, à pratiquer la ligatura de la carotide externe. Le vaisseau isolé, il passe un fil de catgut n<> 2 au-dessus et au-dessous du point d'émergence de l'artériole en question et sectionne la carotide entre ces deux ligatures. Les fils sont coupés ras et la plaie réunie dans toute son étendue à l'aide de la suture entortillée. A l'angle inférieur on ménage une ouverture pour le passage d'un drain de moyen calibre.

Pansement de Lister avec mousseline trempée dans la solution

faible et appliquée directement sur la ligne de réunion; plusieurs

doubles de mousseline sèche, ouate salicylée, imperméable en

gutta-percha laminée et bande de tarlatane apprêtée et mouillée *.

Le 25 novembre, matin : T., 37«,1 ; soir, 38»,2.

Le 26 — — 37S6 — 38o,0.

Le 27 — . — 380,0 — 37%9.

Le 29 — — 370,8 — 370,8.

On enlève la moitié des épingles.

Le 26, enlèvement du restant des épingles. Absence de suppuration.

Réunion assurée.

Le 29, 3<' pansement. Enlèvement du tube.

La paralysie incomplète de l'angle de la bouche, observée immédiatement après la section du filet correspondant du facial, persiste à un faible degré.

Le \^' novembre, la réunion s'est bien maintenue. La cicatrice est à peine visible. Au niveau de l'angle inférieur existe un bour-

1. Cette bande se moule admirablement sur n importe quelle région du corps. Par la dessiccation elle forme un véritable bandage inamovible, qui maintient les parties dans le repos le plus absolu et favorise ainsi la réanion immédiate. Depuis 6 mois nous l'employons à l'exclusion de toute autre bande.

geon charno de la grosseur d'un pois, qu'on cautérise avec la pierre infernale. Pansement de précaution.

Le 4 novembre (dixième jour), le malade est présenté à la So« ciété de médecine.

Il quitte le service quatre jours après, parfaitement guéri «.

Les coDclasions qui ressortent de la lecture de ces douze observations sont les suivantes :

1® Le catgut de banne qualité est stffîsaot pour entratner roblitération du vaisseau lié.

2* Il constitue jusqu'à nouvel ordre le meilleur agent pour la déligation des gros vaisseaux.

3* Il permet, grâce au pansement de Lister, de pratiquer la réunion immédiate et d'obtenir la guérison en quelques jours.