Billroth, Chir, Klinik
2. Marquardt, Ueber die seiiliche Venenligatur (in Deutsche militairarzU. Zeitsch. 1879, Hefï 10, p. 514).
3. Clinic. Soc, of London (The Lancet^ 1877, vol. II, p. 574).
4. Eliaschewitsch, Des différents JUs employés dans la suture (CeU' tralbl.f, Chir,, 1875 , n*» 43).
5. Murihoff, Des ligatures avec des fils de boyau (Centralbl, f. CMr,^ 1875, n° 43), et Weiss, De la tolérance des tissus pour les corps étrangers (Thèse agrég., Paris, 1880).
jours; roblilération du vaisseau est effectuée à ce moment, comme l'attestent les observations publiées jusqu'à ce jour, et d'ailleurs la tunique externe n'est-elle point là pour soutenir les tuniques internes divisées? L'hémorrhagie secondaire, dans une ligature bien faite, est donc théoriquement moins à redouter avec le catgut qu'avec le fil ordinaire. De fait, elle se produit rarement; tandis que jadis elle était la règle, aujourd'hui elle est la grande exception. Inutile d'ajouter que le catgut, pour remplir ce but, doit être de bonne qualité. Je renvoie pour ce détail à l'excellent manuel de M. L. Ghampionnière. Ainsi donc sécurité, au point de vue de l'hémorrhagie, absence de mortification du bout lié, résorption du fil, tels sont les avantages que donne le catgut. De ces faits on peut dès à présent conclure que la réunion immédiate est •possible après la ligature antiseptique d'une grosse veine. Bien plus, je dirai que sous le pansement de Lister elle est inoifensive, nécessaire môme pour protéger le vaisseau dénudé et prévenir le ramollissement du thrombus. Cette opinion se trouve confirmée par les faits que je relate plus bas. En effet, tous les cas où l'affrontement régulier des bords de la plaie était possible, ont guéri par première intention, sans accident aucun; ceux où une destruction étendue des téguments s'était opposée à la réunion ont parfois été suivis d'accidents graves (Obs. CLXV).
Grâce à la réunion immédiate, le pronostic de la ligature des veines se trouve donc considérablement amélioré. Le thrombus en effet ne se ramollit, ni ne suppure. Il ne subit cette transformation et ne devient septique que. dans les cas de plaie ouverte ; mais , là encore , cette règle est loin d'être absolue, comme le prouvent les cas de Marquardt, Volkmann, etc. (Obs. a de Volkmann).
Une autre conséquence, qui résulte de l'application de la méthode antiseptique, est la possibilité de lier avec sécurité des collatérales volumineuses très -rapprochées du tronc principal. C'est dans les tumeurs cancéreuses de l'aine, du creux axillaû:e, qu'on a le plus souvent l'occasion de pratiquer ces ligatures.
Dans l'évidement de l'aisselle , la blessure de ces vaisseaux
est pour ainsi dire la règle, et le plas habile ne saurait Téviter. On sait en effet que la plupart du temps les veines de cette région sont englobées dans le néoplasme et que leur isolement est pour ainsi dire impossible. D'autres fois, il se trouve que chaque ganglion est relié à la veine principale par une branche relativeoient courte et d'un calibre volumineux. Or, quand on arrache le ganglion avec le doigt ou un instrument mousse, on rompt cette veine, et riiémorrhagie, ainsi que Tout constaté tous les chirurgiens et ainsi que Ta récemment exposé M. YerneuU*, Thémorrhagie se produit comme si Ton avait lésé le tronc principal, car la collatérale est dépourvue de valvules. Aussi la plupart des auteurs ont-ils donné le conseil 4e lier ce tronc; car, disent*ils, on n'arrive pas toujours à retrouver la veine collatérale, et d'ailleurs sa ligature risquerait d'entraîner une hémorrhagie consécutive, presque fatalement mortelle.
Avec le catgut, toutes ces craintes s'évanouissent. J*ai pour ma part lié un certain nonibre de fois des collatérales volumineuses i deu]; ou trois millimètres des veines axillaire ou fémorale et n'ai jamais eu le moindre accident à déplorer (Obs. GLXI à GLXiV). J'ajouterai qu*ici encore la réunion immédiate xioit entrer en ligne de compte, et que c*est grâce à elle qu'on peut en tomte sécurité adopter cette pratique.
C'est le lieu de dire un mot de la ligature latérale des veines. Rejetée par la plupart des chirurgiens, on l'accusait avec raison de produire des caillots migrateurs et de favoriser rhémoirhagie secondaire. D'après G. Fischer \ neuf cas de ligature latérale ont donné cinq morts par hémorrhagie.
OaQs ces derniers temps, on a voulu la réhabiliter. Gela se comprend jusqu'à un certain point, et l'idée devait naturellement en venir à l'esprit, du moment qu'il était démontré que lea ligatures très-rapprochée? du tronc étaient iuoffensives. De là, en effet, à reporter le lien sur la paroi latérale même »^p— »i^-T«^— Il ii^i I ^.1 I. » ■— — ■^,»»^^— .^.»
1. Yeraeuil, Extirpation dês ganglions de V aisselle dans les tumeurs du cou (Gqnférences diniq. Ab la Pitié, in Gat. des hép, 1879, n^ 120).
2. G. Fischer, Krankheiten des Baises (in Deutsche Chirurgie^ Lfg. 34,p. 113).
da vaisseau principal, il n*y a qu'un pas, et Ton conçoit que ceux qui admettent Taccolemenl direct des parois veineuses raient mise à exécution.
Sous ce rapport, le fait de Lister, rapporté par Nicaise', est ce qu'il y a de plus osé.
tEn extirpant, dit-il, des ganglions axillaires dans un cas de cancer de la mamelle, il m'arrivn de faire une piqûi*e à la veine axillaire. Avec une pince je saisis les lèvres de rorifice, je les soulevai et j'en fermai Touverture, laissant le calibre du vaisseau libre. Les bouts de la ligalure en boyau ont été coupés ras, et tout alla bien. »
Cette conduite hardie n'a pas jusqu'à présent trouvé d'imitateurs ; les recueils scientifiques n'en contiennent du moins pas d'autre exemple.
La ligature latérale proprement dite a été pratiquée avec succès par Marquardt (loc. cit.) sur la jugulaire interne.
«Un lymphadénome du cou, gros comme le poing, ayant résisté au traitement médical, fut extirpé. Pendant l'opération, on blessa la jugulaire interne sur une étendue de quatre à cinq millimètres. Application d'une pince à coulant et ligature latérale de la veine. Le calibre du vaisseau n'en fut que trèspeu rétréci. Fils coupés ras. Pansement de Lister. Le fil tomba le seizième jour; la guérison se fit par seconde intention , car on avait laissé au fond de la plaie des restes de la tumeur. Aucun accident ne survint du côté de la circulation, pas plus au cerveau qu'au poumon. »
L'auteur conclut que le thrombus ne s'était pas formé, et que la guérison de la plaie veineuse s'était opérée par agglutination directe, bien qu'il se fût servi d'un fil de soie phéniqué. Fort de son observation, il croit devoir recommander la ligature latérale, qui, pratiquée d'auprès les errements de la méthode antiseptique, empêche la formation du thrombus et met à l'abri des troubles de la circulation cérébrale ou pulmonaire.
A côté de ce fait, dont il serait tout au moins prématuré de
1. Nicaise, Des plaies et de la ligature des veines (Thèse d'agrég. Pari», 1872).
tirer la moindre conclusion, il convient de citer le cas suivant, emprunté à Volkmann*:
Flavian Bruckner. Lympho-sarcome de Taine, de la grosseur d*une tête d*enfant, dépassant en haut le ligament de Poupart. L'extirpation de la tumeur, pratiquée le 29 mai, nécessite la dénudation de l'artère fémorale, sur une étendue de 13 centimètres. Une grosse veine située immédiatement au-dessus de l'embouchure de la veine fémorale profonde fait corps avec la tumeur. On est obligé de la couper à ras du vaisseau principal et de placer sur ce dernier une ligature latérale. Suture. Drainage. Pansement de Lister. Le 2 juin, gangrène partielle des lèvres de la plaie; le soir, hémorrhagie veineuse abondante (1 litre), au niveau de la ligature. Malgré la compression, rhémorrhagie persiste. Séance tenante, on lie l'artère et la veine fémorale à la partie supérieure et inférieure de la plaie, et Ton résèque la portion comprise entre les deux ligatures. Le 5, nouvelle hémorrhagie, qui entraîne la mort.
Cette observation prouve donc que la ligature latérale n'est pas aussi exempte de danger que Marquardt veut bien le dire. Aussi le mieux, à mon avis, sera de s'en tenir sous ce rapport au précepte formulé et admis par la majorité des chirurgiens, précepte qui consiste à faire la ligature des deux bouts du vaisseau. C'est à ce procédé que j'ai eu recours dans les cas qui suivent :
