A) — LIGATURE DE GROS TRONCS VEINEUX
Obs. CLVII. Tumeur ganglionnaire du cou. Extirpation. Blessure de la veine jugulaire interne. Ligature antiseptique et résection de trois centimètres de cette veine. Réunion immédiate. Lister. Guérison définitive le i2« Jour, après deux pansements. Exeat le i4^.
La nommée Catherine Scbnorr, vingt-six ans, entre à Thôpital civil de Strasbourg (salle 34, n<> 22), le 10 juillet 1879, pour se faire opérer d'une tumeur ganglionnaire du cou. Pas de maladie antérieure ni d'antécédents héréditaires.
1. Volkmann, in Hirsch, Veber die Unterbindung der Vena crurales, (Halle, 1875, Inaug.-Dissert.).
La tumeur, qui a débuté il y a deux ans, a subi depuis environ six mois un accroissement notable. Elle occupe la région sousmaxillaire gauche et s'étend de Tapophyse mastoïde à la saillie du cartilage thyroïde. En arrière, elle déborde de deux travers de doigt le bord postérieur du sterno-mastoïdien, qui le recouvre. Son volume est celui d'un poing d'adulte. La tumeur est peu mobile dans la profondeur ; les battements de la carotide la soulèvent en masse. La peau de la région est normale, souple et non adhérente.
Opération le 14 juillet. Précautions antiseptiques ordinaires. Spray à vapeur. L'anesthésie obtenue, je pratique le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien une incision de 10 centimètres. La veine jugulaire externe est divisée entre deux ligatures de catgut. La tumeur mise à nu, j'extirpe successivement cinq gros ganglions du volume d'une châtaigne. Pour enlever les ganglions situés derrière le muscle sterno-mastoïdien , je fais le long de son bord postérieur une incision de 6 centimètres, qui me permet de les énucléer avec la plus grande facilité. En avant il reste encore une série de ganglions plus petits^ situés le long de la carotide, qu'on sent battre au fond de la plaie. Je fais récliner les lèvres de cette dernière à l'aide d'érignes pointues, et, en m'aidant des doigts et du manche du bistouri, j'achève l'opération. La carotide se trouve dénudée sur une étendue de 4 centimètres. Au moment de retirer les érignes, un flot de sang noir s'écoule. Je porte rapidement le doigt sur la source de l'hémorrhagie, et, après avoir épongé la plaie, je constate que la veine jugulaire interne est blessée latéralement sur une étendue de % centimètres. Je place une pince hémostatique au-dessus et au-dessous de cette plaie veineuse, et, après avoir isolé le vaisseau, j'y jette une double ligature de catgut. La portion intermédiaire, qui comprend 3 centimètres de la veine, est excisée ; elle est située à 2 centimètres au-dessus de l'os hyoïde.
Réunion immédiate des deux plaies à l'aide d'une dizaine de points de suture métallique. Tube à drainage court dans l'angle inférieur. Pansement de Lister avec mousseline froissée, trempée dans la solution faible et appliquée directement sur la région opérée ; plusieurs doubles de mousseline sèche. Compression avec ouate salicylée. Imperméable en gutta-percha laminée pour remplacer le mackintosh; le tout maintenu par une bande de tarlatane apprêtée et mouillée, faisant plusieurs fois le tour du cou, de la tête et des aisselles, pour bien immobiliser les parties. Temp. soir 37,1 4.
Le 15. Temp. matin 40. Soir 38,8.
Le 16. Temp. matin 38. Soir 38,1. Céphalée assez intense, calmée par une injection sous-cutanée de morphine.
Le 47. Temp. matin 37,6. Soir 38,4.
Premier pansement, pour nettoyer et racconrcir le drain; enlèvement de la moitié des sutures. La mousseline ne contient que de la sérosité sanguinolente desséchée.
Le 48. Temp. matin 38. Soir 37,9.
Le 49. Temp. matin 37,6. Soir 37,7.
Deuxième pansement, enlèvement du tube et du restant des sutures. Réunion parfaite.
Le 25, la cicatrisation est complète; il n'existe plus qu'un £^ros bourgeon au niveau du trajet du tube. Pansement de Lister supprimé et remplacé par un carré de sparadrap.
La malade quitte Thôpital le 28 (44« jour).
Obs. CL VIII. Carcinome récidivé de la langue, du plancher buccal et de la glande sous-maxillaire. Extirpation par le procédé de Billroth, Blessure de la veine jugulaire interne. Ligature antiseptique, Guérison rapide.
Lemié, Jean^ soixante-deux ans, entre au n® 24 de la salle 405 (hôpital civil de Strasbourg), le 20 octobre 4880.
Opéré d'un carcinome de la partie latérale gauche de la langue, par le procédé de Billroth, au mois d'août dernier, il se présente aujourd'hui, deux mois après l'opération, à la consultation chirurgicale, avec les lésions suivantes : Au niveau de l'ancienne cicatrice, située à un travers de doigt au-dessous de la branche horizontale du maxillaire inférieur, on constate une induration de la grosseur d'une noix, qui s'étend jusque vers l'angle de la mâchoire. Le plancher de la bouche est le siège d'une induration qui correspond à la glande sous-maxillaire %i qui s'étend sur la partie latérale de la langue jusqu'au voisinage du pilier antérieur; en avant, elle atteint la pointe de l'organe. Peau et muqueuse buccale intactes. Douleurs lancinantes, ne laissant pas un instant de répit au malade.
Opération le 24 octobre. Le malade est anesthésié. Incision au niveau de la cicatrice, prolongée de 4 centimètres en arrière. Extirpation de la glande sous-maxillaire et de deux ganglions. Au niveau de la partie postérieure de la glande, on blesse une veine qui donne lieu à une hémorrhagie abondante. Forcipressure temporaire.
On décolle ensuite le périoste de la face interne du maxillaire avec la rugine d'Ollier. Arrivé sur la muqueuse du plancher de la bouche, on y pratique une boutonnière, qu'on élargit à l'aide d'un bistouri boutonné, de manière à attirer la langue au dehors. Excision de la moitié de l'organe jusques et y compris une portion du
pilier antérieur. Gomme la linguale a été liée lors de la première opération, on a relativement peu de sang. Quelques ligatures sont cependant nécessaires. M. Bœckel renverse ensuite le moignon de la langue, de manière à adosser les surfaces cruentéeS; et les réunit à Taide d'un certain "nombre de sutures au catgut. Au moment d'enlever lés pincesplacées sur la veine blessée dont il a été question plus haut, un flot de sang noir vient inonder la plaie. On se bâte de les réappliquer, et Ton constate que le vaisseau lésé n'est autre que \2i Jugulaire interne. Après l'avoir bien isolé, on le sectionne entre deux ligatures de catgut, placées à un centimètre et demi de distance.
Suture de la plaie cutanée. Drain à la partie antérieure de la plaie. Lister.
L'examen histologique de la tumeur confirme le diagnostic et montre le nerf lingual englobé dans le néoplasme et déjà infiltré d'éléments cancéreux.
Les suites immédiates de l'opération furent très-simples. Il ne se produisit ni hémorrbagie, ni troubles circulatoires d'aucun genre.
Le 1" novembre, le moignon de la langue, qui s'est en partie désuni en arrière, commence à granuler; élimination de tissus nécrosés, répandant une forte odeur. Gargarisme borate.
Le 12 novembre, le malade avale des aliments solides. La prononciation est distincte. La langue est mobile dans une assez grande étendue, bien qu'elle ait contracté en arrière dés adhérences avec le plancher buccal.
Le 20, la cicatrisation est complète, sauf un bourgeon au niveau de l'orifice du tube. (Notes recueillies par M. Kummer, interne du service.) Guérison maintenue jusqu'à ce jour (28 février).
Obs. GLIX. Tumeur sarcomateuse du cou. Extirpation, Résection entre deux ligatures au catgut de 7 centimètres de la veine jugulaire interne. Mort par œdème pulmonaire au bout de quarante-huit heures,
Baizer, Jean, 64 ans, est affecté depuis un an d'une tumeur qui a débuté par la partie latérale gauche du cou. Elle s'est étendue progressivement au corps thyroïde, dont la sépare un sillon bien visible, et à la partie latérale droite du cou, dont la circonférence est de 55 centimètres. Il vient réclamer notre intervention le 27 juillet 4880. Gomme le sujet est relativement robuste, que la déglutition et la respiration se trouvent notablement entravées, je cède à ses désirs, à contre-cœur je l'avoue; la nature et le volume de la tu-
meur en effet ne me paraissent guère propices à une opération sanglante.
L'opération est pratiquée le 31 juillet. Après avoir détaché, non sans de grandes difficultés, la plus grande partie de la tumeur du côté gauche, recouverte par le sterno-mastoïdien en partie dégénéré, j'arrive dans la région des gros vaisseaux du cou. La carotide est dénudée jusqu'à un travers de doigt au-dessus de la clavicule, en haut jusqu'à l'angle du maxillaire inférieur. Quant à la jugulaire interne, elle est intimement unie au néoplasme, et son isolement est impossible. Je me décide à enlever la portion adhérente. A cet effet, je Tisole à sa partie inférieure tout près de la clavicule; la tumeur, qui s'étend jusque dans cette région, gêne singulièrement cette manœuvre, et c'est à grand'peine que j'arrive à passer la sonde cannelée sous le vaisseau et à le lier. La dissection est plus facile du côté du bout périphérique; les adhérences étant moins intimes, la ligature de ce bout est pratiquée, comme tout à l'heure, avec un fil de catgut n» 2. Le malade étant passablement épuisé, je remets à un autre jour l'extirpation du goitre et des ganglions du côté opposé... Réunion de la plaie. Drain. Pansement de Lister avec immobilisation de la tête. L'opéré se relève dans la journée. Temp. soir 39.
Le 4«' août, pansement, nettoyage et raccourcissement du tube. Enlèvement de la moitié des épingles. Le malade se plaint de céphalée. Dans la soirée, il est subitement pris d'étouffements. Cyanose des lèvres. Râles abondants dans la trachée et les grosses bronches. Temp. matin 37. Soir 39,5.
11 meurt dans la nuit.
L'autopsie pratiquée par M. de Recklinghausen relève les particularités suivantes :
Jugulaire interne gauche oblitérée par un caillot qui s'étend dans le bout central jusque dans le cœur droit; le bout périphérique contient un caillot qui remonte jusque tout près du golfe de la veine. Le fil de catgut est résorbé : on ne trouve plus que le nœud du bout inférieur; la tunique externe est intacte; les tuniques internes sont divisées. Dans la jugulaire interne du côté droit caillot de 4 centimètres adhérent aux parois veineuses, prenant naissance tout près de Tembouchure de la jugulaire dans le tronc brachio-cépbalique. Deuxième caillot au niveau de l'angle de la mâchoire, se continuant jusque dans le sinus transverse droit. (Ddème des ventricules du cerveau. — Œdème pulmonaire.
Sarcome du corps thyroïde, des ganglions du côté droit du cou et des amygdales.
Obs. CLX. Récidive de carcinome du sein. Extirpation. Ligatare de la veine axillaire. Réunion immédiate. Lister remplacé au bout de cinq jours par un pansement au thymol. Erysipèle. Guérison et exeat le 36^ jour.
La nommée Vœlzel, de Bischwiller, âgée de soixante-trois ans, est une femme vigoureuse, bien constituée, passablement grasse.
Elle entre, le â8 octobre 4879, à la Maison de santé des dames diaconesses pour se faire opérer d'une tumeur cancéreuse du sein avec retentissement dans les ganglions axillaires.
L'amputation est pratiquée le 30 octobre 4879, en présence de M. le docteur J. Gross, de Nancy. Comme seul incident digne d'être signalé, je noterai la dénudation de Tartère et de la veine axillaires sur une étendue de 5 centimètres et la ligature au catgut de deux veines de moyen calibre, très-rapprochées du tronc principal. L'opération terminée, il reste une plaie de 25 centimètres de longueur sur 48 de largeur, qu'on réunit à l'aide de la suture entortillée.
Drainage avec quatre bouts de tube très-courts aux parties déclives. Lister.
Le 7 novembre, après quatre pansements, la réunion est parfaite; il ne reste plus que le trajet des tubes à cicatriser. La malade se lève pour la première fois (8® jour).
Exeat quelques jours plus tard.
Le 2 novembre 4880, un an après la première opération, elle vient me consulter pour une récidive. Je constate en effet trois noyaux indurés, de la grandeur d'une pièce de cinq francs en argent, situés, l'un à l'extrémité externe de la cicatrice, vers la base de l'aisselle, les deux autres à l'extrémité interne de la cicatrice.
Opération le 4 novembre 4880, avec l'aide de MM. Muller et Kaltenthaler. J'enlève de chaque côté de la cicatrice une bande de téguments de la largeur de deux travers de doigt, qui contourne les parties indurées. Le noyau le plus interne se confond, au niveau du point d'insertion des fibres du grand pectoral, avec le péricbondre, auquel il adhère intimement; aussi est-on obligé d'entamer le cartilage pour détacher la tumeur.
Le noyau de l'aisselle se prolonge sous forme d'un cordon induré jusque vers les gros vaisseaux de la région. Le tissu inodulaire répandu au milieu du tissu morbide rend la dissection longue et délicate. Bientôt on arrive sur la veine axillaire; derrière elle, on sent les battements de l'artère correspondante. Les adhérences de la tumeur avec le tronc veineux sont des plus intimes en avant et en bas; elles exigent la dénudation du vaisseau sur une étendue
de 5 centimètres. Après quelques tractions exercées à Taide des doigts et du manche du bistouri, la tumeur cède. Mais pendant cette manœuvre on blesse la veine axillaire : un flot de sang noir jaillit en abondance. On l'arrête à Taide de deux pinces à forcipressure placées latéralement sur les parois de la veine. La blessure de cette dernière est peu étendue : elle mesure tout au plus 3 millimètres, de sorte que la ligature latérale pourrait à la rigueur être tentée. Pour plus de sûreté, je me décide à jeter un fil de catgut au-dessus et au-dessous de la plaie veineuse, après avoir isolé le vaisseau des tissus indurés qui Tentourent. Cette manœuvre s'exécute à Taide de l'extrémité mousse d'une pince à forcipressure. Après quelques efforts, les fils passent sans difficulté. Au fond de la plaie on aperçoit alors les battements de l'artère principale , qui se trouve dénudée sur une étendue d'environ 3 centimètres. Les fils serrés, on enlève les pinces, et l'on s'assure ainsi que l'hémostase est parfaite.
La portion de veine comprise entre les deux ligatures mesure t centimètres; comme elle n'est pas altérée, je n'en pratique pas la résection; je me borne à couper les fils ras, sans diviser le vaisseau, et les abandonne au fond de la cavité.
Suture entortillée des trois quarts de la plaie; au voisinage du sternum, l'affrontement est impossible, à cause de la tension trop forte. Dimensions de la plaie: 30 centimètres de longueur sur 40 de largeur. Drainage avec deux bouts de tube courts (4 centimètres), placés l'un sur le milieu de la ligne de réunion, l'autre dans une contre-ouverture pratiquée au niveau de la ligne axillaire.
Pansement de Lister avec éponge-compressive dans l'aisselle.
Immobilisation du bras contre le thorax à l'aide d'une écharpe.
Le 5^ premier pansement : on raccourcit les tubes et on enlève la moitié des épingles: pas une goutte de pus. Temp. matin 37,2. Soir 37,9.
Le 6. Temp. matin 36,9. Soir 37,8. État général des plus satisfaisants; pas d'œdème du bras.
Le 7. Temp. matin 37. Soir 37,5.
Le 8. Temp. matin 36,6. Soir 38,6. Deuxième pansement : enlèvement du restant des épingles et d'un tube. Le drain de l'aisselle est encore raccourci d'un centimètre. La partie du dos qui est recouverte par la mousseline phéniquée, est le siège d'un rougeur, accompagnée d'un prurit intense.
A partir de ce jour, on supprime la pulvérisation et on remplace le pansement de Lister proprement dit par un pansement au thymol.
Le 40, la malade éprouve un frisson violent; sa température monte le soir à 39 *.
Le H. Temp. matin 37,2. Soir 38,8. Pansement. Rougeur érysipélateuse du sein gauche et de la partie latérale gauche du tronc. Plaie non réunie, blafarde; Taisselle est restée réunie et ne sécrète par le tube qu'une quantité insignifiante de sérosité. (Edème du pli du coude. Injections sous-cutanées d'acide phénique (î ^/o).
Les jours suivants, Térysipèle gagne le dos, puis successivement le bras du côté opéré, le côté droit du thorax et les fesses.
Le 28, l'œdème du bras a entièrement disparu, de même l'érysipèle. Temp. matin 36,3. Soir 37,7.
La réunion s'est bien maintenue; la plaie du sternum ne mesure plus que 4 centimètres de large sur 7 de long.
Le 2 décembre, la malade se lève pour la première fois.
Ëxeat le 40 du même mois (36<' jour).
A ces quatre prenaières observations, j*en ajouterai quelques autres ; celle de M. E. Bœckel est une comniuaication verbale. Celles de Volkmann, Ltlcke, Kraussold, Weill et Pilger ont déjà été publiées. Je crois néanmoins devoir les résumer ici, à cause de Fintérêt qu'elles présentent.
Obs. de IVt. Eug. BoECKEL. — M. Jacques Roth, de Saaralbe, 45 ans, opéré le 4®'' juin 4880, à la Maison de santé des diaconesses. Sarcome du cou, gros comme le poing, siégeant dans la partie supérieure du muscle sterno-cléido-masloïdien droit. Excision de la moitié supérieure du muscle et de 4 centimètres de la veine jugulaire interne, englobée par la tumeur. Ligature au catgut. Guérison en quator7.e jours.
Obs. de Lûckb. — Tumeur du cou. Résection et ligature de la veine Jugulaire interne. Résection d'une 'portion du ner/ vague (42 centimètres). [CentralbLf, Chir,, 4880^ n® 36.1
Femme K. . ., 28 ans, entre à la clinique chirurgicale du professeur Lûcke, dans le courant de l'année 4878, pour y subir l'extirpation d'un cancroïde de la glande sous-maxillaire. Guérison rapide.
En février 4880, récidive dans la cicatrice et dans un ganglion
situé sous le sterno-mastoidien droit et fortement adhérent au muscle.
1. L'apparition de rérysipèle coïncidant avec la suppression du spray et da pansement de Lister est un fait sur lequel il est bon d'attirer l'attention.
La tumeur de la cicatrice fut extirpée sans peine. La dissection du ganglion correspondant au muscle fut plus pénible; ce dernier dut être sectionné au-dessus et au-dessous du néoplasme ; la carotide fut dénudée sur une longue étendue. La veine jugulaire interne et le nerf vague font corps avec la tumeur. Double ligature de la veine jugulaire près de la clavicule et au-dessus de la tumeur. Résection de la portion intermédiaire et de la partie correspondante du nerf vague pour détacher le néoplasme; hémorrhagie peu abondante. Le bout de nerf enlevé mesure 1 2 centimètres. Pas de symptômes du côté de la respiration, au moment de la section nerveuse. Suture et drainage de la plaie. Réunion immédiate le to^jour, sans suppuration.
Le nerf était quadruplé de volume; la veine jugulaire était perméable.
L'opéré se représente à la clinique dans le courant de juillet.
Respiration légèrement haletante; le bras droit est un peu plus faible que le gauche; l'élévation de Tépaule est difficile.
La pression digitale sur la cicatrice provoque des quintes de toux.
La moitié droite de la face, surtout la joue, semble hypertrophiée, ce qui tient à la ligature de la jugulaire. Récidive ultérieure, au-dessus des ressources de Tart.
Obs. de Kraussold. Ueber eine operative Méthode zur Bekàmpfung beginnender Pyàmie (Méthode opératoire pour combattre la pyoémie commençante). [Langenb. Arch., XXII, page 965].
Un homme de 29 ans fut amputé de la cuisse à la clinique d'Erlangen pour une fracture mal consolidée de la jambe, compliquée d'anévrysme de la tibiale postérieure.
Des hémorrhagies ^secondaires répétées nécessitèrent différentes manœuvres, qui vinrent entraver la marche aseptique habituelle. Au bout de quatre jours se déclara un frisson. Soupçonnant la présence d'un thrombus suppuré de la veine fémorale, on débrida ce vaisseau dans le moignon , et Ton put en extraire une sérosité louche, provenant d'un thrombus en voie de formalion, qu'on retira également. Cela fait, on pratiqua la double ligature de la veine fémorale au niveau de Tarcade de Fallope, et l'on en réséqua un bout de 2 à 3 centimètres.
L'artère fémorale fut également liée au même endroit pour parer à de nouvelles hémorrhagies.
La température baissa, et la guérison ne fut entravée par aucun accident.
Celte pratique a déjà été conseillée jadis et exécutée avec succès; rauleur insiste sur son efficacité; il conseille d'y avoir recours, pour peu que le diagnostic d'une pyémie commençante ait été posé. La méthode antiseptique en atténue les dangers.
Obs. db Volkmann. a. Mtjxosarcome de la cuisse gauche, de la grosseur d'une tête d* enfant Extirpation, Récidive, Nouvelle extirpation avec résection de 12 centimètres de l'artère et de la veine crurales. Guérison. [Beitràge zur Chir., p. 249, obs. 4.)
Thérèse Krcbs, 46 ans, atteinte depuis quelques mois d'une tumeur de Taine gauche, qui en août avait acquis les dimensions d'une tête d'enfant. Elle occupe la partie antéro-interne de la cuisse et s'étend jusqu'au ligament de Poupart.
Le 4®' août 4874, extirpation du néoplasme avec une portion du couturier qui le recouvre. Les vaisseaux fémoraux sont dénudés sur une grande étendue.
Le 2 novembre, exeat, guérie.
En février 4873, récidive. La tumeur est grosse comme une noisette; la malade refuse l'opération et ne s'y décide que le 45 février 4874; le néoplasme s'est notablement développé. Il a la forme d'un boudin de 48 centimètres de longueur, qui s'étend le long des vaisseaux fémoraux et envoie des prolongements entre la masse des adducteurs.
Incision cutanée de dix pouces ; une bonne partie des muscles adducteurs, vaste interne, et ce qui reste du couturier, est sacrifié en même temps que le nerf crural sur une longue étendue. Dénudation des vaisseaux fémoraux sur une longueur de 42 centimètres. Ligature de plusieurs artères et veines très- rapprochées des troncs principaux ; comme les parois de ces vaisseaux paraissent altérées, le chirurgien se décide à réséquer 12 centimètres de r artère et de la veine fémorales, immédiatement au-dessous de l'origine de la fémorale profonde, et à en lier les deux extrémités avec du catgut. Pansement de Lister.
Les suites de l'opération furent des plus bénignes ; la température ne s'éleva jamais au-dessus de 37,6 ; il n'y eut pas le moindre trouble dans la circulation du membre, à part un œdème passager du pied et de la jambe.
Pansement quotidien.
Le 48 mars, six semaines après l'opération, la malade put être évacuée; la plaie s'était nivelée, elle était recouverte de bourgeons charnus de bonne nature.
Le 28 mai, il n'existait plus qu'une bande très-mince de lissa non cicatrisée. Pas de récidive ; la malade marche avec quelque hésitation, mais sans ressentir la moindre douleur; Tœdème de la jambe a augmenté; on constate quelques veines dilatées au niveau du mollet Un mois plus tard, la cicatrisation est définitive; l'œdème de la jambe a encore augmenté.
Obs. de Yolkmann. — b. Amputation du pénis et extirpation des ganglions de Vaine pour carcinome. Double ligature de la veine fémorale; excision de i% centimètres de cette veine* Pas de réunion. Mort. {Jbid., p. 48.)
Gottlieb Unger, 64 ans, entre à la clinique de Halle, le 49 novembre 4874. 11 est atteint depuis un an et demi d*un carcinome de la verge ; les ganglions de Faine sont pris, et depuis quelque temps ils augmentent à vue d'œil. Ils sont ulcérés par places, adhèrent dans la profondeur et s'étendent jusqu'au-dessus du ligament de Poupart.
L'opération est pratiquée le S4 novembre 4874. A un travers de doigt au-dessous de l'arcade de Fallope, on constate que la paroi de la veine fémorale est dégénérée. Double ligature de cette veine et excision de la partie ititermédiaire, dans une étendue de 2 </s centimèlres. 11 se trouve que la portion de veine enlevée comprend l'embouchure de la fémorale profonde. Ligature de cette dernière. L'opération est terminée par l'amputation de la verge. Pas de réunion de la grande plaie. Lister.
Du 4«' au 45 décembre, la plaie se recouvre de bourgeons. Suppuration minime. A différentes reprises, on présente l'opéré à la clinique comme convaslescent La guérison semblait ne devoir être entravée par aucun symptôme (gangrène du membre ou autre), lorsque, le 15 décembre, se déclara uo érysipèle, dont le début fut marqué par un frisson violent
Le 24 décembre, frisson.
Le 28 décembre, on constate au niveau de la veine liée un pertuis qui sécrète un pus crémeux. Le stylet pénètre dans le bout périphérique de la veine à 4 pouces. On draine cette ouverture.
' Le 8 janvier, mort
— Autopsie. On ne trouve ni abcès, ni embolie dans les viscères. Il en est de même des articulations.
Métastase cancéreuse dans les poumons.
Au niveau de l'embouchure de la veine hypogastriqoe dans la veine iliaque primitive et derrière les \'aisseaux, ganglion lym-
pbatique dégénéré, contenant de la matière cancéreuse. La veine fémorale profonde liée ne renferme pas de thrombus.
Les bouts de la veine fémorale sont atteints de pblébite suppurée; la phlébite s'étend d'une part jusqu'au-dessous de l'articulation du genou, d'autre part jusqu'à la veine-cave. Malgré cette oblitération complète, on n'avait pas constaté d'œdème, ni aucun autre trouble de la circulation. La fistule signalée dans l'observation est située dans le bout périphérique et proémine au centre du tissu înodulaire qui se trouve entre les deux bouts liés. Le drain est placé dans la veine. Le bout central de la veine fémorale et la veine iliaque primitive sont transformés en une poche puriforme. L'extrémité supérieure de cette poche est oblitérée par un thrombus qui s'étend jusqu'à la veine-cave; la veine hypogastrique s'abouche dans la poche^ mais elle est également oblitérée par un thrombus. La poche mesure t centimètres de diamètre. La cavité péritonéale ne renferme nulle part de foyers périveineux.
Obs. de Yolkmâmn. — c. ilbid.j p. 345, obs. 45.)
Ernestine Linice, 54 ans, entre à la clinique le 23 mars 4873. Carcinome ulcéré très-étendu du sein gauche, datant de six ans.
Première opération il y a cinq ans. Récidive en 4873.
Le 25 mars, amputation du sein et extirpation des ganglions; la plus grande partie du muscle pectoral est dégénérée; on l'enlève: abrasion des côtes correspondantes. Excision d'une longue portion de la veine axillaire dont la paroi est malade. Lister.
Le 8 avril, mort d'épanchement purulent de la plèvre.
Obs. dk Volkmann. — d. (In Hirsch, Inaug. Diss., loc. cit,)*
Gottlieb L..., 54 ans, carcinome du rectum opéré en février 4875. Trois mois plus tard, récidive très-étendue dans les ganglions inguinaux jusqu'au-dessus du ligament de Fallope. Dénudation de l'artère iliaque externe et ligature de ce vaisseau, qu'on divise entre deux fils de catgut. Plus bas, le néoplasme a envahi l'artère et la veine fémorale. Résection de plusieurs centimètres de ses vaisseaux entre deux ligatures de catgut. Lister.
Le lendemain, gangrène imminente de la jambe.
Mort le troisième jour d'œdème pulmonaire.
Obs. de Weill {Unterbindung grosser Ge/âssstâmme in der Continuitàt. Prager med, ff^ochensch. ^ 4880, n® 43).
a. Excision de 5 centimètres de l'artère et de la veine axillaires dans une opération de carcinome du sein avec évidement de Taisselle. Guérison avec œdème persistant et faiblesse du membre.
b. Résection de 5 centimètres de Tartère et de la veine fémoralejs dans une extirpation de sarcome de Taine. Gangrène de la jambe. Mort.
c. Nécrose centrale du fémur Blessure des gros vaisseaux.
Ligature de l'artère et de la veine fémorales au tiers inférieur du membre. Guérison.
d. Blessure par coup de feu de Tartère et de la veine fémorales. Section de ces vaisseaux entre deux ligatures. Guérison.
Les observations suivantes sont extraites d'un mémoire de A. Pilger sur la Résection des gros troncs veineux (Ueber Resection von grossen Venenstàmmen. Deutsche ZeiL f. Chir.^ 1880, Bd. XIV, p. 130).
Obs. a. Tumeur sarcomateuse du fémur: amputation de la cuisse. Résection de la veine fémorale, par Czerny.
H. B. Palteler, 33 ans, opération pratiquée le <«' mai 4879, à un travers de main au-dessus du grand trochanter; la veine fémorale est remplie de masse sarcomateuse. Ligature de Tartère fémorale à 4Va centimètres an-dessus de Textrémité du moignon; la veine fémorale est épaissie et déprimée, on en poursuit la résection à 71/i centimètres plus haut et on extirpe toute la veine jusqu'au niveau du ligament deFallope; Tembouchure de la veine fémorale profonde est comprise dans la résection. Les ligatures furent pratiquées avec de la soie phéniquée. Pansement de Lister.
Le 19, enlèvement des sutures et des drains. Réunion superGcielle de la plaie.
Le 3 juin, cicatrisation définitive. Exeat le 44 juin.
En février 4880, état général excellent.
En mai, hémoptysie qu'on a attribuée à des embolies sarcomateuses; pas de récidive locale.
Obs. b. Bbacn (ibid.) Résection de la veine jugulaire dans une
extirpation de Itjmphome inalin.
Nathan R. . .^ 43 ans, entre le %% septembre 4875 à la clinique chirurgicale du professeur Braun , de Heidelberg. Tumeur du cou du volume d'un poing d'adulte, prenant naissance au niveau de Particulation sterno-claviculaire droite. Dimensions de la tumeur, 46 centimètres de long sur 8 de large.
Extirpation le 26 septembre 4875. Adhérences intimes avec les gros vaisseaux. Résection de 4 centimètres de la jugulaire interne entre deux ligatures de soie phéniquée; à partir de ce moment la
dissection est rapidement achevée. Réunion de la plaie^ 3 drains. Lister.
Le 28 septembre, premier pansement; absence de réaction au pourtour de la plaie.
Le 4*' octobre, deuxième pansement; pas de pus.
Le 4 octobre, réunion parfaite. Enlèvement des tubes et des sutures.
Le 9^ cicatrisation définitive. Exeat.
Obs. c, d, e. — Résection successive des deux veines jugulaires internes dans des extirpations de tumeurs du cou.
J. Fitsinger, 46 ans, a subi, il y a un an, l'extirpation du larynx pour un néoplasme de Torgane.
En avril 1875 il se présente à la clinique pour une récidive dans les ganglions du cou du côté gaucbe, au niveau de Tos hyoïde.
Opération le 43 avril 4875; adhérence avec les vaisseaux. Excision de 3 centimètres de la jugulaire antérieure et 4 */s centimètre de la veine faciale et de la jugulaire interne, ligature avec soie phéniquée et catgut, cautérisation au chlorure de zinc (solution 5 «"/o), pansement avec ouate salicylée.
Le soir, cyanose de la face; céphalée. Pansement.
Le 45, suppuration, enlèvement de toutes les ligatures.
Le 25 avril, le malade se lève pour la première fois.
Le 30, cicatrisation presque définitive.
La température moyenne fut de 39,3 pendant les 3 premiers jours.
Récidive le 46 mai 4875, dans les ganglions du côté gauche.
Excision de 6 centimètres de la veine jugulaire interne, entre deux ligatures de soie phéniquée dont les bouts sont coupés ras. Suture. Drainage. Lister.
Le soir, premier pansement, céphalée intense.
Le 47. Temp. 38, deuxième pansement; enlèvement de quelques sutures.
Le 49, réunion parfaite; pas de pus; on supprime le drain et les sutures.
Le 24, on remplace le Lister par un pansement ordinaire. Cicatrisation définitive.
Le 4 juillet 4875, nouvelle récidive dans la cicatrice de la première opération.
Pendant Tablàtion, on dénude la carotide dans une certaine étendue. La jugulaire interne est englobée dans le néoplasme.
Extirpation de 4 centimètres de ce vaisseau entre deux ligatures.
Le nerf vague est également réséqué sur une étendue de 3 centimètres; cette section n'entraîna aucun trouble du côté de la respiration ni de la circulation. Pouls : 66 à 80.
Drainage, Lister; le soir, le pansement est imbibé de sérosité, on le renouvelle.
Le 5 juillet, pansement.
Le 6. Temp. 38,5, céphalée intense, pas d'écoulement, enlèvement des sutures.
Le 8, enlèvement des drains. La céphalée a disparu.
Le 9, rétat général du malade est satisfaisant. (Ici s'arrête l'observation.)
Obs. f. Brâun. Résectian de la jugulaire interne dans une extirpation de carcinome du cou,
Y. W. . ., 45 ans, carcinome récidivé du cou, entré le 45 mars 4880 à la clinique chirurgicale du professeur Braun, de Heidelberg.
Opération le SO mars. Adhérences avec les vaisseaux. Excision de 7 centimètres de la jugulaire commune entre deux ligatures. L'artère carotide est dénudée sur la même étendue; il en est de même du nerf hypoglosse. En tout 40 ligatures perdues de soie phéniquée. 3 drains. Suture. Lister.
La plus grande partie de la plaie guérit par première intention. A partir du deuxième jour, on remplaça le Lister par un pansement à la ouate salicylée. Temp. matin 39, le deuxième jour. Pas de symptômes cérébraux. Exeat le 20 avril; plaie presqu'entièrement cicatrisée.
