B. TUMEURS PROPREMENT DITES

L'application de la méthode antiseptique à Textirpation des tumeurs ne présente aucun fait nouveau quant à la médecine opératoire ou aux indications. Ce que Ton peut dire, c'est que grâce à un certain nombre de détails inhérents au pansement

de Lister, la marche des plaies, la durée de la guérison, le pronostic enfin ont complètement changé d'allures. Le fait qui domine actuellement le traitement chirurgical des tumeurs, après leur extirpation, réside daus la possibilité de faire la réunion immédiate, avec une sécurité telle, que les accidents qui jadis en étaient la conséquence, sont presque inconnus de nos jours. Cette pratique assurément date déjà de loin; mais il faut avouer que, si quelques chirurgiens, particulièrement favorisés par les circonstances, le milieu dans lequel ils opéraient, etc., réussissaient dans leurs tentatives, le plus grand nombre échouaient. C'est ainsi que dans Tampntation du sein, la castration, les tumeurs du cuir chevelu, par exemple, la réunion même partielle était presque inévitablement suivie d'accidents graves, mortels parfois, et cela entre les mains des plus habiles. Aussi on en était venu à proscrire la réunion immédiate d'un accord presque unanime. Aujourd'hui la réunion des plaies est devenue la règle; il entre dans l'esprit de la méthode antiseptique, dont elle est un des principaux facteurs, de la tenter partout et toujours. Pour réussir, il faut s'astreindre à suivre rigoureusement les préceptes de Lister; en cas d'insuccès il serait injuste d'accuser l'acide phénique, qui n'est, somme toute, qu'un antiseptique comme un autre — peut-être le meilleur — , d'avoir fait échouer la réunion, alors que des fautes auraient été commises dans l'emploi du drainage ou de la compression. Ces deux facteurs jouent en effet un rôle des plus importants dans les phénomènes de réparation des plaies et il faut y apporter la pluis scrupu* leuse attention. La manière d'appliquer le pansement et celle de le bien maintenir sont d'autre part des conditions eesentielles de réussite. Comme ces différents temps exigent certaines précautions, particulières à chaque région, je crois utile de grouper mes observations sous les quatre chef^ suivants : 1^ tumeurs du cou et de la nuque; 2^ tumeurs du sein et de l'aisselle; S'' tumeurs de la région inguino-scrotale; 4® tumeurs du tronc et des membres.

Je n'insiste pas sur la manière de pratiquer l'opération. D'une manière générale, les incisions à lambeau me paraissent préférables aux incisions droites; pour les tumeurs volumi-

néusee du cou (goitre), do seio, de la nuque, du dos, des membres, la dissection d'un grand lambeau à base supérieure offre, au point de vue de la réunion ultérieure, des avantages incontestables; le lambeau, retombant par son propre poids, s'adapte naturellement sur les surfaces avivées et il suffît de quelques points de suture pour le maintenir.

Dans certains cas, le lambeau présente des dimensions exagérées; il suffit alors d'en retrancher une partie pour avoir un bon aflrootement; ce que je disais des lambeaux à propos des amputations de membres, s'applique également ici. La réunion, pour s'opérer convenablement, exige un certain degré de tension ; il faut que la coaptation soit aussi exacte que possible, qu'il n'y ait ni froncement de la peau, ni bourrelet, car malgré le drainage le plus parfait, voire même la réunion profonde la mieux comprise, on évite difficilement alors la formation de clapiers. Tai indiqué plus haut (Amputations, chap. I''), ma manière de voir sur l'opportunité de la suture profonde ; je n'y reviens pas ici ; je n'insiste pas non plus sur î'bémostase, sur les ligatures perdues, si ce n'est pour rappeler la sécurité qu'elles offrent, quand bien même elles sont appliquées au voisinage des troncs principaux (voy. Ligature des artères et des veines, chap. III).

Quant au drainage, voici comment je l'effectue : Je me sers de tubes de caoutchouc rouge, plus résistant que le caoutchouc gris, que je place dans l'angle inférieur de la plaie; lorsqu'il y a excédant de tissus et par suite danger d'accumulation de pus, je perfore le lambeau avec la pointe du bistouri. Pour éviter d'entamer quelque vaisseau plus ou moins important, je glisse une pince à forcipressure dans la plaie, jusqu'au niveau de la contre-ouverture qu'il s'agit de créer, fais saillir la peau et l'incise, certain de n'intéressa qu'elle. 11 est difficile de fixer d'avance le lieu d'élection de ces contre-ouvertures; le mieux est de se figurer le malade couché, pour se rendre compte de la partie bien réellement déclive et pouvoir agir en conséquence.

C'est ainsi que, dans certaines tumeurs du cou, on peut se trouver dans la nécessité de faire le drainage contre le bord antérieur du trapèze; dans les tumeurs du sein, outre une

on dettx contre^onvertares soas la ligne de réanion de la glande mammaire, le drainage de Taisselle au niveau du bord antérieur du grand dorsal est souvent indiqué.

Oans la castration, le drainage par une contre*ouverture faite à la partie postérieure du scrotum peut avoir une grande utilité; je le considère même comme étant d'une importance capitale, dans cette région si difficile à désinfecter et à maintenir dans Tétat d'immobilité et d'asepticité voulu.

La compression est également nécessaire pour assurer la réunion immédiate; mais si Ton n'y joint Timmobilité de la région opérée, on n'aura rempli qu'une partie du but La compression est assurée par le pansement, doublé d'une grande épongie, propre, ou recouvert d'une quantité suffisante de ouate; je me suis étendu longuement sur ce point dans les chapitres précédents; quant à l'immobilisation, les bandes de tarlatane apprêtées, que tout le monde connaît aujourd'hui, l'assurent suffisamment; mais là encore le mode d'application des bandes n*est pas indifférent pour assurer le succès.

Pour les tumeurs du cou, de la nuque, il s'agit d'immobiliser la tête par un bandage faisant le tour du cou, du front et des aisselles; les plaies du sein et de Faisselle seront pareillement maintenues immobiles par un bandage en 8 de chiffre autour des deux aisselles; le bras mis en écharpe sera fixé contre le tronc.

Dans la région inguino-scrotale , un double spica de l'aine satisfera à cette indication. Enfin aux membres on fera un bandage approprié à chaque région.

Telles sont en peu de mots les précautions que je crois nécessaires, indispensables, pour obtenir des succès rapides, indemnes de toute complication.

J'aurais encore à parler du renouvellement des pansements, de l'enlèvement des drains; comme j'y insiste à propos de chaque cas en particulier, je trouve inutile de m'y arrêter dans ce préambule.

THYROÏDEGTOMIES.

Ofis. CGXXXVHl. Viyroïdectomie pour un goitre suffocant Guériion

par première inUntUm en 9 Jours.

La nommée Anna Olllèry, née à Schaflbouse, âgée de 47 ans, non

mariée, entre le 18 juillet i^SO an n* 32 de la salle 34, pem un goitre ploDgeaiit du lobe gauche de U glande tbyrcri^e. Elte e$t de bonne constitution et n'accuse aucune maladie antécédente.

Le début de sa maladie remonte à 10 ans. Depuis deux mois, la tumeur augmente de Tolume et occasionne des accès de suffocation, qui depuis une quinzaine de jours denennent inquiétants. Bn effet, à rentrée de la malade on constate une cyanose des lèvres, face pâle, exopbtbalmie prononcée. Cœur normal. Pas de bruit de souffle. Au premier abord la tumeur parait peu développée ; elle ne devient bien apparente que pendant l'expiration et les mouvements de déglutition. Pendant l'inspiration elle disparait presque entièrement derrière la clavicule et le sternum. C'est à ce moment aussi que la dyspnée augmente et s'accompagne d'un bruit de cornage, qui est perçu à une certaine distance. Lorsqu'on attire la tumeur vers le haut, la respiration est libre. La cireonjfteence du cou pendant l'expiratiou est de 39 centimètres. La tumeur elle-même mesure 8 centimètres de haut sur 7>/sde large. Elle occupe le lobe gauche de la thyroïde, s'étend en deçà du stemo-mastoldien refoulé à gauche, et empiète sur la ligne médiane, qu'elle dépasse de 2 à 3 centimètres. La trachée est déjetée vers le côté droit ; phonation normale. Sxam^ du larynx, ne décèle rien de particulier. Sibiknces et ronchus dissénûnés dans l'étendue des deux poumons.

La déglutition est possible ; la malade a peu d'iy[>pétit. EUe est anxieuse, fortement cyanosée et a été en proie pendant les trois dernières nuits à des accès de suffocation qui ont fait craindre pour 868 jours. Aussi son médecin, M. le docteur Knhn, ne voyant d'autre remède que Tintervention chiruigicale, me l'adresse-^-U le 18 juillet.

En présence de cet état, les injections interstitielles de teinture d'iode me paraissent contre-indiquées au premier chef. Il n'y a que deux choses à faire: pratiquer la trachéotomie à titre d'opération palliative et immobiliser le goitre à l'exemple de Bonnet, après l'avoir attiré en haut, comme Terrillon l'a réceounent pratiqué, ou bien intervenir radicalement et extirper le goitre. Entre ces deux méthodes, rhésitation n'est pas permise ; encouragé par les exemples de Roux, Billroth, R. Bœckel, Tillaux, etc. , ayant d'ailleurs la conviction que le pansement de Lister me donnera la plus entière sécurité, j'opte pour Textirpation. La malade ayant accepté ma proposition, on fixe Fopération au 20 juillet

Opération le 20 juillet, avec l'assistance de MM. les docteurs Anhlmann, Lentz, MQHer, et de M. Kaltenthaler pour la chloroformisation. Précautions antiseptiques. Spray à vapeur. Les instruments

k trachéotomie sont préparés pour lé cas où cette opération deTiendrùt nécessaire. GMoroformisation difficile menée à bonne fin.

Incision courbe de 12</s Centimètres à concarité supérieure, an niyeau de la clayicule et de la fourchette du sternum. Ligature et section de la jugulaire externe entre deux fils de catgut On diTise le stemo-mastoïdien en trarers pour ayoir plus de jour, et on ne tarde pas à apercevoir les muscles cléfdo-hyoïdien et stemo-thyroldien que la tumeur a entraînés ayec elle, et qui se trouyent notablement déyiés de la ligne médiane. Ces muscles sont sectionnés en travers et mettent à nu la glande thyroïde, recouverte d'une enveloppe qu'on divise avec le bistouri. L'énucléation de la glande se fait alors avec la pointe mousse des ciseaux, le ibanche du scalpel et les doigts; une série d'adhérences sont déchirées et liées avec des fils de catgut. À la limite supérieure de la tumeur on découvre l'artère thyroïdienne supérieure qu'on isole à l'aide de la sonde cannelée et qu'on sectionne entre deux ligatures de catgut. On peut alors faire basculer le lobe thyroïdien en avant; il ne tient plus qu'à sa partie inférieure ; pendant qu'on l'attire ainsi en avant pour le dégager des parties profondes, le pharynx auquel il est adhérent, suit également ce mouvement, et les yerièbres cervicales s'aperçoivent dans le fond de la plaie. Les adhérences de la tumeur au pharynx cèdent assez facilement; quelques artérioles sont saisies aveft des pinces à forcipressure et liées séance tenante. Enfin la thyroïdienne inférieure est sectionnée et liée entre deux ligatures de catgut, dont les bouts sont coupés ras, et la tumeur cède. L'hémorrhagie a été excessivement faible ; c'est tout au plus si la malade a perdu une 40* de grammes de sang.

Tube i drainage introduit dans la gouttière formée par l'oesophage et les vaisseaux carotidiens; sutures avec 8 épingles. Pansement de Lister avec ouate et éponge compressive, immobilisation de la tète avec bandes de tarlatane. Immédiatement après le réveil de la malade, on constate que le comage et les ronchus ont entièrement disparu. Diagnostic histologique : Papillome cystique.

Glace à l'intérieur. Champagne frappé. À part quelques yomissementschloroformiques, la journée est calme. Resphration normale. Temp. soir 36,6.

Le 21. Temp. matin 36,5. Soir 39. Premier pansement, pour nettoyer et raccourcir le tube ; sérosité sanguinolente abondante. État général satisfaisant.

Le 22. Temp. matin 38,1. Soir 38. Deuxième pantemeni. Bnlèvementdes épingles; enlèvement du tube. Lister.

Le 23. Temp. matia 37,6. Soir 37,6. Pas de pansement; quelques sibilances dans la poitrine. L'exophthaimie est moins apparente.

Le 24, Temp* matin 37,5. Soir 37^2. Palpitations de cœur. Àpyrexie. Granules de digitaline de 0^001 le soir.

Le 26. Temp. matin 36,6. Troisième pansement. Réunion absolue, sauf le trajet du tube. État très-satisfaisant.

he 29. Se lève (9* jour) pour la première fois. Cicatrisation i peu près complète, sauf un bourgeon gros comme un pois.

Le 5 août (16* jour), je présente mon opérée à la Société de médecine, séance de juin 1880. Exeat quelques jours plus tard, entièrement guérie. Depuis lors (mal 1882), la guénson s'est maintenue.

Obs. GGXXXIX. Thyroïdectomie partielle pour un goitre du volume de deux poings. Lister. Guérison par première intention au bout de 9 jours.

Elisabeth Dabi, 20 ans, entre le \3 septembre 1880 au n» 23 de la salle 34. Elle porte depuis six ans un goitre, formé aux dépens du lobe droit de la glande thyroïde. Gros comme une noix au début, il s'est accru au bout de deux ans, sans jamais causer aucun trouble dans la déglutition, ni dans la respiration. Actuellement la tumeur occupe toute la région du cou; elle est globuleuse et s'étend entre les deux stemo-mastpïdiens, qu'elle déborde à droite et en arrière. Elle a pour limite supérieure Tes hyoïde, pour limite inférieure la fourchette sternale. Circonférence du cou, 47 centimètres; fluctuation évidente en avant; la tumeur suit les mouvements du larynx. Depuis deux mois elle cause des accès de suffocation, pour peu que la malade s'agite un peu. Gomage perçu à distance.

Opération^ , le 16 septembre 1880. Sont présents : MM. les docteurs Schwartz, prosecteur des hôpitaux de Paris, E. Bœckel, Millier, Buhlmann, Lentz et Ealtenthaler. Précautions antiseptiques. Ghloroformisation. Incision gauche à concavité supérieure de 11 centimètres, s'étendant du bord postérieur du mastoïdien droit au bord antérieur du mastoïdien gauche. Les différentes couches, situées en avant de la tumeur, sont incisées sur la sonde cannelée et bientôt le goitre apparaît bien dégagé. On le ponctionne avec le bistouri et on donne ainsi issue à une soixantaine de grammes de liquide séreux, rongeâtre. Attirant la poche en avant, on en pratique Textirpatîon, en même temps que celle du lobe droit de la thyroïde. Pendant cette dissection on aperçoit dans Tangle supérieur de la plaie la thyroïdienne supérieure, qu'on isole à l'aide de la sonde cannelée et qu'on lie avec un fil de catgut double. La tumeur peut alors être amenée au dehors et exthrpée sans difficulté; la thyroïdienne infé*

rleure est comprise entre deux fils de catgrut et sectionnée au moment de détacher la tumeur.

Dans le fond de la plaie on aperçoit la carotide primitiye droite, dénudée sur plusieurs centimètres. Suture entortillée. Tube -à drainage à droite. Temp. le soir 37,8.

Le 17. Temp. matin 38,2. Soir 38,7.

Lé 18. Temp. matin 37,8. Soir 38,8. Fremier pansement Le tube à (Irainage, soulevé par les battements de la carotide, est raccourci à 2*/» centimètres. Pas de pus.

Le 19. Temp. matin 37,7. Soir 38.

Le 20. Temp. matin 37,4. Soir 38,7. Deuxième ptmsement. Enlèvement du tube et de quelques épingles. Paâ de pus.

Le 21. Temp. matin 38,7. Soir 39,6. La malade se plaint d'un point de côté à gauche. Elle expectore des crachats striés de sang. Souffle à la base du poumon droit.

Le 22. temp. matin 39. Soir 39,7. EnlèTement des dernières épingles. Réunion parfaite.

Le 24, la pneumonie atteint le côté gauche.

Le 25 (9« jour), la plaie est totalement cicatrisée , sans suppuration.

Le 30, la pneumonie est en.yoie de résolution, moins le trajet du drain.

Le {^ octobre, la température, est normale.

Le 3, orifice des drains cicatrisé; la malade entre enconyalescence. Guérison et exeat le 15 octobre.

La tumeur, examinée par M. de Recklinghausen, présente les caractères du goitre cystique colloïde.

Outre ces deux thyroïdectomies, j'ai traité une jeune fille, atteinte d'un goitre cystique suppuré, par rincision antiseptique. Je crois utile de publier son histoire, car tes morts par infection purulente dans les thyroïdites auppurées étaient fréquentes avant la méthode antiseptique. Depuis le Lister, ces lésions traitées par Tincision peuvent guérir avec une rapidité merveilleuse, comme le prouve l'observation suivante :

Obs. CGXJL. BiedenbrUck, Berthe, 21 ans, est affectée d'un goitre cystique développé du côté droit à la suite d'un effort datant de six mois environ. Circonférence du cou, 40 centimètres. Le 10 juillet injection de teinture diode après évacuation du liquide. Le 20 juU* let, deuxième ii^ection, suivie d'une faible réaction. Le. 3 août, troisième injection suivie d'une fièvre violente, allant le 1 1 à 40,3.

La malade entvç à Phôpital le 12 au matin. Applicatîon de glace sur le cou.

Le 14, frisson, suit! d*une température de 39,6.

Après un calme apparent de quelques jours, des symptômes grades se manifestent.

Le 24, nouyeau frisson. Temp. soir 39,9. Le cou enfle et derient rOuge; faciès altéré.

Le 26, incision de 8 centimètres en allant couche par couche jusque sur la poche du kyste. Celle-ci fendue, il s'en écoule un flot de pus fétide, mêlé de gaz et de débris cellulaires en Yoie de mortification. On extirpe la presque totalité de cette poche et Ton cautérise très-rapidement le fond de la plaie ayec une solution de chlorure de ainc(«/io). Le doigt pénètre derrière le sternum, à une profondeur de 1 0 centimètres. Lavage désinfectant. Deux gros tubes, longs de 8 centimètres, sont placés dans le prolongement inférieur de la plaie. Réunion avec dés épingles. Lister. Compression.

Le 27. Temp. matin 37,5. Soir 37,8.

Le 28. Temp. matin 37,2. Soir 37,7.

Le 29. Temp. matin 37,4. Soir 37,8. On raccourcit les diains et on enlèTO quelques épingles.

Le 31. Jemp. matin .37,2. Soir 37,4.

Le l*' septembre, enlèyement définitif des deux tubes et des sutures. Pas de pus. Écoulement de sérosité peu abondante.

L^orifice des drains se cicatrise le 7 septembre.

La malade prend son exeat le 10, entièrement guérie.