LES SURPRISES DU PRATICIEN DANS LES AFFECTIONS AEDOMINALES
Messieurs, les autopsies récemment faites appellent notre attention sur un sujet qui mérite de nous occuper aujourd’hui: je veux parler des surprises que nous réservent les affections de l’abdomen, épisode remarquable de cette longue histoire des surprises du praticien qui mériterait qu’on lui consacrât une étude spéciale. La clinique a ses lois d’où nous nous appliquons à déduire le diagnostic et la prognose des cas que nous observons ; mais ces lois ont des exceptions qui, trop souvent, rendent nos déductions erronées et trompent nos prévisions. En clinique, il faut, pour éviter l’erreur, connaître et appliquer non-seulement les règles de l’art, mais encore les exceptions à ces règles.
Laissez-moi d'abord vous remémorer les faits particuliers dont nous avons été récemment témoins. Nous entrerons ensuite dans quelques considérations générales.
Je vous rappellerai d’abord un cas d’ulcère de l’estomac comblé par la tète du pancréas. Il s’agit d’un homme de 54 ans, entré le 14 janvier, et qui occupait le n° 4 de la salle Ducros. Cet homme n’avoue aucun antécédent alcoolique, mais il est brasseur. Sa maladie remonte à quatre ans environ ; à cette époque il eut
des douleurs eu ceinture, de la tympanite, de la constipation, des vomissements sans hématémèse. Il y a dix-sept mois, il entra dans le service pour ces accidents qui avaient augmenté d’intensité et s’accompagnaient de crises de douleurs violentes. Nous diagnostiquâmes un ulcère simple de l’estomac, il fut mis au lait et aux opiacés; au bout de quarante jours une amélioration très-grande s’était produite et le malade sortait. Cette amélioration persista jusqu’à l’été dernier. Pendant les grandes chaleurs, les accidents avaient recommencé pour ne plus cesser, et à son entrée nous le retrouvions sans appétit, très-constipé, ayant des flatulences après le repas, des douleurs en ceinture, des hématémèses répétées, quelquefois même du mélœna, enfin de l’œdème des jambes. Le lait n'est pas supporté, la magnésie n’a pas d’autre résultat que de provoquer une diarrhée dont le bismuth a promptement raison. La chlorodyne modère les douleurs, arrête les vomissements et suspend la diarrhée, mais voilà que des accidents d’un autre genre se déclarent. Il y a des râles disséminés dans la poitrine, puis du souffle à la base du poumon droit et des sous-crépitants à la base du poumon gauche ; la matité se joint au souffle, et c’est au milieu de ces signes physiques d’une pneumonie secondaire que le malade s’éteint doucement le 21 février.
Notre chef de clinique, le docteur Richaud, procède à l’autopsie. Il trouve sur la petite courbure de l’estomac une ulcération très-nettement arrondie, à bords taillés à pic, couverte d’une membrane cicatricielle complète à laquelle adhère un amas assez dur avec
points jaunâtres et dont il n’est pas possible de reconnaître tout d’abord la nature et la composition. L’examen microscopique démontre qu’une membrane fibreuse forme le fond de l’ulcère et permet de distinguer au-dessous d’elle des débris du pancréas qui est venu s’accoler à l’ulcère et empêcher la perforation, de sorte que, grâce au pancréas, notre homme aurait échappé à la mort sans les lésions pulmonaires, hépatisation grise à droite, vaste congestion à gauche, qui l’ont fait mourir guéri.
Dans ce premier cas, c’est le rôle salutaire du pancréas qui nous a été caché. En voici maintenant un autre où c’est une influence pernicieuse qu’il a exercée, encore à notre insu.
Il s’agit d’une dégénérescence squirrheuse du pancréas masquée par une ascite. Entré le 5 décembre dernier, le malade, cocher de 38 ans, qui occupe le n° 9 de la salle Ducros, prétend n’avoir eu que des accidents alcooliques jusqu’au 10 septembre dernier. Ce jour-là il reçut, dit-il, dans le ventre un coup de pied de cheval, dont les conséquences immédiates ne paraissent pas avoir été graves, mais auquel il fait remonter le début des accidents. A notre premier examen, nous trouvons dans l’abdomen une collection liquide qui paraît enkystée, car la fluctuation et la matité occupent les environs de l’ombilic, et on perçoit une zone sonore au-dessus du pubis. Le foie parait petit. Il y a un amaigrissement très-prononcé, une constipation opiniâtre, des vomissements fétides. Nous diagnostiquons une péritonite avec épanchement enkysté, et nous pratiquons avec le trocart explorateur une ponction qui donne issue à un litre et demi de liquide
séreux et fait cesser les phénomènes d’étranglement. Cependant l’amélioration ne dure que quelques jours, les vomissements reparaissent accompagnés de diarrhée, l’émaciation et la faiblesse augmentent, le ventre se tuméfie, il est plus volumineux dans sa moitié supérieure qu’à sa partie inférieure, mais la disparition de la sonorité sus-pubienne et l’étendue de la fluctuation indiquent le développement d’une ascite. C’est au milieu de ces symptômes que le malade s’éteint le 8 janvier.
A l’autopsie nous trouvons un cœur petit avec une plaque laiteuse du péricarde, un foie atrophié pesant 800 grammes seulement, des reins qui ont subi un commencement de dégénérescence graisseuse, des lymphatiques de l’intestin grêle très-apparents, qui sont remplis d’une matière jaune et qui se rendent à de gros ganglions jaunes, ramollis, très-probablement cancéreux; mais les lésions les plus remarquables sont un épanchement ascitique avec fausses membranes sur les intestins, et une dégénérescence squirrheuse du pancréas. L’arrière-cavité des épiploons est transformée par des fausses membranes en une poche à parois épaisses contenant un liquideclair. C’est cette collection, j résultat probable d’une péritonite chronique péri-cancéreuse, qui avait été diagnostiquée pendant la vie, et c’est elle qui empêchait pendant la vie de percevoir par la palpation l’induration squirrheuse du pancréas.
Que je vous rappelle encore un exemple récent de cancer latent des organes abdominaux. Agé de 55 ans, le malade vient, le 13 décembre, occuper le n° 10 de- la salle Ducros ; les malaises qu’il éprouve dateraient de deux mois seulement ; il a eu alors de l’inap-
pétence et des vomissements, mais on ne constate â son entrée aucun signe rationnel ni physique d’une affection abdominale. C’est du thorax qu’il se plaint; il a des accès de dyspnée avec râles dans les deux poumons; aux râles sonores succèdent les souscrépitants fins et le souffle, puis apparaissent la fièvre et les crachats visqueux ; enfin, après quelques oscillations dans ces phénomènes thoraciques et sans avoir présenté le moindre phénomène abdominal, notre malade meurt le 5 janvier.
A l’autopsie, M. le docteur Richaud constate un vaste emphysème pulmonaire et une splénisation de la base du poumon droit ; mais il y a aussi de gros noyaux cancéreux disséminés dans l’estomac sans lésion du pylore, de nombreux noyaux cancéreux régulièrement arrondis, des dimensions d’une noisette, répandus dans l’intérieur du foie; des productions cancéreuses qui envahissent le mésentère et enserrent le duodénum. Il n’y avait nulle part de masse cancéreuse assez considérable pour qu’on pût la constater à la palpation ; nulle part le tube digestif n’était altéré de manière à ce que ses fonctions fussent entravées et la circulation alimentaire interceptée ; une partie du foie fonctionnait encore ; le cancer devait donc être et rester latent, mais si vous vouliez me soutenir que, semblable en cela à d’autres affections abdominales, il a produit ou entretenu par action réflexe vaso-motrice la congestion pulmonaire, je 11e vous contredirais pas.
Au moins, dans le cas que je vais vous rappeler encore, s’il y eut des phénomènes pulmonaires, il y eut surtout des phénomènes abdominaux, des symptômes
d’étranglement interne produits par un cancer de l'intestin et du foie . Mouchon , qui avait des antécédents de saturnisme, toussait depuis quelque temps et avait observé des stries sanguines dans ses crachats. Il était profondément amaigri, affecté de diarrhée séreuse et de vomissements , et souffrait de douleurs violentes dans l’abdomen. Sans cause connue, sa diarrhée s’arrête; la constipation n’est pas absolue, mais les vomissements redoublent, le ventre se tuméfie, les anses intestinales se dessinent, le colon surtout se distend, et au-dessous de lui on distingue une zone transversale qui paraît déprimée, de sorte que l’abdomen paraît bilobé avec dépression transversale au niveau de l’ombilic. Le café glacé, les onctions belladonées, les lavements de séné, les applications d’électricité atténuent les phénomènes d’étranglement , mais au bout de 15 jours le ventre a un météorisme extrême, le faciès I s’altère, le pouls devient filiforme, les extrémités, se I refroidissent et le malade succombe.
La toux, l’amaigrissement et la diarrhée qui avaient j précédé les phénomènes d’étranglement, nous avaient fait supposer que la cause en était dans des lésions tuberculeuses. L’autopsie nous a montré qu’il n’y avait dansles poumons qu’une congestion intense et généralisée, sans tubercules. Il n’y en avait pas davantage | dans l’abdomen. Les intestins, notamment le cœur et le colon ascendant, étaient extrêmement distendus, .! mais au niveau du point où le colon ascendant devient : transverse, le calibre de l’intestin diminuait sensiblement. En ce point le colon était accolé au foie ; il y avait là une masse dure, delà grosseur d’une orange,
présentant à la coupe un tissu dur, squirrheux. Cette tumeur remplaçait les tuniques de l’intestin dans la partie de ce canal en rapport avec le foie. Le calibre de l’intestin n’était pas complètement oblitéré, ce qui explique les alternatives de constipation et de diarrhée, ■mais, suivant la remarque du docteur Richaud, l’obstacle matériel était doublé d’une paralysie intestinale, puisque les tuniques étaient détruites et remplacées par un tissu morbide.
Comment, messieurs, aurait-on pu diagnostiquer pareilles lésions ?
Les affections abdominales ménagent donc au praticien de singulières surprises , desquelles on n’est pas toujours préservé par l’application attentive et rigoureuse des règles de l’art.
Ces surprises sont même de deux catégories. Il y a les surprises du diagnostic, alors que l’on constate à l’autopsie une lésion que l’on n’avait pas seulement soupçonnée pendant la vie. Il y a aussi les surprises du pronostic, que l’on ressent lorsqu’on trouve un cadavre dans un lit où on avait laissé la veille un malade dont l’état n’inspirait aucune inquiétude.
Quelques mots, messieurs, sur ces surprises du diagnostic; quelques mots sur ces surprises du pronostic.
Vous venez de le voir par les exemples que je vous ai rappelés, il arrive souvent au médecin de se trouver dans l’impossibilité de reconnaître la nature, le siège, l’existence même d’une lésion abdominale.
A quoi tiennent ces difficultés et quels sont les meilleurs moyens d’en triompher ?
L’abdomen est, h sa partie antérieure, recouvert
d’une paroi mince et dépressible, sans aucune cage osseuse; il est, par cela môme, soumis aux explorations de la main, puissant moyen d’investigation auquel échappent les cavités crânienne et thoracique, recouvertes d’une paroi osseuse, dure et incompressible. Cependant le diagnostic des affections abdominales est le plus souvent beaucoup plus difficile que celui des affections thoraciques, ce qui tient à ce que, pour l’exploration du thorax, l’oreille par l’auscultation et la main par la percussion nous donnent des résultats positifs, tandis que dans les affections abdominales l’oreille ne nous fournit pas de renseignements importants, et l’exploration par la main, qu’elle ait recours à la. palpation ou à la percussion, peut devenir impuissante ou sujette à erreur.
Cette difficulté d’exploration peut tenir à certaines conditions de la paroi : en première ligne, à la contraction des muscles droits de l’abdomen, surtout si le malade est sensible ou pusillanime et qu’on n’ait pas eu soin de lui faire fléchir la cuisse sur le bassin en relevant son genou dans son lit.
Elle peut tenir aussi à un développement anormal de graisse dans l’abdomen, à l’obésité épiploïque, qui donne au ventre un volume considérable, recouvre les viscères et augmente la matité ; ou bien à une ascite, qui a le même inconvénient, plus facile à combattre par le changement de position du malade ; ou bien encore à une tympanite, qui, tout en gênant la palpation, modifie les résultats de la percussion ; ou bien enfin à des néo-membranes péritonéales, qui altèrent la forme de l’abdomen et entravent la circulation intestinale.
La palpation et la percussion peuvent être également impossibles ou donner des résultats erronés à cause de la situation profonde du viscère affecté ; aussi les reins, quoi qu’on ait pu dire de la percussion lombaire, les capsules surrénales et le pancréas échappent presque complètement à nos recherches.
Cette difficulté tient quelquefois aussi à la situation profonde de la tumeur ou de la lésion dans l’intérieur d’un parenchyme viscéral. Ainsi supposez un abcès dans l’intérieur du foie; supposez un cancer qui ne vienne pas faire saillie à la surface de l’organe ; la palpation et la percussion ne nous révéleront rien.
Elle peut tenir aussi à la forme de la lésion : un cancer atrophique du foie ou du pancréas, un cancer en nappe de l’estomac, ne pourront être saisis par la main , dont les explorations parfois, dans des cas très-graves, ne donneront que des résultats négatifs.
Mais la main peut aussi donner des résultats erronés. C’est ce qui arrive surtout dans des cas où un organe altéré est rencontré dans un point de l’abdomen qu’il n’occupe pas habituellement. Ainsi dans le cancer du pylore il arrive que l’estomac se dilate et se déplace ; le pylore peut alors descendre et on sent la tumeur sur un point inférieur à l’ombilic. Dans l’hypertrophie du foie, quelle qu’en soit la cause, à plus forte raison dans les kystes de cet organe, la tumeur peut descendre plus bas que l’ombilic et envahir le côté gauche de l’abdomen ; s’il y a complication d’ascite, comme vous en avez eu un exemple récent, on peut sentir le bord inférieur du foie ou du kyste, ne pas suivre sa continuité avec l’organe et croire ù une tumeur indépendante. La
rate hypertrophiée, mal soutenue par ses ligaments, se déplace aussi ; elle tombe vers la partie inférieure de l’abdomen, et c’est ainsi qu’il est arrivé à des chirurgiens, à Péan notamment, de se trouver en présence d’une rate hypertrophiée, alors qu’ils se proposaient d’enlever un kyste de l’ovaire. Le rein malade ne se déplace pas moins; il vient parfois se promener à la partie antérieure ou latérale de l’abdomen ; c’est alors le rein flottant ; une dégénérescence avec hypertrophie favorise ces migrations, et c’est ainsi que j’ai vu un cancer du rein pris pour une hypertrophie de la rate, erreur que j’aurais moi-même partagée si des hématuries n’avaient éveillé mon attention.
Vous le voyez, messieurs, l’exploration physique des viscères abdominaux expose à des erreurs nombreuses, et l’autopsie dans ces cas ménage bien des surprises.
Que faut-il faire pour éviter ces surprises ?
Il faut prêter une grande attention à l’état général du sujet. Il faut surtout examiner avec soin le système nerveux et les principaux liquides de l’organisme, le sang et les urines particulièrement. Règle générale, messieurs, quand vous constatez une cachexie dont la cause vous échappe , cherchez avec persévérance une lésion de V abdomen.
Rien n’est commun comme les cancers latents du foie, du pancréas et de l’estomac. Quand un malade maigrit et dépérit sans que vous en trouviez la cause, examinez ces trois organes avec le plus grand soin. Quand un malade a des phénomènes typhoïdes où la stupeur et la prostration l’emportent sur l’élévation de
la température, quand il a en même temps des troubles divers de la sensibilité et que sa peau présente des taches brunâtres, soupçonnez une lésion des capsules surrénales ou une altération du grand sympathique abdominal. Quand un vieillard a des épistaxis répétées, quand une femme a des ménorragies abondantes sans lésion interne, cherchez l’albuminurie de la néphrite. Dans ces cas difficiles, examinez surtout les liquides de l’organisme. Quand un malade a des troubles digestifs et maigrit, recherchez le sucre de ce diabète que Lancereaux attribue aux altérations du pancréas ; peut-être cette recherche nous aurait-elle permis, chez notre n° 9, de compléter notre diagnostic en remontant jusqu’à la lésion initiale. Quand un malade est pâle, qu’il a de l’œdème, de la diarrhée, de la dyspnée, examinez son sang ; vous y trouverez peut-être des globules blancs en proportion anormale, et cette leucocythémie vous permettra de reconnaître une affection splénique. Quand un malade, à la suite de la dyssenterie, a des accès de fièvre intermittente, recherchons dans l’urine si la quantité d’urée est anormale ; rappelez-vous ce cas du n° 14 de la salle Ducros où, dans ces conditions, la diminution très-grande de l’urée, qui descendit un jour jusqu’à un gramme et demi, nous fit diagnostiquer un abcès du foie dont les signes physiques n’apparurent que deux mois après. Examinons donc avec soin le sang et V urine de nos malades, et ce sera le meilleur moyen d’éviter des surprises de diagnostic dans les affections abdominales.
Mais il faut se mettre en garde plus encore contre les surprises du pronostic.
La mort rapide, ou très-rapide, est dans les affections abdominales un phénomène fréquent et qui n’a pas été suffisamment signalé. J’ai eu déjà à vous le faire remarquer il y a deux ans dans les néphrites, et l’année dernière dans les lésions hépathiques. J’ai pu, depuis lors, généraliser cette remarque et je viens vous dire aujourd’hui : les svjets atteints de lésions abdominales succombent assez fréquemment d’une manière inopinée.
Jusqu’ici les affections hépatiques sont celles où la mort rapide a été constatée par nous le plus fréquemment. Viennent ensuite les affections rénales et celles du tube digestif; mais les altérations de tous les viscères de l’abdomen peuvent aussi être terminées par une mort sinon soudaine, du moins rapide et imprévue; les affections de la rate, celles des capsules surrénales, celles de la vessie, de l’utérus et des ovaires peuvent avoir ce brusque dénouement.
Le mécanisme de ces morts rapides varie suivant le siège et la nature de l’affection. Dans les maladies du foie, le principal rôle appartient, comme je vous l’ai démontré l’année dernière, à un trouble dans l’innervation du grand sympathique, d’où peut résulter un état cholériforme ou tout au moins l’algidité; à cette cause principale vient se joindre, comme cause adjuvante, l’intoxication par les principes nuisibles de la bile ou la cholémie. Quelquefois les affections hépatiques produisent la mort rapide par rupture d’une poche ou d’un canal et passage de son contenu dans la cavité péritonéale. C’est ainsi qu’il y a deux ans, dans une autopsie, nous avons trouvé, avec le regretté
Garcin, un calcul biliaire qui avait passé dans le péritoine.
Les affections rénales exposent infiniment moins à ces accidents, à cause de la situation du rein en arrière de la cavité péritonéale ; cependant j’ai eu occasion, il y a trois ans, de vous signaler dans la science des cas de calculs rénaux qui avaient pénétré dans le péritoine. Mais dans les maladies des reins, c’est encore la perturbation du grand sympathique avec l’algidité consécutive qui joue dans ces accidents le principal rôle; il s’y joint l’action adjuvante de l’œdème cérébral et de l’urémie.
Dans les affections du tube digestif, on remarque aussi cette perturbation nerveuse, qu’elle détermine la syncope, ce qui est rare et presque spécial aux maladies de l’estomac, ou qu’elle s’accompagne d’algidité, ce qui est plus propre aux maladies de l’intestin, ou bien encore qu’elle provoque une adynamie rapide et progressive. Les perforations de ce canal peuvent aussi causer la mort par troubles nerveux au moyen d’un intermédiaire, la péritonite. C’est ainsi qu’il y a quelques années, une jeune chlorotique de la salle Sainte- Catherine, qui souffrait habituellement de l’estomac, fut prise de douleurs atroces dans l’abdomen et des symptômes d’une péritonite violente; elle fut rapidement enlevée, et l’autopsie prouva que cette péritonite avait pour cause une ulcération qui avait perforé l’estomac. Il y a deux ou trois ans, une jeune fille de la salle Sainte-Elisabeth, malade depuis longtemps d’une entérite tuberculeuse, fut prise de symptômes aigus et mourut rapidement ; il s’était produit une perforation de l’intestin.
Dans d’autres cas encore, le tube digestif peut être le siège d’une hémorrhagie soit interne, soit externe. Ainsi notre n° 16 de la salle Sainte-Elisabeth, affectée d’une entérite chronique, a failli, les premiers temps de son séjour à l’hôpital, mourir d’une hémorrhagie intestinale ; elle en avait eu, avant son entrée, plusieurs qui avaient mis sa vie en péril. En ville, une jeune chlorotique, atteinte d’ulcère de l’estomac, me fut ainsi enlevée en quelques heures par une hémorrhagie interne, phénomène qui n’est pas exceptionnel dans cette maladie, où il a été signalé notamment par Brinton. Il n’est pas nécessaire, pour que cet accident brusque se produise, qu’il y ait une lésion préalable du tube digestif ; ainsi l’hématémèse est une des formes les plus communes des déviations menstruelles ; mais ces hémorrhagies du tube digestif sont surtout dangereuses dans les cas où, indépendamment de la lésion locale, il y a une altération du sang ; même dans ces cas elles sont rarement mortelles, comme on le voit dans la fièvre typhoïde, où Trousseau a même émis cette proposition paradoxale qu’elles sont salutaires.
L’hémorrhagie, tel est encore l’accident grave dont on peut mourir brusquement dans les affections de la rate qui exposent à la rupture de cet organe, accident heureusement fort rare de l’intoxication palustre. Je me rappelle avoir observé un cas de rupture rapidement mortelle de la rate, consécutive à une inflammation d’origine traumatique : c’était en 1859, à Beaujon, où j’étais interne, chez un employé de l’hôpital qui fut enlevé en quelques moments ; peu de jours auparavant il avait fait une chute dans laquelle
l’hypochondre gauche avait porté contre le bord d’une table.
L’hémorrhagie, voilà l’accident auquel exposent certaines affections utéro-ovariennes, telles que les corps fibreux et les cancers, et même les actes physiologiques de l’appareil génital, comme on le voit dans certains cas d’hématocèle.
Les affections utérines exposent à un accident plus grave encore que l’hémorrhagie : c’est l’embolie du cœur droit ou de l’artère pulmonaire, dont Polaillon et Tillaux se sont occupés dernièrement. Il y a deux ans, nous avons pu suivre une phlébite avec oblitération des veines utérines qui avait gagné l’iliaque interne et qui se propageait jusqu’à la veine cave inférieure ; qu’un caillot se fût détaché de l’extrémité de l’iliaque, la mort subite se produisait. C’est là une cause de mort subite à laquelle n’exposent pas les affections des viscères de l’abdomen dont le sang veineux est tributaire de la veine porte.
La péritonite et la perforation du grand sympathique qui en résulte est encore une conséquence possible des lésions utérines, mais il est remarquable que les organes génitaux, dont les affections retentissent si fréquemment sur le système nerveux, ne provoquent presque jamais la mort par perturbation nerveuse.
Il n’en est probablement pas de même des maladies des capsules surrénales ; ainsi chez un malade atteint de lésions tuberculeuses des capsules surrénales, que nous avons observé il y a deux ans à la salle Ducros, la mort fut précipitée par des phénomènes nerveux d’algidité et de coma.
Ce sont encore des accidents nerveux qui tuent rapidement dans les affections de la vessie, plus ou moins mêlés à des phénomènes d’intoxication , et la fièvre pernicieuse uréthrale n’est probablement que l’expression la plus violente de cette perturbation nerveuse. La fièvre est moins franche chez les vieillards atteints de lésions vésicales, mais la perturbation nerveuse n’en est pas moins profonde, et c’est ainsi que plusieurs d’entre eux succombent inopinément.
Si pour en finir, messieurs, nous jetons un regard d’ensemble sur les morts inopinées et rapides dans les affections abdominales, nous voyons qu’elles arrivent par trois voies différentes : troubles dans le système vasculaire, troubles dans le système nerveux, intoxications.
Les troubles dans le système vasculaire se produisent sous deux formes : l’hémorrhagie interne ou externe et l’embolie, l’une assez commune et pouvant se rencontrer dans les affections des divers organes, l’autre extrêmement rare, mais à peu près fatalement et brusquement mortelle.
Les troubles dans le système nerveux se présentent aussi sous deux aspects : ou bien ils arrivent par l’intermédiaire d’une péritonite, ou bien ils interviennent directement, ce qui est beaucoup plus fréquent qu’on ne pourrait le croire; et c’est alors surtout que la mort surprend parce qu’elle n’est précédée d’aucun phénomène qui inquiète le médecin, comme le sang des hémorrhagies et les douleurs de la péritonite.
Enfin, les intoxications se font de deux manières: par les éléments de la bile et par ceux de l’urine ; c est
l’intervention que l’on redoute le plus et qui se réalise le moins.
Et c’est ainsi, messieurs, que dans les affections abdominales le dénouement plus ou moins prévu est souvent précipité par de douloureuses surprises.
