U DIVERSITÉ D'ASPECT DES ARTÉRITES

Messieurs, notre n° 5 de la salle Ducros, notre nü 7 de la même salle, et notre n° 27 de la salle Aillaud, ont la même maladie.

Je vous entends vous récrier et me dire : mais le n° 5 a un anévrisme de la crurale, le n°7 un ramollissement du cerveau et le n° 27 présente les principaux symptômes d’une affection organique du cœur. Qu’y a-t-il de commun entre ces trois affections ?

Ce qu’il y a de commun, c’est que ce sont trois aspects de l’artérite. Le n° 5 a un anévrisme de la crurale droite parce que, chez lui, l’inflammation a usé en partie sur ce point la paroi artérielle, tandis que sur d’autres points, sur l’autre crurale par exemple, elle en a épaissi la paroi et diminué le calibre. Le n° 7 a un ramollissement lent et progressif du cerveau avec hémiplégie à droite, parce qu’il a un état athéromateux des artères de l’encéphale, et que cet état n’est qu’une conséquence de l’artérite. Le n° 27 a de l’anasarque, parce que ses artères athéromateuses entravent la circulation et dressent contre les efforts du cœur un obstacle que le sang a grand’peine à franchir.

Ce ne sont là, sachez-le bien, que trois des très-nombreuses formes que l’artérite peut revêtir. J’ai dans ma

clientèle trois sœurs, trois jeunes filles de 71 à 80 mois. L’une, atteinte d’insuffisance mitrale, a la radiale dure et noueuse ; la seconde a été frappée, il y a huit mois, d’une hémiplégie complète du côté gauche ; la troisième a éprouvé, il y a trois mois, une douleur très-vive dans la jambe gauche, douleur bientôt suivie des symptômes de la gangrène sénile. Ces trois sœurs ont toutes la même maladie, l’artérite. Il n'y a donc pas de maladie plus protéiforme que l’artérite , il n’y en a pas qui puisse produire des symptômes plus variés et revêtir des aspects plus divers, et vous ne la connaîtrez bien qu’à la condition de pouvoir la reconnaître sous ses principaux aspects. La plupart des anévrismes ont une artérite pour origine ; une insuffisance aortique c’est souvent une artérite qui la produit directement, et une insuffisance mitrale est quelquefois le résultat de l’extension vers l’endocarde du mal qui a envahi l’endartère; une hypertrophie cardiaque, c’est parfois l’artérite qui la provoque ; un ramollissement cérébral, c’est le plus souvent l’artérite qui en est la cause ; une gangrène dite sénile est ordinairement la conséquence de l’artérite ; une embolie viscérale, une hémorrhagie cérébrale, une apoplexie pulmonaire, la mort subite par rupture artérielle ou par anémie bulbaire, c’est encore Tartérite qui en est coupable.

Une courte réflexion vous suffira pour comprendre le nombre et la variété des effets de l’artérite. Les artères, en effet, ont mission de porter le sang dans toutes les parties de l’organisme, et leur inflammation peut entraver le transport du sang qui doit passer par f artère affectée ; l’artérite peut donc enrayer la circula-

tion, la nutrition, et partant le fonctionnement de chacune des parties de l’organisme ; d’autre part, elle peut altérer les parois de l’artère affectée, et cette altération peut aboutir soit à une simple modification dans sa composition et son volume, ce qui constitue l’anévrisme, dont les symptômes varient suivant le point lésé, soit à une rupture vasculaire, dont les conséquences varient suivant le siège et le volume du vaisseau déchiré.

Je ne viens pas, à l’occasion de nos malades, vous faire l’histoire complète de toutes les variétés d’aspect de l’artérite, mais je voudrais vous en indiquer quelques-unes. Je désire vous la montrer frappant sa victime avec la rapidité delà foudre, et produisant ainsi la mort subite; prenant dans d’autres cas les allures du type le plus grave des maladies aiguës, la fièvre typhoïde, tandis que dans d’autres elle se présente sous la forme d’une maladie chronique, d’une anémie, ou d’une cachexie ; produisant aussi des états analogues aux affections des principaux viscères, se présentant par exemple sous forme d’affections cérébrales aux types variés, ou bien sous forme d’affection cardiaque, ou bien enfin, sous forme d’affection broncho-pulmonaire. Dans cet exposé sommaire, j’insisterai davantage sur les types peu connus et sur ceux dont nous avons des exemples sous les yeux.

l’artérite cause de mort subite ; d'état typhoïde; — d’anémie.

A. L’artérite est d’abord une cause de mort subite; c’est même la plus fréquente des causes de mort subite. Que sous son influence un vaisseau important s’obstrue ou se déchire, c’est la mort subite. Parmi les vaisseaux importants, les uns sont de gros vaisseaux qui se déchirent, les autres sont des vaisseaux destinés à des organes essentiels, et ceux-là s’obstruent aussi souvent qu’ils se déchirent. Les altérations inflammatoires des petits vaisseaux peuvent produire la mort par perturbation fonctionnelle des organes auxquels ils sont destinés.

Une cause très-fréquente de mort subite, c’est la déchirure de l’aorte, non-seulement de l’aorte atteinte d’anévrisme, dans ce cas la mort subite est non pas toujours, mais assez souvent facile à prévoir, mais de l’aorte ulcérée par inflammation, et dans ce cas la mort subite est non pas toujours mais très-souvent impossible à prévoir. C’est une hémorrhagie foudroyante qui se déclare alors dans la cavité thoracique; parmi ces hémorrhagies, je dois vous en signaler particulièrement une qui est peu connue, et que nous avons observée deux fois presque coup sur coup dans le service : c’est l’ouverture de l’ulcère aortique dans l’oreillette droite. Ainsi que nous l’a fait observer notre pauvre Garcin, le point correspondant à l’oreillette droite est

celui où l’aorte s’ulcère le plus facilement, parce que c’est le point le moins soutenu et celui contre lequel porte plus spécialement la pression du sang lancé par le ventricule gauche. D’ailleurs, clans ces cas, la mort n’est pas nécessairement subite; si un de nos malades mourut subitement en poussant un grand cri, 1 autre succomba cyanosé, au milieu des symptômes d’une asphyxie progressive.

Dans d’autres cas, ce n’est plus par le fait même de l’hémorrhagie que l’artérite produit la mort subite , c’est par la suppression brusque des fonctions d’un organe essentiel, l’encéphale ou le cœur. Cette cause de mort subite est beaucoup moins fréquente que la précédente ; en effet , les hémorrhagies cérébrales, de même que les embolies cérébrales, sont rarement foudroyantes ; elles produisent des morts rapides avec des symptômes d’apoplexie, plutôt que des morts réellement subites. Il n’en est pas de même des hémorrhagies et des embolies bulbaires : celles-là tuent roide, à une condition encore, c’est que le siège en soit à la partie inférieure de l’artère bulbaire, en dessous de l’origine des artères sous-protubérantielles, qui se rendent au noyau du pneumogastrique; et lorsqu’il n’y a ni embolie ni hémorrhagie, lorsque la conséquence de l’artérite est une diminution de calibre du vaisseau, la mort n’est pas subite, mais simplement rapide, comme Hayem l’a constaté dans cinq observations.

De même, du côté du cœur, c’est par l’oblitération des coronaires que l’artérite produit des accidents ; mais l’oblitération des coronaires est d’habitude une lésion progressive, et progressifs sont les symptômes

qui 1 accusent. Je sais bien qu’on a voulu faire jouer à l’oblitération des coronaires le principal rôle dans ces syncopes qui peuvent enlever subitement les malades atteints d’insuffisance aortique ou d'angine de poitrine, mais je ne puis accepter cette opinion ; nous avons eu l’année dernière un homme qui a succombé avec une oblitération des coronaires; les battements du cœur sont devenus, chez lui, progressivement plus faibles, les bruits du cœur de moins en moins accentués, et il a succombé après une agonie de trente-six heures. Il faut ici, pour produire des accidents subits, l’intervention du système nerveux.

B. Ce qui est plus rare encore que ces accidents brusques qui foudroient un malade, jusque-là l’image de la santé, ce sont des maladies aiguës à forme pseudotyphoïde qui ont pour cause une artérite, et plus spécialement une aortite, artérites ulcéreuses qui sont analogues à ces endocardites ulcéreuses dont on s’est occupé beaucoup, peut-être trop, il y a quelques années.

Lorsqu’en 1861 Leudet publia dans les Archives un fait d’aortite qui avait déterminé la mort avec des phénomènes de pyohémie et d’infection , un mouvement d’incrédulité parut se produire ; mais, bientôt après, Charcot publia le fait d’une femme de 76 ans qui eut des frissons, des vomissements, et surtout un ensemble de phénomènes typhoïdes : de l’agitation, du délire, de l’hébétude, de la carphologie, de la roideur du cou, de la sécheresse de la langue. Le diagnostic d’artérite ulcéreuse fut porté. A l’autopsie on trouva, vers l'origine

de l’aorte, des dilatations ampuilaires , au fond desquelles se trouvaient des abcès athéromateux, dont quelques-uns étaient ulcérés ; le sang , notamment celui des vaisseaux de l’encéphale, contenait de la graisse et des corps granuleux; il y avait de petits abcès dans les reins. Il est fâcheux que, pour constater si ces foyers athéromateux avaient réellement des propriétés toxiques, on n’en ait pas recueilli la matière pour l’injecter dans le sang des animaux, car l’état général qui a produit les ulcérations de l’aorte pouvait bien être, lui aussi, incriminé. Ce fait ne prouverait donc pas grand’chose s’il était isolé, mais Vulpian en a observé plusieurs du même genre, et nous-mêmes, en 1877, nous en avons eu un sous les yeux :

Une femme de 50 ans est couchée au n° 6 de la salle Sainte-Elisabeth. Elle nous présente les signes d’une broncho-pneumonie, souffle et râles divers avec dyspnée très-pénible, très-douloureuse et beaucoup plus intense que les signes d’auscultation ne l’auraient fait supposer. Elle a en même temps les battements du cœur précipités et tumultueux, le pouls petit, des phénomènes de dilatation et d’adynamie du cœur avec stase veineuse, anasarque, ascite, urines albumineuses; mais ce qu’il y a de non moins remarquable chez elle, c’est un état général qui paraît tenir à la fois des maladies purulentes et des maladies infectieuses; comme signes de maladie purulente, elle nous présente une courbe thermique remarquable par ses grandes oscillations et des poussées de sueurs abondantes; comme signes de maladie infectieuse, elle nous offre l’inappétence, la diarrhée, l’adynamie, l’insomnie.

A l’autopsie, nous trouvons une forte congestion pulmonaire, sans pneumonie proprement dite, et diverses congestions viscérales; mais l’aorte, près de son origine, à six centimètres des valvules, présente une ulcération à bords déchiquetés sur lesquels flottent des débris grisâtres et des lambeaux membraneux; le fond renferme un détritus grisâtre, granuleux et de petits caillots; il est accolé à l’oreillette droite encore intacte.

Ce fait, messieurs, me paraît être le plus remarquable et le plus caractéristique qu’on puisse citer. On y observe : d’un côté , comme phénomènes généraux , le mélange de signes de pyohémie et de septicémie, sur lequel je ne saurais trop appeler votre attention, afin que vous ne confondiez pas cette forme d’artérite avec la fièvre typhoïde, confusion contre laquelle devrait d’ailleurs vous mettre en garde l’âge du sujet ; d’autre part, ce mélange d’une congestion pulmonaire intense et prolongée avec dyspnée très-vive et des signes généraux d’une affection cardiaque dont vous ne trouviez cependant pas les signes physiques à l’auscultation.

C. Dans d’autres circonstances, ce n’est plus une maladie aiguë; une fièvre typhoïde, que simule l’artérite, c’est une maladie chronique, c’est une anémie ou une cachexie; quand je dis ici qu’elle simule, l’expression n'est pas exacte : elle produit.

L’anémie cachectique des artérites a donné lieu à deux opinions distinctes. Tous les observateurs qui se sont occupés de cette question l’admettent, mais tandis que les uns , avec Vulpian , considèrent la cachexie comme un phénomène consécutif à l’artérite, les autres,

avec Guéneau de Mussy, la regardent comme un état contemporain de l’artérite. Chrastna appelle la cachexie de l’artérite une sénilité précoce; Cazalis a soutenu avec Flourens qu’on a l’âge de ses artères, mais Guéneau de Mussy ne l’admet pas.

Je crois qu’il y a ici des distinctions à établir. D’abord on a pu mettre sur le compte de l’artérite ce qui est le fait de l’âge, car l’altération athéromateuse des artères, qui est une artérite chronique, est assez habituelle chez le vieillard; ensuite, dans d’autres cas, ce qu’on attribue au progrès de l’âge peut être, par contre, l’effet de l’artérite; enfin, certains sujets présentent les conséquences des deux états combinés.

Ces réserves faites, voici comment se présente le plus souvent le tableau de l’artérite chronique généralisée :

Le sujet est pâle et amaigri, sa peau est sèche, la sécrétion sudorale fait défaut ; la température, indice de l’activité circulatoire, est abaissée, et cet abaissement peut même être de deux degrés ; la nutrition est altérée, les organes s’atrophient, les os se raréfient, les muscles s’émacient ; il y a diminution de la masse encéphalique; l’innervation est beaucoup moins active, l’intelligence beaucoup plus limitée, la mémoire se perd, surtout celle des fait récents, l’imagination s’éteint, les facultés affectives disparaissent.

Voilà, en effet, le tableau complet de l’affection lorsqu’il y a action combinée de l’artérite et de la sénilité. Cet état, la sénilité peut le produire à elle seule, mais l’artérite, de son côté, peut l’augmenter dans certains cas, et dans d’autres cas en déterminer à elle seule les principaux symptômes.

Je ne sache pas que l’artérite, et c’est de l’artérite généralisée que je parle, ait produit la suppression de la sueur, phénomène habituel chez le vieillard, ni la raréfaction des os ; mais les autres symptômes peuvent être en totalité ou en partie sous sa dépendance, l’abaissement de température en particulier, par diminution de l’énergie circulatoire; c’est là son fait et, même chez le vieillard, elle en est la principale cause. Sous son influence également, j’ai pu le constater en dehors de la vieillesse, les organes s’atrophient et le sang s’appauvrit d’une façon singulière, de manière à déterminer une anémie remarquable. Sous son influence aussi, mais non d’une manière fatale, les facultés intellectuelles s’affaiblissent et alors l’énergie motrice diminue dans des proportions notables. Vous le voyez, par exemple, chez notre n° 7, dont l’affaissement intellectuel est moins appréciable que la diminution de l’énergie musculaire. Un autre phénomène que l’on observe assez souvent dans l’artérite cérébrale, et que les vieillards ne présentent ordinairement pas, c’est la difficulté de la parole, une parole non seulement traînante mais pénible, embarrassée, symptôme qui peut même dans certains cas aller jusqu’à l’aphasie. Ainsi donc l’artérite chronique a des phénomènes semblables à ceux de la sénilité, mais aussi des phénomènes propres et qui font que la cachexie artérielle ne se confond pas entièrement avec la cachexie sénile ; en elle le trouble des fonctions est plus irrégulièrement distribué.

J’insiste sur un autre caractère de la cachexie artérielle, c’est l’anémie, qui est surtout sensible lorsqu’elle s’accompagne d’anémie par affection cardiaque, dans

les cas très-fréquents où l’artérite plus ou moins généralisée est compliquée d’une lésion cardiaque, l’insuffisance aortique. J’ai pu, il y a quelques années, vous montrer un exemple frappant de cette anémie cardiaco-artérielle chez un sujet qui, sous l’influence de cette anémie et de la cachexie qui l’accompagne, avait une véritable atrophie du système musculaire et des principaux viscères, que l’autopsie nous a révélée dans sa remarquable intensité.

C’est là une anémie d’origine mixte, à laquelle l’affection artérielle et l’affection cardiaque contribuent chacune pour sa part; aussi, bien que l’anémie puisse se manifester sous l’influence isolée de l’artérite et de l’insuffisance aortique, est-elle plus intense quand les deux affections se sont réunies pour la produire.

Le meilleur signe pour la reconnaître c’est la pâleur du visage et des muqueuses, coïncidant quelquefois avec une tendance à l’émaciation musculaire qui, chez la femme surtout, peut être masquée par le développement du tissu adipeux. On pourrait diagnostiquer alors une chlorose ou une anémie essentielle si le tracé sphygmographique ne révélait l’affection artérielle par le plateau ou mieux encore par l’asymétrie des tracés pris simultanément aux deux radiales, si de son côté la palpation des artères ne révélait leur induration ou leur élongation. En même temps l’auscultation fait découvrir un bruit diastolique de la base, signe révélateur de l’insuffisance aortique. Quant aux bruits artériels, il est plus difficile de faire la part de ce qui revient à l’anémie et de ce qui est produit par l’artéri te. Cependant les bruits anémiques sont plus intenses, plus

prolongés, plus variables d’un moment à l’autre; ils ont davantage le caractère de murmures, tandis que les bruits d’artérite sont systoliques, constants, plus ou moins rudes et râpeux. Pour apprécier toutes ces nuances, il faut une attention ingénieuse, et vous comprenez comment l’artérite qui se présente sous la forme de l’anémie peut être réellement prise pour une anémie.

En résumé, l’artérite produit rarement une anémie; elle la produit cependant, à condition qu’elle soit centrale et généralisée, c’est-à-dire qu’elle entrave profondément la circulation, et par suite l’hématose et la nutrition. Elle produit une anémie surtout avec le concours de la sénilité ou celui de l’insuffisance aortique. Cette anémie présente le double caractère de se manifester par la diminution des globules sanguins et la tendance atrophique des organes.

l’artérite dans l’encéphale.

Une hémiplégie progressive et jusqu’ici incomplète, voilà, messieurs, le principal symptôme par lequel se manifeste à nous l’artérite cérébrale chez le n° 7 de la salle Ducros. Ne croyez cependant pas que l’artérite dans l’encéphale se présente toujours sous cette forme. Non, l’artérite dans l’encéphale, qui est une des nombreuses espèces cliniques de l’artérite, se subdivise à

son tour en des formes diverses que nous ne connaissons pas encore toutes.

La première de ces formes, qui n’est trop souvent que le prélude des autres, c’est le vertige, et, pour préciser encore davantage, le vertige produit par le passage brusque de la position horizontale à la position verticale.

Le vertige que l’on observe en pareille condition n’est pas propre à l’artérite ; il est caractéristique de l’anémie cérébrale. En dehors de l’artérite, il peut être déterminé soit par l’anémie générale du sujet, à laquelle l’encéphale participe comme les autres organes, soit par un défaut d’impulsion cardiaque, comme la dégénérescence graisseuse du cœur en produit presque fatalement ; alors le sang qui doit, pour monter au cerveau, lutter contre les lois de la pesanteur, arrive • dans l’encéphale en quantité insuffisante lorsque le malade est dans la position verticale ou simplement assis sur son lit.

Mais l’artérite produit le vertige par deux causes réunies : par l’anémie qu’elle détermine, et par l’obstacle que crée à la circulation cérébrale la présence d’artères indurées dont l’élasticité a diminué, dont le calibre est rétréci.

Méfiez-vous donc des athéromes quand il y a des vertiges, et si le sujet n’est plus jeune, si l’anémie générale est peu intense, si l’estomac fonctionne bien, si le cœur parait intact, ne vous bornez pas à soupçonner l’artérite : accusez-la.

Une autre forme séméiotique de l’artérite cérébrale, c’est la forme apoplectique avec hémiplégie. Le sujet

est frappé de ce qu’on appelle vulgairement une attaque, et reste paralysé.

Celle-là, l’artérite n’ést pas non plus seule à la produire. Une embolie partie du cœur, alors que le système artériel est intact, peut également la déterminer, sans | parler des autres causes dont l’action est ou exception- ’nelle ou de courte durée : une névrose, telle que l’hystérie; une inflammation, comme celle qui conduit à la paralysie générale ; une tumeur cérébrale ; la syphilis, par des procédés divers, voilà encore des causes d’hémiplégie dont je ne puis actuellement vous exposer le diagnostic différentiel.

L’artérite cérébrale peut produire l’apoplexie avec hémiplégie de deux manières : par un ramollissement dû à une obstruction artérielle ; par une hémorrhagie due ordinairement à un anévrisme miliaire. Nous nous trouvons ici en présence de deux formes d’artérite, dont l’une aboutit à la dilatation anévrismatique des petits vaisseaux, et par suite à la rupture avec hémorrhagie cérébrale, et dont l’autre aboutit à leur rétrécissement athéromateux avec obstruction par embolie, d’où ramollissement cérébral. Ce sont là deux états différents et même opposés en apparence, puisque d’un côté il y a hémorrhagie, et de l’autre anémie profonde allant jusqu’au ramollissement par inanition de la partie privée de sang ; mais au fond ce sont deux états identiques quant à leur origine première, l’artérite, quant aux symptômes qui les révèlent, symptômes d’apoplexie et d’hémiplégie, et même quant au traitement qu’ils réclament. Ce qu’il faut faire ici, ce n’est pas combattre l’hémorrhagie ou le ramollissement, qui sont des

effets, mais l’artérite, qui est une cause, et encore mieux l’influence diathésique ou clyscrasique qui l’a produite. Ce qu’il faut faire encore, c’est soutenir l’activité de l’encéphale qui vient de subir une secousse, et empêcher que l’étonnement éprouvé par le système nerveux central se transforme en une inertie définitive.

Il faut cependant essayer une distinction clinique entre ces deux formes.

Quand l’hémiplégie a pour cause première une artérite athéromateuse et pour cause prochaine un ramollissement, elle est précédée et suivie des signes de l’induration artérielle, notamment à la radiale et à la temporale, ainsi que du cercle sénile de la cornée ; elle est précédée de vertiges, de céphalalgie, de troubles nerveux divers qui accusent un désordre dans la circulation encéphalique ; son début est tantôt progressif, tantôt brusque ; progressif dans le cas d’oblitération directe, brusque dans le cas d’embolie ; elle peut occuper les deux côtés , mais quand l’hémiplégie est à droite, elle est très-souvent accompagnée d’aphasie, parce qu’elle a pour cause l’oblitération de l’extrémité cérébrale de la carotide. Quand il s’agit, par contre, d’hémorrhagie par rupture d’un anévrisme miliaire, quel que soit le côté affecté, la parole est ordinairement conservée parce que le siège habituel de la lésion est l’artère opto-striée. C'est dans ce cas que l’étonnement cérébral est plus grand, que la perte de connaissance et la respiration stertoreuse sont plus prononcées, que des phénomènes de compression et d’irritation dus à 1 épanchement se font sentir, et que quelquefois même

des convulsions précoces se produisent ; il y a aussi, au bout de quelques jours, ces phénomènes de subinflammation consécutive qui font courir au malade de graves dangers.

Mais l’artérite cérébrale peut revêtir aussi une autre i forme. Au lieu de préparer sournoisement et à la longue des accidents brusques, elle peut suivre une marche chronique à soubresauts légers. C’est précisément le cas de notre nu 7 de la salle Ducros.

Ce fait est un cas type, en ce sens que les troubles du mouvement dominent la scène morbide; que ces troubles marchent par petites saccades et qu’ils sont plus prononcés d’un côté que de l’autre.

Des accès successifs et cleplus en plus graves d’hémiplégie, voilà ce qu’on observe le plus souvent dans cette forme d’artérite cérébrale. Ils ont pour cause une obstruction artérielle qui, cependant, est régulièrement progressive. Pourquoi à une marche continue de la lésion correspond une marche rémittente dans les symptômes, je ne chercherai pas à vous l’expliquer, mais c’est un fait que nous constatons fréquemment et dans des circonstances diverses quand le système nerveux est en jeu.

De ces hémiplégies ainsi produites, les unes sont permanentes, les autres transitoires, parce que probablement dans certains cas une circulation supplémentaire s’établit qui ne peut s’effectuer dans d’autres, surtout si la lésion artérielle est étendue ou généralisée. L’hémiplégie de notre malade parait bien s’amender un peu, mais ne disparaît pas, parce qu’il y a chez lui des troubles du mouvement très-prononcés

des deux côtés, ce qui indique que l’artérite occupe dans l’encéphale une grande surface.

Autre caractère important chez notre malade : si la paralysie est unilatérale, la parésie ou la faiblesse est bilatérale et plus accusée à la jambe gauche qu’aubras gauche, ce qui, à mon sens, aggrave encore le pronostic. J’ai remarqué, et M. le professeur Girard également, que lorsque les paralysies d’origine cérébrale sont plus prononcées au membre inférieur qu’au membre supérieur, elles sontplus dangereuses et plus souvent incurables.

Mais les troubles du mouvement sont, dans cette forme d’artérite cérébrale, ordinairement précédés ou accompagnés d’autres phénomènes morbides. Ils sont, chez notre malade, accompagnés de troubles de la sensibilité caractérisés par des sensations de froid, par des frissons partiels auxquels ne correspond aucune modification thermométrique. Non moins importantes sont des sensations diverses et souvent unilatérales dans les membres, fourmillements et engourdissements. Un autre trouble de la sensibilité que l’on rencontre quelquefois, c’est une céphalalgie plus ou moins gravative et plus ou moins tenace.

Beaucoup, et notre malade fait un peu exception à cette règle, ont des troubles de l’intelligence : un affaissement de la mémoire , la disparition des passions nobles et des facultés affectives ; ils manifestent des goûts orduriers ; puis, à une époque très-avancée du mal, ils tombent dans l’hébétude et deviennent gâteux ; la plupart des individus qu’on traite de ramollis sont des sujets atteints d’artérite cérébrale.

C’est surtout un trouble intellectuel, la perte de la mémoire des mots, qui rend embarrassée la parole de la plupart de ces malades dont quelques-uns deviennent complètement aphasiques, mais il s’y joint un trouble du mouvement, et ce qui le prouve c’est qu’indépendamment d’une parole lente et embarrassée, on remarque quelquefois chez eux une certaine difficulté dans la déglutition.

Les troubles ne se bornent pas aux fonctions intellectuelles ; il y a aussi certains désordres dans les facultés morales, de l’égoïsme et une grande irascibilité de caractère qu’accompagne souvent une sensibilité exagérée en apparence, une disposition lacrymatoire pour la moindre raison et sous le moindre prétexte.

Remarquez surtout, messieurs, que ce tableau varie suivants les sujets. Les artérites cérébrales se ressemblent dans les périodes terminales et diffèrent au début, ce qui tient à ce que l’artérite n’est pas généralisée d'emblée et qu’elle envahit d’abord d’une manière inégale chez les divers sujets, tantôt l’une, tantôt l'autre des branches artérielles de l’encéphale.

A une période avancée, par le trouble qu’elle apporte aux fonctions intellectuelles et à la motilité, l’artérite cérébrale ressemble singulièrement à cette encéphalite interstitielle diffuse qu’on appelle la paralysie générale. En voyant combien sont étendus les troubles de la motilité, on avait pu se demander si chez notre n° 7 il n’y aurait pas une paralysie générale. Je réponds carrément non, et cela pour plusieurs raisons :

D’abord, parce que chez notre malade l’intelligence parait presque intacte, en tenant compte de quelques

excentricités qui paraissent lui être naturelles ; or, la paralysie générale trouble de bonne heure les fonctions intellectuelles : le délire ambitieux, le délire des grandeurs, le délire expansif, le délire impulsif, le besoin d’agir et de s’épanouir, et l’idée 'que ce besoin est satisfait, qu’on est roi ou président, qu’on est millionnaire et qu’on peut faire de grandes dépenses, voilà un symptôme fréquent du début. Quelquefois, par contre, soit d’emblée, soit après cette période d’excitation, arrive la dépression avec mélancolie ; on se croit ruiné, déshonoré, près de mourir ; notre malade n’a rien éprouvé de ce genre.

Ensuite, parce qu’il y a chez lui hémiplégie manifeste et durable ; or, si les hémiplégies tout-à-fait transitoires ne sont pas très-rares dans la paralysie générale, les hémiplégies durables y sont , par contre , une exception tellement rare que Foville, en ayant observé deux cas, s’est empressé de leur consacrer un travail spécial.

D’ailleurs ce fait même d’une paralysie réelle, d’une akinésie ou d’un affaiblissement certain, est une raison pour éliminer la prétendue paralysie générale, où, comme l’a remarqué Christian et comme je l’ai observé moi-même, il n’y a pas de paralysie véritable, excepté à une période extrêmement avancée. C’est plutôt une ataxie qu’une akinésie, le malade ne sait plus coordonner ses mouvements dans un but déterminé, mais les contractions musculaires, alors même qu’il ne peut plus marcher, persistent avec énergie.

Notons encore que notre malade n’a pas un symptôme important dans la paralysie générale: l’inégalité

des pupilles. Chez lui les pupilles sont égales et leurs contractions régulières ; or, ainsi que l’a signalé Baillarger, les pupilles, dans la paralysie- générale, sont souvent inégales, soit par la dilatation de l’une, soit par la contraction de l’autre, quand il n’y a pas contraction des deux, comme Marcé l’a fait remarquer.

Enfin, nous n’avons pas trouvé chez lui je ne dis pas la parole traînante, c’est là un phénomène commun à l’artérite cérébrale et à la paralysie générale arrivée à une période avancée, mais le tremblement des lèvres et le bégaiement qui ont une grande importance dans la paralysie générale, qui peuvent la faire reconnaître au premier abord, et qui proviennent d’un défaut de coordination dans les mouvements delà parole.

Pour toutes ces raisons, je rejette chez notre homme l’existence d’une paralysie générale, et c’est sur des signes analogues que vous baserez votre diagnostic entre l’artérite cérébrale et la paralysie.

Mais il vous sera parfois fort difficile de distinguer l’artérite de la syphilis du cerveau, où l’artérite peut jouer un rôle important et où l’hémiplégie est encore le principal symptôme.

Pour établir ce diagnostic, nous avons trois ordres de moyens : 1° l’étude comparée des symptômes, ce qui le rend possible ; 2° l’examen des causes et des phénomènes concomitants, ce qui le rend probable ; 3° l’épreuve du traitement, qui peut le rendre certain.

Si nous suivons dans ses manifestations séméiotiques la syphilis cérébrale, nous lui trouvons tout d’abord des prodromes : la céphalée violente, les paralysies fugaces, les accès d’épilepsie circonscrite ; de ces pro-

dromes, le premier et le troisième ne se rencontrent que dans la syphilis, le second seul est commun aux deux affections.

Si nous assistons aux débuts de l’hémiplégie syphilitique, nous remarquerons souvent, alors même qu’elle est brusque, la conservation de l’intelligence et l’absence d’ictus apoplectique ; pareils phénomènes peuvent exister dans l’artérite cérébrale. Dans les symptômes, l’association de l’hémiplégie avec d’autres formes de paralysie se rencontre encore dans les deux cas, cependant la paralysie concomitante des muscles de l’œil annonce la syphilis. Dans les formes nous trouvons, de part et d’autre, la forme intermittente, la forme double, et de l’une comme de l’autre on peut dire qu’elle n’est pas exclusivement hémiplégique ; il y a cependant cette différence que dans la syphilis les paralysies concomitantes sont plus circonscrites et plus complètes, tandis que dans l’artérite cérébrale elles sont plus disséminées et moins manifestes, paralysies limitées d’un côté, parésies étendues de l’autre.

Ce sont là des nuances qui rendent le diagnostic possible, mais peu sûr. Pour le rendre probable , il faut d’autres conditions encore : il faut qu’à ces caractères séméiotiques se joignent d’autres raisons basées sur des circonstances étiologiques et sur des phénomènes concomitants.

Je dis des phénomènes concomitants et non des antécédents; la syphilis est trop commune et trop curable pour que l’existence de ces derniers ait une grande valeur positive; elle est trop soigneusement cachée pour que leur absence ait une grande valeur

négative ; mais quand vous trouverez sur un point quelconque du corps des cicatrices, des exostoses, des gommes, des ulcères, ce sera une présomption sérieuse.

Quant aux circonstances étiologiques , il y a la question d’âge qui prime tout : les hémiplégies provenant d’artérite surviennent rarement avant 50 ans ; les hémiplégies syphilitiques surviennent rarement après 50 ans ; elles sont, avec certaines hémiplégies par embolie cardiaque, les hémiplégies des sujets jeunes ; c’est là un grand moyen de diagnostic.

Dans ces conditions, nous approchons de la certitude, mais nous n’y arrivons pas encore. Que faut-il donc pour rendre le diagnostic certain ? Il faut l’épreuve du traitement, et encore cette épreuve n’est-elle pas toujours décisive. Le diagnostic est certain quand, après quelques jours de traitement méthodique, survientune amélioration progressive qui aboutit graduellement à la guérison. Mais si l’hémiplégie syphilitique est indirecte, résultat d’un ramollissement par obstruction ou compression vasculaire, il est trop tard pour traiter avec succès une lésion dont la syphilis a bien été la cause, mais dont l’iodure de potassium ne peut plus être le remède. L’épreuve du traitement ne pourra donc donner au diagnostic qu’une certitude clinique, ce qui ne signifie pas toujours une certitude absolue.

Vous le voyez , messieurs , par ces exemples , le diagnostic de l’artérite cérébrale n’est pas toujours chose facile, et c’est sans doute une des raisons qui font que jusqu’à ce jour on n’a pas sérieusement cherché à l’établir ; et puis on ne s’est pas assez préoccupé de l’artérite. Ce que l’on se borne à diagnostiquer d’ordinaire,

c’est le ramollissement, sans se préoccuper delà nature de ce ramollissement; et encore cherche-t-on moins à diagnostiquer le ramollissement lui-même que le siège précis de la lésion cérébrale, diagnostic plus incomplet mais plus rationnel, car le ramollissement n’est pas une maladie ni même une lésion : c’est un état physique qui peut provenir de plusieurs causes différentes ; or, ce que nous devons chercher à diagnostiquer c’est la maladie, ou, à défaut de la maladie, la lésion initiale.

Je n’en ai pas fini, messieurs, avec l’artérite cérébrale. La circulation de l’encéphale se compose de deux systèmes : le système antérieur ou carotidien, dont je viens de vous parler, et le système postérieur ou basilaire, dont il me reste à vous dire seulement quelques mots.

Tandis que le système antérieur est surtout destiné aux fonctions de la vie animale et intellectuelle, le système postérieur est réservé aux fonctions delà vie végétative.

Quelle est l’influence des inflammations du tronc basilaire sur la circulation, la respiration, les fonctions hépatiques, la sécrétion rénale ? Nous pouvons le deviner, mais nous l’ignorons encore, et nous devons désormais le rechercher.

J’ai eu déjà occasion de vous exprimer mes doutes relativement aux troubles fonctionnels du cœur qui peuvent tuer les malades avec tous les symptômes d’une lésion de cet organe, alors que l’autopsie donne à cet égard des résultats complètement négatifs. Je crois que ces cas ne sont pas très-rares chez des sujets atteints d artérite bulbaire, de même que les cas de ralentisse-

ment considérable du pouls , ce que j’ai vérifié une fois, et ceux où il y a rupture des rapports ordinaires entre la fréquence des battements du cœur et celle des mouvements respiratoires, ce que j’ai également constaté une fois.

Du côté de la respiration, je dois vous signaler ce changement derhythme qui a été décrit sous le nom de phénomène respiratoire de Cheyne-Stokes, et où un trouble dans l’irrigation vasculaire du bulbe paraît jouer un certain rôle, ce que je n’ai pas eu occasion de vérifier.

Les lésions artérielles du bulbe, qui peuvent entraver les fonctions de la vie végétative, exerçent parfois une influence encore plus fâcheuse sur certaines fonctions de la vie animale. Telle paraît être la cause la plus ordinaire de l’éclampsie des vieillards, qui tient à une famine du bulbe, suivant une expression de G. Sée, à une alLération athéromateuse de l’artère bulbaire, d’après un cas très-significatif de Peter.

L’artérite cérébrale présente donc bien des études à poursuivre et bien des problèmes à résoudre. Ne croyez pas que je vous en aie esquissé l’histoire ; je vous ai seulement signalé un désidératum de la science et je voudrais suggérer à quelqu’un d’entre vous l'idée de travailler à le combler.

l’artérite a forme d’affection cardiaque.

Messieurs, il n’est pas facile de déterminer l’affection dont est atteint notre n° 27 de la salle Ducros. Cet homme, dont le faciès manque d’expression et l’intelligence de lucidité, nous a été apporté avec des eschares aux jambes et un vaste œdème aux membres inférieurs. Nous savons ce qui aproduitces eschares: le malade a été brûlé et les plaies de ses brûlures se sont gangrenées; mais d’où provient cet œdème? Telle est la question que nous devons tout d’abord nous poser.

Il ne provient pas des plaies; il est trop étendu pour cela; d’ailleurs les eschares qui se sont produites sur ces plaies révèlent un mauvais état antérieur de la nutrition du membre, et nous avons la certitude que les eschares sont venues parce que les parties brûlées étaient préalablement œdématiées.

Il ne provient pas non plus d’une affection rénale, suivant toute probabilité du moins, car les urines, un peu rares, sont normales dans leur composition.

Il ne provient pasjlavantage d’une affection prostatique ou vésicale, avec distension de la vessie et défaut d’excrétion urinaire, état que j’ai vu produire l’œdème des membres inférieurs ; le malade alors semble uriner suffisamment, mais il n’urine que par regorgement, car on constate à la région hypogastrique la présence de la vessie distendue.

11 ne provient pas non plus d’une tumeur abdominale

comprimant la veine cave; cette tumeur on la sentirait à la palpation de l’abdomen.

Il ne provient pas non plus d’une phlébite; l’œdème étant bilatéral, il faudrait une phlébite de la veine cave inférieure pour le produire, mais cette phlébite aurait pour cause une altération organique que l’on constaterait sans peine, et son effet serait une mort rapide.

Il ne provient pas non plus d’une affection nerveuse. Je crois à l’œdème nerveux ; je vous en ai même prouvé l’existence en vous en montrant des exemples chez des filles hystériques, mais notre malade n’est pas une jeune fille, il s’en faut, et ne paraît guère hystérique ; il n’est pas non plus paraplégique, et se trouve par conséquent en dehors des conditions où se développe d’ordinaire l’œdème nerveux.

Il ne provient pas non plus d’une altération du sang, car l’anémie et la leucocythémie ne produisent guère qu’un œdème limité et non pas un œdème qui remonte jusqu’à l’abdomen.

Il ne provient pas non plus d’une affection pulmonaire; la phthisie avancée, l’emphysème très-étendu, sont bien des causes d’œdème chez certains sujets, mais chez le nôtre l’examen de la poitrine ne donne que des résultats négatifs.

Enfin, il ne provient pas du cœur, car il n’y a chez ce malade ni les souffles à l’auscultation, signes révélateurs des affections valvulaires, ni la faiblesse du pouls et la matité à la percussion que l’on perçoit dans l’hypertrophie avec dégénérescence granulo-graisseuse; seulement, il est vrai que le choc de la pointe est ici très-mal perçu , tandis que les bruits cardiaques, le

second surtout, le sont très-nettement ; ce qui indique un peu de dilatation et d’adynamie.

Cependant, règle générale, c’est une affection cardiaque que l’on incrimine quand on constate de l’œdème généralisé sans albumine dans les urines. Voilà donc une affection qui se présente sous la forme d’une maladie du cœur et qui n’est pas une maladie du cœur, car s’il y a quelques cas de maladie du cœur sans bruit de souffle, il n’y en a pas, absolument pas, sans signe physique qui la révèle.

La maladie dont notre homme est atteint, c’est probablement une artérite, une artérite centrale et plus ou moins généralisée, une artérite des gros vaisseaux.

Et cela pour deux raisons :

1° Parce que l’artérite est réelle chez notre malade ; il n’y a, pour s’en convaincre, qu’à explorer ses radiales avec le doigt et à les sentir transformées en cordons durs et noueux ; il n’y a , pour s’en convaincre, qu’à explorer ses radiales avec le sphygmographe, dont les tracés présentent des plateaux évidents et des différences sensibles entre les deux côtés. Tandis que l’artérite des membres produit cette induration et ces tracés, c’est probablement l’artérite de l’encéphale qui produit l’hébétude du sujet, et l’artérite centrale ou aortique qui produit l’œdème généralisé des membres inférieurs;

2° Parce que ce n’est pas la première fois que je vois une aortite produire de l’œdème et le cortège des signes rationnels d’une affection cardiaque, cortège complet qui peut être terminé parla mort du malade; et voilà

la deuxième raison pour laquelle, dans le cas actuel, je suis porté à incriminer l’aortite.

L’aortite, ou l’arlérite des gros vaisseaux avec aortite, peut se manifester sous la forme d’une affection cardiaque; telle est la vérité essentielle sur laquelle, à l’occasion de notre malade, je veux attirer votre attention ; tel est l’aspect de l’artérite que je veux vous montrer aujourd’hui.

Cette similitude peut paraître complète : rien n’y manque, ni les signes rationnels ni les signes physiques , et, si l’on n’était prévenu, on pourrait dans certains cas diagnostiquer sans sourciller une affection valvulaire.

Il nous est arrivé d’avoir affaire à des malades dont les membres étaient œdématiés, dont les veines jugulaires étaient plus ou moins volumineuses, dont les lèvres étaient cyanosées, dont le foie était congestionné, dont les urines étaient albumineuses, dont la poitrine renfermait des râles nombreux, qui se plaignaient d’oppression et de palpitations , dont le cœur était volumineux et qui présentaient à la pointe un souffle systolique.

Qu’auriez-vous diagnostiqué en pareille circonstance? Une affection cardiaque, et même, précisant davantage, une insuffisance mitrale. C’est ce que nous avons fait aussi jadis, ce que nous ne faisons plus maintenant, parce que plusieurs autopsies nous ont prouvé que cette insuffisance mitrale n’existait pas; nous diagnostiquons une aortite.

A trois conditions cependant, ou du moins à trois conditions principales :

1° Que les battements du cœur soient réguliers; ils ne le sont pas dans l’insuffisance mitrale ; je parle de la régularité des battements du cœur et non de celle des battements du pouls, car l’irrégularité du pouls, la suppression de quelques pulsations du pouls coïncidant avec la régularité des battements du cœur, est par contre un signe d’artérite , comme précisément chez notre malade; il y a de temps en temps, à cause des obstacles artériels, une ondée sanguine qui, partie du cœur, n’arrive pas jusqu’à la radiale; il ne faut cependant pas se fier d’une manière absolue à l’irrégularité des battements cardiaques pour repousser l’artérite, car on peut la constater à une période très-avancée de cette affection, lorsque le muscle cardiaque est fatigué et dégénéré.

2° Que la pointe du cœur batte en dehors du mamelon, vers le sixième ou le septième espace intercostal, ce qui est un signe d’hypertrophie du ventricule gauche. Or, dans l’insuffisance mitrale, la dilatation porte sur le ventricule droit; le ventricule gauche est très-souvent plus petit qu’à l’état normal. Cette règle n’est cependant pas sans exceptions; nous avons constaté dans l’insuffisance mitrale plusieurs cas d’hypertrophie du ventricule gauche, mais alors l’hypertrophie du ventricule droit est toujours fortement accentuée.

3° Que le pouls soit plein et que le tracé spbygmographique donne une ligne d’ascension très-élevée ; ce qui n’a pas lieu dans l’insuffisance mitrale, où la ligne d’ascension est ordinairement très-courte. Cette ligne d’ascension trahit à la fois la capacité du ventricule, la force d’impulsion ou la faiblesse de la tension artérielle,

et l’absence d’une communication très-facile entre le ventricule et l’oreillette, permettant au sang du ventricule de refluer en grande quantité dans l’oreillette pendant la systole.

Lorsque ces trois signes sont réunis, vous pouvez, malgré le souffle systolique de la pointe, affirmer carrément la non existence d’une insuffisance absolue de la mitrale, et si en même temps vous avez constaté des signes d’artérite, rien de plus rationnel que de placer sous la dépendance de l’artérite les phénomènes cardiaques.

L’artérite peut-elle simuler aussi les affections de l’orifice aortique du cœur ? Pour l’insuffisance aortique, elle peut non pas la simuler mais la produire. L’insuffisance aortique est surtout un épiphénomène de l’artérite, une extension du mal artériel à l’orifice aortique du cœur ; quand vous constaterez une insuffisance aortique, vous pourrez sinon diagnostiquer, du moins deviner une aortite concomitante ; elle y est presque toujours. C’est au sujet du rétrécissement aortique que la question doit être posée. A priori on pourrait croire que l’inflammation de l’aorte ascendante, suivie de productions athéromateuses et de rétrécissement du vaisseau, est capable de produire un souffle identique quant à sa nature et son origine au souffle du rétrécissement de l’orifice aortique du cœur. En fait, Leudet a rapporté l’histoire d’un garçon d’amphithéâtre qui était essoufflé au moindre mouvement, qui avait des douleurs dans le bras gauche, une hypertrophie du cœur et un double souffle dans l’aorte ascendante ; à l’autopsie on trouva des athéromes dans la sous-clavière et dans

l’aorte, avec hypertrophie consécutive et dilatation du cœur. Je n’ai qu’une observation qui confirme celle de Leudet : il y avait un souffle dans l’aorte ascendante et la crosse avec rugosités artérielles dans les points correspondants. J’ai, par contre, trouvé dans les autopsies des plaques nombreuses de l’aortite ascendante qui n’avaient produit aucun bruit de souffle. Pour qu’un souffle se produise, il faut un rétrécissement considérable suivi d’une dilatation, ce qui, hors le cas d’anévrisme, se rencontre bien rarement dans l’aorte. Ce que j’ai trouvé moins rarement, c’est un bruit systolique dans les vaisseaux du cou sans bruit cardiaque concomitant; ce cas est celui où des athéromes aortiques rétrécissent à son origine le tronc brachiocéphalique.

Au n° 9 de la salle Ducros, on peut se demander si le souffle systolique que l’on perçoit à droite de l’extrémité supérieure du sternum, et qui se propage dans la carotide droite comme dans la sous-clavière gauche, provient du cœur ou de l’aorte. Il provient, à mon avis, de l’aorte pour deux raisons : 1° il est très-faible à droite du sternum, plus fort dans la carotide et la sous-clavière, ce qui ne serait pas si les souffles de la carotide et de la sous-clavière étaient des souffles de propagation venant du cœur ; 2° en arrière, entre l’omoplate et la colonne vertébrale, on perçoit les bruits normaux du cœur sans bruit de souffle. Mais les difficultés de diagnostic que nous éprouvons dans ce cas nous prouvent que l’artérite, par les signes d’auscultation qu’elle provoque, peut simuler les affections de l’orifice aortique aussi bien que celles de l’orifice mitral.

Le tableau de l’affection cardiaque simulée par l’artérite n’est pas toujours aussi complet ; le souffle manque; le médecin peut croire non plus à une lésion valvulaire, mais il une lésion musculaire du cœur, tandis que la vraie maladie, la maladie primitive, c’est l’artérite.

Je me rappelle un homme que nous observions il y a trois ans à la salle Aillaud. Il avait les signes rationnels d’une affection organique du cœur : des troubles de la circulation des membres et de la circulation pulmonaire, un pouls petit et irrégulier, une impulsion cardiaque très-faible avec une matité étendue et un abaissement de la pointe qui indiquaient un cœur volumineux sans épanchement dans le péricarde, car la pointe était superficielle; de loin en loin seulement on percevait un souffle systolique extrêmement léger de la pointe. Je diagnostiquai une myocardite alcoolique avec hypertrophie et dégénérescence graisseuse du cœur. L’autopsie nous prouva que cette altération graisseuse du cœur existait bien, mais elfe était consécutive à une endartérite généralisée avec plaques athéromateuses de h aorte.

Nous avons eu, il y a quelques années, au n° 14 de la salle Sainte-Elisabeth, une femme chez qui la petitesse et l’irrégularité du pouls sans bruit anormal, avec faiblesse du choc de la pointe et matité précordiale, nous avaient fait aussi diagnostiquer une hypertrophie, avec dégénérescence graisseuse du cœur, affection qui existait réellement, mais qui était liée à une altération athéromateuse de l’aorte.

Dans d’autres cas, qui sont plus nombreux, et que

l’on rencontre surtout à une période moins avancée de l’affection, le cœur bat avec une certaine force, sa matité est augmentée, sa pointe est abaissée, le cortège des signes rationnels des affections cardiaques se déroule, on croit à une simple hypertrophie, à une hypertrophie essentielle, de celles que Bernheim a récemment décrites, et il se trouve que l’affection primitive est une artérite, dont on constate parfois les symptômes

! pendant la vie, dont on reconnaîtra plus tard les lésions à l’autopsie.

Le fait de ces hypertrophies cardiaques consécutives ; à des artérites a été d’ailleurs déjà signalé. Holmes a publié un fait où les symptômes généraux d’une affection cardiaque entraînèrent la mort; on trouva à l’autopsie l’aorte athéromateuse et le cœur hypertrophié avec insuffisance relative de ses valvules, qui n’étaient nullement altérées. Ces hypertrophies consécutives ont été également indiquées par Legrand dans son travail sur les rétrécissements de l’aorte, par Barth dans sa thèse sur les rétrécissements congénitaux de l’aorte, par Andral dans sa clinique médicale, par Léger dans sa thèse sur l’aortite ; elles ont été reproduites expérimentalement par Beckmann et par Zielonko au moyen de la ligature de l’aorte. 11 est vrai qu’elles ne sont pas constantes et nécessaires, comme le prouve une observation de Dumontpallier. Mais on observe aussi la dilatation, comme le démontrent deux observations de Benjamin George M. Dowel, où la dilatation du cœur était manifestement consécutive à une altération athéromateuse de l’aorte; enfin Pitres, dans sa thèse de concours, reconnaît que l’athérome

artériel est une des causes les plus fréquentes de l’hypertrophie et de la dilatation du cœur gauche.

C’est dans ces cas, messieurs, qu’avant d’admettre une affection primitive du cœur, il importe d’explorer avec soin le système artériel ;

De s’assurer de l’état de l’aorte en recherchant la douleur rétro-sternale, que souvent produit son inflammation ; en examinant les tracés sphygmographiques, qui pourront vous donner soit un plateau, soit une différence entre les artères des deux côtés ; en auscultant les carotides, les sous-clavières et les crurales, qui pourront vous donner un souffle, alors qu’il n’y a ni souffle cardiaque ni anémie ;

De s’assurer de l’état des artères superficielles, en examinant leur consistance et la régularité de leur calibre ;

De s’assurer de l’état des artères cérébrales, en recherchant les signes de l’athérome dans l’encéphale et en constatant l’existence du cercle dit sénile de la cornée, qui coïncide d’ordinaire avec une altération artérielle ;

Et souvent alors l’explication des troubles circulatoires, qu’on n’aura pas trouvée dans l’examen des orifices du cœur, on pourra la trouver dans l’exploration du système artériel.

Ne croyez cependant pas que le diagnostic de l’affection cardiaque et de l’affection artérielle soit toujours facile. Il y a au contraire dans ce diagnostic une grande difficulté, qui tient à la fréquence extrême de la coïncidence de l’affection cardiaque et de l’affection artérielle sous la dépendance d’une cause commune.

L’arthritis, en effet, qui produit des endocardites, produit souvent des endartéri tes. J ajouterai cependant que sous forme de rhumatisme elle a plus de prédilection pour le cœur et, sous forme de goutte, pour les artères.

L’alcoolisme frappe presque toujours les artères dans toutes leurs tuniques et le cœur plutôt dans son système musculaire que dans ses orifices. L’impaludisme, la syphilis, beaucoup de maladies générales et d’intoxications sévissent simultanément sur les artères et sur le cœur.

Il arrive souvent dans ces cas que l’on constate l’affection cardiaque et que l’affection artérielle reste inaperçue, aloi s cependant qu’elle contribue fortement à produire les phénomènes morbides. Par l’examen simultané du cœur et des vaisseaux, on peut reconnaître la co-existence des deux affections ; quant à la part relative de chacune d’elles, il n’est pas possible et heureusement il n’est pas utile de l’apprécier ; seulement l’artérite, qui peut à elle seule produire les signes rationnels d’une maladie du cœur, aggrave par sa présence le pronostic de l'affection cardiaque.

Comment s’explique cette action aggravante et quelquefois productrice de l’artérite sur les signes rationnels et môme physiques d’une affection cardiaque? Comment peut-elle arriver à simuler une affection musculaire et même valvulaire du cœur ?

Les artères, messieurs, peuvent être divisées en deux catégories : les grosses, principalement pourvues de fibres élastiques, contribuent à faciliter et à régulariser la circulation générale ; les petites , principalement

pourvues de fibres musculaires, ont pour mission de présider aux circulations locales. Quand les grosses artères sont enflammées, quand surtout elles sont altérées par des produits athéromateux, elle se rétrécissent et surtout elles perdent leur élasticité, de sorte que le cœur a en même temps un obstacle à surmonter et un aide qui lui fait défaut. Dans ces conditions, il doit redoubler d’énergie plus encore que s’il s’agissait d’un rétrécissement de l’orifice aortique, et une hypertrophie se développe semblable à celle qui a lieu dans les rétrécissements aortiques, la plus forte des hypertrophies, et qui porte surtout sur le ventricule gauche. Walser ayant occasion de l’examiner à son début, a observé un cas où elle était limitée aux muscles papillaires. On conserve au musée Saint-Barthélemy une pièce où l’hypertrophie siège surtout sur le ventricule droit ; il y a des athéromes de l’artère pulmonaire.

Mais cette hypertrophie peut, suivant la condition commune des hypertrophies, subir à la longue une dégénérescence graisseuse que favorise dans l’artérite l’alcoolisme de la plupart des malades ; elle peut s’accompagner aussi d’une dilatation que facilite l’altération concomitante des fibres musculaires, et cette dilatation peut aller jusqu’à produire une insuffisance relative delà mitrale, que Holmes, pièces anatomiques en main, a constatée avant nous.

Et voilà comment l’artérite peut produire les signes d’une affection du cœur.

Elle en produit les signes rationnels en dressant un obstacle à la circulation, obstacle dont les résultats sont identiques, que le siège en soit à un orifice du

cœur ou qu’il soit placé un peu plus loin, dans les gros vaisseaux.

Elle produit les signes physiques d’une altération musculaire du cœur puisqu’elle produit cette altération elle-même, qui est un de ses effets les plus communs.

Elle produit enfin un signe physique d’une altération valvulaire du cœur, l’insuffisance mitrale , au moyen de l’insuffisance relative qui résulte parfois de l’altération musculaire et cavitaire qu’elle détermine directement. Elle peut même, dans des cas très rares, simuler une lésion de l’orifice aortique par les bruits de souffle qu’elle provoque aux points mêmes où retentit le souffle du rétrécissement aortique.

Mais en dehors des effets produits par les altérations des grosses artères sur le cœur, organe central de la circulation, il y a encore les effets produits sur le parenchyme cardiaque par les inflammations des artères nourricières du cœur.

dette influence, qu’on a parfois voulu exagérer, ne doit pas être niée.

Les expériences de Bézold ont montré que l’ischémie du cœur rend ses battements d’abord fréquents et irréguliers, puis lents et faibles. Nous avons constaté, dans un cas d’oblitération des coronaires reconnue seulement à l’autopsie, l’affaiblissement progressif du pouls, des battements et des bruits du cœur, avec une augmentation de la matité précordiale; le malade était, les derniers jours, étendu dans son lit, inerte et dans un état lipothymique. Dans l’observation d’Adams, reproduite par Stokes, il s’agit d’un médecin qui eut pendant dix ans des syncopes répétées, puis un affai-

blissement du pouls et sa disparition des deux côtés; rien à la palpation précordiale , à l’auscultation de simples ondulations ; à l’autopsie on trouve une dégénérescence graisseuse des coronaires solidifiées et imperméables.

Non-seulement le fonctionnement, mais la nutrition du cœur, peut se ressentir de l’artérite des coronaires. Dans un cas de Baly, de Londres, le choc était faible, les bruits peu prononcés ; il y eut dégénérescence graisseuse limitée et rupture du cœur par athéromes de la coronaire. A l’occasion d’un fait analogue, Blachez a fait à la Société médicale des hôpitaux de Paris une communication sur l’influence des lésions de l’artère coronaire comme causes de myocardite avec dégénérescence graisseuse du cœur.

Ainsi donc, en résumé, l’inflammation des grosses artères peut simuler une affection cardiaque. L’inflammation des coronaires peut, dans des cas beaucoup plus rares, produire des troubles fonctionnels et même des désordres nutritifs capables d’aboutir à des accidents brusques par rupture du cœur.

l’artérite a forme d’affection pulmonaire

ET CARDIO-PULMONAIRE.

Messieurs, quand je vous annonçais pour aujourd’hui la démonstration de cette vérité que l’artérite

centrale ou aortite peut revêtir l’aspect d’une affection pulmonaire, j’étais loin de m’attendre à ce qu’un nouveau fait vînt aujourd’hui même témoigner en faveur de cette proposition.

Pour quelle affection le sujet dont M. le docteur Eichaud vient de vous relater l’autopsie était-il en traitement dans le service ? Pour quelle affection l’avonsnous couvert de vésicatoires, sans profit et non sans inconvénients pour lui ? Nous cherchions à combattre chez lui une congestion double et permanente des poumons ; il avait en réalité une magnifique aortite, qui tenait sous sa dépendance la congestion pulmonaire.

Je sais bien que ce malade était un paludéen ; je sais aussi bien que personne, puisque j’ai signalé le fait il y a déjà plus de douze ans, que les phénomènes pulmonaires sont fréquents chez les paludéens ; ils sont même de deux catégories : la congestion aiguë ou prolongée, la pneumonie aiguë ou chronique. Mais la congestion palustre cède aux révulsifs, à la quinine et à l’arsenic ; elle présente dans sa marche des oscillations trèsgrandes, et, quand elle se prolonge, elle reste confinée dans un coin du poumon ; ici la congestion a été rebelle aux remèdes de l’impaludisme, elle a été continue dans sa marche, progressive dans son évolution ; une influence qui n’est pas l’impaludisme est intervenue pour la produire ou pour l’entretenir, et cette influence jusqu’ici mystérieuse pour nous, l’autopsie nous l’a dévoilée : c’est l’aortite. Ainsi donc, chez ce malade, ce qui dominait la scène morbide, ce n’était pas la lésion que nous avions constatée, la congestion pulmonaire, c’était celle qui nous avait échappé, l’aortite.

Voilà, messieurs, le seul cas d’aortite à forme, pour ainsi dire à masque, d’affection pulmonaire, que j’aie à ' | vous montrer en ce moment. Notre n° 27 de la salle Aillaud, atteint également d’artérite, a bien aussi des phénomènes pulmonaires, mais que chez lui les phénomènes pulmonaires soient sous la dépendance de l’artérite, je suis bien loin de l’affirmer.. Cet homme est arthritique ; il a, comme souvent les arthritiques, un peu d’emphysème pulmonaire; la bronchite, qui s’accuse par des sibilants disséminés, et la congestion pulmonaire, qui se révèle par des sous-crépitants fins et condensés de la base gauche, sont probablement chez lui les conséquences directes de l’arthritis. J’ai cependant un faible doute à cet égard, et voici pourquoi :

J’ai remarqué que l’aortite peut produire des troubles respiratoires, de manière à revêtir l’aspect d’une affection broncho-pulmonaire.

Ces troubles sont divers :

Il y en a de purement fonctionnels : ce sont la douleur, la toux et la dyspnée ;

Il y en a de matériels: ce sont les congestions et les hémorrhagies.

Un symptôme important de l’aortite, c’est la douleur : tantôt rétro-sternale, tantôt profonde à siège indéterminé et accompagnée d’une sensation de dyspnée, tantôt entre les deux épaules, comme dans une observation de Martin, tantôt dans l’épaule gauche, comme dans l’observation de Leudet et chez un de nos malades, tantôt dans le côté gauche et même dans la région splénique, comme nous l’avons également constaté. Un autre caractère que j’ai parfois constaté

dans cette douleur, c’est qu’elle est augmentée par la pression d’un point du thorax et surtout de la partie antérieure, par exemple la pression de la tête du médecin qui ausculte.

Un symptôme qui fait davantage ressembler l’aortite à une affection pulmonaire, c’est la dyspnée. Cette dyspnée se manifeste surtout par accès, et particulièrement par accès nocturnes. Elle n’est pas sen rapport avec des signes bien nets d’auscultation, et c’est là un de ses meilleurs caractères ; elle peut, dans les cas extrêmes, aller jusqu’à l’orthopnée, comme Tessier l’a signalé.

' Ces accès peuvent ensuite revêtir deux aspects : ou celui de l’angine de poitrine, la maladie alors ressemble plutôt à une affection cardiaque; ou celui de l’asthme vulgaire, avec râles sibilants dans la poitrine, et alors on l’attribuerait volontiers à une affection bronchopulmonaire; cette dyspnée asthmatique des lésions de l’aorte avait vivement attiré l’attention de Rostan.

Il y a aussi quelquefois de la toux revenant par accès ou par quintes, même par quintes fatigantes, dont l’intensité et la persévérance peuvent être remarquables, très-souvent sèches, plus rarement suivies d’une expectoration abondante de matières plus ou moins aqueuses.

Mais, indépendamment de ces troubles de la sensibilité, l’aortite peut produire des troubles de la circulation pulmonaire.

Il peut y avoir des hémoptysies; nous en avons observé deux cas ; dans l’un elles furent très-abondantes et précédèrent la mort de quelques jours seulement.

Il peut y avoir* des apoplexies pulmonaires, ainsi que M. Dowel l’a constaté et que nous en avons observé également un exemple.

Il y a souvent des congestions pulmonaires plus ou moins variables et plus ou moins permanentes. Il m’est arrivé plusieurs fois d’observer pendant la vie une congestion tenace des poumons et plus spécialement de la base du poumon gauche, dont je ne m’expliquais pas la cause et qu’accompagnait une dyspnée ou une angoisse hors de proportion avec les signes physiques ;le malade présentait plus tard les phénomènes rationnels d’une affection cardiaque et succombait; à l’autopsie nous trouvions une aortite chronique avec athéromes. Voilà , messieurs, ce que j’ai constaté plusieurs fois, ce dont .je comptais vous parler aujourd’hui, et ce qui cependant ne m’avait pas ouvert les yeux sur la maladie dont était atteint notre n° 14. C’est que ce n’est point là une donnée classique et je me méfiais de mes ■ propres idées; soyons donc plus hardis désormais et soupçonnons l’aortite dans les cas de congestion permanente du poumon dont la cause nous échappe. L’élève adopte quelquefois les opinions du maître avec un enthousiasme plus jeune et plus vif, ce qui n’est pas sans inconvénients, mais peut avoir ses avantages. 1 Appelé auprès d’un malade atteint de congestions répétées et prolongées qu’on attribuait à un catarrhe pulmonaire, notre pauvre Garcin rechercha l’aortite; il en trouva des signes au sphygmographe et prévint la famille de la possibilité d’une mort subite; deux mois • après cette prédiction, qui avait fait hausser les épaules au médecin ordinaire et n’avait trouvé que des ineré-

dules, le malade rentra un soir chez lui à la fin d’une journée laborieuse, se mit à table, mangea de bon appétit et mourut.

Comment s’expliquent, messieurs, les phénomènes pulmonaires dans l’aortite ?

De deux manières : pour les cas où la lésion est avancée, où il y a des troubles consécutifs dans la nutrition et le fonctionnement du cœur, on peut admettre la stase sanguine par entrave apportée à la circulation; mais quand la maladie est récente, cette explication ne peut être admise ; elle était insoutenable pour le cas de notre n° 14, dont le poumon droit avait deux foyers de congestion, l’un à la base, l’autre au sommet, séparés par un espace sain, et par conséquent indépendants de toute hypostase. Rappelez-vous, messieurs, les rapports intimes de l’aorte ascendante avec le plexus cardiaque, et vous comprendrez alors qu’il y a dans l’aortite une excitation consécutive de ce plexus ; de là des troubles réflexes de la sensibilité thoracique, s’accusant par la douleur, la toux et la dyspnée; de là aussi des troubles réflexes dans le système vaso-moteur du poumon, d’où la congestion, l’hémoptysie et l’apoplexie, cette dernière facilitée sans doute par l’altération concomitante des petits vaisseaux.

Mais une des formes les plus importantes de l’aortite, et plus spécialement de l’artérite qui occupe la partie ascendante de l’aorte, c’est celle qui revêt à la fois ou tour à tour les caractères d’une affection pulmonaire et ceux d’une lésion cardiaque. C’est sous cette forme complexe et vraiment remarquable que je désire maintenant vous la montrer.

Déjà je vous ai rappelé le fait de cette femme atteinte d’aortite ulcéreuse, qui , en môme temps qu’elle nous offrait les symptômes de la pyohémie et de la septicémie, nous a présenté une congestion pulmonaire persistante avec dyspnée angoissante, puis les signes rationnels d’une affection cardiaque, irrégularité dans l’impulsion du cœur, œdème ascendant et généralisé.

C’était un cas type; en voici deux autres qui ont été recueillis dans le service par notre pauvre Garcin :

Il s’agit dans le premier d’un chauffeur de 56 ans, qui se plaint d’être suffoqué depuis deux ans et qui, au moment de son entrée, accuse une dyspnée intense avec légère teinte cyanique et anasarque généralisée. L'exploration physique nous donne les signes d’une bronchite avec congestion pulmonaire et d’une hypertrophie cardiaque sans lésion valvulaire. La congestion pulmonaire, la stase veineuse générale, l’orthopnée augmentent jusqu’à la mort avec petitesse du pouls et sentiment de faiblesse vivement éprouvé par le malade.

Avions-nous affaire à une affection pulmonaire ou à une lésion cardiaque ? L’autopsie va nous le révéler.

Nous trouvons à l’autopsie de l’emphysème à la partie antérieure de la poitrine, avec congestion intense et généralisée dans le reste des poumons, qui, vers leur partie inférieure, ont presque perdu leur élasticité. Le cœur est hypertrophié et dilaté sans lésion d’orifice; sa partie supérieure est accolée à l’origine de l’aorte, qui a subi une dilatation ampullaire ; l’oreillette droite communique par une toute petite perforation avec l’intérieur de ce vaisseau.

Pourquoi cette communication ? C’est que l'aorte est

profondément enflammée ; elle présente à son intérieur des plaques athéromateuses, des plaques d’ossification et des ulcéralions dont l’une a pénétré jusqu’à l’oreillette. L'aortite, l’aortite complète, avec athéromes et ulcérations, telle a donc été dans ce cas la cause des troubles cardiaques et pulmonaires.

La seconde observation a pour sujet un vigoureux portefaix de 38 ans ; il se plaint d’une suffocation trèsintense qui remonte à quelques jours seulement; sa poitrine est remplie de râles sonores, sibilants et ronflants. Nous obtenons une rémission dans les symptômes, mais au bout de quelques jours la suffocation revient; le malade crache du sang en abondance ; les battements du cœur sont tumultueux et désordonnés, sans bruit anormal; la dyspnée est excessive, la cyanose se déclare et le malade succombe brusquement.

Que nous révélera l'autopsie? Une congestion pulmonaire ? Sans doute, et des plus intenses. Une lésion cardiaque ? Oui, un cœur légèrement hypertrophié, sans lésion d’orifice. Ce qu’il y avait, messieurs, comme affection initiale, c’était une aortite avec ulcération et une perforation des dimensions d’une pièce de vingt centimes, mettant en communication l’origine de l’aorte avec l’oreillette droite.

Voilà nos faits, messieurs; en désirez-vous d’autres ? Alvarenga, dans sa clinique, a rapporté l’histoire d’un porteur d’eau âgé de 61 ans, qui avait senti une douleur rétro-sternale en soulevant un pesant fardeau. Il avait la respiration haletante, de l’oppression augmentée par le moindre mouvement, le pouls faible, les jugulaires saillantes, de l’œdème aux membres inférieurs ; on

constatait chez lui un bruit de souffle présystolique et systolique avec maximum dans le troisième et le quatrième intercostal droit, descendant jusqu’à la partie inférieure du sternum, remontant dans les carotides et les sous-clavières. Bientôt l’oppression augmente, l’anxiété est extrême, les yeux sont saillants, les lèvres livides, le pouls est petit et irrégulier, les bruits cardiaques sont tumultueux; il y a de la toux avec expulsion de crachats sanguinolents. La mort ne pouvait se faire attendre ; elle arriva bientôt.

Dans ce cas, évidemment, les phénomènes cardiaques dominaient la scène, mais les phénomènes pulmonaires s’accusaient aussi par l’oppression, la toux, les crachats sanguinolents. Qu’est-ce qui avait produit tous ces désordres ? Quatre dilatations ampullaires de l’origine de l’aorte, dont l'une pénétrait dans le cœur de manière à produire une perforation qui intéressait à la fois l’oreillette et le ventricule et entravait le jeu de la valvule tricuspide.

Voilà, s’écrie Alvarenga, une observation unique dans la science, et c’est à peine si Hope, dans son Traite des maladies du cœur , cite un cas de rupture d’anévrisme de l’aorte dans le ventricule droit. Alvarenga s’est exagéré la rareté du fait, car Thurnam a, par contre, signalé la fréquence des anévrismes variqueux de l’aorte communiquant soit avec le cœur, soit avec l’artère pulmonaire, et des cas analogues aux nôtres et au sien ont été observés, spécialement en Irlande. C’est en effet à la Société médicale de Dublin qu’en 1863 le docteur Gordon a présenté les poumons et le cœur d’un ouvrier chargeur âgé de 34 ans qui avait éprouxé

d’abord une douleur très-vive dans le côté gauche de la poitrine ; il avait de plus de la dyspnée, qui devenait la nuit de l’orthopnée, et des palpitations incessantes; ses artères battaient sinon avec force, du moins avec ampleur, et on constatait chez lui un double bruit anormal très-intense à la base, plus un bruit anormal systolique de la pointe ; il était aussi tourmenté par une toux incessante avec expectoration sanguinolente, qui devint ensuite tout-à-fait sanglante, et il mourut dans un état syncopal.

Vous le voyez, ici encore, les phénomènes cardiaques et pulmonaires étaient réunis.

A l’autopsie, on trouva, suivant l’expression de l’auteur, un beau spécimen d’apoplexie pulmonaire, avec noyaux disséminés surtout à la partie inférieure du poumon gauche; le cœur était hypertrophié, l’aorte était tapissée sur une grande étendue par des produits athéromateux, une tumeur anévrismale en surgissait, elle communiquait avec le ventricule gauche.

Huit ans plus tard, en 1871, à la Société pathologique de la même ville, Stokes présenta le deuxième fait qu’il observait d’anévrisme de l’origine de l’aorteouvert dans le ventricule droit du cœur. Hayden avait diagnostiqué l’anévrisme pour deux raisons: 1° parce que le bruit du second temps qu’on entendait à la base avait un autre caractère que les bruits anormaux de l’insuffisance aortique; 2° parce qu’il y avait eu transfert de la base à la pointe du cœur d’un frémissement perçu à la main. Cet anévrisme était la conséquence d’une aortite extrêmement intense; il s'était développé vers la base comme la plupart des anévrismes du commencement de

l'aorte, pour gagner le péricarde et le cœur, suivant la loi énoncée par Smith dès 1836. Les symptômes éprouvés par le malade étaient encore l’anasarque et la dyspnée.

Dans tous ces cas, vous le voyez, messieurs, l’affection s’était développée avec le double caractère d’une lésion pulmonaire et d’une lésion cardiaque; seulement, dans la plupart d’entre eux, l’existence des bruits de souffle permettait d’incriminer le cœur; la vraie coupable, la première coupable, c’était l’aorte enflammée.

L’anévrisme et la perforation, conséquences et accidents de l’aortite, sont venus dans les cas précédents faire passer les symptômes morbides à l’état aigu et en augmenter l’intensité; ils ont de plus, si la communication était suffisamment large, produit des bruits anormaux du cœur qui ont donné à l’affection un cachet plus particulièrement cardiaque. Cependant , nous l’avons vu dans nos observations personnelles, les bruits anormaux du cœur ne succèdent pas fatalement à la perforation, et, avec ou sans perforation, on peut trouver réunis d’un côté les signes rationnels d’une affection cardiaque, troubles circulatoires, œdème, cyanose terminale, d’autre part les signes physiques et rationnels d’une affection broncho-pulmonaire avec prédominance du phénomène congestion, qu’accusent les râles sibilants et sous-crépitants et le caractère sanguinolent des crachats.

C’est bien ainsi que se présente souvent l’aortite, en dehors des cas d’anévrisme et de perforation.

Un cas type de cette aortite aiguë est celui d’un interne des hôpitaux de Paris, dont Tessier nous a laisse

la lamentable et instructive histoire. Ce malheureux jeune homme eut un anasarque aigu avec fièvre, une congestion pulmonaire et une angoisse principalement nocturne; le mal ne fut reconnu qu’à l’autopsie: c’était une aortite aiguë. Un autre cas type est celui de Dujardin-Beaumetz, publié dans Y Union médicale en 1877; les phénomènes prédominants étaient l’anasarque et la dyspnée; les lésions constatées à l’autopsie étaient celles de l’aortite aiguë.

Dans les cas chroniques, Tessier a décrit trois degrés :

Au premier degré, il y a des accès de palpitations et une douleur soit rétro-sternale, soit interscapulaire, soit intercostale ou brachiale; exagérée par les mouvements et les efforts, par tout ce qui accélère la circulation ou modifie la tension intra-thoracique, elle est principalement nocturne; elle a parfois une intensité extrême, et je l’appelle alors colique artérielle; elle est accompagnée de quelques accès de dyspnée.

Au second degré, la dyspnée devient habituelle avec crises nocturnes ; une congestion broncho-pulmonaire l’accompagne; l’œdème commence aux membres inférieurs.

Au troisième et dernier degré, les palpitations alternent avec les syncopes, le pouls est petit et inégal ou irrégulier; la dyspnée devient de l’orthopnée, la congestion pulmonaire est intense et généralisée avec hémoptysies; l’anasarque envahit une grande partie du corps; les urines sont albumineuses; on observe parfois des plaques gangréneuses superficielles, signe avantcoureur de la mort ; celle-ci est souvent brusque, plus fréquemment brusque que dans l’insuffisance aortique.

Si on a diagnostiqué l’aortite, on croit à une rupture que le plus souvent on ne trouve pas à l’autopsie; le malade est mort par syncope.

Tenez donc grand compte , messieurs, de ces états mixtes où les troubles respiratoires et circulatoires sont réunis, et quand ils coexistent sans bruit anormal dans les orifices du cœur, méfiez-vous de l’aortite. C’est encore là un des aspects de l’artérite, un de ses aspects les plus redoutables et les plus fréquents.