EXISTENCE ET CAUSES DE CES SURPRISES

Ainsi donc, messieurs, comme les affections abdominales, les maladies du cœur, que nous croyons mieux connaître, nous réservent encore des surprises ; il y en a pour le diagnostic, il y en a aussi, je vous le démontrerai, pour le pronostic. Seulement ces surprises ne sont pas dans le même sens que celles dont nous nous entretenions récemment. Tandis que je vous signalais des affections abdominales qui existent et qu’on ne diagnostique pas, j’ai maintenant à vous parler des affections cardiaques qu’on diagnostique et qui n’existent pas. Tandis que, pour les affections abdominales, je vous rappelais ces morts rapides qui arrivent et qu’on n’a pas prévues, j’ai à vous indiquer dans les affections cardiaques des morts subites qu’on a prévues et qui n’arrivent pas.

Les surprises sur lesquelles je veux maintenant attirer votre attention sont donc des pronostics à brusque échéance qui ne se réalisent pas et des diagnostics que l’autopsie ne confirme pas.

A. Quand on a reconnu une lésion cardiaque, c’est assez l’usage de pronostiquer une mort subite. Eh bien ! messieurs , les maladies du cœur proprement dites, les affections valvulaires, ne produisent jamais par elles-mêmes la mort subite. Non, messieurs, la

mort subite n’est pas une conséquence des maladies du cœur proprement dites, où la mort n’arrive qu’après une période interminable de souffrances progressives qui ne sont qu’une longue et terrible agonie. La mort subi Le est, par contre, un effet très-commun des affections de l’aorte ascendante, soit par rupture vasculaire, soit par oblitération de l’artère nourricière du cœur, soit, et plus fréquemment , par altération consécutive du plexus cardiaque.

Mais il est une lésion valvulaire qui s’accompagne presque constamment d’altération de l’aorte ascendante. Cette lésion, c’est l’insuffisance aortique ; aussi la mort subite arrive-t-elle assez fréquemment dans le cours de l’insuffisance aortique, tandis qu’elle n’arrive presque jamais dans les autres affections valvulaires. Si donc au point de vue pathogénique nous devons innocenter de ces morts subites l’insuffisance aortique, au point de vue clinique nous devons les redouter chaque fois que l’insuffisance aortique est constatée, et faire pour le pronostic une distinction entre cette affection et les autres lésions valvulaires. C’est un pronostic qui se confirme souvent, mais qui appartient aux lésions concomitantes de la lésion cardiaque ; c’est en quelque sorte un pronostic de raccroc.

Toutes les affections valvulaires, et plus particulièrement les affections mitrales, peuvent cependant produire la mort subite par embolie, mais le fait est si exceptionnel qu’en pratique on peut ne pas en tenir compte. Une embolie peut être cause d’aphasie, d’hémiplégie, de phénomènes cérébraux divers, mais bien rarement de mort subite, alors môme qu’elle entraîne la

mort. Ainsi, il y a trois ans, à la salle Ducros, un homme mourut d’une embolie consécutive à une lésion mitrale. Il avait une oblitération de l’extrémité supérieure de la carotide interne gauche, et cependant il vécut encore quarante jours après l’accident.

Moins rarement les affections du muscle cardiaque peuvent produire la mort subite soit par rupture du cœur, soit par syncope. Je" vous parlais récemment d’une mort subite par embolie pulmonaire dans la métrite puerpérale, mais le plus souvent chez les femmes en couche la mort subite arrive par syncope consécutive à une myocardite, ainsi que l’a démontré le docteur Maurice Coste, d’après les faits observés à la Maternité de Marseille. Mais ces myocardites, ou plutôt ces dégénérescences granulo-graisseuses, ne sont ordinairement pas des affections cardiaques proprement dites , ce sont les lésions cardiaques d’une maladie générale.

J’ai donc raison d’établir en principe que les affections cardiaques exposent fort peu aux morts subites. Seulement n’oublions pas que la mort subite survient trop souvent dans le cours d’une de ces affections, l’insuffisance aortique, où elle est un accident de l’artérite concomitante. Hors ce cas , et en tenant compte de cette explication, le praticien ne doit pas redouter la mort subite dans les affections cardiaques et plonger dans une crainte perpétuelle la famille du malade.

B. Si ce ne doit pas être une surprise bien pénible que celle d’un pronostic promptement funeste qui ne se réalise pas, plus graves et plus difficiles à éviter sont dans

les affections cardiaques les surprises du diagnostic. Elles consistent à diagnostiquer, comme nous l’avons fait, des lésions du cœur que l’autopsie vient démentir.

On peut être , en effet, trompé par des signes physiques ; on peut être trompé par des signes rationnels, qui, les uns et les autres, font croire à une affection valvulaire qui n’existe pas.

Quand j’ai, il y a plus d’un quart de siècle, commencé mes études médicales, la séméiotique des affections du cœur était fort simple. Excepté les bruits anémiques doux du premier temps, tous les bruits anormaux du cœur étaient attribués à une lésion valvulaire : bruit delà base au premier temps, rétrécissement aortique ; au second temps, insuffisance aortique ; bruit de la pointe au premier temps , insuffisance mitrale; en dehors du premier temps, rétrécissement mitral. Voilà les indications qui nous étaient données; elles étaient précises et elles restent vraies, éminemment vraies, gardez-vous bien de les oublier, mais elles ne sont pas complètes.

L’observation m’a prouvé qu’il existe à la pointe et au premier temps une foule de bruits de souffle toutci- fait indépendants cl’une lésion matérielle de la valvule mitrale. J’ai constaté et je vous ait fait constater des bruits systoliques de la pointe dans les circonstances les plus variées.

Dans les altérations de l’orifice aortique, il nous est arrivé, à une période avancée de la maladie, d’entendre un bruit systolique de la pointe plus fort que les bruits de la base ; l’autopsie nous démontrait ensuite qu’il n’y avait aucune lésion de la mitrale, mais dilata-

tion hypertrophique du cœur avec insuffisance relative de la valvule.

Dans des affections de l’aorte, dans des artérites plus ou moins généralisées, nous avons aussi entendu ce bruit systolique de la pointe sans bruit de la base; nous diagnotiquions alors une complication d’insuffisance mitrale ; l’autopsie nous prouvait ensuite que nous nous étions trompés ; il y avait, comme dans le cas précédent, dilatation du cœur avec insuffisance relative de la mitrale.

Dans des cas d’endocardite et de péricardite, nous avons également rencontré ce bruit de la pointe rapidement produit et rapidement disparu. Vous savez, messieurs, qu’il faut du temps pour produire une exsudation ou une prolifération qui altère la valvule et en gêne le fonctionnement; il faut surtout du temps pour qu’elle disparaisse; il n’y avait donc pas dans ces cas insuffisance mitrale réelle. D’autre part les inflammations des séreuses s’accompagnent d’un relâchement des muscles voisins ; c’est ce qui a lieu pour le cœur, dont la matité est rapidement augmentée, dont la pointe est rapidement abaissée, dans certains cas d’endocardite notamment; il y a probablement alors insuffisance mitrale relative par dilatation momentanée du cœur.

Dans les myocardites, quelle qu’en soit la cause, palustre, puerpérale, varioleuse, typhoïde, on peut aussi constater ‘momentanément, et parfois d’une manière tout-à-fait transitoire, ce bruit systolique de la pointe. Ne croyez pas alors à une complication d’endocardite avec insuffisance mitrale. Ce bruit, qui d’ailleurs n’est pas constant, disparaît ; il était accompagné d un

fonctionnement du cœur faible et irrégulier, avec ou sans dilatation. Or, messieurs, ces myocardites atteignent surtout les muscles papillaires, c’est-à-dire les muscles qui ont un grand rôle dans le fonctionnement des valvules mitrales : dilatation du cœur d’une part, ensuite et surtout trouble dans le jeu des muscles papillaires, insuffisance mitrale non pas absolue mais fonctionnelle, telle est encore, ce me semble, la meilleure explication de ces faits.

Dans des affections pulmonaires, la pneumonie, l’emphysème, le cas étant grave et le sujet dans l’adynamie, nous avons constaté encore ce bruit de la pointe, qui disparaissait plus tard, après nous avoir suggéré l’idée trompeuse d’une complication d’endocardite. C’était un relâchement momentané du muscle cardiaque, dù à l’obstacle pulmonaire et surtout à l’adynamie cardiaque.

Dans les névroses et notamment l’hystérie, dans les émotions morales, celle même que l’auscultation du médecin peut parfois suffire à provoquer, ce même bruit a été par nous momentanément constaté; nous l’avons observé aussi dans des affections des centres nerveux. Ici encore point de lésion mitrale : trouble fonctionnel du cœur.

Dans des intoxications comme l’ictère, dans la chlorose à forme cachectique et dans des cachexies diverses, nous avons encore trouvé ce souffle, quelquefois d’une manière transitoire. Cette fois encore nous ne voyons qu’une explication possible : relâchement et trouble fonctionnel du cœur.

Ainsi donc, messieurs, au point de vue pathogénique

tous ces faits differents peuvent recevoir une explication identique : insuffisance relative ou fonctionnelle de la mitrale, ce qui est conforme aux lois de la physique et soumet à une môme loi la production de tous les souffles cardiaques. Or, les phénomènes physiques, et le souffle en est un, doivent forcément obéir à des lois physiques, qui sont identiques pour tous.

Mais, au point de vue clinique, sans tenir compte de l’interprétation commune qu’on peut donner à tous ces bruits, un fait doit nous frapper : c’est la diversité des conditions nosologiques dans lesquelles ils se produisent; c’est la multiplicité des maladies qui peuvent les déterminer; d’où il résulte que les bruits systoliques de la pointe, produits par des affections diverses, sont loin d’appartenir tous à des insuffisances mitrales vraies, absolues. Ne vous hâtez donc pas, lorsque vous constatez un bruit de la pointe, de diagnostiquer une insuffisance mitrale ; vous vous exposeriez à de singulières surprises.

C. Mais si certains signes physiques peuvent être des causes de surprises pour le praticien, parce qu’ils annoncent une affection cardiaque qui n’existe réellement pas, il en est de même des signes rationnels et même du cortège complet des signes rationnels des affections cardiaques, qu’on peut observer alors qu’il n’y a en réalité chez le malade aucune lésion valvulaire.

Vous en avez eu des exemples remarquables chez les deux malades dont je vous ai résumé l’histoire.

Ici encore c’est la valvule mitrale qui est en cause; car s’il existe des bruits systoliques de la pointe sans

insuffisance mitrale, il y a aussi des insuffisances mitrales sans bruit anormal de la pointe, et quand les phénomènes rationnels d’une affection cardiaque se déclarent avec irrégularité dans les battements du cœur, mais sans bruit anormal, c’est logique de soupçonner une lésion mitrale; soupçon généralement juste, mais exceptionnellement erroné, ainsi que nos deux faits le démontrent une fois de plus.

Pourquoi cette règle, messieurs, et pourquoi ces exceptions à la règle, qui deviennent pour le praticien une source de pénibles surprises ?

Pour qu’un bruit de souffle aux orifices cardiaques se produise, deux conditions, d’après les lois physiques, sont nécessaires : il faut une certaine force d’impulsion reçue par le sang; il faut un orifice rétréci à traverser.

C’est parce que ces deux conditions se trouvent toujours remplies que les bruit anormaux ne manquent jamais dans les affections de l’orifice aortique; le ventricule gauche y pousse toujours le sang avec force et l’insuffisance s’accompagne forcément d’un certain degré de rétrécissement. Aussi les surprises du praticien peuvent tenir uniquement ici à ce qu’il n’aura pas distingué les bruits aortiques, qui ont leur foyer à droite du sternum, des bruits pulmonaires, qui ont leur foyer à gauche du sternum, et des bruits anémiques, qui peuvent avoir leurs foyers des deux côtés, mais surtout a gauche, et qui sont beaucoup plus forts au cou qu’à la région précordiale.

Dans les affections mitrales au contraire, ces deux conditions ne se trouvent pas réunies : d’abord, dans le rétrécissement mitral, la force d’impulsion produite

par la contraction de l’oreillette manque d’énergie, et il faut un rétrécissement considérable pour donner lieu à un bruit anormal; d’autre part, dans l’insuffisance, si la contraction ventriculaire qui repousse le sang dans l’oreillette est considérable, la communication entre les cavités cardiaques est souvent trop large pour que le souffle se produise.

Donc, il y a un certain nombre de lésions mitrales sans bruit de souffle, accompagnées seulement des signes rationnels des affections cardiaques.

Mais il y a aussi des troubles cardiaques qui peuvent entraîner la mort après avoir produit les principaux signes rationnels des affections du cœur et sans la moindre lésion valvulaire du cœur , cas où on est porté à diagnostiquer des lésions mitrales qui n’existent pas. Voilà précisément ce que contribuent à prouver, ce que prouvent une fois de plus les deux faits qui se sont déroulés sous vos yeux et dont il est bon que je vous fasse remarquer une fois encore les plus saillantes particularités.

Dans le premier cas, chez la femme de la salle Sainte- Elisabeth, le cortège des signes rationnels était aussi complet que possible. Il y avait irrégularité des contractions cardiaques, faiblesse et petitesse du pouls, gonflement des jugulaires, teinte violacée des pommettes, œdème des membres inférieurs, œdème et congestion des poumons. J’aurais défié n'importe quel clinicien de ne pas diagnostiquer une lésion mitrale. A l’autopsie nous trouvons, M. le docteur Richaud vous l’a fait remarquer,un cœur en partie dégénéré, en totalité flasque, mou et dilaté; par suite de cette dilatation, insuffisance

relative des valvules tricuspide et mitrale; absolument aucune lésion valvulaire.

Que s’était-il passé? Il y avait insuffisance relative des valvules, et cette insuffisance relative a en partie joué le rôle d’une insuffisance absolue, permettant au sang de refluer du cœur gauche dans le poumon et du cœur droit dans l’arbre veineux. Mais j’ai vu des insuffisances relatives qui étaient plus fortes et avec lesquelles les phénomènes de la cachexie cardiaque n’existaient pas; nous devons donc accuser ici pardessus tout le défaut d’action du muscle cardiaque, l’adynamie du cœur.

Ce qui nous le prouve une fois de plus, c’est l’exemple de notre homme de la salle Aillaud, chez qui l’adynamie cardiaque était d’autant plus remarquable qu’on ne pouvait incriminer ni l’insuffisance valvulaire, qui n’existait pas, ni l’altération du muscle cardiaque, dont la structure était intacte et dont le volume était augmenté; et cependant ici encore les battements du cœur étaient petits et irréguliers, la circulation générale languissait, comme l’indiquaient la faiblesse et l’irrégularité du pouls; la circulation pulmonaire s’encombrait par suite de l’allanguissement de la circulation générale. Sans doute une complication d’artérite diffuse , peu accusée il est vrai, pouvait expliquer l’hypertrophie du ventricule gauche que présentait le cœur de cet homme, mais pas la faiblesse et l’irrégularité des contractions cardiaques; ici encore, pour des raisons que je soupçonne, mais que je ne veux pas rechercher en ce moment, nous nous trouvions en présence d’un cœur frappé d’adynamie.

Ces deux exemples sont donc venus nous démontrer à nos dépens, c’est-à-dire grâce à des erreurs de diagnostic constatées à l’autopsie, qu’il existe des cas où peuvent se rencontrer chez le malade les principaux signes rationnels d’une lésion valvulaire du cœur qu’on ne retrouve plus sur le cadavre. Ce sont des surprises du diagnostic.

Comment peut-on expliquer ces cas et comment peut-on éviter ces surprises? C’est ce que je vous ai déjà fait entrevoir, mais ce qui vaut la peine d’être attentivement examiné.