EXPLICATION DE CES SURPRISES ET MOYENS DE LES ÉVITER

Pour nous expliquer et pour parvenir à éviter les surprises du diagnostic dans les affections cardiaques, nous devons considérer successivement les cas où se présentent les signes physiques, et ceux où se développent les signes rationnels d’une maladie de cœur,

A. Quand un malade 'présente les signes physiques d’une affection cardiaque sans qu’il y ait chez lui lésion valvulaire du cœur , c’est toujours un souffle systolique de la pointe qu’on observe, et toujours ce souffle est dû à une insuffisance relative ou fonctionnelle de la mitrale.

Je ne saurais trop vous le répéter, un souffle cardiaque est un phénomène physique. Un phénomène physique obéit à des lois physiques, et ces lois sont les mêmes pour tous les phénomènes du même ordre. Les souffles du cœur sont tous soumis à cette loi qui exige, pour que le souffle se produise, une double condition : d’une part, une certaine force d’impulsion du sang; d’autre part, un orifice rétréci à traverser soit d’avant en arrière, soit d’arrière en avant.

Telle est la loi qui préside à la production des souffles dans les altérations valvulaires, qu’il s’agisse de rétrécissements ou d’insuffisances, c’est-à-dire de rétrécissements dans lesquels le mouvement du sang se fait en sens inverse du mouvement normal. Voilà pourquoi aussi le souffle est d’autant plus fort que le rétrécissement est plus intense et d’autant moins fort que V insuffisance est plus intense c’est-à-dire que le retour du sang du ventricule dans l’oreillette se fait avec plus de facilité.

Cette loi est aussi celle qui préside à la formation des souffles cardiaques sans altération valvulaire. Ces bruits, remarquez-le bien, sont tous au premier temps et à la pointe, comme celui de l’insuffisance mitrale absolue. Pour qu’ils se produisent, il faut nécessairement que le sang retourne du ventricule gauche dans l’oreillette correspondante, et par conséquent qu’il y ait insuffisance relative de la mitrale, c’est-à-dire que si la valvule fermait bien ils ne se produiraient pas. Point de passage du sang, point de bruit de souffle, et s’il y a passage du sang, il y a forcément insuffisance de la valvule.

Voilà donc des insuffisances mitrales qui existent forcément pendant la vie, d’après les lois physiques qui président à la production des bruits cardiaques, et cependant ces insuffisances on ne les retrouve pas à l’autopsie.

Pourquoi cela, messieurs? C’est qu’il peut y avoir insuffisance sans qu’il y ait altération valvulaire. Pour que le sang reflue du ventricule dans l’oreillette, pas n’est besoin que les valvules mitrales, moins encore les valvules tricuspides, soient lésées. Le cœur peut se dilater, ses libres musculaires peuvent s’allonger, ses anneaux fibreux s’élargir, les points d’insertion de ses muscles papillaires se déplacer, sans que les voiles fibreux qui constituent ses valvules subissent un développement correspondant; et alors ces voiles fibreux n’oblitèrent plus complètement l’orifice qu’ils devaient fermer; l’insuffisance relative se sera produite.

Les altérations du cœur qui détermineront ces insuffisances relatives seront donc des altérations musculaires, et il y a des insuffisances par affection inusculaire comme il y a des insuffisances par lésion valvulaire.

Elles portent tantôt sur les muscles qui constituent la paroi du cœur, tantôt sur les muscles qui de la paroi se rendent à la valvule. Dans le premier cas, et ce sera celui de l’insuffisance relative, pour que l’insuffisance ait lieu, une dilatation du cœur avec ou sans hypertrophie sera nécessaire. Dans le second, qui sera celui de l’insuffisance purement fonctionnelle, il n’v aura pas besoin de dilatation. Donc les insuffisances d’origine musculaire auront lieu tantôt avec et tantôt sans dilatation.

Ces troubles musculaires pourront être dynamiques ou organiques. Il pourront tenir à un désordre momentané dans les contractions ou à une altération permanente dans la structure. Il y aura donc ici des insuffisances passagères et des insuffisances permanentes.

Toutes les affections du cœur ou de l’organisme qui modifient le volume et le fonctionnement du muscle cardiaque , toutes celles qui provoquent des lésions matérielles ou des troubles fonctionnels du muscle cardiaque, sont susceptibles de produire des insuffisances relatives, qui peuvent ainsi naître dans des conditions nosologiques multiples et variées.

Voilà, messieurs, suffisamment expliqués les souffles cardiaques qui naissent en dehors des affections valvulaires et qui sont dus, vous le voyez, à des insuffisances relatives de la mitrale.

Mais nous avons un autre problème à résoudre. Nous avons expliqué la surprise du diagnostic; il faut maintenant l’éviter. Un souffle systolique de la pointe étant donné, comment reconnaître qu’il s’agit d’une insuffisance relative, d’une affection valvulaire du cœur ou d’un état anormal du muscle cardiaque?

Nous avons à examiner ici d’un côté les caractères du bruit de souffle, d’autre part les phénomènes concomitants.

Dans les caractères du bruit de souffle, nous ne trouvons, quoi qu’on en ait dit, aucun signe différentiel. Ces caractères sont : son intensité, sa durée, son évolution. Vous entendrez dire que dans l’altération de la valvule le souffle est plus fort et plus rude, tandis que dans

l’insuffisance fonctionnelle le souffle, rangé parmi les bruits organiques, est plus faible et plus doux.

C’est là, messieurs, une double erreur : on peut dans Tune et l’autre insuffisance constater le bruit de souffle fort, le bruit du souffle doux et l’absence de bruit de souffle.

Dans l’insuffisance mitrale absolue, le bruit de souffle est généralement, je vous l’ai dit, en raison inverse de l’insuffisance : rude et prolongé dans les petites insuffisances, accompagnées, comme c’est la règle, d’un fort rétrécissement ; doux dans la plupart des cas de moyenne intensité, il peut, dans les cas de vaste insuffisance, faire absolument défaut.

Dans l’insuffisance relative, qui est ordinairement légère, qui ne permet d’ordinaire qu’à une petite quantité de sang de retourner du ventricule dans l’oreillette, le souffle devrait être toujours d’une certaine intensité. Voilà ce qu’à priori, et contrairement à l’opinion commune, nous devrions déduire de l’une des lois auxquelles est soumise la formation des souffles cardiaques; mais il est une autre loi, la seconde, que nous ne devons pas non plus oublier : la force d’impulsion du sang influe beaucoup sur l’intensité de ce souffle, qui sera d’autant plus fort et plus rude que le ventricule refoulera avec plus d’énergie le sang dans l’oreillette. Il sera donc subordonné à la force d’impulsion du ventricule gauche. J’en avais déjà la preuve; le cas de la femme qui a succombé à la salle Sainte-Elisabeth nous en donne une contre-épreuve. En effet, dans les cas de lésion de l’orifice aortique avec hypertrophie et excès d’impulsion du ventricule gauche, j’avais constaté que

le souffle de l’insuffisance mitrale relative peut acquérir une haute intensité. Le souffle, par contre, faisait complètement défaut chez cette femme dont la mitrale cependant était insuffisante. Qu’y avait-il? Messieurs, vous l’avez vu : le ventricule gauche, dilaté sans hypertrophie, était altéré dans sa structure , c’est-à-dire affaibli dans son action. Ne jugez donc pas, messieurs, la nature de l’insuffisance mitrale d’après l’intensité du souffle systolique de la pointe.

Accordez plus d’importance à sa durée. En règle générale, une insuffisance mitrale vraie est accompagnée d’un rétrécissement mitral, lequel, lion pas devra, mais pourra produire un bruit postdiastolique ou présystolique, de sorle que le murmure qui résultera de la réunion de ces deux bruits sera très-prolongé. C’est là une grande présomption en faveur de l’insuffisance vraie, c’est une grande présomption contre les insuffisances fonctionnelles, qui d’ordinaire ne s’accompagnent pas de rétrécissement. Cependant, et surtout dans ces cas de lésion de l’orifice aortique avec hypertrophie et dilatation du cœur, j’ai observé un bruit prolongé de la pointe sans altération matérielle de la mitrale. C’est que, de même qu’il y a des insuffisances relatives, il y a des rétrécissements relatifs, et c’est probablement un rétrécissement relatif qui produit alors le bruit présystolique.

Souffle présystolique précédant le souffle systolique, c’est donc là, en faveur de l’insuffisance absolue, une présomption et non une certitude. Faut-il accorder plus d’importance à l’évolution de ce souffle à sa permanence une fois qu’on l’a constaté ? Sans doute

dans les insuffisances vraies le souffle systolique, quand il est léger, peut n’apparaître que de loin en loin et sous l’influence des causes qui accélèrent la circulation ; niais lorsqu’il est intense, il est ordinairement durable et les variations de l’énergie musculaire n’influent que très-modérément sur sa production. Il n’en est pas de môme de beaucoup de souffles liés à des insuffisances relatives; ceux-là peuvent être tout à fait éphémères, comme dans certains cas de névrose, l’hystérie par exemple, ou d’affections des centres nerveux, telles que l’ataxie. Nous avons eu dans le service une femme hystérique et un homme ataxique, qui présentaient ce souffle de temps en temps. L’évolution peut aussi nous permettre de distinguer dans l’endocardite le souffle lié à l’insuffisance vraie, qui est long à se produire et persiste une fois produit, du souffle de l’insuffisance relative liée à la dilatation parétique du cœur, qui se produit soudainement et peut disparaître rapidement, comme le souffle de l’insuffisance relative liée à la pneumonie. L’évolution plus courte avec oscillations plus manifestes distinguera aussi le souffle de l’insuffisance relative liée aux myocardites du souffle de l’insuffisance absolue liée à l’endocardite. Mais dans certains cas, et notamment dans les hypertrophies avec dilatation du cœur déterminées par les affections de l’aorte ou de l’orifice aortique, le souffle de l’insuffisance relative une fois produit persiste d’une manière définitive comme le souffle de l’insuffisance absolue.

Ainsi donc, messieurs, si la possibilité de distinguer les deux insuffisances, la vraie et la fonctionnelle, l’absolue et la relative, d’après les caractères du bruit de

souffle, existe souvent, elle n’existe pas toujours, et ce moyen ne suffit pas pour éviter les surprises du diagnostic, mais seulement pour les rendre plus rares.

On peut, par contre, dans certains cas, distinguer assez sûrement les deux ordres d’insuffisances cl’après les phénomènes concomitants . Alors , remarquez-le bien, ce ne sont plus les deux insuffisances qu’il importe de distinguer, mais l’insuffisance absolue et les affections qui produisent l’insuffisance relative.

Je tiens en effet à ce que vous le sachiez, et j’attache à cette question une haute importance : si, au point de vue de la production du souffle, c’est-à-dire d’un signe physique dont l’interprétation intéresse le diagnostic, les insuffisances relatives ont une certaine importance, au point de vue des autres symptômes, des troubles fonctionnels de l’organisme qui peuvent altérer la santé du sujet, elles n’en ont absolument aucune ; elles sont innocentes de tout désordre fonctionnel; elles ne produisent aucun signe rationnel, et par elles-mêmes elles n’ont aucune valeur pronostique. Ce n’est pas le retour d’une faible quantité de sang du ventricule dans l’oreillette qui peut troubler profondément la circulation et l’ensemble de l’organisme. Comme causes de signes physiques, les insuffisances relatives ont de V importance ; elles disparaissent comme maladies . Nous avons donc comme éléments de diagnostic : d’un côté l’ensemble des troubles morbides appartenant à l’affection qui a produit l’insuffisance relative, d’autre part les troubles circulatoires que produit l’insuffisance absolue.

Je dis d’abord que l’affection qui produit l’insufïi-

sance relative provoque en môme temps un cortège de symptômes bien propres à éveiller l’attention du clinicien.

Ces symptômes varient beaucoup suivant l’affection primitive.

S’il s’agit d’une lésion de l’orifice aortique, vous constaterez d’abord le double souffle delà base, qui est de nature, non pas à trancher le diagnostic, mais à appeler fortement votre attention sur la possibilité d’une insuffisance relative et non absolue de la mitrale. Vous examinerez alors le système artériel ; vous trouverez le pouls régulier, ample, bondissant delà lésion aortique, au fieu du pouls petit et irrégulier de la lésion mitrale ; vous percevrez des bruits artériels, surtout le double souffle intermittent crural ; ce qui vous permettra de vous prononcer en faveur de la lésion aortique avec insuffisance relative de la mitrale.

S’il s’agit d’une lésion de l’aorte avec hypertrophie consécutive du ventricule gauche et insuffisance relative de la mitrale, vous constaterez cette hypertrophie du ventricule gauche avec matité plus ou moins étendue et abaissement de la pointe, qui bat en dehors du mamelon, tandis que dans la plupart des cas d’insuffisance mitrale vraie, le ventricule gauche n’est nullement hypertrophié et la dilatation porte sur le ventricule droit, dont on sent l’impulsion à l’épigastre. De plus, dans la lésion artérielle, le tracé sphygmographique vous donnera souvent un plateau et, caractère auquel j’attache une grande importance, il y aura souvent inégalité entre les tracés des artères symétriques des deux côtés du corps.

S’il s’agit cl’une myocardite, celle-ci sera liée à une pyrexie ou à une cachexie, à une fièvre typhoïde, à une variole, un état puerpéral ou un impaludisme ; les phénomènes généraux domineront la scène morbide , le pouls sera remarquable par sa faiblesse bien plus que par son irrégularité.

S’il s’agit d'une névrose, d’une ataxie, d’une affection cérébrale, les phénomènes concomitants éveilleront votre attention, et l’évolution capricieuse du souffle fixera votre diagnostic. Il en sera de même dans l’ictère et dans la chlorose.

Mais dans tous ces cas, ce qui confirmera encore le diagnostic ce sera l’absence des troubles circulatoires que produit l’insuffisance vraie de la mitrale.

Ne l’oubliez pas, messieurs, un des caractères les plus constants des insuffisances vraies de la mitrale c’est de produire de la congestion pidmonaire par retour du sang dans l’oreillette, et de l’oreillette dans les veines du poumon ; c’est de produire ensuite par contrecoup, et grâce à la connivence d’une insuffisance relative de la tricuspide, la stase sanguine dans l’arbre veineux, d’où le gonflement des veines du cou, les congestions viscérales et l’œdème. Par contre, les insuffisances relatives sont tout-à-fait impuissantes à produire ces désordres, et quand ils font défaut, c’est qu’il ne s’agit pas d’une insuffisance absolue ; vous vous trouverez seulement en présence d’une insuffisance relative.

IPabsence de ces troubles de la circulation veineuse dans le poumon et dans l’organisme entier vous permet donc d’affirmer que le souffle systolique de la

pointe est dû à une insuffisance relative et de nier qu’il appartienne à une insuffisance absolue.

La présence de ces mêmes troubles circulatoires a-t-elle la même valeur et, par cela seul qu’ils existent, peut-on affirmer que l’insuffisance est absolue?

Règle générale, il en est ainsi, mais à toute règle il est, en clinique surtout, des exceptions. Par exemple, les affections de l’aorte et de l’orifice aortique, lorsqu’elles sont avancées, peuvent produire des troubles circulatoires dans le poumon et dans l’arbre veineux. Ces exceptions-là se rencontrent encore souvent. C’est une autre exception, plus rare et des plus remarquables, qu’est venue nous apporter la malade qui a succombé à la salle Sainte-Elisabeth. ' Cette exception n’infirme pas la règle, et je suis certain que l’insuffisance fonctionnelle de la mitrale n’était pas pour grand’chose dans les phénomènes généraux qui se sont produits. Ce qu’il faut incriminer ici, ce n’est pas l’insuffisance relative de la mitrale, c’est l’affection du muscle cardiaque qui a produit cette insuffisance relative. Ce qu’il faut retenir de ce fait important, c’est qu’une adynamie du cœur avec altération du muscle cardiaque peut produire à la fois et une insuffisance relative de la mitrale par dilatation du cœur et des troubles circulatoires analogues à ceux de l’insuffisance absolue, par langueur de la circulation.

Seulement il est à remarquer qu’en pareil cas, à cause du défaut d’énergie du ventricule gauche, s’il y a troubles circulatoires, il n’y a pas souffle cardiaque, desorle que ce fait entre non pas dans la première catégorie des surprises du diagnostic, celle où il y a surprise à

cause de l’identité des signes physiques, mais dans la seconde, celle où il y a surprise à cause de l’identité des signes rationnels, catégorie de surprises qu’il nous faut également expliquer et qu’il nous faut éviter.

B. Depuis la découverte de l’auscultation, nous nous sommes trop habitués à ne voir dans le cœur que des valvules, et à chercher l’origine de tous les troubles cardiaques dans des altérations valvulaires. C’est un tort et c’est une cause d’erreurs. Le cœur se compose de trois éléments : les valvules, les muscles et les nerfs. Des influences morbides pouvant se faire sentir sur chacun de ces trois ordres d’éléments, il y a nécessairement trois ordres d'affections cardiaques : les affections valvidaires , les affections muscidaires et les affections nerveuses ; et le praticien doit, pour éviter de fâcheuses surprises, apprendre à distinguer les altérations valvulaires auxquelles, par routine, nous réservons le nom de maladies du cœur proprement dites, des deux autres ordres de maladies du cœur.

C’est précisément à chacun de ces deux derniers ordres d’affections qu’appartiennent les deux cas dont je vous ai succinctement rappelé l’histoire. Chez la femme de la salle Sainte-Elisabeth, la paroi musculaire était altérée, molle et friable en même temps que le cœur était dilaté ; il y avait une lésion musculaire, et pas n’est besoin d’aller chercher plus loin la cause des symptômes observés. Chez l’homme de la salle Aillaud, la paroi musculaire était par contre parfaitement saine en même temps que les valvules étaient intactes, et cependant les battements du cœur étaient faibles et irréguliers. Les troubles morbides dépendaient forcé-

ment ici d’un défaut ou d’un désordre dans l’influx nerveux tonique et régulateur.

Vous avez eu donc dans le premier cas une affection cardiaque d’ordre musculaire, dans le deuxième une affection cardiaque d’ordre nerveux ; et c’est de ces deux ordres d’affections qu’il faut distinguer les affections cardiaques proprement dites ou d’ordre valvulaire.

L'histoire des affections musculaires du cœur est presque tout entière à faire ou à refaire. Nous en reconnaissons pour le moment trois types principaux : l’hypertrophie, la dilatation, la dégénérescence graisseuse.

L'hypertrophie primitive est aussi rare que l’hypertrophie consécutive est fréquente. Nous observons souvent l’hypertrophie du cœur à la suite et comme conséquence de lésions valvulaires ou, ce qui est moins connu, de lésions artérielles. Nous observons rarement, par contre, l’hypertrophie d’emblée.

Elle existe cependant; c’est une variété de ce que les anciens appelaient anévrysme actif, et Bernheim s’est appliqué à démontrer qu'elle peut entraîner la mort. Je vous l’ai déjà décrite, je veux aujourd’hui, dans cette revue rapide, vous en rappeler seulement les caractères principaux.

Une susceptibilité particulière du sujet comme cause prédisposante ; comme causes déterminantes , des émotions morales, des conditions physiques tellesqu’on en observe surtout chez les jeunes soldats, constriction par vêtements, fardeaux à porter, courses rapides a faire, surcroît d’action du cœur comme chez les monta-

gnards, voilà ce qui produit cet état cardiaque dont précisément vous pouvez observer un exemple chez le jeune homme qui occupe actuellement le n° 9 de la salle Ducros.

La maladie parcourt trois périodes : dans la première on ne constate guère que des signes rationnels, palpitations , essoufflements , douleurs thoraciques, vertiges. Dans la seconde, celle précisément où se trouve notre malade, on peut déjà reconnaître une lésion matérielle du muscle cardiaque : on sent à l’application de la main une impulsion très-étendue et l’abaissement de la pointe; on sent à la percussion une matité plus forte ; déjà de temps en temps, à l’auscultation, l’on perçoit au premier temps vers la pointe, ou le long du sternum, un bruit systolique qui ne persiste pas ; c’est le troisième degré qui s’annonce, et, si la maladie ne rétrograde pas, il pourra se produire. Ce troisième degré, c’est l’insuffisance fonctionnelle de la mitrale et de la tricuspide, conséquence d’une dilatation considérable qui accompagne l’hypertrophie. Alors pourront se développer les résultats ordinaires des affections cardiaques: signes physiques, c’est-à-dire souffle systolique ; signes rationnels, congestion pulmonaire, stase veineuse, œdème des extrémités.

Vous voyez, messieurs, combien , parvenue à ce troisième degré, la maladie ressemble aux lésions mitrales. Comment ferez-vous pour éviter ici les surprises du diagnostic ?

D’abord vous devez rechercher les caractères qui différencient les insuffisances relatives des insuffisances absolues ; examiner le souffle dans son intensité,

dans sa durée, dans son évolution ; dans son intensité, elle est faible ; dans sa durée, elle est courte ; dans son évolution, elle se prête à de nombreuses fluctuations.

Ensuite et surtout nous devons rechercher les caractères qui appartiennent en propreà la maladie : l’hypertrophie avec sa matité étendue, son impulsion forte, l’abaissement de la pointe, caractères qui font ordinairement défaut dans l’insuffisance absolue de la mitrale, où l’hypertrophie envahit de préférence le ventricule droit. Chez notre malade le diagnostic s’est fait sans peine parce que l’affection n’avait pas encore atteint la période où les difficultés se présentent.

Mais voici une autre affection musculaire, qui ressemble plus encore à l’insuffisance mitrale, qui y ressemble tellement que nous n’avons su éviter l’erreur chez notre femme de la salle Sainte-Elisabeth, dont l’autopsie a été pour nous une véritable surprise. Cette surprise et cette erreur, je ne les regrette pas, messieurs, parce qu’elles sont instructives : elles nous mettent en face d’un de ces états morbides que les anciens appelaient anévrysmes passifs, et qu’on ne retrouve presque plus aujourd’hui. Un anévrysme passif, c’est-àdire un état essentiel du muscle cardiaque, simultanément caractérisé par la dilatation et la faiblesse : voilà en somme ce qui existait chez cette malade.

J’ai vu, après Stokes, après Gouraud, après d’autres sans doute, des symptômes morbides simultanément caractérisés par des troubles cardiaques, des troubles pulmonaires et des troubles hépatiques. L’état hépatique, qui commence par la congestion hypertrophique et peut aboutir, comme chez notre malade, à la cir-

rhose cardiaque avec foie muscade, est évidemment consécutif; il résulte de l’insuffisance fonctionnelle de la tricuspide par dilatation du cœur droit, et partant d’un mouvement de recul du sang dans l’arbre veineux. Mais quelle est l’affection primitive ? Est-ce l’état cardiaque ? est-ce l’état pulmonaire ?

Dans les cas d’emphysème intense avec crises d’asthme, je veux bien admettre comme Gouraud que la lésion pulmonaire est primordiale et que la dilatation cardiaque résulte de la difficulté que le sang lancé par le cœur droit éprouve à traverser le poumon emphysémateux. Dans les cas d’emphysème modéré avec dilatation générale du cœur, j’incline plutôt à penser qu’une faiblesse innée du système nerveux de la région, c’està-dire du pneumogastrique, tient simultanément sous sa dépendance ces phénomènes divers , surtout quand il s’y joint, ce qui n’est pas rare, des troubles de l’estomac. Mais il m’est arrivé plus d’une fois de constater que les phénomènes broncho-pulmonaires consistaient dans un peu de catarrhe et beaucoup de congestion, que les troubles cardiaques s’accusaient par l’irrégularité et la faiblesse, sans bruit anormal et sans dilatation bien évidente; qu’à ces symptômes s’ajoutaient la congestion veineuse et l’œdème des extrémités, c’està-dire le tableau plus ou moins complet des signes rationnels de l’insufffsance mitrale. C’est l’insuffisance mitrale que je diagnostiquais alors, non sans quelques hésitations du reste. Ces hésitations seront désormais plus grandes et ces réserves plus formelles ; quand je constaterai l’ensemble des signes de l’insuffisance mitrale moins le souffle systolique de la pointe, je me

demanderai désormais si cette insuffisance est absolue ou relative, et surtout si au lieu d’une lésion valvulaire nous n’aurions pas à combattre une affection musculaire, un anévrysme passif du cœur.

Dans les périodes très-avancées de la maladie, le diagnostic restera, je dois le reconnaître, toujours impossible; mais à une période peu avancée, je crois qu’avec de l’attention l’on pourra l’établir. En effet, les insuffisances absolues delà mitrale qui ne produisent pas de souffle sont les grandes insuffisances; par conséquent elles doivent s’accompagner d’un vaste mouvement de recul du sang veineux et des signes rationnels les plus intenses. Si donc je constate peu de congestion pulmonaire et peu d’œdème des extrémités, avec faiblesse et irrégularité sans bruit anormal du cœur, je diagnostiquerai désormais non pas une insuffisance mitrale, mais un anévrysme passif.

11 est une troisième affection du muscle cardiaque qui peut produire les signes rationnels d’une lésion valvulaire sans en déterminer les signes physiques : je veux parler de la dégénérescence graisseuse.

Ce n’est pas là ordinairement, j’ai eu occasion de vous le faire remarquer, un état primitif, mais un état consécutif apparaissant au milieu de lésions complexes. Sa cause la plus commune est l’alcoolisme; elle apparaît au milieu des lésions artérielles et des lésions encéphaliques qu’engendre l’alcoolisme et qui réagissent à leur tour sur le cœur, les altérations artérielles pour en déterminer l’hypertrophie, les altérations encéphaliques pour en produire l’adynamie. Les descriptions qui ont été données de la dégénérescence grais-

seuse du cœur n’ont pas assez tenu compte de toutes ces distinctions.

Pour moi, l’effet principal de l’altération graisseuse est le défaut d’énergie cardiaque; le cœur gras est avant tout un cœur affaibli. Mais à côté des fibres qui ne se contractent plus, il y en a qui se contractent encore. Ces fibres restées intactes présentent des alternatives trèsgrandes et très-rapides dans l’énergie de leur action, surtout sous l’influence des stimulants; il en résulte des variations très-grandes dans la force de l’impulsion cardiaque et dans les caractères du pouls.

En même temps que la faiblesse, nous avons constaté le plus souvent la fréquence des contractions cardiaques. lie ralentissement du pouls peut coïncider avec la dégénérescence graisseuse du cœur, mais n’en résulte pas; c’est une altération concomitante de l’encéphale qui en est ordinairement la cause, comme elle est aussi la cause du trouble respiratoire connu sous le nom de respiration de Cheyne-Stokes.

A l’auscultation, point de bruit anormal, diminution des bruits normaux, surtout du premier temps. A la percussion, matité un peu exagérée à cause de l’hypertrophie concomitante. A l’exploration artérielle, petitesse du pouls avec faiblesse de la ligne d’ascension sphygmographique. En même temps un peu de stase sanguine dans les veines et les capillaires, et abaissement de la température, que nous avons trouvée dans un cas à 35°, — tel est, messieurs, dans ses principales expressions phénoménales, cet état morbide que nous n’observons guère que chez les alcoolisés, les vieillards et les goutteux.

Si on tient compte de tous ces phénomènes ; si on apprécie que les bruits du cœur sont encore plus faibles qu’irréguliers; que l’impulsion cardiaque est à peine perçue par la main, tandis que la percussion donne une matité notable; qu’enfin les troubles de la circulation veineuse et capillaire sont tout-à-fait à l’arrière-plan, exception faite pour l’abaissement de la température, on distinguera sans trop de peine cette lésion cardiaque de l’insuffisance mitrale absolue sans bruit anormal.

Mais on ne la distinguera pas toujours aussi bien des affections du cœur dont j’ai maintenant à vous dire quelques mots, celles qui ont leur origine dans le système nerveux et dont notre homme du n° 21 de la salle Aillaud nous offrait probablement une variété.

Chez cet homme, en effet, je croyais à une dégénérescence graisseuse du cœur; il avait la faiblesse dans l’impulsion cardiaque avec matité à la percussion, peu de troubles dans la circulation veineuse, mais artérite concomitante; et cependant son cœur n’était nullement graisseux ; la faiblesse de l’impulsion cardiaque était très-grande avec des fibres musculaires normales et même modérément hypertrophiées. C’est que, suivant toute probabilité, cet homme avait des athéromes de l’encéphale, notamment des athéromes bulbaires, et l’innervation du pneumogastrique s’en ressentait.

Nous avons eu, il y a trois ans, deux cas de troubles cardiaques par lésion cérébrale, où la nature du mal fut reconnue. Le pauvre Garcin les a relatés dans son travail sur les insuffisances relatives, résumé de nos entretiens sur ce sujet.

Dans le premier cas, il s’agissait d’un homme qui occupait le n° 16 de la salle Ducros ; il avait de l’irrégularité dans les battements cardiaques avec arrêts du cœur, faiblesse et irrégularité du pouls, ainsi que de la congestion pulmonaire permanente du côté gauche. Mais déjà, et c’est ce qui a éclairé notre diagnostic, le malade était affaissé, immobile ; il avait non pas du délire, mais une inertie et un affaissement intellectuel qui trahissaient une affection cérébrale, sans troubles profonds de la motilité ni de la sensibilité, en même temps que l’asymétrie des deux pouls radiaux nous indiquait une lésion artérielle. A l’autopsie, pas d’altération valvulaire, dilatation du cœur avec hypertrophie, artérite diffuse, encéphalite avec adhérence et épaississement des membranes et ramollissement d’un grand nombre de circonvolutions.

Chez une femme qui occupait le n° 16 de la salle Sainte-Elisabeth et dont le docteur Garcin nous a également conservé l’histoire, .les phénomènes cardiaques étaient encore plus prononcés ; il s’y joignait un souffle systolique de la pointe, mais un souffle qui n’était pas constant, un souffle capricieux dans ses allures. En même temps les troubles intellectuels étaient très-prononcés ; la malade nous était arrivée en pleine hébétude, la lésion artérielle était nettement accusée par l’inégalité des deux pouls. A l’autopsie, dilatation du cœur avec hypertrophie, sans altération valvulaire ; ramollissement encéphalique ; artérite assez étendue.

Le système nerveux du cœur se compose de trois éléments : il y a l’élément encéphalique, l’élément spinal et l’élément périphérique, qui est lui-même assez

compliqué. Il est positif que les troubles de chacun de ces éléments peuvent produire des désordres cardiaques, et il y aurait à rechercher les caractères de chacune de ces affections du cœur. Je me home à vous signaler ce sujet d’études.

Pour nous en tenir aux cas de troubles cardiaques par affection cérébrale que je viens de vous remémorer, comment ferons-nous pour ne plus les confondre désormais avec les affections valvulaires ?

Sans doute la faiblesse et l’irrégularité des contractions cardiaques peuvent être identiques dans les deux cas; mais le souffle, quand il existe, est autrement capricieux dans l’affection cérébrale; l’hypertrophie du ventricule gauche avec abaissement de la pointe et matité exagérée lui appartient aussi plus spécialement. Il y a une artérite concomitante, et par contre fort peu de stase dans le système veineux ; j’attache une grande importance à ce signe, qui aurait dù nous donner l’éveil chez notre n° 27. Il y a enfin, il y a surtout des phénomènes cérébraux concomitants ; ces phénomènes peuvent être des troubles de l’intelligence, de la sensibilité, de la motilité., mais aucun de ces troubles n’est constant ; le phénomène le plus remarquable est l’anémie cérébrale accusée surtout par des vertiges dans la position verticale et dont notre n° 27 se plaignait beaucoup ; anémie cérébrale qu’une lésion de la valvule mitrale n’explique pas, car, parmi les affections cardiaques, l’insuffisance aortique seule détermine l’anémie cérébrale. Cette anémie cérébrale fait soupçonner une anémie bulbaire par oblitération artérielle, cause probable des accidents cardiaques chez notre malade.

N’oublions donc pas désormais que cette anémie cérébrale doit être prise en sérieuse considération pour le diagnostic.

On peut donc espérer d’arriver dans la grande majorité des cas au diagnostic des lésions valvulaires avec les autres affections cardiaques.

J’ajouterai en terminant qu’il sera infiniment plus difficile de diagnostiquer les maladies du cœur par lésion musculaire des maladies du cœur par affection du système nerveux, et ce qui n’est pas fait pour rendre ce diagnostic plus facile, c’est l’action trophique déplus en plus probable du système nerveux sur les muscles du cœur; mais ce sont là des sujets d’études difficiles et complexes et qui réclament encore de nouvelles recherches.