CHUTE THERMOMÉTRIQUE DANS LA FIÈVRE TYPHOÏDE

Messieurs., samedi dernier, notre n° 1 de la salle de Sainte-Elisabeth était au dix-huitième jour environ de sa fièvre typhoïde , et au douzième de son séjour à l’hôpital. Ce malin-là, le thermomètre placé dans son aisselle marquait 37°1 ; jusqu’ici rien de bien extraordinaire ni surtout de bien alarmant. Mais, en interrogeant le tracé thermométrique, nous avons constaté avec étonnement, disons le mot, avec effroi , que la veille, la température qui était à huit heures du matin de 40°, était à quatre heures du soir descendue à 35° 5 ; l’interne, M. Esmieu, intrigué du fait, avait répété trois fois l’exploration. Il y avait eu, dans l’espace de huit heures au plus, une chute de quatre degrés et demi, phénomène exceptionnellement rare et de nature à nous rendre perplexes.

Qu’est-ce qui avait produit ce refroidissement si subit et si grand de la température centrale? Que devionsnous en augurer pour l’issue de la maladie, sur laquelle la famille anxieuse venait nous demander des renseignements ? Quelle était enfin la ligne de conduite que nous devions tenir, quelles étaient les indications à remplir, quel était le traitement à instituer ?

Pour répondre à ces diverses questions, pour résou-

dre ces différents problèmes, il faut passer en revue les principales influences qui peuvent abaisser brusquement et fortement la température dans la fièvre typhoïde, afin de trouver celle qui s’est fait sentir chez notre malade. C’est ce que nous allons faire aujourd’hui.

Les chutes thermométriques dans la fièvre typhoïde peuvent tenir à diverses causes d’ordre bien différent. Nous les rangerons en trois catégories : celles qui tiennent à l’évolution du mal ; celles qui proviennent d’un accident ou d’une complication; celles qui sont dues à la médication employée.

A. Il y a d’abord les abaissements en quelque sorte normaux qui tiennent à l’évolution même du mal.

Ils se produisent à deux époques différentes :

D’abord entre le septième et le dixième jour, comme l’a signalé Wunderlich, et, après lui, Jaccoud. Ces rémissions se manifestent surtout sur les sujets jeunes et dans les cas de moyenne intensité. Le thermomètre baisse sensiblement, mais reste toujours plus élevé qu’à l’état normal ; il se relève ensuite, mais sans remonter très-haut, et en général cet abaissement momentané est d’un pronostic favorable ; il ne réclame aucune indication spéciale et invite en quelque sorte à l’expectation. Notre malade, messieurs, est atteinte d’une lièvre typhoïde grave ; elle est parvenue à une période avancée de l’affection ; son cas n’entre évidemment pas dans cette catégorie.

Mais, à une période avancée de la môme maladie, des abaissements de température peuvent également se produire ; ils sont alors un mode de défervescence.

Sans doute, d'ordinaire, la défervescence ne se fait pas brusquement dans la fièvre typhoïde comme dans d’autres affections, la pneumonie, par exemple ; elle est lente et graduelle. Il est cependant des cas, sur lesquels Jaccoud a insisté , et dont nous avons nous-mêmes observé plusieurs exemples, où, du quinzième au dixhuitième jour de la fièvre typhoïde, une défervescence brusque se produit ; au lieu d’une faible rémission matinale, il y a une forte rémission dans laquelle le thermomètre tombe brusquement au voisinage du chiffre normal et s’y maintient matin et soir ; c’est une guérison prématurée qu’annonce en même temps la disparition des autres symptômes de la maladie. Tel n’était sans doute pas le cas de notre malade, dont l’état général ne se trouvait nullement amendé par cette chute thermométrique, où le thermomètre était descendu à un degré et demi au-dessous de la normale ; il y avait à craindre que la température ne se maintînt pas au chiffre de 37, que nous constations au moment de la visite, et c’est ce qui n’a pas manqué d’arriver ; quelques heures après, elle était remontée à 40° 5, cinq degrés plus haut que la veille, plus haut qu’elle n’avait jamais été. Remarquez, en passant, l’importance pratique qu’il y a d’appliquer le thermomètre matin et soir. Si le thermomètre n’avait été chez notre malade appliqué que le matin, nous n’aurions connu que la température de 37° constatée au moment de la visite du matin, et, rassurés par ce chiffre, nous ne nous serions pas doutés de l’accident grave qui s’était produit, nous ne nous serions pas méfiés des accidents plus graves encore qui se préparaient.

Ce qu’on peut observer encore, à une période avancée de la fièvre typhoïde, c’est un abaissement permanent de la température, qui, avec quelques oscillations, peut se maintenir pendant quelques jours au-dessous de la normale. C’est là un phénomène de convalescence qui a été particulièrement signalé par Charvot : la fièvre est tombée, mais le malade est épuisé, amaigri, son combustible est brûlé, il n’a plus de quoi fournir à une calorification abondante. C’est là l’indice d’un état nouveau, d’une convalescence avec faiblesse, et l’indication d’un traitement tonique et réparateur. Plus la maladie a été longue, plus ce phénomène est manifeste ; aussi, d’après les observations de Wunderlich, n’est-il jamais aussi marqué qu’aprèsles rechutes; lethermomètrealors est descendu jusqu’à 35° 5 sous les yeux de W underlich, 35° 6 sous les yeux de Betz. La période à laquelle le malade est parvenu, l’amendement des phénomènes généraux, le défaut de brusquerie dans la chute thermométrique et sa permanence sans élévation nouvelle, diffèrent complètement ces cas de celui que nous avons sous les yeux.

Dans d’autres cas encore, desquels notre fait paraît davantage se rapprocher, de grandes oscillations thermométriques se produisent à une période avancée de la fièvre typhoïde. La température peut, le matin, s’abaisser un peu au-dessous de la normale, pour remonter le soir à deux degrés au-dessus. C’est même ce qui a reçu le nom de période des grandes oscillations, et dont nous avons eu quelques exemples récemment encore dans le service : ainsi, il y a quelques jours à peine, et pendant plusieurs jours de suite, notre n° 3 de la salle

Ducros, dont la température s’était abaissée lentement, nous présentait une oscillation quotidienne de deux degrés, 37 le matin, 39 le soir ; il touchait à la convalescence. Remarquez, messieurs, que ces oscillations atteignent rarement et ne dépassent guère deux degrés, tandis que chez notre malade l’écart a été de cinq degrés ; de plus, dans ces cas, la température antérieure était déjà abaissée au-dessous ou aux environs de 39 degrés, au lieu de se maintenir aux environs et même au-dessus de 40, comme chez notre malade ; dans ces cas encore, l’abaissement ne descend guère au-dessous de 37 degrés et n’atteint pas 35° 5 ; il a lieu le matin et non le soir ; il coïncide avec une amélioration manifeste dans l’état général ; voilà tout autant de circonstances qui ne se reproduisent pas ici. Ces abaissements brusques de température sont, dans les cas normaux, d’un pronostic favorable et réclament un traitement plus tonique et une nourriture plus substantielle. Ne bénéficiant pas du même diagnostic, notre malade ne peut profiter du même pronostic, et il n’est nullement démontré que son état réclame les mêmes indications thérapeutiques.

Donc, dans le cas actuel, la chute thermométrique n’est nullement due à la marche naturelle de l’affection.

B. Provient-elle d’un accident ou d’une complication ?

Parmi les accidents et complications capables d’abaisser brusquement la température dans la fièvre typhoïde, nous trouvons d’abord, du côté du tube

digestif, la diarrhée, non pas, bien entendu, la diarrhée ordinaire, mais une diarrhée excessive. Que cette diarrhée soit spontanée ou qu’elle soit provoquée par un purgatif énergique, ce que j’ai observé autrefois dans le service de Beau, qui n’y allait pas de main morte, la température s’abaisse. C’est là, d’ailleurs, un fait généralement observé. Ce refroidissement peut même aller jusqu’à l’algidité, avec yeux enfoncés, voix cassée, pouls filiforme, extrémités froides; mais, même dans ces conditions, il est plus apparent que réel, plus superficiel que profond, et la température centrale ne s’abaisse pas comme celle des extrémités. Il y a cependant une distinction à faire entre la diarrhée provoquée, cause d’abaissement de la température, et la diarrhée spontanée, qui fait partie d’une perturbation générale, d’un état cholériforme dans lequel la diarrhée est une circonstance aggravante, mais non la cause première du refroidissement. Lorsque c’est le choléra lui-même qui vient compliquer la fièvre typhoïde, Friedlander a constaté que son apparition est annoncée par une chute assez profonde de la température. Notre malade, messieurs, a une diarrhée assez forte, occasionnée plutôt que produite par un purgatif léger, trois-quarts de verre d’eau de Sedlitz. Cette diarrhée n’est pas allée, il s’en faut bien, jusqu’à l’état cholériforme, et cependant l’abaissement de température a été plus fort et plus subit que dans l’état cholériforme lui-même. Ce n’est donc pas la diarrhée qui a déterminé cet abaissement de température, car dans d’autres fièvres typhoïdes une diarrhée plus intense n’a pas eu le même résultat. Il n’y aurait pas eu ici de

proportion entre la cause productrice et l’effet produit, mais nous pouvons supposer que la diarrhée a dû favoriser cette chute thermométrique et la rendre plus profonde.

La perforation intestinale, cet accident redoutable de la fièvre typhoïde, peut également causer un abaissement de température. Ainsi, chez un malade de Millard, dont l’observation a été présentée à la Société médicale des hôpitaux, le thermomètre, qui était la veille à 38°, tombeà36û5 le jour de la perforation intestinale, et à 35° 9 le lendemain ; la différence , en somme, ne fut que de un degré et demi le premier jour, et deux degrés en tout. Chez deux malades de Laboulbène, tous deux atteints du même accident, et dont l’histoire vient d’être relatée dans l’excellente thèse d’Hutinel sur les températures basses centrales , le thermomètre baisse aussi, mais à 37° 2 chez le premier, et à 39° 6 chez le second ; abaissement très-faible, vous le voyez, bien que la température des extrémités parût très-sensiblement refroidie. C’est d’ailleurs la règle que dans les perforations intestinales et les péritonites la température descende beaucoup plus aux extrémités qu’au centre, et que le refroidissement perçu par la main soit beaucoup plus accusé que rabaissement thermométrique. Notre malade, bien qu’elle ait souffert du ventre, n’a eu certainement ni les douleurs vives, ni le ballonnement , ni les vomissements, ni l’anxiété des perforations intestinales, et nous n’avons pas à nous arrêter à ce diagnostic.

Dans les autres viscères abdominaux, on peut observer également des causes d’abaissement thermométri-

que. Griesinger a vu la température s’abaisser sensiblement clans une lièvre typhoïde compliquée d’ictère; cette complication n’existe certainement pas chez notre malade. A-t-elle, par contre, quelque complication du côté des reins ? Nous savons qu’il en peut exister ; Hanot et Lasègue en ont particulièrement observé ; notre malade a été prise d’oligurie en même temps que de refroidissement , et les recherches de Bourneville, ainsi que nos propres observations, nous ont appris que les altérations rénales peuvent être une cause d’algidité. Je ne puis admettre ici cette influence : d’abord les lésions du rein, dans la dothiénentérie, sont trop faibles pour produire une perturbation profonde de la température ; ensuite, si cette algidité en dépendait, elle serait permanente et non temporaire ; enfin, l’état algide lui-même suffit pour expliquer l’oligurie que nous avons constatée.

Ne trouvant pas la cause du phénomène dans le tube digestif et les organes abdominaux , cherchons plus haut, dans l’appareil circulatoire.

On a beaucoup incriminé la myocardite. C’est l’opinion de Hayem et de Hutinel, en France, celle de Wunderlich et de Griesinger en Allemagne. Ce n’est nullement la mienne. Nous avons, pendant une épidémie de fièvres typhoïdes, observé pas mal de myocardites ; nous pûmes constater alors que la température, généralement élevée les premiers jours, le devenait moins dans la suite, mais restait généralement aux environs de 39°. Que la myocardite favorise l’état syncopal, je n’y contredirai pas ; mais qu’elle produise l’état algide, c’est autre chose. D’ailleurs cette influence, qui expli-

que mal par une lésion progressive un abaissement brusque, explique encore plus mal par une lésion permanente un état momentané , un abaissement suivi bientôt d’une élévation considérable. Si, chez notre malade, la chute thermométrique était due à la myocardite, la température ne se serait pas relevée. J’ajoute qu’il n’y a pas de myocardite intense et généralisée, car nous n’avons constaté ni disparition , ni diminution du bruit systolique, mais seulement un caractère plus éclatant du bruit diastolique ; le pouls n’est pas trop dépressible, et une myocardite insuffisante à déprimer le pouls l’est, encore plus à abaisser la température. Nous devons, d’après les résultats négatifs de l’exploration physique, écarter d’une manière encore plus catégorique toute idée de péricardite, affection dont l’influence sur les abaissements de température a été observée par Brouardel et par Petitfour.

Parmi les accidents qui peuvent survenir du côté de la circulation, celui qui, chez les dothiénentériques, produit le plus de chutes thermométriques, ce sont les hémorrhagies, quel qu’en soit d’ailleurs le siège , et d’abord les hémorrhagies intestinales ; ainsi Karth a vu une hémorrhagie intestinale faire descendre la température à 36° 4 ; chez un malade qui, l’année dernière, à la salle Ducros, nous a été enlevé par une de ces hémorrhagies, le thermomètre est descendu au-dessous de 36, mais il ne fut pas appliqué le dernier jour, alors que notre main promenée sur les membres de ce malheureux accusait une sensation de froid très-manifeste.

Les épistaxis abondantes peuvent avoir le même résultat, d’après Hütinel, et, d’après Griesinger, les avor-

tements. Notre malade actuelle n’a eu aucune de ces hémorrhagies ces jours derniers ; elle a eu au début de sa fièvre typhoïde une épistaxis utérine, mais point d’avortement.

De ce collapsus nous ne trouvons pas davantage l’explication dans l’état de la nutrition. Je sais bien que l’anémie, d’après Wunderlich , l’alcoolisme, d’après Hayem, la septicémie , les états gangréneux et les eschares, d’après Griesinger, peuvent déterminer des collapsus plus considérables encore que celui de notre malade, puisque Griesinger a vu le thermomètre descendre à 34u, mais notre malade ne nous a présenté aucune de ces conditions.

C. Faut-il donc incriminer la médication employée ? faut-il jeter la pierre à l’acide salicylique ? — Pourquoi pas ?

Il est certain qu’une médication perturbatrice peut produire, chez les typhoïdes, un abaissement notable de température. Ce n’est pas cependant si facile que vous pourriez le croire, car les bains froids et prolongés, ainsi que les applications froides, ne donnent pas toujours un abaissement notable, ne donnent même pas un abaissement certain. Nous n’avons eu recours, chez notre malade, à aucune application froide. Bien que les expériences de Collin aient prouvé que l'influence réfrigérante de l’eau est bien supérieure à celle de l’air, il est vrai que l’air froid peut abaisser la température du corps humain ; dans une curieuse observation de Georg Glaser, reproduite dans la thèse de Hutinel, on voit le cas d’une fille d’auberge apportée à

l’hôpital à peine vêtue, par un froid de 2 degrés, et dont la température axillaire était descendue à 26° 25. On aère bien nos salles, on les ventile même un peu trop, mais nous avons en ce moment une température de 17°, et notre malade n’a pas été plus refroidie par l’air que par l’eau.

L’a-t-elle été par les médicaments employés ? Les purgatifs énergiques, le tartre stibié encore plus, peuvent provoquer un état cholériforme, mais nous avons déjà discuté et limité l’action des trois-quarts de verre d’eau de Sedlitz par nous administrés ; le sulfate de quinine à haute dose ; l’acide phénique à partir de la dose de 50 centigrammes, comme je l’ai observé une fois, ce qui ne nous permet pas de l’innocenter dans une observation de Bouchard, où son emploi à la dose d’un gramme fut suivi de collapsus ; l’acide salicylique enfin, voilà des agents que nous devons toujours soupçonner quand se produisent des chutesthermométriques. Notre malade avait pris un gramme cinquante d’acide salicylique dissous dans une potion légèrement alcoolisée, ce qui a le double avantage d’en faciliter l’absorption et d’en empêcher l’action hyposthénisante ; nous avions déjà administré chez elle ce même médicament à la même dose, sans parvenir à faire baisser la température, qui se maintenait alors aux environs de 40° ; nous n’aurons donc pas dépassé la seconde fois le but que nous n’avons pu atteindre la première.

Ainsi donc, messieurs, nous avons examiné successivement la marche normale, les accidents possibles et les influences extérieures capables d’abaisser profondément la température des dothiénentériques , et

nous n’avons rien trouvé qui pùt s’appliquera notre cas.

D. Quelle était donc, chez notre malade, la cause et la nature de ce collapsus ?

Je vais vous le dire, messieurs. Notre revue n’a pas été complète, je n’ai pas épuisé la liste des accidents possibles de la dothiénentérie, et parmi les appareils qui peuvent produire dans le corps humain des chutes thermométriques, j’ai à dessein omis de vous signaler le système nerveux.

Il s’agit d’une complication très-grave de la fièvre typhoïde, qui a été de tout temps constatée et dont on ne s’est pas suffisamment préoccupé. C’est un de ces phénomènes que les anciens englobaient sous le nom commun de malignité ; c’est celui que le docteur Jousset a décrit sous le nom d’accès pernicieux algides survenant pendant le deuxième et le troisième septénaires de la fièvre typhoïde. La médecine moderne l’a également étudié.

Wunderlich a vu survenir dans des cas graves, contrastant avec le caractère menaçant des antres symptômes, des chutes thermométriques qu’il désigne sous le nom d’abaissements thermiques proagoniformes. C’est quelquefois au milieu des irrégularités et des fluctuations de ce que Wunderlich appelle le stade amphibole où, à une période avancée de l’affection, apparaissent des élévations de température, que se montre ce collapsus, phénomène dangereux, dit Wunderlich, ou du moins presque toujours suivi d’une élévation nouvelle de température. Griesinger a observé

le même fait, et le considère comme d’autant plus dangereux qu’il se montre à une période moins avancée de la maladie ; il tremble pour ses malades quand il voit, surtout vers le début, alterner une violente exacerbation fébrile et un état de collapsus. Dans un cas de Redard, cité par Hutinel, au sixième jour de la maladie, le thermomètre tomba de 40° 7 à 36° 8, à 35° 5, enfin à 33°2 Je surlendemain ; au bout de deux jours le malade était mort.

• Quel est cet état, messieurs ? Jousset l’a appelé état pernicieux, et au point de vue clinique, il a trouvé le mot juste. On ne peut le comparer plus exactement à autre chose qu’à l’état pernicieux de l’impaludisme. Or, il faut que vous sachiez un fait clinique qui n’est pas suffisamment connu et dont l’ignorance expose à de pénibles surprises : la perniciosité n’est pas l’apanage exclusif clés fièvres intermittentes ; on peut l’observer aussi clans toutes les pyrexies; dans les pyrexies exanthématiques, et notamment la variole; dans les pyrexies infectieuses, et notamment la fièvre typhoïde.

Accès pernicieux, voilà donc le mal défini au point de vue clinique.

Au point de vue physiologique, ou, si vous le préférez, pathogénique, c’est une perturbation, une sidération, pour ainsi dire, du système nerveux de la vie végétative. C’est ainsi que Burdel de Vierzon a présenté la perniciosité dans une communication récente à l’Académie de médecine, et c’est ainsi que nous l’avons depuis longtemps considérée. Ce n’est pas seulement dans les fièvres intermittentes que le grand sympathique et le système vaso-moteur sont troublés dans leur

fonctionnement, c’est dans toutes les pyrexies, et on peut dire que le trouble du système nerveux de la vie végétative y est supérieur et antérieur aux troubles du système nerveux de la vie animale et intellectuelle.

Il est à remarquer encore que, dans ces cas, les troubles des deux systèmes peuvent être indépendants l’un de l’autre. Nous avons, il y a un mois environ, perdu assez brusquement un malade de fièvre typhoïde ; l’autopsie ne nous a pas révélé la cause de sa mort : le cœur, notamment, était intact ; ce malade avait eu un délire extrêmement violent. Notre malade actuelle a, par contre, conservé la lucidité de son intelligence ; elle n’est même pas atteinte d’insomnie complète, mais la perturbation du système nerveux n’est pas chez elle moins profonde et moins dangereuse pour avoir porté sur une autre partie de ce système.

Etat pernicieux, perturbation du système nerveux de la vie végétative, tel est en résumé notre diagnostic sur l’accident qui, chez notre malade, a produit la chute thermométrique.

Le pronostic qui découle de cette donnée est un pro- j nostic des plus graves. Cet état pernicieux consécutif des dothiénentériques n’est pas fatalement mortel, mais il est plus dangereux encore que l’état pernicieux primitif des paludéens. On n’échappe pas toujours à un premier accès, on échappe bien rarement à un second.

Que fallait-il faire en pareil cas? Supprimer l’acide salicyliquc ? Non, pas tout de suite, puisque le thermomètre remontait et que nous redoutions une nouvelle hyperthermie, qui n’a pas manqué de se produire, mais le diminuer en prévision d’une nouvelle chute. Nous

l’avons continué à la dose de 50 centigrammes seulement, en comptant sur ses propriétés antiseptiques plutôt que sur son action sur la température et sur le système nerveux.

Mais pouvions-nous nousfier uniquement à lui ? Non ! certes, puisqu’il n’a pas évité le mal.

Quel est le remède de ces cas pernicieux? La quinine. La quinine, voilà le remède qu’il nous faut ici. Nous avons eu recours au bromhydrate, mieux toléré que le •sulfate et plus efficace en même temps ; afin d’en faciliter l’absorption et d’éviter l’adynamie qu’il peut produire, nous avons administré simultanément du thé alcoolisé ; mais nous le donnons à des doses bien faibles, deux cachets de 25 centigrammes par jour; c’est peu, je crains même que ce soit trop peu. Mais que voulez-vous ? Nous marchons sans guides sur un terrain presque inexploré ; ’primum non nocere ; si je redoute le retour de l’état pernicieux, la perspective du collapsus me fait peur, et je ne voudrais rien faire qui pût le favoriser ; aux doses presque certainement utiles pour prévenir l’état pernicieux, la quinine est capable de provoquer le collapsus.

Épilogue. — Nous avons été trop timides dans l’emploi du bromhydrate de quinine ; nous n'avons pas eu le courage d’être logiques, et nous avons reçu une leçon qui doit nous profiter. Le thermomètre qui, chez notre malade, était remonté en vingt-quatre heures de 35° 5 a 40u 6, oscillait le lendemain entre 39 et 40 ; c’est à 40 que nous le retrouvions le surlendemain à la visite du matin ; aucun symptôme remarquable ne s’était pro-

cluit, mais dans l’après-midi il n’accusait plus que 38°; un nouveau collapsus se préparait auquel la malade a succombé vers la fin de la nuit. Un intervalle de trois jours a séparé les deux accès. Nous avions donné trop peu de quinine.

A l’autopsie, pratiquée par M. le docteur liichaud, les altérations intestinales n’occupaient guère que la partie terminale de l’intestin grêle. Les plaques de Peyer ne faisaient qu’une saillie à peine appréciable au centre de laquelle, sur certaines plaques, se voyait une petite ulcération ; pas de perforation. Les ganglions mésentériques étaient modérément hypertrophiés. Le foie était augmenté de volume, sa coloration variable passait du rouge clair au rouge foncé. Les reins ne paraissaient pas malades. Les poumons étaient congestionnés sans granulations tuberculeuses. Le cœur présentait une surcharge graisseuse ; ses valvules étaient saines , le ventricule droit paraissait légèrement dilaté ; mais le tissu du myocarde était pâle et on y voyait à la coupe des points presque blanchâtres.

Ces résultats de l’autopsie semblent confirmer notre opinion sur la chute thermométrique, dont on ne pouvait évidemment plus accuser ni une perforation intestinale inaperçue, ni une lésion rénale méconnue. La myocardite seule existait à un degré plus prononcé que nous ne l’eussions supposé, mais, je le répète, si on eût pu lui attribuer une mort subite par syncope, ou un collapsus prolongé avec abaissement permanent de la température, comment l’incriminer dans un cas où une chute thermométrique momentanée se trouvait intercalée entre deux longues périodes d’hyperthermie ?