LA CHLOROSE ÉTAT NÉVROPATHIQUE

Cette femme a en beaucoup d’émotions morales. Voilà, messieurs, comment M. le docteur Richaud nous a résumé l’étiologie de l’affection dont est atteinte la malade qui occupe le n° 5 de la salle Sainte-Elisabeth.

Cela suffit, car cette femme est chlorotique.

La chlorose, messieurs, n’est pas la maladie qu’on pense. L’anatomie pathologique, qui paraissait pourtant un guide sûr, a, sous ce rapport, égaré la clinique. Là où elle a trouvé comme lésion caractéristique une altération du sang, il existe en réalité, comme phénomène primordial, un trouble du système nerveux. L’influence du système nerveux sur certaines cachexies, comme sur certains états morbides de la vie végétative, est beaucoup plus étendue que ne le croit la science actuelle, et la physiologie ne tardera pas à en démontrer la puissance. Je veux vous prouver aujourd’hui que la chlorose est un état morbide de la vie végétative qui a pour origine un trouble nerveux.

Si je tiens à vous démontrer cette proposition, ce n’est pas pour le vain plaisir de bâtir une théorie ou de faire scintiller à vos yeux des idées nouvelles ; c’est pour faire de la clinique et pour essayer de faire de la bonne clinique. En voyant dans la chlorose ,

suivant la doctrine dominante, une simple anémie globulaire, vous vous bornerez à la traiter par le fer et la viande rôtie, et vous vous préparerez de grandes déceptions, car il est bon nombre de chlorotiques auxquelles la viande ne profite pas et auxquelles le fer ne réussit pas. C’est que dans la chlorose, s’il y a de l’anémie, il y a autre chose que de l’anémie, et vous devez étudier le problème dans tous ses éléments, la maladie dans ses phénomènes primordiaux.

Dans toute œuvre matérielle qui s’exécute, il y a d’ordinaire trois facteurs : la matière, l’instrument et l’ouvrier. La formation des globules sanguins, œuvre importante s’il en fut, réclame, elle aussi, le concours de trois facteurs : la matière, c’est l’aliment digéré et incorporé dans le liquide sanguin ; l’instrument, c’est l’oxygène de l’air, qui, mis au contact du sang, le vivifie et le régénère ; l’ouvrier, c’est l’appareil de l’hématopoïèse, cet ensemble de glandes qui, sous la direction du système nerveux, ont pour mission de former les globules sanguines. f

Pour bien connaître la chlorose, il faut savoir apprécier le rôle qui appartient à chacun de ces trois facteurs.

Les premières recherches hématologiques et les idées encore aujourd’hui dominantes sur la nature de la chlorose ne conduisent guère qu’à utiliser le premier. ' Si la chlorose est dans sa nature même, ou du moins dans ses phénomènes essentiels et primitifs, une anémie globulaire, c’est-à-dire une variété d’anémie, il suffira pour la combattre d’introduire dans l’organisme des substances capables de fournir la matière du sang ; de là l’emploi et l’abus des viandes rôties, du jus de

viande et du fer considéré comme élément constitutif des globules, qu’on ne saurait par conséquent administrer à trop haute dose. Vous voyez encore chaque jour ce traitement employé avec des résultats quelquefois réels, mais trop souvent nuis ou limités.

Une physiologie plus complète, appuyée d’ailleurs sur l’expérience clinique, me démontra bientôt que, pour refaire des globules, la matière alimentaire ne suffit pas ; il faut un instrument pour façonner cette matière, et cet instrument c’est l’air ; voilà pourquoi un des appareils le plus important de l’organisme, l’appareil respiratoire, est uniquement destiné à mettre en contact l’air avec le sang. Aussi dans des leçons que je fis sur la chlorose, il y a déjà de cela treize ans, je ne manquai pas de faire apprécier à ceux qui vous ont précédés sur ces bancs l’influence étiologique et thérapeutique que les conditions d’aération peuvent exercer sur la chlorose.

C’était un progrès, mais ce n’était pas le terme du progrès. Que deviendrait la matière et que ferait l’instrument s’il n’y avait pas l’ouvrier? Eh bien , l’ouvrier, ici, c’est l’appareil de l’hématopoïèse qu’anime et que dirige le système nerveux de la vie végétative. Aussi, le phénomène primordial de la chlorose, celui qu’il est essentiel de connaître parce qu’il tient les autres sous sa dépendance, c’est un trouble de l’innervation. Voilà ce que j’avais à vous démontrer pour rectifier et compléter mon enseignement sur cette maladie, et ce que vous admettrez avec moi si nous examinons ensemble la chlorose successivement dans ses causes, ses symptômes et son traitement.

A. Dans ses causes. Vous le voyez, la seule influence étiologique qu’on puisse incriminer chez notre malade, c’est celle des émotions morales. Ce ne serait point là un fait important si c’était un fait isolé. Il faut bien trouver une cause à un état morbide ; mais l’influence des émotions moralesjoue un grand rôle dans l’étiologie delà chlorose. J’en ai eu maintes et maintes preuves, et j’ai eu déjà occasion de vous faire connaître une de celles qui m’ont le plus frappé : il s’agit d’une jeune femme qui était pour moi l’image de la santé, je dirais presque un type de constitution athlétique et de tempérament sanguin ; on lui apporte, un soir, son mari ensanglanté, que des malfaiteurs ont assailli à coups de couteau; quelques jours après, elle avait une chlorose des plus intenses. Une chlorose dont parle Blaud se produisit à la suite d’une émotion plus douce, dont un mari fut également l’auteur : une jeune femme de vingt-huit ans fut prise de chlorose aiguë le lendemain de son mariage. J’ai vu une jeune fille, jusque-là de magnifique apparence, devenir fortement chlorotique quelques jours après la mort subite de son parrain. Trousseau, dans sa clinique, rapporte aussi le fait de deux jeunes filles qui, à la suite d’une forte émotion, devinrent chlorotiques au bout de quelques jours. De Ricci va même jusqu’à soutenir que le plus grand nombre des chloroses ont leur origine dans une impression morale. C’est là, sans doute, une exagération, mais un seul fait bien observé de chlorose par émotion morale suffît à prouver qu’un trouble nerveux est capable de modifier l’hématopoïèse et de produire la chlorose.

A l’influence des émotions morales, il faut ajouter l’action moins intense mais plus répandue des travaux intellectuels. Je vous disais, il y a quelques années, que les jeunes filles pâlissent réellement sur leurs livres ; l’étude les rend chlorotiques, c’est pour moi un fait de plus en plus certain. Une grande cause de chloroses, ce sont les examens auxquels on les présente; trop souvent ce diplôme auquel elles aspirent, elles le payent de leur sang, ou tout au moins de leurs globules sanguins.

Ne voyez cependant pas dans l’action de cette cause, pour ainsi dire intellectuelle, une preuve aussi nette de la nature névrotique delà chlorose que dans l’intervention des causes morales. Il y a dans les travaux intellectuels, comme dans les exercices musculaires, une grande dépense de globules sanguins, avec cette différence que les exercices musculaires excitent l’appétit, et avec lui l’activité réparatrice de l’organisme, tandis que les travaux intellectuels diminuent l’appétit et ralentissent ainsi la réparation de l’organisme.

Je ne parle que des jeunes filles, parce que la chlorose vraie a une prédilection toute spéciale pour leur sexe et pour leur âge, ce qui la rapproche une fois de plus de l’hystérie, avec laquelle ses rapports sont intimes et ses contacts fréquents, si bien que l’Hippocrate anglais, Sydenham, en aurait fait volontiers une espèce d’hystérie : speciem esse ciffectionis hystericœ multum clubito. J’ajouterai qu’elle sévit de préférence chez les jeunes filles des classes élevées, dont le tempérament nerveux est encore plus développé que chez les autres, et que les meilleures conditions d’hygiène ali-

mentaire sont souvent impuissantes à préserver de la chlorose.

Mais il est une influence étiologique plus générale, qui prédispose également toutes les jeunes filles à la chlorose et qui, chez beaucoup, suflitpour la produire, je veux parler des excitations physiologiques et morbides qui partent de l’appareil génital, fait observé de tout temps, depuis Hippocrate jusqu’à Virchow.

Je dis : excitations qui portent sur le système nerveux, et non déperditions que subit le liquide sanguin.

De déperditions, il n’y en a pas. Vous me direz : à la puberté, l’appareil génital se développe rapidement. Je vous l’accorde : mais croyez-vous sérieusement que ce développement de l’utérus et des ovaires soit pour l’or-1 ganisme une dépense réelle ? — Vous ajouterez : l’organisme entier se développe simultanément. — Je vous le concède, mais les filles chlorotiques ne sont pas toujours celles dont la croissance est la plus rapide, et d’ailleurs la croissance est autrement rapide chez les garçons.

Mais, direz-vous encore, la menstruation et l’écoulement sanguin qui la caractérise, voilà enfin un argument sans réplique. — C’est là précisément que je vous attendais. Savez-vous ce qui arrive souvent, ce que j’ai constaté maintes fois, ce que j’ai pu faire observer à plusieurs d’entre vous ? Une des causes les plus manifestes de la chlorose, c’est la suppression brusque du flux menstruel, suppression par émotion morale, suppression par simple action physique, comme celle de se laver à l’eau froide les pieds et même quelquefois les mains. D’ailleurs, si vous ne vouliez ni me croire, ni

vous souvenir, je ferais appel aux praticiens les plus renommés, à Trousseau, par exemple, qui ne manque pas de signaler ces chloroses produites par des suppressions menstruelles. Quand on a nommé Trousseau, on est obligé de citer Pidoux. Ce dernier auteur, dans son récent ouvrage sur les lois de la circulation, raconte le fait d’une jeune fille qui, en jouant, rencontre un bassin d’eau de source et, pour se rafraîchir, y plonge jusqu’aux coudes ses deux bras nus. Ses règles en pleine activité s’arrêtent. Colorée et sanguine la veille, elle présente le lendemain l’ébauche des traits de la chlorose. Moins de huit jours après, le tableau était complet.

J’attache à ces faits plus d’importance qu’à ceux où le retour des menstrues paraît guérir la chlorose, parce qu’alors on peut se demander si l’hémorrhagie est réellement un remède ou si elle ne serait pas plutôt un simple témoignage de la guérison. Mais ce qui est remarquable, c’est le peu d’action étiologique des hémorrhagies dans les cas de chlorose. L’anémie chlorotique est un moment aggravéepar une hémorrhagie, mais le sang perdu est vite réparé, et la malade reste ni plus ni moins chlorotique que devant. C’est pour moi une vérité clinique incontestable que l’ aménorrhée , et surtout la suppression brusque des menstrues , est une cause de chlorose bien autrement puissante que les hémorrhagies. En serait-il ainsi dans le cas où cette maladie serait une anémie, une affection primordiale du liquide sanguin ?

Mais le système sanguin n’a pas été le seul incriminé. Il est une doctrine qui date des temps anciens, qui a

traversé intacte tout le moyen-âge et qui, sous une forme nouvelle , a reparu clans l’Allemagne moderne. D’après cette doctrine, le point de départ de la chlorose est dans l’appareil génital.

Je n’y contredirai pas, du moins pour un grand nombre de cas: l’âge et le sexe de la plupart des chlorotiques témoignent assez en sa faveur, et je viens de vous signaler des faits dont elle peut s’emparer. Mais comment les désordres ou les anomalies de l’appareil génital peuvent-ils provoquer la chlorose ? — Par le fait des hémorrhagies menstruelles ? Nous venons de voir que non. — Par rétention du venin menstruel ? Les anciens le croyaient, Moutard-Martin l’admet encore ; nous attendrons pour le croire qu’on ait trouvé ce venin. — Par le fait de sympathies morbides, comme conséquence des connexions qui unissent l’appareil génital à diverses parties du système nerveux et notamment au grand sympathique ? Vous l’admettrez sans difficulté; et voilà pourquoi je soutiens que la chlorose est un état névropathique.

Mais dans certains cas la chlorose est une affection héréditaire, plus ou moins ouvertement alliée à des diathèses, une maladie rebelle, une vraie cachexie. Nous aurions tort de le nier, messieurs, ce serait fermer les yeux à la lumière. Seulement nous ne saurions oublier que rien n’est héréditaire comme les névropathies ; que les diathèses retentissent sur le système nerveux avec une prédilection qui est sans doute connue, mais qu’on n’a pas encore prise en assez sérieuse considération ; que beaucoup d’affections du système nerveux sont opiniâtres, inexorables ; qu’une névropathie qui

porte sur l’appareil de l’hématopoïèse a une tendance naturelle à dégénérer en cachexie, sans qu’on puisse pour ce fait la transformer en maladie générale frappant d’emblée l’organisme dans tous ses éléments, atteignant à la fois le système sanguin et le système nerveux, constituant en quelque sorte un tempérament morbide. L’action des causes occasionnelles, et notamment des émotions morales, est trop puissante et trop rapide pour rendre plausible cette opinion.

B. L’étude des symptômes nous fournit d’ailleurs des résultats non moins explicites que celle des causes.

En dehors des troubles de l’appareil génital, qui peuvent intervenir en la double qualité de causes et d’effets, les symptômes les plus remarquables de la chlorose sont des troubles du système nerveux, et on ne connaît pas la chlorose, on ne la diagnostique pas toujours, surtout au début, si on ne sait pas reconnaître ces phénomènes nerveux.

Une mère vous amène sa bile, qui est devenue triste et taciturne. Elle fuit les distractions ; son caractère devient impatient et bizarre ; elle a horreur des prome-

nades ; elle a des névralgies, une petite toux sèche et fatigante , des palpitations de cœur à la moindre fatigue ou à la moindre émotion ; son estomac capricieux refuse toute nourriture saine et réclame la moutarde

ouïes cornichons. Vous la regardez de près, vous aper-' cevez sur le sillon naso-labial et autour des lèvres une pâleur qui contraste avec la douce rougeur de ses pommettes ; vous retournez ses paupières, vous examinez ses gencives et vous constatez la décoloration de ses

muqueuses. Vous la questionne/. : elle vous avoue qu’elle est essoufflée en marchant un peu vite ou en montant les escaliers, et sa mère vous dit tout bas qu’elle est mal réglée. Voilà, messieurs, comment se présente le plus souvent le début de la chlorose, dans les classes riches surtout, cardans les classes pauvres la pâleur du visage, l’essoufflement pendant la marche et les troubles menstruels dominent plus souvent la scène, c’est-à-dire que les troubles nerveux de la vie végétative l’emportent alors sur les troubles nerveux de la vie de relation.

Mais, plus ou moins accentués, les troubles nerveux occupent dans la chlorose une très-large part et paraissent au premier rang. Ils envahissent toutes les fonctions de l’organisme.

Il y a des troubles intellectuels ou moraux que je résumerai en trois mots : la chlorotique a des ennuis; elle a des affections ; elle a des caprices. Elle s’ennuie ; elle a perdu sa gaieté ; elle est devenue triste et irritable, de mauvaise humeur , comme on dit dans le monde, elle tend à la mélancolie, elle se trouve mal à l’aise dans son milieu habituel ; elle aspire au changement, qui lui est ordinairement utile. — Elle aime ou sent le besoin d’aimer ; aussi à défaut d’un amour plus noble et plus complet, s’attache-t-elle à son chat , à son chien ou à son oiseau. — Elle a des caprices; ce n’est plus ici la mobilité d’humeur de l’hystérique, qui rit et pleure sans motifs, ce sont des bizarreries plus ou moins opiniâtres, dont une assez répandue dans les classes élevées, c’est de se donner l’air de ne pas manger ; elle ne mange pas à table quand on la voit, mais

elle mangera très-bien quand on ne la verra pas, ce qu’il ne faut pas oublier, afin de laisser toujours des aliments à sa portée.

Il y a des troubles de la sensibilité physique, des névralgies faciales et intercostales qui, parfois de bonne heure et avant les autres symptômes, révèlent l’existence du mal. Ces névralgies existent à peu près dixneuf fois sur vingt, d’après Trousseau et Pidoux, plus fréquemment encore d’après mes observations personnelles. Il n’y a pas, d’après Mordret, un seul nerf crânien, rachidien ou viscéral qui puisse leur échapper.

Il y a des troubles de la sensibilité sensorielle, des vertiges signalés par N. Guéneau de Mussy, des bourdonnements d’oreille et des amblyopies, comme Blaud et Putégnat l’ont fait justement remarquer; mais il ne m’est pas prouvé que dans la chlorose ces troubles des sens soient nerveux plutôt qu’anémiques, et que le mécanisme soit dû aune influence dynamique plutôt qu’à une cause matérielle.

Il y a des troubles de la sensibilité génitale, question délicate où la plus grande difficulté consiste à distinguer ce qui est morbide de ce qui appartient au tempérament, et où le plus grand écueil serait de prendre des confidences plus ou moins sincères pour des communications scientifiques. Quoi qu’il en soit d’ailleurs de ce qui est conjugal, nous pouvons apprécier ce qui est cataménial et constater les dysménorrhées souvent très-douloureuses que peut produire la chlorose.

Il y a des troubles nerveux de l’appareil respiratoire; je ne parle pas de la dyspnée, qui peut provenir de l’anémie elle-même, mais de la toux, d’une petite toux

sèche, fatigante, incessante, qui, rebelle à tous les remèdes, peut disparaître brusquement par le changement d’air ou alterner avec un autre phénomène nerveux.

Il y a des troubles nerveux du tube digestif et de la nutrition générale. Le pica en est un des plus manifestes, le pica, c’est-à-dire l’appétit dépravé ; la gastralgie en est un autre et des plus communs. Remarquez aussi cet embonpoint de certaines chlorotiques qui mangent peu, et cette maigreur de certaines chlorotiques qui mangent beaucoup.

Il y a aussi, et plus souvent que vous ne pourriez le croire, des troubles nerveux de l’appareil circulatoire. Du côté du cœur, des douleurs plus ou moins vives, des palpitations , non-seulement par exercice physique , c’est alors une cause physique qui intervient, mais par la plus légère émotion morale, et alors le système nerveux est en jeu. Vous savez le rôle que j’attribue aux insuffisances relatives et fonctionnelles dans la production des bruits systoliques de la pointe chez les chlorotiques ; j’ajouterai que récemment, dans les archives de Virchow, Lewinski a soutenu la même opinion. — Du côté des gros vaisseaux, les bruits vasculaires, les bruits musicaux en particulier, que l’on rencontre dans la chlorose infiniment plus que dans les anémies communes, et pour la production desquels la tension des vaisseaux paraît avoir presque autant d’influence que la composition du sang, sont, par ce fait même, sous la dépendance du système nerveux, suivant la doctrine émise d’abord par Laennec, professée dernièrement par Peter, soutenue par Trumet de Fontarce, et que la

connaissance des nerfs vaso-moteurs démontre ou justifie. Voilà pourquoi la composition du sang restant toujours la même, ces bruits vasculaires sont si capricieux dans leurs allures et si brusques dans leur disparition. Ce n’est pas tout : les chlorotiques, par une raison analogue, c’est-à-dire par une participation directe du système nerveux au mouvement circulatoire , sont exposées à des congestions : congestion du visage avec coloration empourprée des pommettes, congestion de la tête avec céphalalgie justiciable des pédiluves chauds; congestion des gencives avec fluxion ; congestion de la poitrine avec dyspnée , toux, hémoptysies.

Vous le voyez, les phénomènes nerveux ne manquent pas dans la chlorose, même ceux que l’on s’attendrait le moins à trouver dans le groupe morbide des anémies. N’importe, on est naturellement disposé à incriminer ici l’anémie elle-même, et à considérer l’état névropathique comme la conséquence de l’anémie, suivant cet ancien adage : sanguis moclerator nervosum. Je l’ai cru moi aussi, messieurs, mais j’ai dû renoncer à cette idée préconçue et à cette explication superficielle. Comparez, en effet, les troubles nerveux de la chlorose à ceux de l’anémie la plus profonde, et dites-moi si dans les anémies on retrouve ces gastralgies si violentes et ce pica si bizarre ? Non, il n’y a que de simples dyspepsies. Dites-moi si dans les anémies on trouve de si vives douleurs cardiaques, des palpitations par cause morale, des bruits musicaux si capricieux, coïncidant avec les symptômes d’une maladie peu intense, des congestions diverses de la tête ou de la poitrine. Dites-moi, si dans la simple anémie, il y a

une toux fatigante et rebelle, une dysménorrhée extrêmement pénible, et des désordres dans les facultés morales. Non, il n’y en a pas, et si cet ensemble de symptômes ne se rencontre pas tout entier dans tous les cas de chlorose, vous en rencontrerez toujours une bonne partie chez chaque chlorotique.

Il y a plus, messieurs: chez les chlorotiques les troubles nerveux ne sont pas nécessairement proportionnels à V altération du sang. En dehors des cas intenses où tous les phénomènes sont réunis, je trouve deux catégories de chloroses. Dans les unes, c’est l’anémie globulaire qui domine, avec pâleur de la face et des muqueuses, souffle cardiaque, aménorrhée, dyspnée dans les mouvements. Les autres présentent par contre une prédominance des troubles nerveux proprement dits , pica , douleur cardiaque, toux fatigante, névralgies persistantes, dysménorrhée, altération des facultés morales. Cette seconde forme de chlorose se rapproche de plus en plus de l’hystérie, qui, différente d’elle dans les cas extrêmes, se confond presque avec elle dans les cas intermédiaires. Voilà ce que j’ai maintes fois observé, et voilà pourquoi, d’après l’étude des symptômes, il m’est impossible de placer les troubles nerveux de la chlorose sous la dépendance de 1 aglobulie. C’est ainsi que l’observation clinique nous conduit, j’allais presque dire nous contraint, à considérer la chlorose comme une affection du système nerveux de la vie végétative, susceptible de s’irradier, suivant le genre de vie et le tempérament du sujet, au système nerveux de la vie animale et intellectuelle.

C. Cette conclusion de nos études séméiotiques est entièrement confirmée par les résultats que nous donnent nos tentatives thérapeutiques.

Je ne saurais trop le dire et le répéter : l’hygiène alimentaire a peu de prise sur la chlorose. Vous ne guérirez pas beaucoup de chlorotiques avec de la viande et du jus de viande; c’est là sans doute une condition favorable au traitement, une condition utile mais non nécessaire, une condition insuffisante pour opérer la cure à elle seule. Vous guérirez, par contre, beaucoup de chlorotiques avec du fer. Si le fer agissait comme analeptique, comme une substance qui entre dans la composition des globules, il en faudrait beaucoup pour guérir la chlorose, et la rapidité de la cure serait en proportion des quantités absorbées ; or, le fer agit quelquefois très-bien à de très-faibles doses, tandis que chez d’autres sujets il agit très-peu à des doses élevées ; et voilà comment, pour le dire en passant, le fer dialysé est un mauvais remède aux yeux des chimistes, un bon remède aux yeux des cliniciens. Et puis, le fer ne convient pas à toutes les chlorotiques ; les formes torpides , où prédomine l’aglobulie, sont celles où il triomphe ; les formes éréthiques, avec névropathies diverses du système cérébrospinal, sont celles où il échoue. J’ajouterai que Burq 1 a employé en applications externes, et j’ai fait comme Burq ; je l’ai employé en plaques et en bains ; s’il réussit de cette manière, ce que je n’oserai cependant encore affirmer, c’est que son action dans la chlorose est analogue à celle des métaux dans l’hystérie.

Bailleurs dans les formes éréthiques, où le fer ne

donne guère de résultats et où il n’est pas toléré par les malades, d’autres métaux, le zinc, le cuivre, l’arsenic, donnent parfois quelques résultats , et je vous engage à essayer ces médicaments à dose fractionnée ; la noix vomique aussi est parfois utile , de Ricci et Eisenmann l’ont, constaté comme moi; la noix vomique qui est, ainsi que l’arsenic, un profond modificateur du système nerveux.

J’ai vu aussi dans la chlorose, et dans des cas absolument rebelles au fer, l’hydrothérapie donner des succès rapides ; Becquerel en a obtenu aussi de promptes guérisons; Dujardin-Beaumetz a réussi par l’hydrothérapie et la gymnastique après avoir échoué par le fer ; l’hydrothérapie, à laquelle Moriez , dans une thèse récente, octroie sa place légitime. J’ai vu le changement d’air donner des résultats merveilleux et trop promptement efficaces pour que l’air nouveau ait pu agir en renouvelant le liquide sanguin plutôt qu’en impressionnant le système nerveux. J’ai vu, enfin, de bons résultats obtenus par un traitement moral dont les distractions et le contentement formaient la base.

Voilà, je crois, messieurs, des raisonssufïisantes pour remarquer avec de grands maîtres, avec Morton, avec Sydenham, avec Copland, avec Becquerel, avec de Ricci, les liens étroits qui unissent la chlorose aux névropathies, et pour s’écrier avec Trousseau : « La chlorose vraie est une névrose ; l’altération du sang est secondaire. »