LA NÉPHRITE ÉTAT PROTÉIFORME

Un matin, il y a quelques jours, en entrant dans la salle Ducros, nous trouvâmes que la figure de notre n° 1 avait une expression singulière, une sorte d’étonnement mêlé d’anxiété ; pronostic de visu, vous disje en vous faisant observer l’expression de cette physionomie. Un peu plus loin le n° 14 sentait le cadavre ; pronostic de naso, vous dis-je encore.

Le lendemain nous ne les retrouvions plus ; le n° 1 et le n° 14 étaient morts ; notre double pronostic ne s’était que trop vérifié.

En était-il de même de notre diagnostic ?

Chez Lun comme chez l’autre nous avions diagnostiqué une néphrite, mais avec une certitude fort inégale dans les deux cas et par des procédés différents.

Le n° 1 est entré dans le service pour des accès de dyspnée nocturne. Il était bien un peu emphysémateux, et M. le chef de clinique s’était provisoirement arrêté à ce diagnostic. Ne trouvant ni dans l’exploration du poumon ni dans l’examen du cœur et des gros vaisseaux de raison suffisante pour expliquer cette dyspnée, je soupçonnai une néphrite, comme Trousseau le faisait en pareil cas, et en effet l’analyse des urines révéla l’existence d’une albuminurie.

Chez ce malade, les bruits du cœur étaient éclatants, sans bruit anormal proprement dit, mais avec un bruit de galop extrêmement faible ; l’impulsion cardiaque était énergique, le pouls avait de l’ampleur, le sphygmographe donnait une ligne d’ascension brusque et longue avec crochet comme dans l’insuffisance aortique, de sorte que le sphygmographe semblait accuser l’existence d’une insuffisance aortique contre laquelle protestait l’auscultation. Le doigt plutôt que l’œil a constaté un peu d’œdème des membres inférieurs. Des phénomènes de congestion pulmonaire et de pleurésie double plus prononcée à droite se sont accusés les derniers jours, puis le malade a succombé assez brusquement dans une crise de dyspnée accompagnée de quelques phénomènes cérébraux.

Le n° 14 nous a été apporté dans un état voisin de l’agonie; il avait de l’anasarque sans aucun bruit anormal du côté du cœur ; nous diagnostiquâmes provisoirement une néphrite et nous demandâmes l’examen des urines ; on fut obligé de le sonder pour en avoir une petite quantité dans laquelle il n’y avait point d’albumine. Nous ajoutâmes alors un point d’interrogation à notre diagnostic, sans renoncer cependant à l’idée d’une néphrite, à cause de l’altération, sinon dans la qualité, du moins dans la quantité, des urines rendues.

L’autopsie devait nous dire si dans ces deux cas il y avait réellement néphrite, et nous renseigner sur les lésions concomitantes.

La néphrite, en effet, existait et avait atteint une période très-avancée chez le n° 14 ; elle était principa-

lement parenchymateuse, ainsi que vous avez pu le constater sur les pièces que vous a montrées M. le docteur Richaucl. Elle était accompagnée d’une cirrhose commençante et d’une surcharge graisseuse du cœur, double indice d’alcoolisme. Elle était beaucoup moins intense chez le n° 1, dont l’autopsie incomplète et hâtive, à cause de l’opposition de la famille, a donné à notre chef de clinique les résultats suivants :

Reins de volume à peu près normal ; capsule s’enlevant facilement; surface du rein jaunâtre, légèrement mamelonnée, étoiles de Verheyen très-visibles ; à la coupe, atrophie considérable de la substance corticale, mais hypertrophie des colonnes de Bertin ; aspect granulo-graisseux de ces colonnes ; très-probablement néphrite mixte.

Ventricule droit atrophié; sa cavité est rétrécie par la saillie considérable du ventricule gauche, très-fortement hypertrophié et dont la cavité est dilatée. Rien à l’aorte ; rien aux valvules.

Poumon droit en partie splénisé ; pleurésie double de peu d’intensité.

Ainsi donc, messieurs, quoiqu’à un degré inégal, la néphrite existait bien chez nos deux malades ; elle s’accompagnait de quelques lésions viscérales, et ces deux faits doivent nous conduire à quelques considérations sur les symptômes des néphrites, ainsi que sur les rapports de ces affections avec celles des autres viscères.

Ce sont les questions que nous allons examiner dans deux entretiens successifs.

Rappelez-vous, messieurs, que même dans nos pays, qui ne sont ni froids ni humides et ne prédisposent pas

beaucoup aux affections rénales, on meurt souvent par le rein, et on meurt par le rein sans que le médecin s'en aperçoive ; ce qui tient à ce que la séméiotique des néphrites n’a pas été suffisamment approfondie.

Pour un trop grand nombre de médecins, en effet, cette séméiotique est presque tout entière dans deux symptômes : l’anasarque d’une part, l’albuminurie de l’autre, l’anasarque qui fait soupçonner la néphrite, l’albuminurie qui la fait diagnostiquer.

Or, l’exemple de nos deux malades est là pour vous prouver que la néphrite peut exister et déterminer la mort alors que la réunion de ces deux signes fait défaut, puisque l’albuminurie manquait chez l’un et que l’anasarque était chez l’autre réduite à un œdème presque imperceptible des membres inférieurs.

Un signe fait soupçonner les affections rénales. Ce signe, c’est l’anasarque. Quand on trouve de l’anasarque chez un malade, on ausculte le cœur, et, si le cœur parait normal, les soupçons se portent sur le rein, qui est alors ordinairement affecté. Ne croyez pas, messieurs, que ce signe soit constant ; nous l’avons vu réduit à l’état rudimentaire chez notre n° 1, nous l’avons vu manquer dans plusieurs cas de néphrite mortelle, et lorsque manque ce symptôme, qui effraye le malade et éveille la sollicitude du médecin, la néphrite reste le plus souvent inaperçue.

Un autre signe permet nonplus de soupçonner, mais de reconnaître l’affection rénale : c’est la présence de l’albumine dans l’urine alors que l’anasarque invite à la rechercher. C’est là un indice des plus précieux, qui ne nous a pas fait défaut chez notre premier malade, mais

qui nous a manqué chez le second, de sorte que si l’existence de l’albuminurie nous permet d’affirmer d'une manière à peu près certaine la lésion du rein, je ne dis pas certaine, je dis à peu près, l’absence de l’albuminurie ne nous permet pas de nier avec certitude la lésion rénale.

Messieurs, ne l’oubliez pas : les néphrites sont dans leurs symptômes des affections protéiformes, et parmi ces symptômes il en est dont la valeur n’est pas assez connue.

Si vous voulez qu’une affection rénale, latente pour un autre médecin, ne reste pas inaperçue pour vous, il faut savoir lire la signature de cette affection dans plusieurs symptômes auxquels on n’a pas encore assez l’habitude de la reconnaître.

Parmi ces symptômes, je dois vous signaler un trouble de la sécrétion urinaire. Ce trouble consiste en une diminution de densité. Hors les cas de névrose et surtout de polyurie nerveuse, les urines qui manquent de densité proviennent d’un rein malade, et lorsqu’au défaut de densité se joint le défaut de quantité, comme chez notre n° 14, dont l’urine sécrétée en quantité trop faible pour être excrétée et restant dans la vessie n’avait que 1009, alors l’affection rénale est avancée, l’urémie envahit l’organisme et la mort est proche. Dans d’autres cas, qui sont de beaucoup les plus nombreux, en même temps que la densité est diminuée, la quantité est normale et même augmentée : ce sont les cas de néphrite interstitielle pure, où, malgré la quantité d’urine rendue, l’urémie se produit parce que les matières solides qui devraient être éliminées par les

urines s'accumulent dans l’organisme; alors, les éléments aqueux étant éliminés en quantité notable, il n’y a point cl’œdème, et ce sont surtout ces cas qui passent inaperçus. N’oubliez donc pas l’examen de la densité des urines, surtout lorsque le malade vous dit qu’il urine beaucoup.

Remarquez aussi que ce défaut de densité permet de distinguer la polyurie des néphrites de la polyurie des diabètes, où la densité est augmentée. Elle peut permettre également, mais dans des limites beaucoup plus restreintes, de diagnostiquer entre elles les deux principales catégories de néphrites. Sans doute, une distinction a été établie entre les néphrites interstitielles où les urines, pauvres en albumine, augmentent de quantité et diminuent de densité, et les néphrites parenchymateuses, où les urines, riches en albumine, diminuent de quantité et augmentent de densité ; mais cette distinction n’est pas absolue; vous voyez que chez notre n° 14, dont les urines manquaient de densité, la néphrite était plus parenchymateuse que chez notre n° 1 ; d’ailleurs les cas les plus nombreux, d’après les autopsies que nous avons pu faire, sont ceux où la néphrite est interstitielle et parenchymateuse à la fois.

Je vous signalerai aussi des symptômes importants du côté des voies digestives. Les vomissements ne se produisent guère que dans les cas d’urémie assez avancée ou d’accidents plus ou moins aigus, mais la gastralgie est quelquefois le signe révélateur cl’une inflammation rénale. Cette gastralgie est remarquable : le rein est un organe patient et qui ne se plaint guère, mais l’estomac est un organe compatissant et se charge

de porter plainte pour lui. Méfiez-vous surtout de la diarrhée. Certaines diarrhées rebelles dont on cherche la cause dans V intestin ont leur origine dans le rein. Nous en avons eu plusieurs exemples dans le service, et ce sont nos méprises qui nous ont instruits sous ce rapport : diarrhées rebelles et qui, heureusement, résistent à nos moyens thérapeutiques ; je dis heureusement, car supprimer cette évacuation intestinale, c’est augmenter l’intensité de l’urémie ; le tube digestif est alors un émonctoire par lequel s’éliminent les matières qui ne passent plus par le rein. Cette diarrhée n’est cependant pas constante : notre n° 1 était constipé, mais vous avez pu voir avec quelle rapidité il a succombé.

Dans l’appareil circulatoire, il y a un signe sur lequel Potain a insisté avec une complaisance toute paternelle : c’est le bruit de galop cardiaque, indice de la néphrite interstitielle. Ce signe existait à un degré extrêmement faible chez notre n° 1, et, règle générale, nous l’avons rarement constaté ; cependant nous avons eu assez récemment dans le service, au n° 3 de la salle Sainte-Elisabeth, une femme chez laquelle le bruit de galop nous mit sur la voie d’une néphrite interstitielle. J’attache non moins d’importance aux phénomènes concomitants que présente la circulation artérielle, aux athéromes et aux indurations des artères , qui accompagnent assez souvent les néphrites et peuvent par conséquent nous inviter à les chercher : notre n° 1 avait des athcromes aux radiales et sur plusieurs points de l’arbre artériel. J’attache plus d’importance encore aux troubles de la circulation capillaire

accusés dans les cas graves par l’algidité, dans les cas moyens par le refroidissement des extrémités, dans tous par l’écart considérable que la main du médecin constate entre la température du tronc et celle des extrémités. C’est là un phénomène remarquable et qui cependant n’a pas été signalé. Nous avons eu dans le service plusieurs malades qui, pendant l’été, ont succombé dans l’algidité et dans un état cholériforme, et chez lesquels, à l’autopsie, le docteur Garcin ne trouva d’autre explication de cette algidité qu’une lésion rénale.

Dans l’appareil respiratoire, il y, a un symptôme qui mérite toute votre attention : c’est celui qui m’a fait reconnaître la néphrite chez le n° 1, la dyspnée, et plus particulièrement la dyspnée par accès nocturnes, signe tellement important qu’on a voulu en faire le caractère différentiel d’une forme spéciale d’albuminurie, l’albuminurie à forme dyspnéique.

Les néphrites peuvent produire la dyspnée de deux manières : 1° par l’intermédiaire d’une lésion matérielle des organes respiratoires ; 2° par l’intermédiaire des centres nerveux.

Elles peuvent produire l’œdème des poumons comme ■ les autres œdèmes ; elles peuvent produire des pleurésies. Quelquefois une dyspnée modérée dont se plaignait un malade à son entrée dans nos salles m’a porté à l’ausculter ; je constatais un peu d’œdème pulmonaire et je cherchais l’œdème des jambes, que je trouvais assez souvent, et l’albumine dans les urines, que je trouvais presque toujours. Cet œdème des poumons se montre rarement sans qu’il y ait un autre

œdème, et par lui-même il produit peu de dyspnée. On ne le rencontre guère sans qu’il y ait en même temps une certaine quantité d’albumine dans les urines. Il n’est pas toujours purement soumis aux lois de la pesanteur, il a un caractère en quelque sorte dynamique qui se joint à son caractère mécanique; on le voit accompagné ou suivi de phénomènes congestifs ou inflammatoires, et c’est présisément ce qui est arrivé à notre n° 1, dont la congestion pulmonaire est allée jusqu’à la splénisation. C’est dans ce cas qu’il produit une dyspnée assez intense, surtout s’il s’y joint une lésion pleurale.

Cette pleurésie est un phénomène commun aux cachexies d’origine rénale et aux autres cachexies ; seulement, tandis que les pleurésies des autres cachexies sont ordinairement sèches et limitées, celle-là se montre souvent avec des fausses membranes et du liquide en même temps , et souvent aussi elle est double ; c’est avec ces caractères qu’elle s’est développée chez notre n° 1, dont elle a précipité la mort.

Mais si la lésion matérielle qui produit la dyspnée aggrave le pronostic, il est exceptionnel qu’elle facilite le diagnostic, parce que le plus souvent des phénomènes plus caractérisques l’ont précédée. La dyspnée qui, sous le rapport du diagnostic, mérite le plus votre attention, c’est la dyspnée nerveuse des néphrites, avec accès nocturnes.

Celle-ci se présente à nous sous deux formes :

1 asthmatique, l’encéphalique. L’asthmatique, qui est la plus rare, s’accompagne de râles sibilants et ronflants, de tout le cortège habituel des signes de l’accès d’asthme,

et au début on peut la prendre pour de l’asthme simple. Rappelez-vous, messieurs, qu’il y a deux sortes d’asthmes : l’asthme primitif, qui conduit à l’emphysème; l’asthme consécutif, qui peut être symptomatique soit d’une affection cardiaque, soit d’une affection rénale. J’ai vu ces jours derniers encore un prétendu asthmatique qui revenait des Eaux-Bonnes; il avait une albuminurie. Quand, chez un sujet d’un certain âge, survient une première attaque d’asthme, vous devez toujours examiner deux organes : le cœur par l’auscultation, le rein par l’analyse des urines ; et, plus souvent que vous ne le pensez, vous trouverez, chez les goutteux surtout, l’asthme sous la dépendance d’une de ces deux lésions : ou insuffisance aortique avec aortite chronique, ou néphrite chronique interstitielle avec défaut de densité des urines.

Quant à la dyspnée que je suppose d’origine encéphalique, peut-être provoquée par quelque hydropisie du quatrième ventricule, mais qui pourrait bien être aussi un symptôme d’urémie, elle s’accuse par un sentiment d'angoisse et d’anxiété. Le malade cherche l’air, et l’exploration du thorax ne nous donne que des résultats négatifs ; il éprouve quelquefois aussi des phénomènes cérébraux, une douleur plus ou moins vive vers l’occiput, parfois des troubles oculaires, des vertiges, des bourdonnements d’oreille, de la surdité, du subdelirium, des nausées ; c’est ce qui me porte à croire que l’encéphale est alors affecté.

Je viens de vous parler de troubles des sens et de phénomènes cérébraux. C’est par ces signes aussi que la néphrite peut annoncer sa présence; mais il est rare

que ces symptômes se présentent avant une période déjà avancée de la maladie. J’ai eu cependant un cas où, alors que l’analyse des urines n’avait encore donné que des résultats négatifs, la néphrite s’était annoncée par deux symptômes cérébraux : V affaissement des facultés intellectuelles et l’inaptitude au travail, la tendance au sommeil. L’amblyopie, qui tient à des rétinites spéciales, avec tendance tantôt à l’oedème, tantôt à des suffusions hémorrhagiques, peut cependant apparaître de bonne heure et mettre par l’exploration ophthalmoscopique le praticien sur la voie du diagnostic. Plus d’une fois des malades atteints d’albuminurie m’ont été adressés par des oculistes qu’ils étaient allés consulter pour des troubles visuels, la seule maladie dont ils se croyaient affectés. Dieulafoy a spécialement signalé chez les albuminuriques des troubles auditifs, bourdonnements et surdité ; nous les avons rencontrés aussi, mais ils ne m’ont paru ni fréquents ni précoces et ne m’ont jamais mis sur la voie du diagnostic. Un autre symptôme qui accompagne et peut annoncer les néphrites larvées, c’est la répétition des épistaxis. Quand, chez un vieillard surtout, les épistaxis se répètent, il faut examiner les urines, et vous pourrez trouver dans le parenchyme rénal l’origine d’un mal qui paraît avoir pour siège la muqueuse nasale. Ces épistaxis proviennent-elles de l’altération du sang ou d’une lésion concomitante des petits vaisseaux ? Au point de vue clinique, peu importe ; elles existent et elles ont une réelle valeur séméiotique.

Ce que vous observerez encore dans certains cas de néphrite, c est ce que j’appellerai une inertie cutanée.

Je vous ai déjà signalé un abaissement dans la température des extrémités, ce qui semble indiquer un ralentissement dans le mouvement circulatoire ; il y a aussi dans la peau de certains individus atteints de néphrite, une diminution dans la faculté d’absorption) ainsi, quand vous pratiquerez, non pas sur les parties œdématiées où le fait est encore plus notable, mais sur les parties saines de la peau, des injections sous-cutanées, par exemple des injections de morphine, souvent elles manqueront leur effet, ou bien leur effet sera plus tardif que sur les sujets sains. Si vous exercez des frictions, ces frictions n’agiront pas. Les sécrétions surtout ont beaucoup perdu de leur activité. Ainsi, qu’au lieu de la morphine, vous injectiez de la pilocarpine, elle ne produira jamais d’effet sudorifique sur les parties œdématiées ; elle n’en produira pas toujours sur les parties saines; souvent, de son côté, la poudre de Dower ne provoquera pas de sueurs.

Ce fait remarquable a une autre conséquence, que vous devez connaître : les médicaments produisent , dans les cas de néphrite, beaucoup plus d’effets toxiques que dans les autres cas , ce qui tient à ce que leur élimination est entravée ; ils ne sortent plus par le rein obstrué, ils ne sortent que d’une manière insuffisante par la peau ; deux voies d’élimination seulement leur restent, la muqueuse digestive et l’appareil respiratoire; la première, faite pour l’absorption, se prête peu à l’élimination ; la seconde n’est abordable qu’à certaines substances volatiles, et c’est ainsi que les mêmes lésions qui produisent l’intoxication urémique peuvent aussi provoquer l’intoxication médicamenteuse.

Voilà donc, messieurs, bien clés troubles variés produits par les néphrites et qu’il est essentiel de connaître pour arriver souvent au diagnostic de ces affections. Ne croyez pas cependant que ce tableau séméiotique se présente en entier dans chaque cas; il n’en est rien ; pour le constituer tout entier, il faut plusieurs néphrites, et voilà pourquoi la néphrite est une affection protéiforme.