U NÉPHRITE LÉSION ASSOCIÉE

Je pose en principe, messieurs, qu’une néphrite n’est jamais une lésion isolée. Quand dans une autopsie vous trouverez une néphrite, vous observerez aussi une autre lésion viscérale.

Les altérations viscérales qui accompagnent les néphrites sont d’ordinaire des lésions du foie, du poumon ou du cœur.

Voilà, messieurs, une double vérité en faveur de laquelle témoignent les deux autopsies dont M. le docteur Richaud vous a montré les pièces et dont nous nous sommes déjà occupés dans notre dernière réunion. Chez notre n° 1, en même temps que l’inflammation rénale, il y avait une altération pleuro-pulmonaire; chez notre n° 14, en même temps que l’inflammation rénale, il y avait une altération hépatique ; chez tous les deux existait une lésion du muscle cardiaque, hypertrophie du ventricule gauche dans le premier cas, surcharge graisseuse et dégénérescence granulograisseuse d’une grande partie de la paroi dans le deuxième.

Ces deux faits, vous le voyez, apportent leur témoignage à cette loi d’observation que je tiens à graver dans votre esprit : une néphrite est une lésion associée.

Elle s’associe surtout à des lésions du foie, du poumon et du cœur

Cette loi une fois admise, et elle repose pour moi sur des faits déjà nombreux, un sujet d’étude s’impose à nous : quelle est la nature des rapports pathogéniques qui unissent l’inflammation rénale aux lésions concomitantes?

C’est, messieurs, la question que nous avons à examiner, en faisant comparaître successivement dans une revue rapide et forcément succincte, le foie, le poumon et le cœur.

Si les néphrites se trouvent sur le même cadavre, et partant sur le même malade, unies à d’autres altérations viscérales, c’est forcément : ou bien parce qu’une influence commune a successivement produit ces diverses lésions ; ou bien parce que la néphrite est con-

Îsécutive à l’autre lésion ; ou bien parce que l’autre lésion est consécutive à la néphrite.

Dans ces relations du rein malade avec le foie, le poumon et le cœur, nous trouvons que l’altération rénale est rarement l’effet et quelquefois la cause de l’autre altération viscérale, mais que plus souvent une

I influence commune agit pour produire simultanément les deux lésions.

D’ailleurs ces rapports pathogéniques varient suivant que l’on considère le foie, le poumon et le cœur.

A. Quand une affection hépatique coïncide avec une néphrite, c’est d’ordinaire et presque fatalement parce qu une influence commune a simultanément produit l’une et l’autre affection.

L’exemple du n° 14, qui portait une lésion rénale avancée et une lésion hépatique commençante, semblerait indiquer que l’afTection hépatique était sous la dépendance de l’affection rénale. Il n’en est rien, et je suis encore à chercher des faits qui prouvent et des raisons qui expliquent qu’une néphrite peut provoquer une altération du foie. La vie pathologique du foie n’est en rien subordonnée à la vie pathologique du rein, et il est probable que chez cet homme l’influence de l’alcoolisme aura pesé légèrement sur le foie et fortement sur le rein, comme c’est l’habitude quand les malades ont abusé de boissons alcooliques délayées, tandis que lors qu’ils ont abusé de boissons alcooliques concentrées, l’action toxique de l’alcool est plus sensible sur les voies digestives et sur le foie.

D’autre part, l’action pathogénique du foie sur le rein est beaucoup moins importante qu’une école toute moderne l’a prétendu. Sans doute, entre le foie et le rein il existe des liens étroits qui subordonnent dans certaine mesure le second de ces. organes au premier. L’urée formée dans le foie s’élimine par le rein ; le sucre produit en excès dans le foie et accumulé dans l’organisme s’élimine encore par le rein ; les matières extractives , aux métamorphoses desquelles le foie concourt, s’éliminent aussi par le rein, et quand les matières colorantes de la bile ne trouvent plus passage à travers leurs canaux obstrués, c’est encore la voie rénale qu’elles choisissent plus particulièrement pour sortir de l’organisme.

Il résulte de ces relations que les maladies du foie peuvent provoquer du côté du rein un surcroît de Ira-.

vail qui peut devenir une cause de maladie, et de même que le passage prolongé du sucre par le filtre rénal y produit un encombrement et une inflammation d’où naît quelquefois l’albuminurie, complication ultime du diabète, de même le passage des sels biliaires par les canalicules rénaux peut aussi les altérer. Voilà pourquoi la mort dans l’ictère grave a pu être considérée comme la conséquence d’une urémie consécutive ; opinion erronée, messieurs, car s’il en était ainsi, ce ne serait pas l’ictère grave, accompagné ordinairement d’une faible coloration ictérique des tissus, qui produirait la mort par urémie, mais bien l’ictère simple, par obstruction calculeuse du foie, qui est le plus intense de tous les ictères , et cependant ne tue ni par cholémie ni par urémie. Ne nions donc pas cette influence pathogénique du foie sur le rein, mais sachons la réduire à de très-minces proportions.

Je croirais plutôt à une action réflexe du foie sur le rein, action réflexe partant du système nerveux sensitif du foie et aboutissant au système nerveux vaso-moteur du rein, car dans les cas d’ictère simple il n’est pas rare

!de constater la polyurie, tandis que dans les cas d’ictère grave, c’est d’ordinaire l’oligurie que l’on observe, de sorte que la gravité de l’ictère varie souvent en raison inverse de l'abondance des urines rendues.

Voilà donc, messieurs, réduite à ses justes proportions, qui sont des proportions restreintes, l’action pathogénique du foie sur le rein: d’une part, altération des cylindres obstrués par des produits à éliminer ; d autre part, désordres vasculaires par troubles réflexes vaso-moteurs.

Ce qui est bien autrement fréquent, c’est de voir le foie et le rein simultanément affectés par une double influence morbide.

En effet, la plupart des maladies générales, des diathèses et des intoxications, peuvent frapper en même temps et le foie et le rein.

Parmi les maladies générales, j’ai à peine besoin de vous rappeler les pyrexies, notamment la fièvre typhoïde et la fièvre jaune ; l’impaludisme, ouïes affections hépatiques et rénales sont assez fréquentes, avec prédominance des premières dans les pays chauds et des secondes dans les pays froids. La syphilis, la scrofule, la goutte, parmi les diathèses; l’alcoolisme, parmi les intoxications, voilà, pour ne citer que les principales, des affections fréquentes où le foie et le rein se trouvent par une influence commune simultanément altérés.

Subordination à une cause commune, commune dépendance d’une même action pathogénique qui porte à la fois sur les deux organes, voilà en définitive la principale raison qui fait que si souvent la néphrite et les altérations hépatiques sont simultanément observées.

B. Il est par contre assez rare qu’une même action pathogénique pèse à la fois sur le poumon et sur le rein. Il est plus rare encore qu’une affection pulmonaire vienne troubler la circulation et la nutrition du rein, et lorsqu’une lésion pulmonaire vient, comme chez notre n° 1, s’ajouter à une inflammation rénale, d’ordinaire c’est que la lésion pulmonaire est sous la dépendance de la néphrite.

M. Lasègue a, l’année dernière, dans les Archives,

publié trois articles successifs sur les bronchites albuminuriques. Peut-être, pour désigner l’ensemble des lésions qui se produisent alors dans l’arbre bronchopulmonaire, pourrait-on trouver un autre mot. La bronchite proprement dite est rarement la conséquence de l’albuminurie, et quand l’œdème albuminurique emprunte à la bronchite quelques-uns de ses signes, il arrive qu’à l’autopsie on cherche vainement dans les bronches des lésions inflammatoires ; ainsi, dernièrement, sur le cadavre d’un albuminurique qui avait présenté des symptômes broncho-pulmonaires, nous trouvâmes une rougeur des canaux bronchiques ; cette fois nous crûmes un moment nous trouver en présence d’une vraie bronchite ; cette rougeur disparut par le lavage ; ce n’était donc pas une inflammation.

Les altérations que les néphrites produisent du côté des poumons sont exceptionnellement des inflammations franches, ordinairement des œdèmes spéciaux.

Les inflammations plus ou moins franches du poumon, vous pourrez les rencontrer dans les affections calculeuses du rein. J’ai eu occasion de vous citer le fait d’une de mes clientes, qui, atteinte de calculs du rein gauche avec abcès périnéphrétique, eut successivement cinq pneumonies du même côté, et succomba à la cinquième.

Mais l’œdème est le contre-coup le plus habituel de l’inflammation rénale sur le poumon. Seulement, ce qu il faut bien savoir, et ce qui vous prouve une fois de plus l’exemple de ce qui s’est passé chez notre n° 1 , c est que cet œdème n’est pas simplement passif, mécanique, exclusivement lié à la pauvreté du sang en albu-

mine et purement soumis aux lois de la pesanteur. Aussi ne l’observe-t-on pas fatalement aux parties déclives; aussi s’accompagne-t-il ordinairement de phénomènes congestifs et inflammatoires. Je me rappelle, dans un concours , un albuminurique porteur d’un œdème localisé à la fosse sous-épineuse droite, avec un groupe de sous-crépitants qui, vu leur siège, firent croire à une tuberculose ; ce malade ne mourut que deux ans plus tard : il n’avait pas de tubercules. Chez notre n°l, la principale lésion de la poitrine existait bien à la base, mais ce n’était pas un état passif ; l’œdème était dominé par une congestion pulmonaire qui allait jusqu’à la splénisation, et la lésion pleurale, où dominaient les fausses membranes, était une pleurésie vraie et non pas unehydropisie des plèvres.

C’est là d’ailleurs ce que M. Lasègue reconnaît implicitement dans son histoire des bronchites albuminuriques, dont il distingue trois degrés :

Au premier degré, pendant les accès de dyspnée, on constate, dit-il, avec l’immunité presque totale de la poitrine, des foyers circonscrits où se perçoivent des râles crépitants demi-fins et très-rapprochés, qui deviennent sur les limites plus gros, plus humides et plus rares, et qu’entoure une zone d’affaiblissement respiratoire. Dans les portions saines de la poitrine, tout au plus existe-t-il çà et là quelques ronchus. Ces foyers ' peuvent changer de place dans l’espace de quelques minutes, ce qui indique qu’ils sont purement congestifs; s’ils s’accompagnent d’accès de dyspnée, ils ne s’accompagnent pas de toux. Bien entendu, cet œdème albuminurique n’est pas le seul , et il y a certainement

aussi des œdèmes purement passifs qui s’accusent par l’obscurité respiratoire et des sous-crépitants aux deux bases.

A un deuxième degré, les foyers sont plus étendus et moins mobiles, les bruits plus fins et plus persistants ; il y a de la toux, des crachats souvent mélangés de sang, signe sur lequel Lasègue insiste beaucoup et qui indique la nature congestive et subinflammatoire de ces foyers, qui peuvent persister des semaines et des mois.

A un troisième degré, c’est une broncho-pneumonie incontestable qu’on observe; il y a des crépitants et du souffle, il y a de plus des sous-crépitants et des râles sonores disséminés; les crachats sanguinolents persistent pendant toute la durée du mal, qui, bien que secondaire et survenant chez des sujets cachectiques, peut cependant guérir, ce que Lasègue a plusieurs fois observé. Notre malade a succombé, comme pour venir apporter son témoignage en faveur de la nature congestive et inflammatoire de ce mal et de son siège principal dans le parenchyme pulmonaire.

Il peut donc y avoir dans les néphrites et sous leur influence, du côté des poumons, des œdèmes, des congestions, des inflammations, et un mélange d’inflammation et d’œdème, une affection d’ordre mécanique et dynamique à la fois, dont notre n° 1 nous a offert un remarquable exemple.

C’est ainsi que, dans les cas où la néphrite se complique d’affection pulmonaire, c’est le plus souvent la néphrite quia produit l’affection pulmonaire.