QUI DOIVENT DOMINER LA DIRECTION DES TRAVAUX CLINIQUES

{OaxeUe ntédietde de Parii 1846.)

Quand on jette un coup d'œil sur le mouvement qu'une philosophie scientifique plus sévère a imprimé à la médecine moderne, l'esprit est saisi d'admiration en face de ces travaux d'observation immenses, en face de ces moyens d'investiga* tion de plus en plus nombreux, de plus en plus délicats. A ne considérer que cette tendance, on est fier du dix-neuvième siècle, fier de son ardeur laborieuse, fier de ses conquêtes dans le vaste domaine des faits. Mais si Ton cherche à apprécier les principes qui doivent relier les faits entre eux, les idées générales qui doivent les féconder et ouvrir à l'observation médicale des routes nouvelles, l'admiration cesse; car on ne trouve plus qu'une déplorable confusion. Moins que personne nous regrettons la domination des doctrines dont l'audacieuse synthèse crut pouvoir se passer du contrôle de l'observation analytique, des doctrines qui, dans leur orgueil, foulaient aux pieds l'expérience des siècles et prétendaient donner le dernier mot de la science ; mais nous ne sommes pas non plus de ceux qui croient pouvoir faire de l'observation sans idées, de la science sans principes. Or, en fait d'idées générales, en fait de principes, notre époque de transition est

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un véritable chaos. Beaucoup d*esprits resteot attachés aux traditions du passé, d'autres se cramponnent à des dogmes qui, nouveaux au commencement du siècle, sont aujourd'hui dépassés par les faits et incapables de dominer la direction scientifique moderne. Bien petit est le nombre de ceux qui cherchent à se rendre un compte sérieux des points de vue auxquels il est nécessaire de s'élever, pour dominer le présent et pour marcher d'un pas ferme et assuré à la conquête de l'avenir; et cependant c'est là une nécessité imposée à quiconque veut marcher avec le mouvement qui entraine la science. Il n'est donc pas sans opportunité de chercher quelles sont les idées générales qu'une méthode scientifique sévère permet d'élever au rang de principes régulateurs, dans l'état actuel des notions expérimentales déjà acquises et des moyens de les étendre encore; en d'autres termes, de chercher à déterminer le point de vue scientifique auquel le médecin doit se placer quand il s'agit de science, d'observation ou de pratique.

Avant tout, je tiens à démontrer la nécessité absolue d'un point de vue général quelconque, quand il s'agit de science et de pratique médicale.

Un point de vue général d'observation, c'est l'idée générale que l'observateur a conçue de l'objet même de ses études. Cette idée peut être vraie ou fausse, fondée en réalité ou purement hypothétique, mais elle est nécessaire quand il s'agit d'appliquer volontairement ses sens dans une direction donnée, dans un but déterminé, en un mot quand il s'agit d'observer. L'observation, en eifet, n'est pas un fait passif, elle ne consiste pas dans l'impression confuse qu'un objet extérieur fait stlr nos sens.

Nous ne découvrons pas au hasard les phénomèoes qu'il importe de connaître; ils ne viennent pas à nous, il faut

LBS IBJEES G^JBBALES ET L'OBSBRYàTION CLINIQUE. i&7

aller à eux ; il Taut que l'œil, l'oreille, la main, nos instruments aillent les chercher, non pas confusément et en désordre, mais avec ordre, avec méthode, dans une direction déterminée d'avance. Or qui déterminera celte direction, cet ordre, cette méthode d'application, si ce n'est une idée, si ce n'est un point de vue sous lequel l'esprit envisage d'avance l'objet qu'il s'agît d'examiner !

Que l'on soit empirique, dogmatiste ou partisan de la méthode expérimentale, dès que l'on prétend être observateur et praticien, il faut des idées directrices et déterminantes. La question n'est pas de savoir si l'on peut s'en passer^ mais quelles sont les meilleures, quelles sont les plus vraies, les plus larges, quelles sont celles enfin qui conduisent au point de vue scientifique le plus élevé et le plus sûr.

Dans les sciences d'application comme la médecine, les idées à valeur pratique réelle sont toujours adéquates aux notions expérimentales acquises. Plus ces notions sont positives et multipliées, les moyens d'investigation nombreux, délicats^ perfectionnés, plus aussi les idées générales s'élargissent, tout en restant l'expression fidèle de la réalité des choses. C'est assez dire que les idées scientifiques dont nous disposons sont différentes de celles qui dominaient autrefois la pratique médicale, que les points de vue se sont modifiés avec les faits et par les faits péniblement recueillis à travers les siècles. Pour apprécier ces points de vue divers, pour apprécier celui auquel il convient de se placer aujourd'hui, il est nécessaire de comprendre le passé et le présent; il faut que notre esprit saisisse le rapport naturel qui existe entre les faits, entre les notions expérimentales acquises et les idées dominantes. Quand nous nous serons rendu compte des points de vue scientifiques divers, nous comprendrons et nous apprécierons facilement aussi les différences fondamentales

iliS PlItLOSOPlIflî MEDICiiLfi.

qui, selon nous, doivent distinguer les tendancas pratiques modernes de la pratique ancienne.

La médecine ancienne ne possédait des notions expérimentales positives ni sur les propriétés générales de la matière, ni sur la composition élémentaire, ni sur la structure du corps humain, ni sur le mécanisme de ses fonctions. La physique et la chimie n'existaient pas; Tanatomie et la physiologie ne consistaient que dans quelques idées vagues, incomplètes, hypothétiques plutôt qu'expérimentales. Privé de toutes les sciences qui constituent les éléments d'une compréhension large et positive des phénomènes organiques , le médecin de l'antiquité dut faire ce que fait encore aujourd'hui le vulgaire. Placé en face de ses malades, il ne pouvait chercher à constater par l'observation que ce dont il avait conçu l'idée, c'est-à-dire l'existence des phénomènes particuliers, des symptômes par lesquels l'état de maladie se distingue de l'état de santé. A des phénomènes anormaux isolés, ou à des ensembles de phénomènes, il dut appliquer des noms qui en exprimassent l'idée, tels sont ceux de fièvre, d'inflammation, d'hydropisie, d'apoplexie, d'angine, de dyspnée, etc., etc.

C'est là l'origine du premier point de vue expérimental sous lequel les maladies ont été envisagées ; point de vue tout phénoménal, point de vue symptomatique qui domine toute la médecine antique. Il s'est perpétué à travers les siècles, et la médecine moderne n'a pas encore pu s'en affranchir complètement.

L'esprit du symptomatisme dérive de la première idée expérimentale qu'il était possible de formuler sur la maladie à une époque privée de tous les éléments d'une compréhension positive plus large ; idée vulgaire qui ne s'arrête qu'à la superficie, faute de pouvoir pénétrer plus avant, et qui définit la maladie : <c un état diflërent de celui de la santé, caractérisé

LES ID^BS GjSnÉRALES ET l'oBSERYATTON CLINIQUE. 1^9

par des phéDomènes parliculiers anormaux ». C'est sous la domination de cette idée que se sont constituées toutes les parties de la science positive des anciens. Les caractères extérieurs, les symptômes, sont le principe fondamental de la détermination des différents modes morbides. Des groupes de phénomènes coordonnés d'une certaine fagon représentent des individualités pathologiques, et ces individualités elles-* mêmes, groupées d'après leur analogie phénoménale, constituent les classes, les genres et les espèces.

Nous savons aujourd'hui quelle était la valeur de cette spécification, nous savons combien elle était erronée ; per* sonne ne conteste plus qu'elle réunissait souvent sous une même dénomination , considérait comme identiques des états morbides essentiellement différents, en séparant d'autœs essentiellement les mêmes. Et cependant une spécification exacte, irréprochable, peut seule mettre à Tabri des erreurs pratiques. Forcément ces erreurs devaient être commises, forcément une individualité pathologique, faussement établie, devait conduire à prendre un état morbide pour un autre, à administrer avec la plus entière confiance le remède indiqué par une analogie erronée. C'est pour cela que l'expérience elle-même devenait trompeuse, et que le praticien dut se défier de la science nosologique, de ses cadres, de ses spécifications; mais sans boussole, sans principe, il était abandonné ou à ses inspirations théoriques, ou à son tact pratique , qui lui faisait pressentir instinctivement des différences essentielles, là où la science positive d'alors établissait l'identité.

Un autre principe de spécification fut appliqué, à la vérité, à quelques individualités nosologiques dès les temps anciens. Certaines analogies frappantes, soit de forme, de marche ou de succession phénoménale, soit, que l'on permette l'exprès-

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sion, de réaction thérapeutique, entre des groupes de symptômes, du reste différents, avaient fait admettre entre eux une identité de cause. C'est ainsi qu en dehors des unités symptomatiques se sont constituées quelques unités étiologi* ques de valeur pratique réelle, telles que la goutte, le rhumatisme, la syphilis, les scrofules ; mais le symptomatisme n'en est pas moins resté le point de vue fondamental, et la science positive de l'antiquité porte le cachet indélébile de son influence dominatrice. Jetez un coup d'œil sur l'histoire des maladies tracée par l'ancienne médecine, partout vous retrouvez le cachet indélébile de la première idée expérimentale formulée sur la maladie : tout émane des symptômes et tout s'y rapporte.

La définition des maladies n'est qu'un résumé de leurs symptômes. Leur description, une énumération minutieuse des phénomènes dans leur succession, dans leur transformation, dans leur ensemble. Tracées de main de maître, ces descriptions reflètent l'image phénoménale extérieure des maladies avec une vérité frappante ; mais on chercherait en vain l'indication du rapport de causalité, du lien qui doit relier entre eux ces phénomènes divers. Une nomenclature, le plus souvent stérile, des circonstances et des influences constatées avant le développement des groupes symptomatiques, constitue à peu près seule l'étiologie de la plupart des maladies, sans tentative aucune de faire saisir expérimentalement le rapport qui doit unir l'effet à la cause.

Le même esprit, le même principe, la même idée dominent la coordination des notions plus particulièrement consacrées à la pratique. Le seul but de la séméiotique était d'établir des signes pathognomoniques, des caractères, -pour faire reconnaître les individualités pathologiques admises dans le cadre nosologique. Le diagnostic avait pour mission essentielle

LES IDÉES GÉNÉRALES ET L*OBSERYATION GLmiQLE. 151

d*établir une comparaison entre les groupes de symptômes analogues, et de faire ressortir leurs caractères difierentiels. L'énumératioQ des phénomènes coïncidents ayant telle ou telle terminaison, constituait la partie fondamentale du pronostic. EnGn le chapitre du traitement fournissait l'indication des agents, des influences et des médicaments que Texpérience avait trouvés utiles dans les cas analogues, et spécifiait, autant que possible, les symptômes qui devaient fournir plus particulièrement l'indication ou la contre-indication.

C'est à cela que se réduit la science positive de la médecine constituée du point de vue symptomatique. A côté de cette science positive, et par suite même de son insuffisance théorique et pratique, il s'en était développé une autre, constituée par un ordre d'idées que personne ne pouvait vérifier, parce que les moyens de contrôle faisaient généralement défaut. A tendance plus élevée, mais sans base positive, ces idées avaient la prétention de soulever le voile de l'inconnu, de rendre compte de la cause cachée des phénomènes, des ensembles de phénomènes, des maladies et de leur guérison. Résultats de vagues inductions, d'analogies trompeuses ou purement hypothétiques, elles ont été, généralement, plus dangereuses qu'utiles. Tantôt timides , ayant conscience de leur vice originel, elles ne représentent qu'un appendice stérile de l'histoire des maladies, qu'un chapitre à part qui, sous le nom de théorie, renferme toutes les élucubrations des imaginations fantasques employées à la solution d'un problème insoluble avec les données acquises ; tantôt orgueilleuses, dominatrices, elles se donnent comme le dernier mot de la science, comme la dernière raison d'être de tous les phénomènes, comme le principe régulateur par excellence de la pratique médicale.

Greffées sur le symptomatisme comme des plantes parasites

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sur UD vieux tronc, les idées théoriques Tormulées sur la maladie eu général, ou sur les différentes individualités pathologiques, n'avaient cependant avec lui qu'une apparence de vie commune; en réalité et de fait la science positive ancienne et les théories ne se sont jamais confondues. Aussi, tant que le symptomatisme est resté le seul point de vue expérimental possible, les idées théoriques ont, ou bien végété à sa surface, sans vivifier la pratique, ou, s'aifranchissant de toute entrave, elles étouffaient les notions expérimentales acquises, pour lancer le praticien sur Técueil des conceptions imaginaires.

En effet, que Tensemble phénoménal qui, expérimentalement, constituait toute la maladie fût considéré théoriquement comme l'expression d'une lutte du principe vital contre une cause de trouble, qu'il apparût comme le résultat d'une altération des humeurs , des solides , ou de ce qui imprime le mouvement, qu'on l'attribuât à l'effervescence des humeurs, au défaut de proportion entre le soufre, le mercure et le sel, à la sthénie ou à l'asthénie, qu'importait à l'observation clinique ? Le bon sens pratique ne se préoccupait que le moins possible de ces idées, tant qu'il n'existait aucun moyen de s'assurer de la réalité de ces choses. Tant que l'investigation se trouvait réduite aux symptômes , l'observation clinique ne pouvait se proposer qu'un but essentiel : c'était de chercher, un à un, les phénomènes caractéristiques des différentes individualités morbides, et de reconstituer, en fait, l'image symptomatique de l'une d'elles. L'œuvre diagnostique dut se restreindre à trouver le nom de la maladie d'après ses caractères, comme on trouve le nom d'une plante par l'observation de ses fleurs, de ses fruits, de sa tige, de ses feuilles, de sa racine.

Sans doute les idées théoriques intervenaient souvent, mais c'était encore pour diriger l'observation plus particulièrement

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sur tel ou tel ordre de phénomènes, considérés comme TexpressioD d'une cause cachée plus ou moins hypothétique. C'est ainsi que le médecin vilalisle attachait une grande importance à la constatation de certains symptômes considérés comme l'expression de la réaction de la force vitale. La présence de ces phénomènes annonçait que l'organisme se défendait ; leur intensité, que la défense était vigoureuse ; leur excès, qu'elle dépassait le but. On basait là-dessus certaines indications d'apparence rationnelle et expérimentalement justiGées. Mais cela ne changeait pas le point de vue essentiel de l'observation clinique. Et quand des dogmatistes déterminés essayèrent de pousser leurs principes théoriques jusqu'aux dernières conséquences et tentèrent de faire de l'observation clinique sous les inspirations exclusives de leurs idées théoriques, ils trouvèrent à peu près tout ce qu'ils cherchaient, et là oii Brown avait vu l'asthénie la mieux caractérisée, Broussais trouva tous les signes de l'irritation la plus violente.

En pratique enfin, l'indication thérapeutique n'avait que deux motifs déterminants possibles. Ou bien elle s'appuyait sur une idée hypothétiquement formulée sur la cause cachée des phénomènes morbides, sur la cause cachée de la guérison et le mode d'action des remèJes, ou bien l'empirisme était le seul principe régulateur de la pratique, et le motif déterminant de l'emploi d'une méthode de traitement ou d'un remède, était leur réussite dans les groupes symptomatiques analogues.

Nous avons vu ce qu'était la théorie des maladies tant que régna la nosologie symptomatique ; il est donc inutile de faire ressortir la base chancelante des indications qui n'avaient que ce point d'appui. Quant à la théorie de la guérison, elle mérite une mention spéciale. Un fait général d'ob-

servatioD, la guérison spontanée des maladies, leur guérison sans les secours de Fart et souvent dans les conditions extérieures les plus défavorables, avait frappé profondément Tesprit des premiers observateurs. Ce fait, cet effet général dut être nécessairement attribué à une cause inhérente à Torganisme. Le génie antique y vit la manifestation d*une force^ et dès lors la nature, sa force médiatrice, devint l'agent principal de la guérison des maladies.

On a beaucoup discuté sur Texistence de cette force, on a discuté sur ses attributs, on a demandé si elle agissait aveuglément, instinctivement ou avec intelligence, en un mot on Ta prise au pied de la lettre comme quelque chose placée jusqu'à un certain point au-dessus de l'organisme, au-dessus des organes et des fonctions.

Il suffit d'un peu de réflexion pour s'apercevoir que l'idée de la force médiatrice n'exprime en réalité que la cause générale inconnue d'un effet général connu. Or, dans sa généralité abstraite, l'idée d'une force médiatrice ne vaut, quand il s'agit d'application pratique, que ce que vaut la connaissance du fait expérimental lui-môme. Pour avoir des indications positives sur ce qu'il faut faire ou ne pas faire dans un cas donné, il ne suffit pas de savoir que la nature peut guérir, c'est-k-dire qu'il y a dans l'organisme une cause cachée de guérison, mais comment et par quel mécanisme physiologique cette guérison est possible. Or, de connaissances de ce genre, l'antiquité ne possédait que quelques notions incomplètes et souvent fausses, déduites de l'observation de quelques phénomènes extérieurs coïncidant avec la guérison. Tous les éléments d'une compréhension plus profonde lui faisant défaut, elle dut, ou bien se contenter de diriger l'action de ses remèdes contre la cause interne inconnue, contre la force ellemême, comme le font du reste encore certains vitalistes,

LES IDÉIES GÉHiRAlES ET L*OBSE]iVATION CLINIQUE. 155

pour réveiller 9 modérer ou simuler son action; ou bien, substituant incessamment Topinion à la notion expérimentale qui lui faisait défaut, le médecin rationaliste dut incessamment aussi risquer la vie de ses malades, sur Thypothèse d'un mécanisme dont il ne connaissait pas les rouages.

L'empirisme lui-même était exposé à des erreurs inévi* tables, dépendantes d'une spécification incomplète ou vicieuse.

Sans doute la pratique fondée sur le symptomatisme avait conduit à une foule de notions éminemment positives. Souvent même les résultats pratiques étaient d'accord avec l'idée théorique formulée sur la maladie ou la guérison, et l'acte thérapeutique revêtait tous les caractères du rationalisme expérimental. Mais il ne faut pas s'en laisser imposer par les apparences : le rationalisme expérimental n'existe en réalité que quand l'idée théorique qui conduit à l'emploi d'un remède est elle-même l'expression d*une vérité expérimentale. Telles ont été, telles sont encore les conséquences du nosologisme symptomatique ; son insuffisance scientifique et pi^tique est incontestable. Nous ne pouvons l'accepter que comme pis aller ; mais nous devons le subir encore partout où les données expérimentales nécessaires à des idées positives plus larges nous font défaut.

Nous l'avons déjà dit et nous le répétons, dans les sciences d'observation le progrès réel ne commence , il ne peut commencer que par les faits. Pendant des siècles des centaines de doctrines se sont greffées sur le symptomatisme et sont tour à tour tombées en poussière; il y a eu bien des révolutions dans les idées, il n'y a eu que peu d'évolutions, et celles-ci ont eu leur point de départ dans des données expérimentales nouvelles.

Lentement les éléments de la transformation scientifique se sont préparés. Le développement de la physique et de la

56 rniLOsopnm médicale.

imie, (le l'analomie et de la physiologie marque cette teQnce ascendante, mais l'impulsion finale n'a été donnée (fue r des découvertes DOuvelles faites dans le domaine même la science pathologique. C'est l'anatomie pathologique et ; données expérimentales qui marquent le commencement

la chute du oosologisme symptomatique; c'est par elle e commence l'évolutioD de la médecine moderne. Cultivée avec ardeur depuis Théophile Bonnet et Morgagni, aatomie pathologique a révélé tout un ordre de faits noulux. A côté des symptômes est venue se placer l'altération atomique, la lésion matérielle des organes. C'était un aou- 1 élément de compréhension positive dont il s'agissait de terminer la portée scientifique et pratique. Il était imposile qu'un progrès Immense ne se réalisât pas sous son luence, mais inévitable aussi que de nombreuses erreurs

fussent pas commises.

L'importance des lésions anatoiuiques est trop évidente,

ur ne pas frapper les esprits les plus prévenus en faveur

nosologisme symptomatique. Avec les connaissances phyilogiques déjà acquises, il était impossible de niéconnailre le :)port de causalité qui place certains groupes symptomalies sous la dépendance immédiate et directe de la lésion de rgane. Il était donc naturel, il était inévitable que la cause ganique, maintenant révélée, ne devint un élément pivotai. ■Ue cause, que les anciens avaient en vain cherché à devir, sur laquelle ils avaient fait mille hypothèses, était la à couvert, on pouvait la montrer à la pointe du scalpel. Dès -s commença un travail de transformation immense, qui ilisa un progrès incontestable et incontesté. Scientiiique- ;nt, théoriquement, ce progrès consiste dans la comprébenm positive de certains groupes symptomatiques, d'une foule effets par la connaissance précise de la cause organique

LES IDÉES GÉNÉRALES ET L'oBSERVATION CLINIQUE. 157

dont ils émaneDt. Cette compréhension dut nécessairement modifier le point de vue de systématisation, et conduire à une détermination plus exacte, à une spécification dans laquelle la lésion anatomiqiie entrât comme élément d'une haute importance. En pratique^ le point de vue de l'observation se modifia. On ne se contenta plus des symptômes comme signe d'une individualité purement phénoménale, on dut chercher à découvrir sur le vivant, à l'aide de certains phénomènes extérieurs, les lésions intimes, et bientôt on put saisir leur étendue, leur nature, les suivre, si je puis dire . pas à pas, comme si elles étaient à découvert. Vouloir nier l'immense avantage qui résulte d'une connaissance aussi exacte, c'est vouloir nier l'évidence, c'est nier la lumière du soleil quand elle brille de tout son majestueux éclat. Ce diagnostic anatomique si précis, si positif, permit de prévoir avec plus de sûreté la marche et la terminaison des maladies. En thérapeutique, enfin, si la connaissance de la transformation matérielle des organes ne conduisait directement qu'à un petit nombre d'indications précises, elle exerça néanmoins sur l'intervention pratique une influence salutaire immense. Ce progrès, elle le réalisa en permettant de ne plus confondre des états morbides essentiellement différents, et en rapprochant, comme analogues ou comme de même nature, des affections que les anciens traitaient par des moyens différents et souvent opposés, en mettant fin aux désastreux abus des médications dangereuses employées contre des groupes de symptômes dont la cause organique réclamait un traitement tout opposé, en faisant rejeter enfin, comme au moins inutile, le long appareil de médicaments à l'aide desquels on tourmentait des maladies incurables. Sans doute la connaissance de la lésion matérielle n'amena directement la découverte d'aucun médicament nouveau, mais le progrès réalisé indirec-

tement par un diagnostic positif et précis de Tétai des organes internes, n'en fut pas moins un progrès réel, un progrès plus que négatif.

Maintenant que nous avons résumé la large part qui, dans le progrès moderne, revient à la notion expérimentale que Tanatomie pathologique révèle, nous pouvons aborder Tappréciation de Técole qui a élevé cette notion au rang de dogme, au rang de principe régulateur de la science et de la pratique médicale.

Quand le scalpel eut révélé la cause organique , la cause cachée, d*un certain nombre de groupes de symptômes constitués par l'ancien nosologisme en individualités morbides, ce jet de lumière alluma l'espérance qu'il en serait ainsi partout et toujours. On n'attendit pas que la vérification fût terminée ; on la devança en doctrine , et des esprits prompts à généraliser virent bientôt toute \ei maladie dans la lésion.

L'anatomisme, sous le nom d*organicisme , nom qui ne lui convient qu'imparfaitement, se substitua au symptomatisme ancien. La maladie cessa expérimentalement d'être un ensemble de symptômes pour devenir une lésion matérielle de l'organe. Cette idée, une fois admise, devint le point de vue général de systématisation de toutes les notions acquises, le point de vue général de l'observation clinique, le principe déterminant de l'intervention pratique.

Dans la constitution de la science faite du point de vue anatomique, tout pivote autour de la lésion, tout y est directement rapporté, tout en émane.

En élevant la lésion matérielle des organes dogmatiquement au rang de cause première de toute la maladie, l'école anatomique dut chercher à y rapporter directement tous les autres phénomènes. Logiquement évident dans un grand nombre de cas, le rapport entre la lésion des organes et le trouble fonc-