CHAPITRE II

De cette série d'observations nous devons tirer un enseignement qui pourra peut-être nous surprendre mais qui devra nous inciter à la prudence quand nous aurons à trancher un diagnostic de ce genre : c’est le grand nombre d'erreurs commises en matière de diagnostic des affections chroniques de la hanche.

Si les coxalgies paraissent assez facilement reconnues, il est à noter que la plupart du temps ce sont des cas qui évoluent depuis longtemps, des cas dont le diagnostic est évident.

D'ailleurs, il existe une tendance naturelle à incriminer toujours la coxalgie même au début ; le fait est frappant pour nos cas d’ostéochondrite ; on redoute à juste titre d’ailleurs la tuberculose et on pense au pire en premier lieu.

Nous ne parlerons pas des quelques cas parvenus avec un diagnostic de fortune : douleurs de croissance, rhumatisme, etce., auxquels on n’arrivera que par exclusion.

En matière de tuberculose osseuse surtout, les diagnostics sont difficiles, délicats et souvent le doute persiste, malgré des examens fouillés et répétés.

Un deuxième point doit attirer notre attention : la fréquence des affections non tuberculeuses de la hanche ; nous en avons 49 cas à opposer à 36 cas de coxalgie recueillis en 5 ans, soit environ 60 %. Parmi eux une affection surtout est intéressante tant par sa fréquence que par ses analogies cliniques et surtout son pronostic différent avec la coxalgie : il s’agit de l’ostéochondrite que nous avons vu si souvent méconnue.

Depuis qu’on la diagnostique mieux, la coxalgie a vu son pronostic singulièrement s’assombrir, parce qu'un examen attentif

Hi permet d'éliminer des statistiques de nombreuses affections bénignes.

Il y a un intérêt au point de vue thérapeutique et au point de vue pronostic, et même social, à bien discerner ces affections ; nous allons dans les pages suivantes essayer de donner les éléments fondamentaux et primordiaux du diagnostic différentiel.

Rappelons à nouveau la nécessité absolue où l’on est de pratiquer des examens cliniques et radiographiques sans cesse renouvelés : la radiographie ne permet pas toujours d'affirmer l'ostéochondrite au début alors qu’un nouvel examen pratiqué après une période indispensable d'observation, le malade étant soumis, bien entendu, au repos absolu, pourra confirmer le diagnostic. Par contre un premier examen montre parfois des lésions qui peuvent simuler l’ostéochondrite, la coxalgie, etc... tandis qu’une nouvelle radiographie apportera ultérieurement les images caractéristiques d’une autre affection.

En présence d’une affection chronique de la hanche, il faut :

1°) penser aux erreurs habituelles.

a) ostéochondrite, coxalgie, etc. prises pour une éwmeur blanche du genou à cause de l’irradiation des douleurs de la hanche vers le genou. I/examen clinique montre l'intégrité du genou et la limitation des mouvements de la hanche.

b) rhumatisme ; diagnostic de facilité ; se défier d’un rhumatisme monoarticulaire qui dure. |

c) douleurs de croissance : elles existent, mais ce diagnostic doit être un diagnostic d'exclusion pour ne pas passer à côté d'une coxalgie, d’une ostéomyélite. I/examen doit être minutieux et porter sur les points suivants: le sujet souffre de plusieurs cartilages de conjugaison, ces douleurs sont souvent calmées par le repos, l'attitude vicieuse fait défaut. Si les douleurs

persistent après une période suffisante d'observation, si elles restent bien localisées à une seule articulation, il faut se défier.

20) éliminer les lésions de voisinage.

a) la sciatique est reconnue à ses points douloureux classiques, au signe de Lasègue, à la liberté des mouvements de la hanche, à l'absence de douleurs à la pression sur la tête fémorale.

b) dans la psoïtis il y a de la fièvre ; la cuisse est fléchie, la douleur siège dans la fosse iliaque interne qui est parfois empâtée.

c) à droite, l’appendicite simule la coxalgie.

d) dans la sacro-coxalgre le siège de la douleur à la pression, la liberté des mouvements de la hanche, éviteront une erreur trop fréquemment commise.

e) un examen attentif permettra également de reconnaître aisément les ostéites du voisinage ; la palpation révèle le siège exact de la douleur dans l’ostéite tuberculeuse du pubis, dans la trochantérite. Mais celle-ci est plus difficile à distinguer parce qu'elle s'accompagne parfois d’un retentissement articulaire.

f) le sarcome hypertrophie l’os, ses douleurs ne sont pas calmées par le repos, 1l respecte les mouvements articulaires.

3°) l’articulation est atteinte : quelle est la nature de l’affec-

bon ?

a) arthrites des maladies infectieuses. Tes commémoratifs permettent de reconnaître leur origine ; elles surviennent surtout

au déclin des fièvres éruptives (scarlatine, rougeole) des maladies à pneumocoques, des amygdalites, de la typhoïde ; leur évolution est rapide et il convient d'y penser au cours de ces maladies pour éviter la luxation de la hanche.

b) arthrite gonococcique. Klle se reconnaît à sa symptomatologie plus bruyante. Chez l'enfant où ïil ne faut pas la confondre en particulier avec la luxation congénitale, le contrôle radiologique doit être mis au premier plan. À un premier degré il y a une décalcification plus où moins accentuée et localisée sur la tête, le col, le cotyle. Un peu plus tard, fonte du cartilage se traduisant par la disparition de l’espace clair puis petite ulcération en coup d’ongle, en encoche, sur la tête ou sur le rebord cotyloïdien. Dans les formes graves, outre la décalcification intense et étendue apparaît très vite l’ulcération compressive : pincement articulaire net, disparition totale de l’interligne, limites osseuses confondues, imprécises, irrégulières ; hâchures, effritement du toit cotyloïdien pressé par la tête fémorale, puis disparition de ce sourcil, destruction de la tête prenant l'aspect de sucre en train de fondre. À un degré de plus l’acétabulum est agrandi, deshabité à sa partie inférieure ; la tête est ou coupée par le rebord du sourcil ou détruite, ou encore aplatie, modelée comme une cire sur la cavité cotyloïde, ou enfin coulée le Ilong du col. D'autre part la tête peut s'échapper complètement du condyle effondré et se loger dans la fosse iliaque externe ; elle peut remonter de 4à 5 cms... Dans les formes légères, simples arthralgies, les rayons ou ne montrent rien ou permettent de constater une légère décalcification. (Pratique Médicale Française, avril 1930, Marthe Lamy).

c) ostéomyéhite. Elle se reconnaît à sa symptomatologie bruyante mais elle est difficile à dépister dans ses formes atténuées : douleurs profondes, abcès.

d) l’arthrite syphihtique. T1 faut s'attacher à la dépister par Ja recherche des stigmates, par la présence d’autres lésions de

même nature, par l'étude des antécédents, les réactions sérologiques, et le traitement d’épreuve.

e) dans la coxa-vara la tête non douloureuse à la pression est en place alors que le grand trochanter est au-dessus de la ligne de Nélaton ; le raccourcissement est réel, le pli fessier est abaissé. Le membre est en adduction et rotation externe ; l'attitude en flexion de la cuisse fait défaut ainsi que l’ensellure lombaire : la flexion complète est possible. La radiographie confirme facilement le diagnostic.

f) il faut penser également aux lésions traumatiques : arthrites traumatiques, fracture du col ou du cotyle souvent méconnues ; rechercher ces lésions par la radiographie avant de porter le diagnostic de contusion profonde de la hanche.

g) dans l’arthrite déformante juvénile la radiographie montre une atteinte du cartilage articulaire : cotyle élargi, ostéophytes

h) ostéite hystique : seule la radiographie peut la déceler.

i) La coxalgie hystérique, rare, s'’observe chez des sujets du sexe féminin ; la variabilité des symptômes attire immédiatement l'attention ; discordance de l’apparition brutale et de la disparition subite, rechutes brusques, signes de coxalgie avancée au début de l'affection, douleurs superficielles réveillées par le simple pincement de la peau (hyperesthésie cutanée), absence d’atrophie musculaire, d’adénopathie, etc... Mais on observe des coxalgies chez des hystériques ; il ne faut pas les méconnaître malgré l’exagération manifeste des symptômes (contractures).

j) les subluxations et luxations. La radiographie confirme facilement en général le diagnostic. Pour Calot les caractères pathognomoniques des subluxations congénitales, parmi les coxo-