CERTIFICAT DE DÉCÈS

(1) Indiquer le jour Je soussigné, docteur en , d'après le mandat de et l'heure de ta visite.

(2) Indiquerlesnom visite délim! P ar M ' le maire ' cerlifie avoir fait a heure

fc'dS^Uî du « la Visite du COr P 8 W de

mariée, non mariée ou

veuve.

(9) Désigner la profession personnel le, s il y a lieu , ou celle du ni a ri, en cas de décès

de la femme , ou celle âg* : de , nati d département

des père ou mère, en

cas^de décès des en- exerçant la profession de (3)

(4) Faire connaître • dtî <* dé le J our du mois d retape et l'exposition . k»., m ,i„ , fnord, sud, est, ouest) a heure du » quartier d

du logement. rue dang ' , 4 d

(5) Relater la nature v ' de la maladie, les eau- à e t à l'exposition d

ses, antécédents ou

complications, la durée Je déclare que le dfcôs est constant et paraît avoir été

de la maladie, el s'il y a

eu ouverture du corps, causé par (5)

Dans le cas où il s'agirait d'un enfant sorti vivant du sein de la mère , mais décédé avant que la déclaration de naissance ait

Su être faite, indiquer, •après les déclara- j e déclare, en outre, qu'il a été attesté par tions, quelle a ete la ' n r

durée de son existence. que pendant la durée do la maladie, M.

(6) EnDn inscrire le

nom des personnes, me • , n° , a été appelé a donner

ayant titre ou non, qui , . ... . ,.. . ,.

ont donne des soins a des soins au ddcédé et que les médicamonts ont été fournis la maladie et de celles ...

qui ont fourni des me- par M. (b) , rue , n«

dicaments.

Sexe. Fait 186 .