ANALYSE DES SYMPTOMES

De l’étude des observations qui précèdent, un certain nombre de particularités se dégagent qui doivent retenir l’attention.

Relevons tout d’abord le mode de début.

Le plus souvent, c’est un catarrhe oculo-nasal qui ouvre la scène; dans la majorité des cas (19 fois sur 33), on retrouve un coryza dont l’intensité et la durée sont essentiellement variables (en moyenne, de trois à cinq jours), suivant les individus, s’accompagnant soit d’inflammation des voies naso-lacrymales, soit du vestibule pharyngolaryngé, avec maux de gorge, dysphagie (douleur à la déglutition et quelquefois énanthème pharyngé nettement accusé), dysphonie, yeux larmoyants et injectés.

Dans quelques observations (1, 1V, virr, xxIx, xxx), les malades sont arrivés dans le service toussant déjà depuis longtemps, sans qu’on ait pu obtenir de précisions sur les phénomènes initiaux de la maladie, de sorte qu’en défalquant ces cinq observations, il nous reste, sur vingt-sept cas dont on a pu noter la date d’apparition, dix-neuf débuts par catarrhe oculo-nasal, soit plus de 70 p. 100, ce qui montre la valeur diagnostique de ce signe de début.

Dans d’autres observations, au contraire (XIV, XVII, VI, x), aucune inflammation oculo-naso-pharyngée ne peut

être relevée; les malades toussent d’emblée, sans aucun phénomène prémonitoire ayant retenu leur attention, sans altération apparente de l’état général, sans être obligés d’interrompre le cours normal de leur existence, soit 15 p. 100 des cas environ.

Dans une troisième série d’observations, enfin, la bronchite de Castellani apparaît comme la propagation à l’arbre trachéo-bronchique d’une lésion d’abord localisée à la cavité buccale, lésion consistant dans une angine ou stomatite ulcéro-membraneuse due à l’association fusospirillaire de Vincent (xx1r1, xxII1, xx).

Dans ces cas, le malade présente primitivement une angine de Vincent typique, avec fièvre 38°5-39°, ulcérations amygdaliennes ou buccales, fourmillant de spirilles et de bacilles fusiformes, salivation abondante, odeur fétide, retentissement ganglionnaire sous-maxillaire et parotidien; la lésion buccale disparaît par un traitement approprié, mais, quelques jours après, (1, 2 septenaires), alors qu’on croit le malade guéri, une nouvelle poussée fébrile légère, accompagnée de phénomènes bronchitiques, vient montrer qu’un ensemencement a germé plus loin, vers le poumon, déterminant une bronchite de Castellani secondaire à une stomatite de Vincent: Hæret lateri lethalis acundo.

En somme, début, dans les sept dixièmes des cas, par catarrhe oculo-nasal net, franc, avec parfois laryngite passagère associée et plus souvent pharyngite; dans un dixième des cas, extension du processus infectieux fusospirillaire buccal à l’appareiïl respiratoire (processus infectieux buccal éteint) ; dans un dixième, début brusque; dans un dernier dixième, enfin, le mode de début passe inaperçu et les malades entrent avec comme diagnostic inscrit sur leur billet d'hôpital: « Bronchite des sommets, bronchite

Avis :

Sir LE généralisée, tuberculose pulmonaire (?), catarrhe bronchique ».

Notons toutefois que le premier symptôme qui peut attirer l’attention sur la bronchite de Castellani (nous verrons plus loin dans quel sens nous entendons le vocable bronchite de Castellani) est quelquefois un signal-symptôme apparaissant loin de l’appareil respiratoire et des voies aériennes supérieures: dans les observations 11, xXVII, xXXVIII, xxx, en effet, le malade entre à l’hôpital pour une hématurie rentrant dans le cadre de ce qu’on appelle les hématuries essentielles, qui se trouve être le signe avantcoureur d’une broncho ou pneumopathie fuso-spirillaire.

À côté de ces phénomènes locaux de la période d’invasion, les phénomènes généraux sont très peu accusés, pour ne pas dire absents; le coryza s’accompagne, comme dans tous les cas de coryza aigu un peu intense, de céphalée surtout frontale, d’une sensation de courbature générale, de faiblesse, d’ailleurs bien moins brutale que celle de la grippe, par exemple.

Ultérieurement, les phénomènes généraux sont aussi peu accusés qu’à la période initiale; dans les cas purs de bronchite à fuso-spirilles, on ne note guère, en dehors d’une ébauche d’état obsessionnel chez les Européens, qui craignent toujours d’être atteints de tuberculose pulmonaire dès qu’ils crachent un peu ou beaucoup de sang, qu’une céphalée frontale plus ou moins tenace, surtout en rapport avec les quintes de toux et les reprises de la maladie, quelques vertiges et de l’amaigrissement. Cet amaigrissement, toutefois, n’est pas aussi constant dans nos observations que dans celles de quelques auteurs; il nous est apparu surtout relever d’une association de la bronchite de-Castellani avec une autre affection intercurrente ou concomitante, surtout la tuberculose, et l’évolution de la

EE TE bronchite fuso-spirillaire se concilie le plus souvent avec une conservation remarquable de l’état général.

Ces phénomènes généraux d’ordre divers sont, au reste, d’une fréquence fort relative, puisque nous ne les relevons

que dans sept de nos observations : un peu plus de 20 p. 100 des cas.

TEMPÉRATURE. — L'aspect de la courbe thermométrique dans la bronchite de Castellani, lorsqu'on la considère dans un grand nombre d’observations, apparaît au premier abord comme absolument atypique. Tantôt entièrement apyrétique, comme dans les observations 111, IV, 1x, XxXIV, ce qui représente l’infime minorité des cas, l’affection est, en réalité, une affection fébrile. L’absence de fièvre, donnée par Flurin comme un bon signe clinique de diagnostic, ne saurait, par suite, être considérée que comme une exception et ne doit pas être mise en ligne de compte pour l’établissement du diagnostic.

L’allure thermique représentée par Paillard dans le Journal Médical Français, où cet auteur donne une courbe débutant par une température de 39°, avec chute extrêmement lente, en lvsis prolongé, fvec retour à la normale vers le douzième jour seulement, n’a été constaté dans aucune de nos observations.

La fièvre, le plus souvent modérée, se manifeste au début pendant trente-six à quarante-huit heures, avec une moyenne de 38°5 à 39°, apparaissant en même temps, le plus souvent, qu'une décharge bronchitique coïncidant avec l'émission de erachats abondants, hémoptoïques ou non.

La courbe dessine un elocher de 38°, 38°2, 38°9; le malade a une expectoration sanglante, la fièvre cesse, une période d’apyrexie suit, qui dure un temps variable de quelques jours à plusieurs semaines, puis nouvelle poussée

Eos

de température précédant ou accompagnant de nouvelles émissions sanglantes; telle est l’allure la plus fréquente et aussi la plus typique, à notre avis, de la fièvre de la broncho-spirochétose; quelques courbes sont tout à fait caractéristiques (obs. 1,11, V, VI, VIIT, XIT, XXIII, XXX, XXXIIL).

Dans d’autres cas, la température est celle d’une pneumonie franche (obs. xxIx) en rapport avee la violence de l’attaque et l’intensité de la réaction.

Sauf dans les cas où la tuberculose vient compliquer la situation (obs. x), et dans lesquels la température très élevée affecte le type hectique, et dans les cas où une affection surajoutée quelconque vient en modifier l’aspect, la marche de la température nous semble caractérisée par cette périodicité irrégulière des ascensions thermiques, petit clocher ne dépassant presque jamais 39°, et coïncidant avec une débâcle bronchique.

. Ces petites vagues thermiques, intercalées dans des périodes apyrétiques plus ou moins longues, donnent à la courbe de température un aspect d’ondulation, de récurrence sur lequel nous appelons ici tout particulièrement l’attention; ce phénomène étant un des caractères des affections généralisées à spirilles, nous paraît avoir une grande importance; nous le retrouverons dans le chapitre suivant.

San. — Du côté des modifications sanguines, les examens ont porté sur 13 cas (obs. 11, III, IV, V, VI, VII, VIU, X, XII, XIII, XVI, XVIII, XxI11). Les prises de sang ont été faites le matin, deux heures après que les malades avaient absorbé une tasse de café au lait, ceci afin d’éliminer autant que possible les causes d’erreur dues aux modifications apportées aux formules leucocytaires par la digestion, et afin de rendre les résultats aussi comparables entre eux que possible.

On peut noter, en ne tenant pas compte du malade de l’observation 111, qui, ayant présenté un accès éléphantiasique, doit être mis à part: une éosinophilie le plus souvent importante et fort au-dessus de la moyenne (dans un cas, 14 p. 100); nous n’attacherons pas beaucoup de valeur à cette éosinophilie, le plus grand nombre des malades de nos observations étant des coloniaux susceptibles d’être infestés de divers parasites intestinaux, bien qu'aucun d’entre eux n’ait présenté de phénomènes morbides pouvant être mis sur le compte d’un parasitisme intestinal quelconque.

On peut noter, d’autre part, un abaissement du taux des polynucléaires neutrophiles, le minimum atteint étant de 40 p. 100; enfin, une augmentation du taux des mononucléaires, maximum 36 p. 100; nous entendons par mononucléaires les Iymphocytes leucocytoïdes de Pappenheim ou moyens monos d’Erlich et les lympholeucocytes de Pappenheim ou grands monos et types de transition d’Erlich, soit en tout, dans un sang normal, 20 p. 100.

L'image d’Arneth réalisée dans onze cas (obs. 11, 111, IV, V, V,, VII, VIII, X, XII, XVI, XVIII) montre, dans l’ensemble, une tendance à glisser vers la gauche, caractéristique des états infectieux en général.

APPAREIL RESPIRATOIRE. — Si nous passons en revue les signes observés du côté de l’appareil respiratoire, nous notons une diversité, un polymorphisme qui explique les diagnostics cliniques si différents qui ont été posés pour chacun de ces malades: bronchite généralisée, bronchite des sommets, emphysème, tuberculose, pneumonie, hémoptysie sans signe stéthoscopique, gangrène pulmonaire, abcès du poumon, bronchite fétide, pleurésie, bronchite sanglante, etc.

Devant la difficulté d'établir une symptomatologie claire, nous comprenons toute l’importance d’un diagnostic microscopique rapide et sûr: il suffit d’y songer!

Cependant, certains caractères des signes fonctionnels se reproduisent assez fréquemment dans ces observations.

Toux. — La toux est à prédominance nocturne et matuhinale; elle éveille le malade vers 3 ou 4 heures du matin, l’empêche de dormir, car elle est quinteuse, pénible, s’accompagnant souvent de phénomènes de vaso-dilatation de la face, de céphalalgie, de douleur rétro-sternale; ce caractère: «& La quinte matutinale et qui réveille le malade », se retrouve dans toutes les observations; c’est le signe le plus constant.

Expectoration. — Les caractères de l’expectoration sont beaucoup plus variables : le plus souvent, le malade a plusieurs quintes à vide avant d’arriver à expectorer péniblement un crachat; quelquefois, l’expectoration est très abondante (obs. 11, un demi-litre par jour; obs. xIr, xv, ROUAIT IRXIV XVI, -XXX, XXXIIL). ;

La dénomination de bronchite sanglante nous semble assez peu justifiée, car l’hémoptysie est loin d’être constante; en effet, l’expectoration peut n'être pas du tout teintée de sang; c’est le cas des observations IIT, IV, VII, IX, XII, XV, XVI, XVII, XXIII, XXI, dans lesquelles les malades expectorent des crachats glaireux, spumeux, quelquefois très visqueux, grisâtres, peu abondants, d’autres fois très abondants: plusieurs crachoirs de 300 cc en vingt-quatre heures; d’autres fois, l’expectoration est seulement striée de filets de sang et rappelle macroscopiquement certaines hémoptysies des tuberculeux (obs. r, VI, XI, XVIII, XIX, XX, XXVIIT, XxXx) ; d’autres fois encore, les crachats sont rosés (obs. vitr, xI11).

‘ Enfin, l’hémoptysie, telle qu’elle a été décrite: gelée de groseille, le sang teintant toute la. masse, s’incorporant à elle, le crachat devenant homogène, prenant une teinte uniforme, présentant le phénomène que l’on a appelé la sputolyse, est assez rare dans nos observations (obs. 11, V, XXIV, XXIX), et nous ne croyons pas que ce soit là un signe sur lequel il faille s’appesantir autant qu’on l’a fait, en lui donnant la valeur d’une signature authentifiant la nature spirochétosique de la bronchite.

Certes, quand il existe, il constitue un excellent signe macroscopique, qu’on ne retrouve pas dans les autres affections sanglantes de l’appareil respiratoire, mais sa rareté incontestable ou son apparition tardive — alors que le malade a pu contagionner plusieurs autres individus — en font pour le diagnostic un signe incertain, trompeur; la bronchite de Castellani n’est pas, le plus souvent, une bronchite sanglante; c’est un point sur lequel nous ne saurions trop insister. Le seul signe permettant d’asseoir le diagnostic ést la constatation du spirochète dans les crachats.

Après fixation et coloration, on trouve dans toutes nos observations les erachats renfermant, en quantité le plus souvent considérable, des spirochètes analogues à ceux décrits par Castellani et accompagnés du bacille fusiforme de Vincent. ;

Dans beaucoup de cas, il à fallu plusieurs examens pour arriver à déceler le bacille fusiforme de Vincent; le rapport entre le bacille et le spirochète est très variable, suivant les malades, et très variable dans le temps pour un même malade; c’est probablement ce qui explique que certaines observations de bronchite de Castellani ne signalent pas la présence de l’association fuso-spirillaire que nous avons toujours rencontrée.

Epic

Dan$ un crachät, on trouve en général: des hématies, des! cellules pharyngiennes, des cellules pulmonaires, des cellules cardiaques, des mononucléaires, quelques polynucléaires en très petit nombre, des amas de spirochètes, des bacilles fusiformes en quantité variable et des germes divers (Coceci), parmi lesquels un streptobacille en chaïnettes plus ou moins longues, décrivant dans le champ de la préparation de nombreuses courbes plus ou moins incurvées ; ce streptobacille possède souvent des éléments en navette; il est très facile à observer et constant dans toutes les préparations; il semble accompagner le spirochète, que l’on retrouve toujours lorsqu'on a aperçu déjà une chaîne de ces streptobacilles.

AUSCULTATION. — Les signes stéthoscopiques sont d’une variété extrême; on retrouve assez souvent des signes de bronchite généralisée À sonorité normale dans toute l’étendue du poumon, râles secs, nombreux, sibilants et ronflants, disséminés aux deux poumons dans toute leur partie, mais plus marqués aux bases (obs. 1, V, XIII, XVI, XXIIT, xxvir1). Malheureusement, cette forme, simulant une bronchite banale, n’est pas toujours retrouvée, loin de là, et si l’on se basait uniquement sur les signes stéthoscopiques tous les diagnostics pourraient être posés; souvent, ce sont les sommets des poumons qui sont le siège de bruits respiratoires anormaux: souffles dans les fosses sus-épineuses, obscurité respiratoire, respiration soufflante, vibrations diminuées, faisant penser à la tuberculose; sabmatité, (oDS. TI TV, VI, VIE XIE):

Dans l’observation xxx, le malade présente de gros souffles aux deux sommets, avec râles humides sur toute l’étendue des poumons; il donne absolument if impression d’un tuberculeux avec des cavernes aux sommets.

Ré ponTs

Dans l’observation xx1x, le malade a tous les signes d’une pneumonie lobaire gauche; aïlleurs (obs. xxvr1), ce sont des signes de gangrène pulmonaire. Enfin, un certain nombre de malades toussant et expectorant des crachats absolument farcis de spirochètes n’ont aucun signe stéthoscopique et sont dans un état de santé relativement bon (obs. x1x, xx, xx1).

Bien entendu, chez certains malades atteints d’une autre affection, les signes de cette affection s’ajoutent ou prédominent; c’est le cas de l’observation x, où la tuberculose joue évidemment le rôle principal.

En somme, de tous ces signes pulmonaires, les seuls qui vraiment se retrouvent dans chaque observation sont:

1° Emission de crachats contenant des spirochètes et des bacilles fusiformes. (Tout le diagnostic gravite autour de leur examen.)

2° Toux matutinale et pénible.

Enfin, un autre signe digne de remarque nous est fourni par la radioscopie, qui donne une image pulmonaire normale, même lorsque l’oreille semblait percevoir des signes de lésions profondes de l’appareil respiratoire; c’est le cas des observations ïI1, XXII, XXX, XXXI, XXXIII.

APPAREIL CIRCULATOIRE. —— Fn dehors des modifications du pouls, en fonction des variations de la température, 1l n’a été relevé aucune atteinte de l’appareil circulatoire, tant au point de vue cardiaque qu’au point de vue tension

artérielle.

APPAREIL DIGESTIF. — Si nous poursuivons l’étude des diverses manifestations morbides présentées par les malades de nos observations, nous voyons que les divers appa-

reils ont été touchés; c’est ainsi que, dans trois cas (obs. XXIV, XXV, XXVI), nous voyons apparaître une réaction hépatique que nous ne pouvons rattacher à aucune étiologie classique; aucune intoxication alimentaire ou médicamenteuse, aucune fièvre concomitante.

Ces trois malades ont eu un foie douloureux, hypertrophié et une diarrhée légère durant trois à quatre jours, du subictère; réaction de Hay positive; les principes biliaires sont apparus dans les ‘urines; en même temps, réaction particulière du côté de la peau : une éruption rouge comme celle de la scarlatine et légèrement saillante, comme une éruption ortiée, mais sans prurit ni desquamation.

Retenons ces manifestations digestives et cutanées au cours de la bronchite de Castellani : insuffisance hépatique et éruption cutanée rouge vif; nous les retrouverons plus loin.

Le malade de l’observation xxv avait pris du Stovarsol. Ce médicament est capable, dans certains cas, de donner des poussées érythémateuses et urticariennes et aussi, surtout quand il est pris à jeun, quelques coliques et de la diarrhée; ces cas sont, d’ailleurs, très rares (deux cas in Thèse de Yovanovitch).

Or, chez le malade en question, le Stovarsol a été continué, malgré ces manifestations hépatiques et cutanées; celles-ci n’en ont pas été influencées et ont évolué exactement comme chez les deux autres malades (obs. xx1v, xxvi) qui ne prenaient pas de Stovarsol.

Nous ne sommes done pas fondés à les mettre au compte du médicament et pouvons légitimement ineriminer la bronchite de Castellani (c’est-à-dire le spirochète!).

APPAREIL URINAIRE. — L'appareil urinaire a été, lui aussi, le siège de manifestations dont on ne peut retrouver la cause en dehors de l’association fuso-spirillaire.

Les malades des observations 11, x, XxvI11, xxvt1t, xxx ont eu des hématuries qui, à l’épreuve des trois verres, donnaient du sang presque pur dans le troisième verre.

Dans trois cas, on retrouve dans les urines des spirilles

mesurant une quinzaine de & de long sur un EH de largeur, presque entièrement déroulés et excessivement nets avec la coloration de Fontana-Tribondeau.

Dans l’observation 11, les spirilles n’ont pas été recherchés, ce malade ayant été le premier cas de bronchite de Castellani et l’attention n’étant pas éveillée de ce côté.

Dans l’observation xxvrrr, le malade, à son arrivée à l'hôpital, n’avait plus d’hématurie et il n’a pu être décelé de spirochètes dans ses urines claires.

Cette détermination rénale au cours de la broncho-spirillose, avec présence dans les urines de spirilles, est, comme la détermination hépatique que nous venons de mentionner plus haut, un fait de la plus haute importance: il montre une affinité remarquable du spirochète pour le tissu rénal, affinité jusqu’à présent insopconnée et assez fréquente, puisqu'elle se manifeste chez cinq des malades du professeur Peyrot.

Cette complication rénale avec hématurie au cours de la bronchite de Castellani est à rapprocher d’une observation du professeur Costa, qui a observé une pyohémie à association fuso-Spirillaire consécutive à une angine de Vincent

passée inaperçue.

Ce rapprochement est particulièrement instructif quand

on se rappelle l'identité bactériologiquement admise du spirochète de Vincent et du spirochæta bronchialis.

OBSERVATION DU PROFESSEUR Costa. — ( Le-bacille fusiforme et le spirille de Vincent en association avec d’autres germes, dans un cas de nécropyohémie.. »

POSE | (Comptes rendus de la Société de Biologie, 1909, t. II, D'917.)

€ À l’autopsie d’un homme qui a suecombé en une vingtaine de jours à une affection fébrile, caractérisée par de Ja diarrhée fétide et un état typhoïdique, et chez lequel la séro-agglutination est restée constamment négative, nous avons fait les constatations suivantes: Intestin à parois molles et très friables ; à 40 em. environ du duodénum, ulcération des dimensions d’un petit pois, à bords anfractueux, à auréole rouge vif, à fonds noirâtres, d’aspect gangréneux et intéressant toute l’épaisseur de la paroi; à son niveau, sur le péritoine, un exsudat très adhérent. Dans le cæcum, quelques taches rouge vif à centre foncé, proéminent, rugueux et une collection sous-muqueuse de pus gris noir et grumeleux. La loge du rein gauche est emplie et distendue par des caillots noirâtres et diffluents; les parois de la capsule surrénale sont infiltrées. Abcès nécrosique au pôle inférieur du rein gauche. Abcès semblable près du hile. |

» Volumineux infarctus de la rate.

» Adhérence complète du lobe inférieur du poumon droit au diaphragme.

» Deux abcès dans la dure-mère; abcès nécrosique à la surface de la troisième temporale. Plexus choroïde recouvert d’exsudat purulent. Abcès dans le lobe gauche du cervelet. | |

» À l’examen du pus: bacilles fusiformes et spirilles.

» I1 n’existait aucune ulcération de la muqueuse buccale ou des amygdales, mais les gencives et les dents étaient recouvertes d’un enduit épais, dans lequel l’examen mieroscopique a décelé des placards épithéliaux, des bacilles fusiformes, des spirilles et des cocci divers.

» Les caractères des lésions observées permettent d’at-