SYNTHESE ET INTERPRETATION DES FAITS
DraGxosric
L'étude analytique des symptômes faite dans le précédent chapitre confirme que, polymorphe en son agent pathogène, polymorphe en ses manifestations cliniques, la bronchite de Castellani est une affection qui doit être recherchée pour être diagnostiquée et que, comme pour la plupart des maladies primitivement exotiques transplantées dans la métropole, le premier élément du diagnostic est, pour le praticien, d’y songer.
Il suffit, en effet, de lire les diagnostics qui ont été portés sur quelques malades avant qu’un examen microscopique ait été fait pour voir que toutes les erreurs sont cliniquement possibles. |
Au début, les malades sont soignés le plus souvent pour bronchite simple; les crachats ne sont pas encore sanglants ; le malade tousse, expectore, a une petite élévation de température; les signes stéthoscopiques sont ceux de la bronchite; cependant, toutes les médications tour à tour employées restent sans effet; le malade semble guéri, puis a des rechutes et, l’infection continuant, crée une porte
ouverte à d’autres infections.
Un diagnostic encore très souvent posé est celui de bronchite chronique suspecte ou bronchite des sommets, et si un jour le malade à un crachat sanglant, le diagnostic de tuberculose pulmonaire est posé, malgré une recherche des bacilles de Koch constamment négative et une cutiréaction à la tuberculine négative.
Ce diagnostic de tuberculose étant le plus souvent porté, il est nécessaire d’y insister un peu.
L'erreur est surtout commise pour les malades chroniques (quatorze ans dans un cas de Pagniez et Ravina) et obs. xxxr11, où l’anémie, l’amaigrissement, la toux, les crachats striés de sang, les signes stéthoscopiques, souvent limités aux sommets, semblent fmposer le diagnostic; nous avons vu, dans nos observations, d’autre part, que le erachat gelée de groseille, à aspect si caractéristique, est rare, et n’est pas, comme les auteurs l’ont souvent écrit, un signe cardinal de la bronchite de Castellani ; souvent le erachat est strié de sang et rappelle macroscopiquement le crachat de certaines tuberculoses ; il s’ensuit que le praticien non prévenu doit fatalement commettre l’erreur, erreur de grave importance, puisque le traitement va être sans action; que l’on a créé chez le malade ou dans son entourage l’état d'esprit spécial des tuberculeux; que l’on va imposer une disciphine stricte pour empêcher la contagion, et peut-être prendre des mesures beaucoup plus graves: isolement, situations modifiées, études arrêtées, vie entièrement transformée, alors que la bronchite de Castellani est, en vérité, le plus souvent, une maladie bénigne, au moins en ellemême. :
Dans cet ordre d’idées, rappelons l’observation de Pringault et Mercier, concernant un ancien soldat de la
guerre, réformé pour tuberculose pulmonaire et pensionné
comme tel, et qui était atteint de spirochétose broncho-
se se en PR
pulmonaire, fait qui montre mieux qu’une longue dissertation combien cette affection doit être présente à l'esprit de tous les médecins, praticiens et experts.
Dans les cas à début plus aigu, et toujours «en se basant sur les signes stéthoscopiques, on a pu>commettre l’erreur avec la congestion pulmonaire, la pneumonie, la pleurésie ; ailleurs, avec l’abcès du poumon, la gangrène pulmonaire, la bronchite fétide.
Mais les cas les plus communs sont ceux où l’on porte le diagnostic d’une hémoptysie sans signes stéthoscopiques.
Dans ces cas, cliniquement, il faut faire d’abord la preuve de l’origine broncho-pulmonaire du sang expectoré,.et ce n’est que pour mémoire que nous parlerons de l’épistaxis, qu’un examen du pharynx, voire du naso- pharynx, suffira à déceler.
L'origine linguale du sang expectoré (morsure, traumatisme, épilepsie, ulcération tuberculeuse ou néoplasique) ; l’origine gingivale (hémophilie, scorbut, pyorrhée alvéolodentaire); l’origine laryngée (traumatisme, ulcérations tuberculeuse, syphilitique ou carcinomateuse), seront dépistées par un‘examen attentif de la région.
Nous n’insisterons pas non plus sur le diagnostic clinique entre une hémoptysie et une hématémèse, et nous citerons en passant comme une curiosité deux cas de bronchite accompagnée en apparence d’hémoptysie, phénomène coneomitant provoqué par une sangsue, et qui ont été signalés tout dernièrement par M. le médecin aide-major Fil.
Le diagnostic d’hémoptysie vraie étant posé, plusieurs hypothèses peuvent être envisagées :
Ce sont d’abord: la tuberculose pulmonaire à une phase quelconque de son évolution, ou bien un infarctus pulmonaire en relation avec une lésion mitrale, le plus souvent un rétrécissement; ou avee une affection cardio-artérielle
D ge quelconque arrivée à la période de décompensation avec stase, ou enfin en rapport avec une affection phlébitique.
Dans tous ces cas, un examen un peu attentif du malade, les anamnestiques, la symptomatologie spéciale de l’infarctus: point de côté brutal avec toux, dyspnée, foyer de râles fins, etc., doivent emporter le diagnostic.
De même, il est des causes plus rares, exceptionnelles, des hémoptysies qui sont évidentes: contusion du thorax, plaie de poitrine, fracture de côté, intoxication par les gaz.
Certaines affections du poumon peuvent s’accompagner d’hémoptysie: pneumonie, bronchite chronique avec dilatation, abcès du poumon, gangrène broncho-pulmonaire, syphilis et cancer.
Enfin, nous mentionnerons les affections hémorragipares, purpuras infectieux, ictères infectieux, état leucémiques, certaines formes de fièvre typhoïde et de paludisme, qui peuvent donner naissance à des hémoptysies, mais ici l’évolution clinique est si nette qu’il y a peu de place pour une difficulté réelle.
On a signalé des cas d’amibiase bronchique avec hémoptysie (Petzetakis, Mme Panayotatou, en Egypte; Peyrot en France), bronchites amibiennes pures primitives, sans abcès du poumon, sans dysenterie antérieure.
Le microscope lève tous les doutes, les amibes sont beaucoup plus visibles que dans les selles, car elles ne sont pas entourées de débris de nourriture qui empêchent parfois de les bien distinguer; on peut même apercevoir le noyau karyosome des amibes, la membrane des kystes, les noyaux 2-4 et les chromidium (inclusions sidérophiles ou cristalloïdes) des kystes, même sans coloration.
De plus, le traitement par les injections intra-muscu- Jlaires d’émétine (0,06 à 0,08 par jour) fait merveille et les
Sert DE malades sont guéris avec trois ou quatre piqûres (Mme Panayotatou) et même les injections hypodermiques habituelles ont le même résultat heureux (Peyrot).
Ces bronchites amibiennes avec hémoptysies à éclipses simulent parfois la tuberculose, comme nous venons de le constater chez un malade du professeur Peyrot, augmentant par là leur ressemblance clinique avec la bronchospirochétose.
Il faut signaler aussi la distomatose pulmonaire, due à l’infestation de l’organisme par le paragonimus westermanni (Kerbert, 1878), par l'intermédiaire de crabes ou d’écrevisses mal cuits, dans laquelle les individus présentent de la toux; des crachats sanglants et parfois des hémoptysies correspondant à l’arrivée des parasites dans les poumons (R. Moriyasu).
Mais ici l’expectoration est rouillée, continue, accompagnée d’hémoptysies pures; la maladie simule la tuberculose, mais le malade se cachectise bien moins vite.
Le diagnostic se fait « en examinant les crachats des malades. La couleur rouillée de l’expectoration est due en partie aux hématies et surtout aux nombreux œufs brun rouge qu’on y rencontre. Ces œufs operculés, de 80 à 100 y de long sur 40 à 60 y» de large, sont faciles à reconnaître et en général abondants » (Brumpt).
On peut également mettre en évidence les kystes pulmonaires par la radioscopie (Anto et Yamata).
En prenant comme antigène un extrait de vers, on obtient la fixation du complément avec le sérum d’hommes ou de chiens infestés et des résultats négatifs dans le cas contraire (R. Ando, 1917).
Le diagnostic différentiel est encore à faire avec l’échinococcose pulmonaire. Brumpt écrit à ce. sujet: « Les symptômes fonctionnels sont caractérisés par une toux
quinteuse, de la dyspnée et souvent des hémoptysies. ‘On observe des poussées de bronchite.et de la pleurésie sèche ou avec épanchement, Le diagnostic avec les pleurésies interlobaires, la tuberculose, est parfois très difficile. »
Le diagnostic de laboratoire se fera par:
1° Le précipito-diagnostic. — Le mélange de liquide hydatique et de sérum de malade atteint d’échinococcose donne un précipité à 37° (Kleig et Lisbonne).
2° La déviation du complément (Guedini, Weinberg ét Parvu, Weinberg et Vieillard).
3° Intradermo-réaction. — Gasparrini (1919) injecte sous Ja peau du bras un demi-centimètre cube de liquide hydatique; si la réaction est positive, trois à douze heures après apparaît une tache érythémateuse, ovalaire, ferrugineuse, avec œdème local et élévation de la température locale.
Pour être à peu près complet, nous devons encore citer l’ankylostome pulmonaire, le catarrhe des gourmes, assez fréquent chez les mineurs, et dû au passage des larves dans les alvéoles pulmonaires. ;
Enfin, le diagnostic se pose encore avec l’actinomycose pleuro-pulmonaire, qui se rencontre dans 13 p. 100 des cas d’actinomycose, affection qui ressemble à la tuberculose ou à la bronchite et qui ne peut être identifiée que par le microscope.
De même, l’aspergillose pulmonaire, due à l’aspergillus fumigatus, dont quelques cas ont été signalés chez l’homme par Virchow, Lichteim, Dieulafoy, Chantemesse et Widal, Renon, etc.; le diagnostic se fait ici aussi par l’examen microscopique des crachats pratiqué immédiatement après l’expectoration.
En résumé, dans tous les cas de bronchite ou plutôt de
HOUSE bronchopathie ou pneumopathie, avee expectoration sanglante, la clinique est impuissante à donner une certitude.
Le diagnostic étiologique est toujours résolu très facilement en appliquant cette règle formelle :
Une expectoration persistante, et à plus forte raison une hémoptysie, commandent un examen microscopique approfondi et répété des crachats, en commençant par un examen direct, sans coloration (amibiase, distomatose), puis par une coloration simple, suivie d’un Gram (bronchite de Castellani, pneumococcie, aspergillose, actinomycose), enfin un Ziehl (tuberculose), ou la méthode de Kliewe, pour mieux mettre en évidence les spirilles.
De cette façon, le (diagnostic de la bronchite de Castellani devient fort aisé, en n’oubliant pas d’ailleurs que des associations parasitaires ou microbiennes sont toujours possibles et qu'il faut penser aux autres affections, surtout à la tuberculose; qu’il faut rechercher à plusieurs reprises la présence du bacille de Koch avant de conclure à sa non-existence; ce n’est qu’à ce prix qu’un diagnostic microscopique pourra donner quelque certitude.
À côté des éléments des diagnostics clinique et bactériologique, les autres procédés de diagnose ne donnent guère d'indication.
L’exploration radiologique de l’appareil respiratoire ne donne guère de résultats: le plus souvent, les images pulmonaires sont normales, même dans les cas invétérés; peut-être les injections intra-trachéales de lipiodol permettraient-elles de localiser les lésions avec plus de précision qu’elles n’ont pu l’être jusqu'ici. Ce serait un procédé à essayer.
L'examen du sang, de la formule leucocytaire en particulier, n’a guère de valeur diagnostique; il n’intervient qu'après un examen des crachats, alors que le diagnostic
De PEUR est déjà fait et n'offre qu’un intérêt doctrinal par sa mononucléose; nous en reparlerons plus loin.
Le séro-diagnostie n’est pas encore praticable; il permettra, le jour où il pourra être fait, c’est-à-dire quand des cultures auront pu être réussies, la mise en pratique d’une réaction type Wassermann, de se rendre compte de façon précise et définitive de la spécificité de l’affection.
HTIOLOGIE
L'influence du froid dans l’éclosion de la petite épidémie dont nous rapportons plus haut l’observation est très nette.
La contagiosité fut extrême, et cela confirme l’opinion de Brumpt, Violle, Grimault, Taylor, Chalmers et O’Farrel.
La contagion se fait vraisemblablement directement, au moment des quintes de toux, par les particules de salive expulsées, qui contiennent des spirochètes adultes ; il n’est pas douteux que la vie en commun, dans une caserne, dans un hôpital, dans une famille, réalise le maximum de conditions favorables à cette propagation d’individu à individu. |
D'autre part, les crachats desséchés contiendraient les corps coccoides de F'antham, sorte de spores formées entre les cloisons divisant le corps des spirochètes et libérées lors de leur dessication, que Laveran et Mesnil ont fait, les premiers, connaître en étudiant le gros spirochète de l’huître; ces corps coccoïdes, très résistants, représenteraient un stade de repos d’où naîtraient d’autres spirochètes.
Dans quelques cas, la bronchite sanglante semble bien avoir comme point de départ une lésion primitivement
SD. localisée à la bouche (stomatite ou angine de Vincent) et qui se généralise.
Est-il possible de reproduire expérimentalement la maladie ? |
Chalmers et O’Farrel y sont parvenus en refroidissant un singe et en lui injectant un crachat farei de spirochètes.
Violle inocule des crachats dans la trachée du lapin, du cobaye et du pigeon sans résultat.
M. Pons, cherchant, à Saïgon, à reproduire la bronchite de Castellani, emploie le lapin comme animal de laboratoire et n’arrive à aucun résultat; dans la trachée, l’injection de crachats très riches en spirilles ne donne rien.
La question n’est pas'encore résolue; ces expériences prouvent seulement qu’il faut, tout comme pour le choléra des poules, mettre l’organisme en état de réceptivité; le refroidissement du singe de Chalmers et O’Farrel lui pérmet de contracter la maladie, tout comme la poule de Pasteur, refroidie, avait été malade, tandis que les autres, maintenues dans des conditions normales, étaient demeurées réfractaires.
Les privations, la fatigue, une mauvaise hygiène sont ici, comme partout, un facteur favorable au développement de l'infection.
D'où proviendraient les spirochètes de Castellani? H. Violle, après des études très complètes sur les spirochètes en général, constate que le nouveau-né est indemne de tout spirochète dans sa cavité buccale; l’infection se ferait plus tard, par l’ingestion d’aliments souillés de terre, par les
fruits et les légumes.
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