EXAMEN DE LA PIÈCE

Nous reproduisons ci-dessous un schéma de la pièce opératoire étalée (Sch. n° I) ainsi qu'une figure représentant le cæcum en place tel qu'il se présentait au moment de l'intervention (Sch. [1), on peut voir que l’appendice était absolument intact : il était d'apparence extérieure saine et il était libre dans la cavité péritonéale, sans adhérences, sans fausses membranes à son contact.

Ouvert, la muqueuse était normale sans taches, ni suffusions hémorragiques. Le cæcum qui ne présentait aucune trace d’adhérences anciennes était augmenté de volume et cartonné. La paroi était augmentée d'épaisseur et semblait atteinte en masse par l’œdème inflammatoire.

‘Schéma IT

Enfin, à l'ouverture du fond du cæcum, la muqueuse présentait une teinte sphacélique, noirâtre, avec des plaques couleur feuille morte, caractéristiques, mais sans perforation ni même de points où l'on aurait pu prévoir une perforation par l’amincissement de la paroi. En somme, on avait l’impression d’une gangrène massive de tout un segmentiqui se serait sans doute détaché en masse si l’on n’était pas intervenu.

De l’examen de cette observation, il résulte deux faits essentiels

D'abord la lésion gangréneuse limitée dans le sens de l’étendue, mais intéressant toutes les tuniques de l'intestin. |

D'autre part, les troubles de la paroi cœcale, épaississement, œdème, induration, circonscrivant la zone nécrosée.

Enfin, fait très important, il y a intégrité de l’appendice et même de la région d'implantation cæcale de l’appendice. Celui-ci, dans notre observation, apparaissait légèrement rouge et enflammé, mais il est évident que ceci est secondaire (observ. I, XXD ; c'était une lésion de voisinage comme en peuvent présenter les anses intestinales, le péritoine au contact d’un foyer septique, gangréneux développé sur une autre portion du tube digestif. On ne saurait trop insister, en effet, sur ce fait, que jamais, dans ces cas, il n’y a de lésions appendiculaires.

La maladie est au cæcum primitivement, elle y reste localisée dans la suite du développement pathologique. Habituellement unique, il existe parfois

LR NET GRIS

simultanément plusieurs points de nécrose ou d’uicérations (obs. II, VI, VIIL, XV). On a pu relever l'association avec d’autres lésions analogues portant sur les autres portions du tube digestif : côlon (obs. AVI), estomac, duodénum, intestin grêle.

Mais ces faits sont exceptionnels et nous retiendrons que, dans la règle, le processus est localisé et que le cæcum en est une des régions de prédilection.

* La lésion gangréneuse ou perforante.

Parfois, comme dans notre observation, il n’y a pas de perforation. C’est tout un segment du cæcum qui est alteint par le processus gangréneux.

D’autres fois, au contraire, là plaque sphacélique est plus limitée : c’est une véritable escarre partielle d’un segment pariétal. L’escarre tombe, les phénomènes péritonéaux éclatent alors et c’est à ce moment que l’on constate la lésion. Or conçoit que, dans ces conditions, l'aspect des lésions diffère suivant les cas.

Nous avons rappelé, plus haut, la description des lésions de notre observation personnelle.

Il nous reste maintenant à envisager les autres Cas.

Parfois, il y a, comme dans l'observation de P. Bonnet et L. Michon, que nous rapportons plus loin, une plaque de gangrène, limitée, large comme une pièce de un franc, située sur le fond du

cæcum, autour de laquelle on a noté, dans un cas,

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une arcade inflammatoire (observ. ID). Parfois on note une large zone de gangrène sur laquelle se des sinent des plaques couleur feuille morte (observ. IH). D'autres fois enfin, et plus rarement, il s’agit d'une plaque blanchâtre.

On peut noter lexistence de petites perforations au centre de cette plaque (observ. IT).

D'autres fois, enfin, il y a une destruction totale sous-séreuse de la paroi cæcale, avec soulèvement de :la tunique séreuse, formant une ampoule grosse comme un pois sans perforation véritable (observ. XVIT). |

Dans d’autres cas, encore, on note une perforation ovalaire à l’'emporte-pièce, de taille variable, pouvant aller jusqu’à un diamètre de trois centimè-, tres (observ. XIV) avec, sur la coupe histologique, section nette de toutes les tuniques, éversion de la muqueuse avoisinante qui présente des lésions de nécrose fibrinoïde avec dilatation vasculaire très marquée, et au pourtour une réaction inflammatoire : œdème et infiltration leucocytaire ; celle-c1, par l’amas de polynucléaires, permet de penser à l'existence de petits abcès sous-muqueux, traduisant le processus infectieux et inflammatoire qui fut à l’origine de ces lésions (Renaud et d’Allaines, Soc. Anat., Paris, 1923).

Dans d’autres observations nous relevons sur la paroi externe du cæcum l'existence de plusieurs petites perforations cæcales, siégeant sur une plaque œdémateuse et infiltrée. Ces perforations puncti-