CHAPITRE V

Symptomes

La symptomatologie est en général difficile à définir : la gangrène et la perforation du cæcum représentent un épisode aigu.

Dans toutes les observations reviennent, en effet, les mêmes signes qui sont ceux des affections aiguës de la région iléo-cæcale et appendiculaire.

Douleur vive et brusque dans la fosse iliaque droite, parfois syncopale, vomissements bilieux, verdâtres, élévation de la température et surtout augmentation de fréquence du pouls, qui parfois est dissocié d'avec la température : celle-ci peut manquer (observ. I, XVII).

Enfin, très rapide atteinte de l’état général, individus au faciès plombé, au nez pincé, avec sueurs froides et tendance plus où moins marquée au col-

lapsus.

— lo —

À l'examen de l'abdomen, on constate à peu près toujours une douleur très accentuée et la défense de la fosse iliaque droite.

Mais, fait essentiel, celle-ci est toujours occupée

par une masse plus ou moins étendue, plus ou moins

facile à délimiter. Lorsque l’on peut palper avec allention la région iléo-cæcale, on y constate une tumeur soit oblongue, ‘allongée dans l'axe du cæcum (observ. IX, XV), bosselée parfois, plus ou moins fixée sous la paroi ;

Soit arrondie, grosse comme un poing, comme une tête d'enfant nouveau-né suivant les cas (obs. XVI, XP). Cette tuméfaction occupe toute la fosse iliaque ; dans certains cas, elle donne l'impression d'une fausse fluctuation et l’on sera tout étonné, à l'ouverture, de ne pas trouver, le plus souvent, trace d’abcès comme on aurait pu s’y attendre. D’autres fois, les ‘observations relatent une tumeur plus molle qui donnerait l'impression de se laisser pétrir (observ. :XVID IL est : évident que dans, chaque cas peuvent survenir différents états de la paroi et que si la plaque gangréneuse est arrivée à perforation, la réaction périonéale aiguë qui s’ensuil masque sous elle tous les signes de palpation dus à l’existence de la tumeur cæcale. A

Il est noté aussi, le plus souvent, que cette tumeur est male ou submate et que cette matité peut s’élendre jusque dans le flanc droit (observ. IX, XII). Mais cette matité ne se déplace pas : elle n’est Pas en rapport avec l'existence de liquide périto-

DER Te

néal, pus ou sérosité, au moins dans les premières heures où on l’observe. \

Enfin cette tumeur est résistante et cette résistance sous la paroi, notée dans plusieurs observations, peut être très limitée tout d’abord pour s'étendre ensuite et en général assez rapidement à une zone plus étendue due aussi bien à la tumeur cæcale, proprement dite, qu'à la zone de réaction inflammatoire qui l'entoure (observ. IX, XVI, XVI). |

Le toucher rectal devra toujours être pratiqué. Il peut fournir parfois quelques renseignements (observ. XXII).

Enfin on peut constater une fois le malade endormi, une voûssure de la paroi, localisée à la fosse iliaque droite (observ. I et observ. Morel et Rispail, in Quenu et Duval).

Comment va évoluer cette gangrène ou cette perforation ? Parfois, après quelques heures d’acuité extrême, les phénomènes semblent se calmer : un mieux se produit et si l’on pensait à une simple appendicite, cette évolution viendrait en confirmer l'hypothèse.

Parfois l'amélioration s’est accentuée, l’état général s’est relevé, les phénomènes douloureux se réduisent à une simple sensation de pesanteur, de lourdeur dans la fosse iliaque droite (observ. IX), la ternpérature tombe. Parfois, cependant, elle persiste et ceci doit faire craindre la reprise prochaine de l’évolution (observ. X, XII, XIII, XV, XVII). En

effet, bien que dans certaines observations, nous notions une ‘période intercalaire de trois semaines, de six ét même de sept semaines, C’est en général dans un laps de temps plus court que les accidents vont reprendre el avec plus d’acuité, hatés d’ailleurs parfois par une médication intempestive : pursation, läVemnent (observ. X; XVIII, XXI, XXIT). Alors les mêmes signes vont réapparaître plus aigus encore, douleur plus étendue, empâtement douloureux plus accentué et diffus.

L'évolution se fait rapidement vers la péritonite aiguë généralisée à allure extrêmement grave. fl est inutile d'ajouter que cette seconde période ne devrait pas se produire, l'intervention ayant dû se faire au premier stade. Que s'est-il passé et comment peut-on expliquer cette évolution en deux phases? Il est probable que la première partie du drame correspond au trouble initiab : infection, inflammation vasculaire, thrombose, embolie, qui a donné naissance à la plaque gangréneuse du cæcum : celle-ci constituée, c’est en somme une escarre ef elle va évoluer ‘comme toute escarre : un sillon d'élimination apparaîtra et sous une influence minime, calcul stércoral, stase plus accentuée, médication intempestive : purgation, lavement, choc violent (Parker, Warnecke), contraction brüsque des muscles abdominaux, effort soudain, poussée intestinale au moment de la défécation, la plaque se détache et la perforation plus où moins large est réalisée.

Üe processus permet d'expliquer l’'hémorragie ‘intestinale signalée dans quelques cas, au cours ou plutôt au début des phénomènes aigus ; cette éventualité semble cependant assez exceptionnelle (cf. observ. IX et XI et cf. in Quenu et Duval).

Cette chute d’escarre permet aussi d'expliquer comment la perforation peut atteindre, parfois, un diamètre assez considérable et pourquoi ses bords en sont le plus souvent nets, comme taillés à l’emporte-pièce.

Cette explication ne vaut évidemment pas pour tous les cas, mais c’est qu'alors ou bien il n’y à pas eu gangrène, mais bien ulcère térébrant du cæcum à [a manière de l’ulcère gastrique, ou bien la plaque gangréneuse soumise à de violentes contractions cæcales a cédé dans un très bref délai : les deux périodes se rapprochent alors jusqu'à se confondre et lévolution en est plus rapide. C’est dans ces cas de crise colique surajoutée au processus gangréneux que l’on pourrait voir apparaître la diarrhée nauséa- bonde signalée à plusieurs reprises et qui serait alors d'un plus fâcheux pronostic, en même temps qu'une indication à intervenir plus rapidement encore (observ. V, X, XVIIE XXI).

L'évolution normale de la gangrène du cæcum est donc la perforation, évolution en deux temps plus ou moins espacés, et la perforation en survenant crée la péritonite. Nous n'’insisterons pas sur les signes qui traduisent cette dernière, toujours très grave, elle évolue rapidement vers le collapsus

Se RES

au milieu d’un cortège de symptômes dramatiques : Rapidité extrême du pouls, qui devient filiforme et arythmique, facies plombé, nez pincé, yeux excavés, refroidissement et cyanose des extrémités, vomissements et régurgigations porracés ou fécaloïdes, ballonnement extrême de l'abdomen, tendu, dur, météorisé. La mort survient en général au bout de quelques heures, deux jours au plus.

Mais parfois, cette perforation en deux temps a permis au péritoine de créer des &d! érences, et c'est dans un foyer localisé que va se faire la chute de l’escarre gangrenée ; il y aura alors une péritonite cireonscrite donnant tous les signes de l’abcès péritonéal enkyste avec parfois véritable phlesmon pyostercoral (observ. I, X, XII, XIE, XIV, XVIIE), évoluant le plus souvent vers la paroi, qui bombe, fluctue, en même temps que s'allume la fièvre oscillante. Mais parfois l’abeès se collecte en dedans, vers le pelvis, en arrière vers la fosse lombaire, et nous avons déjà signalé la possibilité de véritable phlecmon pyostercoral inter-reno-colique.

En dehors de cette complication, qui semble comme l’évolution normale de la gangrène, que peuton voir comme autre complication ?

Immédiate : c’est l'hémorragie intestinale, mais elle est rarement importante et grave par elle-méme ; en tous cas, elle est spontanée, survenant en dehors de toute défécation et elle est faite de sang rouge,

Le melœna constitué par une série de petites hé-

morragies microscopiques est plutôt le fait de l’ulcère chronique qui semble tout à fait différent de la gangrène cæcale.

Cependant, celle-ci peut être secondaire à celuilà, si nous admettons que, pour la produire, il faut .une embolie partie de la muqueuse et s’arrêtant dans les artérioles intra-pariétales ; or, la surface toujours plus ou moins infectée d’un ulcère chronique semble tout à fait propice à une pareille éventualité et nous pouvons admettre que, dans bien des cas décrits comme étant une perforation d’ulcère cæcal, il s’agissait d’une gangrène du cæcum, dont le premier terme est passé inaperçu et dont on n'a vu que l’évolution terminale, c’est-à-dire la perforation. |

D'autres complications plus rares encore peuvent survenir. Citons pour mémoire

Le rétrécissement secondaire du cæcum rare ;

Et l'’occlusion intestinale survenant dans les jours qui suivent l'intervention (observ. XXII).

Nous avons décrit la période aiguë de l'affection. Pourrait-on la prévoir par les troubles que présentaient antérieurement les malades ?

En vérité, les quelques observations que nous avons relevées ne font que peu d’allusïons aux antécédents des sujets, et les troubles que l’on peut remarquer semblent plutôt le fait des malades porteurs d’ulcères chroniques du cæcum. Néanmoins, ce sont tous des « colitiques », et particulièrement lorsque la dysenterie amibienne sera la vraie et première cause des troubles de la fonction colique.

Ge sont avant tout des constipés, constipation qui s'installe progressivement, qui distend le cæcum, qui le rend flasque, atone, asysiolique, et. nous avons déjà expliqué que ces fécalomes pouvaient prendre une part de la responsabilité des accidents et que, d'autre part, plusieurs observations faisaient état de leur présence dans le cæcum gangrené el perforé (observ. I, IV, X, XIV, XVIII, XXI).

Cette constipation s'accompagne parfois de crises douloureuses, véritable crise colique avec point fixe et maximum dans la fosse iliaque droite en une région où il est difficile de dire ce qui apparlient au cæcum ou à l'appendice, et cette douleur fixe doit revêtir, quand. elle apparaît une grande importance, d’abord simple gêne ou pesanteur, puis bientôt plus vive, avec paroxysmes passagers rapides, irradiant À distance, parfois, et pouvant provoquer par leur violence: soudaine et brutale un ré- Îlexe syncopal (observ. LÉRNITE- “EC IX AGE sont des sujets-qui font des crises de constipation, avec alteinte de l’état général, quelques vomissements alimentaires, légers signes d’ intoxication intestinale, crise soudain terminée par une émission. abondante de selles et de gaz.

Et cette crise peut aller jusqu'à l’obstruction incomplète, et même jusqu'à l'occlusion intestinale complète avec arrêt complet des matières et des gaz (observs IV, XXI, XIV).

Ces signes n’ont rien de particulier, mais lorsqu'ils surviennent chez un. ancien dysentérique,

qui présente quelques-uns des petits signes de la dysenterie chronique : frissonnements, frilosités, amaigrissement, teint pâle jaunâtre, foie un peu augmenté de volume, ils doivent faire redouter ane atteinte particulièrement importante du ‘gros intestin et les accidents qui peuvent venir la compliquer. [

Enfin, il peut arriver, bien. que fort rarement, que la gangrène et la perforation du cæcum sur- .viennent comme premier signe et surprennent par leur soudaineté chez un malade n'ayant aucun )assé colique (observ. XVIT, XIX).

Le ACT on