LA APTE

Chez eux il s’agit plutôt d’appendicite ; chez les autres, de lésions de typhlite.

Mais comme on peut rencontrer dans quelques cas, les lésions qui nous occupent, chez des jeunes gens et même des enfants, de même il n’est pas rare de rencontrer une appendicite authentique chez

des hommes âgés.

DiaAGNOSTIG DIFFÉRENTIEL.,

C'esi là l’appendicite, le diagnostic le plus imporlant et aussi le plus difficile.

Nous avons déjà donné quelques-uns des signes qui nous semblent plus particuliers à la maladie cæcale et qui pourraient permettre, quand ils existent, d'émettre un doute devant le diagnostic d’appendicite, qui ne manquera jamais de venir en premicr à l'esprit du médecin et du chirurgien.

Mais il faut bien savoir que le plus souvent la discrimination entre ces deux affections est à peu près impossible et c’est seulement sur l’âge, sur les antécédents, que l’on pourrait peut-être encore se baser avec le plus de certitude. Mais nous savons que beaucoup d’appendicites ont, derrière elles, un Jong passé de côlite, de ce que les anciens auteurs avaient appelé la typhlite avec pérityphlite, et que, d’autre part, on peut voir survenir leur crise aiguë à tout âge (observ. V, XII, XIII, XVI, XIX) :; néanmoins, lorsque l’on se trouvera en présence d’un individu au passé colonial, dysentérique connu ou non, et

qu'il se présentera, à la suite d’un épisode douloureux vioient, avec atteinte très rapide de l’état général et empâtement de la fosse iliaque droite survenu promptement, on devra penser toujours, à la possibilité d’une affection cæcale pure, gangrène et perforation. En vérité et pour nous résumer, le diagnostic différentiel avec l’appendicite est des plus difficiles à établir et, dans tous les cas, le traitement reste le même, intervention d'urgence ; celle-ci devra être d'autant plus prompte que l’on se trouvera en présence d’un malade chez qui est survenue, quelques jours après un premier épisode aigu, une recrudescence des symptômes séparés de la première période par une accalmie. Il y a, en effet, lieu de soupçonner une perforation qui peut être cæcale aussi bien d’ailleurs qu'appendiculaire.

En dehors de l’appendicite, peu d’affections de la région iléo-cæcale peuvent affecter une telle allure :

La tuberculose iléo-cæcale, le cancer du cæcum, se présentent rarement sous une forme aussi : dramatique : ce sont des affections à évolution chronique, mais dont parfois, cependant, la révélation se fait à la suite de phénomènes aigus :

Hémorragie intestinale ;

Syndrome d’occlusion.

Mais ces cas sont rares : l’obstruction incomplète, progressive, est plutôt le fait de ces tumeurs cæcales qui permettent presque toujours un -certain transit intestinal (observ. IX).

Nous devons relever aussi l'existence de tumeurs

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inflammatoires en pensant, d’ailleurs, que leur existence ne fait souvent que précéder la production d’une plaque de sphacèle en un point de leur surface : nous relevons, en effet, presque tou- jours la présence d’un cæcum cartonné, induré, épaissi au voisinage de la gangrène ou de la perforation (observ. IX).

L’invagination intestinale peut être d’un diagnostic malaisé : là aussi douleur brusque, hémorragie intestinale, rapide atteinte de l’état général, contracture et tuméfaction de la fosse iliaque droite avec perception d'une tumeur cæcale. Mais c’est une hypothèse exceptionnelle chez l’adulte et, d’autre part, ici encore le traitement ne pourrait comporter d’autre indication que l'intervention d'urgence.

Quant à la crise colique, nous avons vu qu’elle faisait presque partie des symptômes prémonitoires de l’ulcération et que traduisant un trouble grave de circulation du cæcum, elle devait faire craindre l'apparition d’une perforation. Loin de la négliger, on devra plutôt la redouter, surtout lorsque la clinique pas plus que la radioscopie ne permettent de relever l'existence d’une tumeur néoplasique sur un segment du gros intestin.

Enfin, les côlites de toutes natures, ulcéreuse, muco-membraneuse, à forme spasmodique, infectieuse, présentent des douleurs généralisées au côlon, irradiées dans l'abdomen, et la palpation de l'intestin est douloureuse sur tout son trajet. De plus, dans les côlites, l’état des selles constitue un

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très bon signe : il y a toujours, en effet, rejet de pus, de fausses membranes, de glaires sanguinolents, s’il y a des ulcérations muqueuses. La résistance intestinale s'étend sur de longs segments coliques ici contractés en véritables boudins, là dilatés localement et partout douloureux. Les symptômes sont diffus et étendus à toute la longueur du gros Intestin.

On peut envisager encore la possibilité de la présence d’une bride colique, d’un volvulus.

Enfin il est une affection à laquelle on doit toujours penser : c’est l’ulcère simple du gros intestin.

Non perforé, il donne, comme signes, la douleur dans la fosse iliaque droite survenant par crises chez des constipés et il s'accompagne de douleur à la palpation avec perception d’une tumeur cæcale plus ou moins diffuse. Les signes sont difficiles à séparer des symptômes de la gangrène du cæcum au moins au début et c’est surtout devant la persistance d’un bon état général, sans élévation du pouls dans les premières heures, que l’on’ pensera à l’hypothèse d’un ulcère simple. Que celui-ci vienne à se perforers et le diagnostic se confond avec celui de l'affection que nous envisageons.

D'ailleurs le traitement reste le même.

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