OBSERVATION IV

Mme Jeanne, âgée de 44 ans, entre le 30 septembre 1922 à l'hôpital Tenon. (Cette observation est due à l’obligeance de notre collègue M. Peron).

Cette malade a présenté une pneumonie gauche en 1916. Elle aurait eu en 1918 une pleuro-pneumonie du même côté.

Depuis 4 mois elle présente des crachats très fétides, de quantité toujours égale, mais cette fétidité est surtout nette depuis 2 mois.

: En août 1922 elle est hospitalisée à Tenon et l'on porte le - diagnostic de gangrène pulmonaire, elle reste un mois dans le service et sort apparemment guérie sans fétidité de crachats.,

À son entrée, le 30 septembre 1922, c’est une malade adipeuse paraissant d’un état général de santé satisfaisant.

Elle accuse un point de côté gauche. Son haleine est horriblement fétide. Le

L'examen physique montre à la partie moyenne du poumon gauche au-dessous dé la pointe de l’omoplate un souffle plus tubaire-que pleural entouré d’une couronne de souscrépitants qui s'étendent jusqu’à la base. Cette zône est matte à la percussion.

L’expectoration est continue, de 250 gr. par jour environ, avec fibres élastiques, une flore abondante, mais la recherche du bacille de Koch est restée négative.

La radio pratiquée le 1* octobre montre une obscurité de toute la base et une grosse masse obscure de la grosseur d’une orange sur le bord gauche du cœur. remplissant toute la région entre le cœur et la paroi.

Elle reste hospitalisée jusqu'au 15 novembre. Sa tempéra-. ture en plateau à 38° 5, à son entrée, tombe en 15 jours environ et reste normale avec parfois de petits clochers.

Elle est soignée par l’hyposulfite de soude : 4 gr. par jour, la teinture d'ail, puis par le sérum de Leclainché et Vallée (strepto-vibrion septique et le RÉTpEel pendant 15 jours environ 20 cc. par jour.

Malgré la sédation de la fièvre, une radioscopie effectuée le 7 octobre montre la condensation de l’ombre déjà notée, et même le 28 octobre, alors que la température est à 37 et la malade très améliorée, une véritable perte de substance avec cependant diminution de l’ombre périphérique.

Elle sort le 15 novembre fonctionnellement guüérie, la féti-

| dité de l’haleine a disparu, cependant les signes physiques ? restent identiques.

Résumé. — Poussées successives de gangrène pulmonaire avec intervalles de guérison apparente complète. Les symptômes physiques et radiologiques survivent à la sédation fonctionnelle. On peut considérer cette malade comme guérie, mais elle ne l’est pas.

Le début de la première poussée a été aigu, primiüf chez cette femme ne présentant aucun passé digne d’être retenu. Elle est entrée à l'hôpital non pas au moment de cette phase pneumonique initiale, mais plus tard, quand la fétidité gangréneuse. est venue. Les fiches de cette malade montrent qu'elle a, lors de ce séjour, été considérée comme guérie de sa gangrène pulmonaire par la teinture d’ail et les moyens classiques. Elle est revenue peu de temps après. Le sérum de Leclainche et Vallée a eu une action aussi bienfaisante que celle de la teinture, maïs si elle est partie fonctionnellement guérie, les symptômes physiques et surtout la radiologie montraient

que la lésion persistait identique à elle-même.

Nous prenons maintenant une observation publiée à la Soc. Méd. des Hôp. ; c’est parmi les nombreux cas cliniques qui ont été rapportés à cette Société depuis la guerre, le seul qui semble bien cadrer avec notre description. Nous la résumons simplement.

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Bulletin Soc. Méd. des Hôp. 1° décembre 1922 MM. Denechau Esiève et Cartier. :

Un homme de 46 ans, sans antécédents particuliers, présente le 29 novembre 1920, un phlegmon péri-amygdalien ; 13 jours plus tard, frisson, température à 4o°, sueurs, et le malade ramène en pseudovomique 100 gr. de pus fétide. On constate à la radio un foyer pulmonaire à la base gauche avec abcès, Le traitement classique est institué. L'état s'améliore bientôt, mais le 18 janvier une hémoptysie survient qui précède une recrudescence des symptômes graves du début. On pratique des injections de vaccin de Delbet, et bientôt la fièvre tombe, le malade peut marcher ; cette guérison apparente se maintient un mois, Le 15 mars, nouvelle hémoptiysie avec fièvre élevée, frisson, mauvais état général. Le vaccin ne donne. plus de résultats, mais spontanément, l'état s'améliore ; cependant le malade présente de temps à autre de la fièvre et des frissons. Bientôt il souffre de rhumatismes pseudo-infectieux.

Sept mois après le début, c’est-à-dire en juillet rg21, une radioscopie confirme la persistance du foyer à la base gauche. Le 9 juillet, un pheumothorax artificiel est effectué. L’amélioration cest nette le 1% octobre. Le traitement est continué par sérothérapie, la guérison est complète en “deux mois et GRML CEE 5 .

De cette très intéressante observalion on peut tirer de multiples enseignements. I} s’agit bien là de gangrène pulmonaire à poussées successives, dramatiques puisque plusieurs d’entre: elles commencèrent par une hémoptysie. Daïlleurs, en dehors de ces rechutes à grands fracas, l'observation note de

petiles poussées caractérisées par de la fièvre et des frissons. On peut penser, étant donné l’aggravation de l’état général du sujet à ce moment-là, que l'organisme sollicité par les décharges microbiennes, ne produisait pas assez d'anticorps pour imposer une longue période de silence. Nous reviendrons plus loin, à propos du trailement sur l'utilité qu'aurait pu avoir, en ce Cas, une vaccinothérapie spécifique. La vaccination avec vaccin de Delbet a, semble-t-il, agi favorablement. De cette action nous ne pouvons rien tirer de positif. Le pneumothorax artificiel a donné là un bon résultat mais non complet et les auteurs ont dû rechercher dans la sérothérapie un complément de traitement. Il serait intéressant de savoir ce qu'est devenu ce malade. Seule, en effet, Ja durée de l'amélioration importe.

Il nous reste maintenant à étudier l'observation à laquelle nous attachons la plus grande importance. C’est un malade, en effet, dont les diverses poussées ont eu lieu sous nos yeux ; nous lui avons fait subir de multiples traitements ; il est à l'hôpital depuis octobre 1922, et actuellement nous pouvons considérer que le seul résultat atteint a été le maintien d'un état de santé identique à celui de son entrée.

OBSERVATION VI P..., 42 ans, manœuvre, entre Ie 6 noyembre 1922, dans le service de M. le docteur Macaigne.

C’est un homme vigoureux, dont le poids oscille entre 95

et 100 kilos, gros mangeur.

Vers la mi-octobre, il se sent fatigué, perd ses forces et son appétit, il tousse et crache un peu. Huit jours après apparaît la fétidité. L

A son entrée cette fétidité est surtout marquée après les quintes de toux, elle est d’ailleurs moins atroce que dans la gangrène pulmonaire. Il tousse surtout quand il se couche sur son côté gauche.

L'examen du poumon met en évidence une matité du tiers supérieur du poumon droit, Les vibrations y sont augmentées. On entend à ce niveau des sous-crépitants et une respiration un peu soufflante. Pas de pectoriloquie-aphone ni d’égophonie. Ces signes sont nets en arrière ; en avant il n’y a rien. Rien non plus dans le reste du parenchyme. :

Les crachats de bronchite banale remplissent un demicrachoir. |

La température oscille entre 38 et 39.

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Les autres appareils ne présentent rien de particulier.

La radioscopie est pratiquée le 13 novembre. Au somimet droit on observe un triangle noir à base axillaire présentant deux parties, l’une apicale, plus claire; l’autre inférieure plus sombre avec, äu contact des deux, une partie claire, cavité à limite inférieure horizontale, Cette perte de substance peut être considérée comme une cavité pleurale aussi bien que comme une cavité pulmonaire.

Les crachats sont examinés. Il est impossible d'y déceler le bacille de Koch. La culture aérobie laisse pousser des staphylocoques dorés et des colibacilles. Sur Veillon nous obtenons deux sortes de colonies : l’une épineuse de la grosseur d’une tête d’épingle formée de microcoques prenant fortement le Gramm (micrococcus fétidus), l’autre arrondie, formée de bacilles prenant le Gramm, de longueur variable (ramosus).

Le malade est mis au traitement par le sérum de Weinberg (antiperfringens, vibrions œdématiens 16 ec. de chacun) au-

En

quel on ajoute des injections d'huile créosotée et de l’hyposulfite de soudé.

Le 19 novembre 1922, il présente une pseudo-vomique (un crachoir entier). Les symptômes physiques ne sont pas mo: difiés, la radioscopie ne montre aucune modification de l’image précédente ; seule la fétidité de l’haleine a augmenté. Les Jours suivants il présente des phénomènes de rétention et de vomique sans modification des signes physiques, mais, fait important, la fièvre suit ces manifestations. En effet, la vomique n’amène pas de sédation de la température, la fièvre suit l'expectoration mais ne la précède pas, ce qui est l'inverse de ce que l’on observe dans les pleurésies pure enkystées se vidant spontanément.

Le 4 décembre, les crachats sont irrégulièrement abondants (entre 25 et 200 cc.), moins fétides, Le sommet droit présente toujours submatité et augmentation des vibrations locales et des signes de bronchite légère surtout nets en arrière, Rien à l’auscultation de l’aisselle.

Le 11 décembre, la radio ne permet plus de distinguer les cavités. L'ombre est uniforme sur tout le sommet droit.

La température est normale.

L'haleine ni les crachats ne sont fétides.

On pourrait considérer le malade comme guéri.

Le 30 décembre commence une ascension thermique légère et progressive atteignant 38 le 1° janvier 1923, puis clocher à 39°4. La température oscille entre 39 et 38°5 pendant 3 jours pour se maintenir à 38 jusqu’au 6 janvier.

Le malade se plaint de sueurs et de frissons et d’une douleur thoracique violente irradiée dans le bras droit.

Les signes physiques se modifient. Si la . matité au sommet droit est égale à celle des jours précédents, des signes de congestion réapparaissent en avant et en arrière à ce sommet. La radioscopie montre à nouveau une perte de substance, mais, fait important, en un point différent de celui constaté aux examens précédents. |

3 Gr

La fétidité de l’haleine apparaît légère, puis une pseudovomique avec fétidité des crachats dans la nuit du 8 au 9 janvier.

Le traitement par le sérum, l’hyposulfite, la teinture d’ail ayant déjà été employé, on décide de tenter un traitement par vaccinothérapie dont nous dirons plus loin les modalités.

Le 15 janvier la poussée était terminée et la température normale, mais à cette date le malade accuse une douleur au sommet droit avec crachats assez abondants (300 cc.), on entend à ce moment des sous-crépitants assez fins en avant.

L'état général, malgré ces poussées, reste bon, l'appétit est conservé, il n’y a pas de phénomènes digestifs, pas d'albumine.

Le traitement par l’autovaccin est continué jusqu'au 26 janvier, mais n'empêche pas le développement de la 3° poussée qui dure du 16 au 26 janvier.

Le 26 janvier, la radio montre une extension progressive des lésions, la zone sombre occupe les 3/4 du poumon, mais le sommet est moins sombre que la partie moyenne. On trouve une zône claire répondant à une perte de substance, en un point différent des deux précédentes localisations de la caverne, en plein centre du parenchyme.

Devant cette extension on décide de tenter des injections de lipiodol suivant la méthode Sicard et Forestier.

Mais la deuxième injection faite le 31 janvier détermine des phénomènes d’œdème périglottique causant une sensation d’étouffement et de picotement de la gorge, avec bientôt toux rauque et voix éteinte, Tout cela dure quelques jours, puis s'atténue. )

Le 4 février l’état général est bon. Les signes d’auscultation sont au minimum. On ferait le diagnostic de bronchite simple s’il n’y avait matité et augmentation des vibrations vocales. Il n’y a pas de température, le malade expectore 2 à 3 crachats qui ne sont pas fétides, par 24 heures ; la radio montre une ombre occupant la moitié du poumon droit avec

Î ee ee en

etats également une perte de substance en un point encore différent du précédent (entre la 5° et 6° côte, contre le hile).

LC sujet reste apyrélique et bien portant jusqu'au 10 mars. A celte date la température monte à nouveau progressivement et en 2 Jours atteint 4o°, Cette nouvelle poussée dure une dizaine de jours. À ce moment la matité est nette sur les 2/3 supérieurs du poumon droit, la respiration est soufflante en arrière et dans l’aisselle. En avant on entend des sons crépitants assez fins, Somme toute, les symptômes physiques semblent plus marqués, mais en un point qui répond toujours aux signes de l’imprégnation antérieure,

É- L'expectoration et l’haleine sont fétides par intermittence. Résumé, — Il s'agit d'un processus à poussées successives dans lequel les symptômes fonctionnels priment les signes physiques. La radio seule permet un diagnostic ferme en montrant au milieu d’une ombre dense, une zône claire répondant à une-raréfaction du tissu qui n'est pas au même point dans les examens respectifs faits à quelques jours d’intervalle, Los différents traitements n’empêchent pas les nouvelles poussées de survenir. Elles sont au nombre de 4 dans Fintervalle de temps qui s'étend entre le 6 novembre 1922 et le 0 mars 1923.

La symptomalologie de ce cas attire quelques observations. C’est d’abord l'obscurité des signes physiques. Il est curieux qu’une évolution aussi longue aboutissant à la caverne ne donne à l'oreille, en° dehors dela matité, que des signes de bronchite diffuse. Un seul jour nous avons entendu des râles assez fins pour faire penser à une atteinte du paren-

+ chyme. La découverte de la perte de substance à la radio à été une surprise. De même l’image radiolo- - gique a présenté des modifications curieuses. Au

- début c’est une grosse caverne juxtopleurale, un

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mois plus tard (26 décembre) on ne voit plus qu'une ombre de condensation sans géode. Encore un mois plus tard (26 janvier), la caverne réapparaît, mais

plus bas, située en plein parenchyme à égale dis-:

tance de la plèvre et du hile. De même l'ombre de condensation a quitté le sommet pour venir à la partie moyenne du poumon. Le 9 février cette caverne devient voisine du hile et répond en projection à l’espace entre la 5° et la 6° côte. L'ombre est moins dense et prend à nouveau le sommet. Ces changements de place de la caverne, ces modifications de l’ombre diffuse sont évidemment en rapport avec le déplacement d’une lésion qui frappe successivement les différents points du parenchyme et ces variations sont rapides. En quelques jours tout est changé.

De ces modifications rapprochons celles de l’imase radiologique de certaines broncho-pneumonies infantiles traînantes.

‘Il est également des symptômes fonctionnels pariculiers : nous citerons rapidement la douleur intense dans l'épaule droite avec une atteinte pleurale. Mais surtout un fait nous a frappé, ce sont les relations de la courbe de température et de l’abondance des crachats. Au contraire de la vomique pleurale-où la température tombe après celles-ci quand le pus s’est draîné, la fièvre chez notre malade monte en même temps que l’expectoration augmente et s’atténue quand elle cesse. L'état général du malade est peu touché, il supporte fort. bien

cette intoxication que la persistance des foyers pulmornaïres rend permanente.

tudions maintenant la façon dont ces poussées se présentent. La première, qui détermina son entrée dans le service, était marquée surtout par une température à 39, à peu près en plateau. Le sérum antigangréneux détermina, en deux jours, une chute à 37. Ce succès ne se maintient pas et de fa- Ççon irrégulière la fièvre ondule trois semaines encore. Sédation complète et apirexie du 1° au 30 décembre, puis ascension d’abord lente, progressive jusqu'à 38, puis brusque à 39°5. Elle baisse ensuite en lysis et le 11 janvier tout rentre dans l’ordre. Le malade est tranquille jusqu’au 16. A cette date réascension thermique progressive jusqu'au 25 et là, chute brusque, et alors s'étend une longue période de calme jusqu’au 4 mars. Là, nouvelle poussée qui dure également une dizaine de jours.

On voit ainsi que la durée de ces différentes poussées assez variables, oscille autour de dix jours. Les périodes intercalaires sont au contraire très variables : de quelques jours à plusieurs à mois. Répétons-le, pas de grosses modifications, des signes physiques en rapport avec la poussée. Telle est cette évolution qui continue et qui résume chez un seul malade les notions éparses dans les quelques cliniques que nous avons passées en revue.

Le traitement que nous avons fait suivre à ce ma- Jade n’appelle guère de commentaires ; nous signa- :Jons plus loin les ennuis qu'une injection de lipio-

He ;

dol en dehors de la trachée nous a causés. Dars ce mème chapitre nous verrons également les tentatives de vaccinothérapie ; nous voulons simplement discuter les résultats de la sérothérapie et les indications du pneumothorax dans ce cas particulier.

La chute de la fièvre coïncidant avec le début de l'emploi du sérum de Weinberg est évidemment troublante. Cependant, malgré la continuation de ces injections Îa fièvre a repris et a persisté pour ne tomber en 1ysis que quinze jours plus tard. Rapprochons ce fait de ce qui se passe dans les bronchopneumonies de l’enfance traitées par le sérum antipneumo et antistrepto. Dès le début du traitement la fièvre tombe sensiblement et alors, de deux choses l’une : ou bien cette amélioration se poursuit jusqu'à apyrexie complète et guérison, ou bien après cette chute la fièvre rémonté à son palier primitif et l’évolution normale de la bronchopneumonie se poursuit. Cette similitude de courbe tendrait à prouver une similitude d'action pour laquelle le terme de choc peut être employé sans satisfaire beaucoup lesprit.

Fallait-il, dans ce cas, tenter le pneumothorax, la -radio n'ayant pas signalé d’adhérence pleurale ? Nous n'avons pas osé le faire chez cet adulte dont l'état de santé relativement bon permettait d’espérer la guérison, Nous ne l’aurions préconisé que sile pneumothorax avait été, dans ce cas, synonYme de guérison probable.