CHAPITRE II

Quelle est la conduite à tenir en présence d’un malade atteint de gangrène des deux membres inférieurs ?

Doit-on opérer ou vaut-il mieux attendre que la nature achevant son œuvre, l'élimination des parties sphacélées se fasse d'elle-même ?

Exposons tout d'abord les données du problème, c'’està-dire les raisons qui militent eu faveur de l'intervention ou de la non-intervention.

Mais auparavant un mot du traitement médical : il ne doit être en aucun cas négligé et rendra bien souvent de précieux services.

Une médication tonique et reconstituante permettra au malade de supporter le choc d’une opération ou d'attendre, dans. les cas défavorables, l'élimination spontanée des tissus mortifiés.

Ceci établi, revenons au traitement chirurgical, le seul réellement curatif.

En faveur de l’expectation on fait valoir les raisons suivantes :

Pourquoi vouloir opérer une gangrène qui suit son évolution normale puisque la nature, la bonne natura médicatriæ, est là pour assurer, par la chute spontanée des

EE parties mortes, la guérison naturelle ? De plus ne doit-on pas craindre un choc opératoire trop considérable pour les forces affaiblies d’un malade débilité, et l'anesthésie elle seule ne justifie-t-elle pas toutes ces craintes. puisqu'on endort souvent un malade porteur d’une lésion cardiaque ?

La perte de sang qui n'évile pas toujours une opéra: tion habilement et rapidement conduite peut aussi être une cause d'issue fatale pour le patient. De plus le diabète, cet ancien noli me langere, n'est-il pas une contre-indication sinon absolue, du moins importante dans le plus grand nombre des cas? Enfin les gangrènes qui relèvent de l’artério-selérose sont intangibles puisque les lésions des vaisseaux sont généralisées et qu'une ablation des tissus malades ne supprimant pas la cause, l'effet est appelé à se reproduire à brève échéance.

A cela les interventionnistes répondent :

Ilest vrai que la nature agit, mais son action est très lente. À cet égard le cas de Hattute est des plus probants. Ce chirurgien opéra un arabe qui présentait une gangrène spontanée des deux jambes ; il amputa la jambe gauche au lieu d'élection ; la guérison fut obtenue en quarante Jours ; la jambe droite, abandonnée à la cicatrisation naturelle, demanda dix huit mois pour guérir.

Le choc opératoire, la perte de sang ne doivent pas entrer en ligne de compte et sont extrêmement moins dangereux que l’affasblissement progressif du malade exposé à toutes les infections, aux accidents les plus graves et torturé fréquemment par les douleurs les plus atroces.

D'ailleurs Hippocrate lui-même disait qu'il fallait hater l’œuvre de la nature et séparer des parties saines les üssus en voie de mortification.

Plus récemment en 1856, Trudeau, avant l'ère antisep-

üque avançait que l'attente prolongée de l'élimination spontanée expose le malade à de réels dangers et aux chances défavorables d'une opération tardive.

Parlant ainsi, cet auteur s'occupait seulement de gangrènes unilatérales. Ces raisons n’acquièrent elles pas une plus grande valeur lorsqu'il s’agit d’une affection attaquant les deux membres ?

Enfin le diabète depuis l'antisepsie n'arrête plus la main du chirurgien et les recherches récentes ont démontré que l’artério-sclérose n'est pas toujours généralisée et occupe souvent un territoire nettement circonscril. Le pronosüc opératoire est donc singulièrement amélioré, dans ces deux cas.

L'opération semble donc suffisamment justifiée, surtout lorsque l’état général du sujet, son jeune âge, sa vigueur permettront une audace chirurgicale plus grande.

Au cours d'une pyrexie, d'une gangrène à marche lente il faudra même se hâter. si les forces du malade déclinent rapidement ; dans le cas contraire, il vaudra mieux attendre la convalescence (Obs. de Luke).

Ceci toutefois comporte des tempéraments et certaines contre-indications doivent être tirées de l’état général du malade, d’une cardiopathie concomitante, de l’examen du système artériel ou de la cause même de la gangrène, l’ergotisme par exemple. Il est évident que selon les cas ces contre-indications seront plus ou moins absolues.

a) Etat général. — Les cachexies tuberculeuses ou cancéreuses, la débilité trop grande, un âge trop avancé, un état fébrile trop aigu ou ayant trop affaibli le malade imposent une prudente réserve.

b) Etat du cœur. — L'anesthésie devient dangereuse chez un cardiaque. De plus, comme lopération ne s'adresse pas à la cause de la gangrène qui est le cœur, l'intervention est souvent inutile. La statistique de Dumay établit le bien-fondé de cette assertion.

c) EÉlat des vaisseaux. — L'état du système artériel est très important à déterminer. L'artério-sclérose généralisée expose à la récidive, mais lorsque celle-ci est localisée l'opération peut être entreprise. Pour diagnostiquer l'étendue des lésions la radiographie rendra de signalés services, ainsi que l'ont démontré Grummach et Dubois- Raymond. L'artério-sclérose montre sur les clichés les artères plus sombres avec des stries correspondant aux plaques calcaires.

[faut aussi rechercher, ainsi que le demande Wiedenmann, la pulsation de l'artère principale du membre. Si elle est obhtérée 1l faut amputer immédiatement au-dessus du rétrécissement. C'est la pratique que préconise Riedel.

d) Ergotisme. — Dans le cas de gangrène par ergotisme il faut être très prudent, car l’amputation donne de mauvais résultats. (Read, Barrier, Bouillet).

Diabète. — La réserve s'impose au début de l'affection. Il faudra à ce moment, lout en soignant le désordre nerveux qui provoque cette tropho-névrose, s'opposer aux progrès du mal. Si malgré tout la modification s'étend, il faudra intervenir.

Ces restrictions faites, quel doit être le manuel opératoire ?

Doit-on opérer les deux membres dans la même séance ? À quel niveau faut-il amputer ?

Il semble bien qu’à ce propos on ne puisse poser de