COTE

niment plus rare.

Dans un dernier temps, après avoir extériorisé et relevé | ne le côlon transverse, on. arrivera à la région de l'anasto- j s mose, très souvent responsable des troubles qui ont exigé LE 1 la réintervention. Là, les lésions ne sont pas toujours con- de sidérables : une sténose simple, des adhérences dévelop- : pées autour de la bouche, un petit ulcère peptique qui A : %

rétracte un peu la paroi, dont on perçoit au doigt l'induration, mais qui aussi peut ne pas apparaître encore à cette : simple exploration, constituent les bons cas d’exérèse facile.

Au contraire, les choses peuvent prendre un tout autre aspect. D’emblée, la perception dans la région mésocolique d'un bloc induré, apprécié au mieux par empaumement, pouvant atteindre la taille d’une grosse mandarine, voire d’un poing, d'aspect scléro-inflammatoire, intéressant l’anastomose, un segment plus ou moins important de l'anse jéjunale, le mésocôlon transverse et parfois le côlon luimême, font augurer d'un travail d'exérèse laborieux et

périlleux.

Un dernier point très important ne doit pas échapper à l'exploration : le siège de la gastro par rapport au jéjunum ainsi que l’état des parois de la première anse grêle. En attirant l’anse efférente vers la droite, et mobilisant, par

son intermédiaire l’anastomose, on expose assez bien la

région postérieure de l'angle duodéno-jéjunal. On se rend compte ainsi du niveau exact de la bouche sur le grêle et du diamètre respectif des segments intestinaux afférent et efférent. Ce sont là deux facteurs qui décident de l’aisance

des manœuvres en cas forcé de suture bout à bout ou, à l'inverse, des difficultés extrêmes qu'on y peut rencontrer.

En résumé, une large infiltration mésocolique et parfois. même colique ; une extension mésentérique ; la coexistence d'un ulcère duodénal reviviscent et adhérent en arrière a La confection de la bouche de gastro sur une anse courte ; l’incongruence diamétrale des segments afférent et efférent, représentent les obstacles essentiels auxquels on peut avoir à faire face. : |

Le premier souci qui g aide un acte chirurgical est de connaître parfaitement les dangers qui se présentent, pour pouvoir mieux les éviter. Parmi les obstacles que nous venons.

; i l ROUE è Fo À VAT d'énumérer, trois surtout sont périlleux : l'obstacle mésoco-lique, l'obstacle colique, l'obstacle mésentérique, qu’il nous. semble opportun d'analyser maintenant.

1° LE DANGER MÉSOCOLIQUE.

La libération du mésocôlon, au cours d’une gastrectomiesecondaire, est « le temps le plus délicat » (Pauchet). En raison de la pauvreté d'irrigation du côlon dans cette région, une blessure vasculaire risque d'entraîner un sphacèle important. à

On conçoit facilement la rapidité et l’importance de. l'atteinte mésocolique au cours de l’évolution d’un ulcère. peptique, dont le siège est presque toujours antérieur, le plus souvent sur le jéjunum, au voisinage de la bouche ou à son niveau même, donc très près ou au contact de l’insertion mésocolique qu’il ne tardera pas à englober dans son

processus d’inflammation si rapidement extensif. Ainsi, l’atteinte du mésocôlon sera d'autant plus fré-

quente, précoce et importante que l'ulcère siégera haut (sur la bouche ou à son voisinage) et que les attaches mésocoliques seront basses, quelquefois sur la ligne de suture gastro-intestinale. A l'inverse, il est facile de déduire que: lorsque le mésocôlon aura été inséré haut sur l'estomac et que l’ulcère siégera à distance de la bouche, sur l’anse efférente, il n’y aura pas ou peu d'infiltration de cet organe : c’est surtout dans ces conditions que l’on verra des perforations en péritoine libre, ou bien recouvertes par des anses grêles, ou encore par la face inférieure du mésocôlon ou du côlon lui-même (Gosset).

Le mésocôlon infiltré, petit à petit se sclérose, se rétracte

sur une étendue parfois importante et attire le côlon. La

disposition congénitale joue aussi un rôle, un méso court favorisant une coalescence plus rapide des organes. Dans cette « marche vers le côlon » qui caractérise telle--

“ment l’ulcère peptique et dont le dernier terme est représenté par la fistule, les vaisseaux mésocoliques, tout au

tion d’un ulcère peptique, ont même été signalés par Tavernier).

-et parfois même y sontincluses, deviennent considérables et

moins l’arcade de Riolan nécessairement, seront gagnés par le processus et englobés dans les callosités (des phénomènes de sphacèle spontané du côlon transverse, par thrombose ou compression vasculaire au cours de l'évolu-

Dans de pareilles conditions, les risques d’une plaie de la colique moyenne (plus exactement colica medica) ou de l’arcade de Riolan, qui se trouvent au contact des lésions

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dans certains cas fatals si on a la prétention d'enlever l’ensemble des tissus malades. 4

Certes, une lésion vasculaire du mésocôlon n’entraîne ! pas fatalement du sphacèle intestinal. Il est bien connu

-qu'on à pu sans dommage lier la colique moyenne, et

Finsterer le relate dans cinq cas de cancers gastriques adhérents au mésocôlon ; il est arrivé à bien des chirurgiens de blesser l’arcade de Riolan sans déclencher d'ischémie ; Pauchet enfin, n’écrit-il pas : « Si un vaisseau colique important a été coupé en un seul point, la circulation intestinale n'est généralement point supprimée ». | Tous ces points semblent justifier le premier terme de la classique phrase de Brin, « il ne faut pas s’exagérer les dangers de la ligature de la colique », dont le second

terme, «il ne faut pas trop le méconnaître » trouvent sou-

vent écho dans la littérature. Judine, dans 14 cas rapportés

en 1930, a été obligé de faire 4 résections avec suture bout

à bout immédiate, à la suite de la ligature du tronc de la

‘colique moyenne qui avait été enserrée dans un processus

de sclérose. Pauchet, en pareil cas, fit plusieurs fois une hémicolectomie droite dont il était partisan.

La simple ligature de l’arcade en un point, ou au con-

traire plusieurs blessures et la suppression d’un segment