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C'est la suture à points séparés au fil de lin que nous décrirons.

Quant au choix entre l’aiguille de couturière et l’aiguille de Reverdin intestinale, il nous a paru indifférent en ce qui concerne les anastomoses gastro-jéjunales, pourvu que l'aiguille de Reverdin soit suffisamment fine. Mais chaque fois qu’on opère dans la profondeur, celle-ci ou mieux l'aiguille de Jalaguier, est nettement plus maniable. L'utilisation de ces aiguilles est une raison de plus d'employer des points séparés, les seuls qui permettent à l’opérateur d’être seul responsable de ses sutures.

Ces considérations sur la méthode de suture envisagées, il reste à en décrire l’exécution.

Le premier plan sera le séro-séreux postérieur :

L’anse jéjunale est amenée verticalement le long de ia face postérieure du segment d’estomac tracteur bien exposée par l’aide qui bascule sur la gauche et étale ce segment. L’anse doit être placée de façon que sa portion afférente corresponde à la petite courbure, sa portion efférente à la grande. Elle doit être juste assez longue pour qu’il n’y ait pas de tension des sutures ; c’est dire que le point extrême supérieur sera à 5 cm. environ de l’angle duodéno-jéjunal. Cette utilisation d’une anse courte est toujours possible vu la hauteur de l’angle duodéno-jéjunal qui affleure généralement le milieu de la petite courbure.

Le deuxième point extrême correspondra à la grande courbure.

Du côté jéjunal, les points doivent passer plus près du bord mésentérique que du bord libre.

Les deux fils extrêmes tendus par le deuxième aide sont les fils d'appui qui bâtissent et présentent l’ouvrage. La suture séro-séreuse postérieure (séro-musculeuse car elle prend aussi la musculeuse) est constinuée par une série de points intermédiaires placés à main levée tous les 5 mm. environ et noués par l’opérateur.

Grâce au segment d’estomac tracteur, la suture séro-séreuse postérieure a été très facilitée.

Les deux fils extrêmes sont repérés chacun par une pince et recouverts d’un champ. Les fils intermédiaires sont coupés ras.

5) Ouverture de l'estomac et aspiration du contenu — Ouverture du jéjunum — Suture totale postérieure.

L’estomac est alors ouvert sur le milieu de sa face postérieure (devenue antérieure par bascule) à 5 mm. environ de la suture séro-séreuse. Une ouverture d’abord étroite est pratiquée aux ciseaux sur un pli soulevé par la pince à disséquer. On introduit par là la canule de Villard qui aspire le contenu gastrique.

Puis, la section de la paroi postérieure de l’estomac est complétée sur toute son étendue mais sans qu’on touche encore à la paroi antérieure. À ce moment, il est nécessaire de faire l’hémostase, de la sous-muqueuse par quelques points en « U » sur les endroits qui saignent en jet.

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L’anse jéjunale est ouverte sur son bord libre de la même façon que l’estomac et sur la même étendue.

La suture totale postérieure est alors exécutée de la même façon que la suture séro-séreuse, mais il est bon de placer immédiatement après les deux points d'appui extrêmes un point intermédiaire au milieu de la tranche. D’autres points distants de 5 mm. environ achèvent la suture.

Tous les fils, sauf les deux extrêmes qu’on repère, sont coupés (fig. 2, A).

La moitié postérieure de l’anastomose est ainsi terminée.

6) Achèvement de la résection gastrique — Suture totale antérieure (fig. 2).

C’est alors seulement qu’on achève l’ablation de l'estomac par section de la paroi gastrique antérieure qu’on repère par quelques pinces de Chaput. L’hémostase de la sous-muqueuse est faite comme pour la moitié postérieure.

Puis on passe à la suture totale antérieure. Elle est d'exécution un peu plus délicate car les fils seront noués à l’intérieur, inversant la muqueuse ; en réalité, c’est très simple, surtout question d’habitude et d’entraînement des aides. L’opérateur.ne travaillera plus à main levée ; la pince à disséquer devient nécessaire.

Le mieux est de commencer par la petite courbure, côté le plus difficile où l’on serait gêné en fin d’anastomose. Pour inverser les muqueuses, il faut ramener

le fil d’appui supérieur à l’intérieur de la cavité gastro-intestinale et le faire tirer vers le bas; cette manœuvre accole automatiquement au-dessus, séreuse contre séreuse, les deux tranches de section antérieures; l’aiguille piquera alors normalement le jéjunum de muqueuse à séreuse et l’estomac de séreuse à mu-

Suture totale à points inversants.

queuse, et le fil sera ainsi noué à l’intérieur (fig. 2, B). Chaque fil, présenté par le premier aide, noué par l'opérateur, est aussitôt pris par le deuxième aide qui le tire vers le bas et ainsi de suite.

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La suture de l'angle supérieur terminée, on coupe les fils, et on passe à la zone d’angle inférieure, au niveau de la grande courbure, où l’on opère comme précédemment, le deuxième aide prenant le fil d’appui inférieur du plan total qu’il tire vers le haut (fig. 2, C).

Finalement, il ne reste qu’un petit orifice situé à peu près au milieu du plan total antérieur pour la fermeture duquel l’artifice précédent ne serait plus possible. On continue par un ou deux points passés en deux fois, puis, pour terminer, tous les fils étant coupés, par un point en « U » perforant de séreuse à muqueuse dont un des chefs passe dans la lèvre gastrique, l’autre dans la lèvre jéjunale, en séton, parallèlement à leur bord libre (fig. 2, D).

Le plan total est ainsi achevé, la muqueuse inversée sur toute la circonférence de l’anastomose.

Les temps septiques sont terminés ; on lave ses gants, ou on en change.

7) Suture séro-séreuse antérieure.

Avec des instruments propres, on exécute la suture séro-séreuse antérieure comme la postérieure, les deux fils d'appui de cette dernière étant repris à ce moment.

Cette suture étant la plus facile, peut être faite à l'aiguille de couturière.

8) Deux ou trois points de sûreté séro-séreux en « U » à la manière de Finsterer fixent le jéjunum à

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l'estomac au-dessus de l’angle supérieur de lanastomose (fig. 3).

Points de sûreté (d’après Finsterer).

9) Achèvement de la fixation & la brèche mésocolique.

Pour achevr la fixation de l’anastomose à la brèche mésocolique, dont une moitié a déjà été exécutée, on attire la lèvre mésocolique droite au-devant de la séreuse gastrique antérieure à laquelle on la fixe par 4 ou 5 points immédiatement au-dessus de l’anastomose ; celle-ci passe ainsi dans l’étage sous-mésocolique.

10) Pour compléter le cloisonnement et reconstituer l’anatomie de la région, on réinsère partiellement le grand épiploon sur l'estomac, en solidarisant les fils de ligatures épiploïques aux fils de fixation antérieurs de la brèche qui n’ont pas été coupés

(fig. 4).

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Réinsertion du grand épiploon sur l’estomac.

En définitive, on a réalisé une anastomose par implantation totale de la tranche gastrique sur le jéjunum. Cette large anastomose qui est la plus simple, donne toute satisfaction. Les opérés de M. Toupet n’ont jamais quitté l’hôpital sans être systématiquement revus sous radioscopie; et ceci non seulement pour les gastrectomies par hémisection qui consti-

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tuent une minorité, mais pour toutes les gastrectomies; l'évacuation est toujours parfaite et bien rythmée. Le calibre qui règle l’évacuation n’est pas en effet celui de la section gastrique mais celui de l’anse jéjunale efférente; c’est à ce niveau que se fait une sphinctérisation nouvelle.

La fermeture de la partie supérieure de la tranche gastrique à la manière de Finsterer sera seulement réservée à certains cas particuliers, lorsque la résection a porté très loin vers le cardia, pour faciliter l’anastomose et éviter la traction sur les sutures (cf. F.3).

D'ailleurs nous avons lu dans la thèse d’Oberthur : « L'expérience a montré au Professeur Cunéo qu’il « fallait faire une bouche large pour obtenir un bon « fonctionnement ; il fut obligé de réintervenir à la + suite d’une gastro-pylorectomie pour cancer par le « procédé de Finsterer en raison de la stase due à une « bouche trop étroite » (p. 137).

Si, comme nous l’avons dit, la section gastrique est presque verticale, si on emploie une anse jéjunale courte anastomosée dans le sens direct, côté fixe sur la petite courbure, fixée encore au-dessus de l’anastomose par des points de sûreté, si on suture l’anastomose à la brèche méso-colique de façon que la petite courbure réponde à la commissure postérieure et supérieure de cette brèche, la grande courbure à la commissure antérieure et inférieure, l’anastomose, même conduite sur toute la hauteur de la tranche gastrique, est forcément à un niveau inférieur à celui de l'angle duodéno-jéjunal et le reflux duodénal n’est pas à craindre.

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V°. — Pour la fermeture de la paroi, on change de gants et d'instruments. f

Il est préférable de drainer dans tous les cas l’étage sus-mésocolique par un drain ondulé souple. C’est indispensable s’il y a des risques sérieux d’infection ou de suintement. x

La paroi est suturée en deux plans : péritonéo-aponévrotique, et cutané, le premier aux fils de lin perdus.