F. — CAS PARTICULIERS

Il reste à envisager maintenant les modifications techniques que dictent les cas particuliers suivant la lésion en cause et l’état du malade.

1° Ulcère pénétrant.

Les ulcères pénétrants le sont soit dans le foie, soit surtout dans le pancréas, qu’il s'agisse d’ulcère plus ou moins haut situé sur la petite courbure, d’ulcère pylorique ou duodénal. Les ulcères pénétrant dans le pancréas qui sont les plus difficiles à traiter, bénéficient souvent, surtout s’ils sont bas-situés, de la gastrectomie par hémisection.

On s'aperçoit que l’ulcère est pénétrant quand, au cours de l'intervention, il est impossible de cliver les adhérences que la paroi gastrique contracte en arrière avec le pancréas. Il ne faut pas alors vouloir à tout prix enlever l’ulcère comme un cancer envahissant le pancréas : on ouvre ainsi le tissu pancréatique normal, ce qui peut entraîner une digestion des sutures duodénale ou gastrique ou une pancréatite hémorragique. On risque même de léser le cholédoque. Le meilleur traitement chaque fois qu’il est possible, consiste à détacher les bords de l’estomac ou du duodénum et à laisser en place le fond de l’ulcère, que lon se contentera de toucher à la teinture d’iode. Peu importe d'ouvrir l’estomac au cours de l’opération; pourvu qu'on se tienne prêt à aspirer le contenu gastrique. La statistique de Finsterer ne montre aucune aggravation du fait de cette pratique. Maïs il est alors indispensable de drainer.

Dans certains cas, particulièrement difficiles, chez un malade fatigué, il peut être préférable de pratiquer la gastrectomie en deux temps (cf. 7).

2° Ulcère duodénal distant du pylore.

Il est des cas où, même en poursuivant la libération duodénale postérieure jusqu’à l'extrême limite de la partie mobile et de la partie fixe du duodénum, il reste trop peu de paroi duodénale postérieure pour réaliser l’écrasement et l’enfouissement en bourse. On peut alors, après section en aval de l’ulcère, fermer le duodénum par deux plans de suture le premier total inversant, le deuxième séro-musculeux (fig. 5, B), ou bien par une suture en deux plans bord à bord (fig. 5, C). Mais lorsque la paroi duodénale manque en dedans, il pourra être nécessaire, pour le deuxième plan, d'utiliser de ce côté la séreuse pancréatique épaissie par la réaction inflammatoire. On complètera la fermeture en suturant par-dessus avec soin une frange épiploïque.

Si l’ulcère est situé très loin, on peut être obligé de le laisser en place; on réalise ainsi la gastrectomie « pour exclusion de l’ulcère » préconisée par Madlener et Finsterer, et qui n’a rien de commun avec l’exclusion du pylore, méthode actuellement presqu’abandonnée.

Lorsqu'un ulcère duodénal postérieur est inclivable, c’est-à-dire pénétrant, et qu’on ne peut prévoir son étendue, M. Toupet a l'habitude d'ouvrir délibérément la paroi antérieure du duodénum, réalisant ainsi une véritable « duodénotomie exploratrice » afin de voir si la libération duodénale est possible ou si l’on devra se résoudre à une gastrectomie pour exclusion :

CTI TTL 77

SG

FIGURE 5 Trois procédés de fermeture duodénale suivant les cas : A. Ecrasement et enfouissement séro-séreuse.

B. Suture à points inversants.