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Résection « en gouttière » (d’après Pauchet). Reconstitution de la petite courbure (plan total inversé et points séro-séreux).

séreux. On a si l’on veut « reconstitué » la petite courbure, on a du même coup fermé la partie supérieure de la tranche gastrique et on passe à l’anastomose de la partie inférieure, suivant la véritable technique de Finsterer (fig. 7).

En cas d’ulcère pénétrant haut situé, surtout en cas « d’ulcère géant », si l’on ne peut apprécier son extension vers le cardia, le mieux est de faire, comme pour l’ulcère pénétrant duodénal, une ouverture ex-

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ploratrice préalable. Mais ici, il y a intérêt à pratiquer la « gastrotomie exploratrice » dès le début de l'intervention, avant d’avoir décidé la gastrectomie ; on ouvrira la face antérieure de l’estomac dans le sens longitudinal, on le videra de son contenu, par aspiration, on explorera l’ulcère par l’intérieur :

— s'il n’est pas trop étendu vers le haut, la paroi gastrique en sera détachée tout autour comme pour l’ulcère pénétrant duodénal ;

— si l’ulcère est trop étendu vers le cardia et l’œsophage, il est préférable, plutôt que de se laisser entraîner trop loin, de fermer la brèche exploratrice en deux plans et de faire une gastro-entérostomie.

4° Ulcères multiples.

Ils peuvent siéger dans la même zone ; aucune indication technique spéciale n’en découle.

Is peuvent au contraire être distants l’un de l’autre, siégeant, l’un sur le pylore, l’autre sur le corps de l'estomac. L’hémisection première passera entre les deux ulcères.

5° Ulcère peptique.

La gastrectomie pour l’ulcère peptique est en général de technique beaucoup plus difficile que la gastrectomie habituelle.

Les difficultés tiennent à la libération de la bouche gastro-jéjunale qui a contracté souvent des adhérences étendues avec le mésocôlon ou le côlon lui-même, Il faut ensuite supprimer l’anastomose, puis :

PONS |: Ce

— ou bien conserver l’ancienne bouche jéjunale qu’on agrandira;

— ou bien, si la bouche n’est pas utilisable, réséquer la partie correspondante de l’anse, faire une jéjunojéjunostomie termino-terminale et implanter l’estomac sur le jéjunum au-dessous de cette surture (cf. XIe Congr. Franc. de Chir., 1931).

L'hémisection première pourra passer entre la gastro-entérostomie ancienne et le pylore.

6° Gastrectomie pour cancer.

La gastrectomie par hémisection est aussi indiquée pour le cancer de l’estomac, comme nous le verrons plus loin.

Sa technique ne diffère de celle décrite pour lulcère que sur certains points.

Tout d’abord, une exploration complète s’impose : des métastases sur le foie ou sur le péritoine contreindiquent l’opération radicale ; il est important d’apprécier l’étendue de la tumeur et sa mobilité.

On pratique un décollement colo-épiploïque qui est plus exactement une désinsertion du ligament gastrocolique.

On explore l’étendue de la tumeur en arrière et ses adhérences possibles aux gros vaisseaux pré-vertébraux (qui contre-indiqueraient l’exérèse), au pancréas et au mésocôlon.

a) La gastrectomie décidée, l’hémisection sera pratiquée au thermocautère ou au bistouri électrique afin

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d'éviter les risques d’essaimage. Pour la même raison on passera à quelque distance de la tumeur, le plus souvent en amont, le cancer de la région pylorique étant le plus fréquent et le plus fréquemment extirpable. Pour passer les clamps, on pratique dans le ligament gastro-colique une simple boutonnière. Le grand épiploon sera sectionné au-dessous entre deux ligatures ; il restera solidaire de l’estomac et sera enlevé avec lui. |

Pour le reste, ce qui importe surtout, c’est d’enlever complètement les ganglions tant du côté pylorique que sur la partie haute de la petite courbure, et en bloc avec la tumeur comme dans toute opération pour cancer.

b) L’exérèse diffère de l’ulcère surtout du côté pyloro-duodénal. Tout d’abord, si au cours de la libération la face postérieure de la région pylorique adhère au pancréas, il faudra sectionner dans la glande à distance de la tumeur, de préférence au bistouri électrique.

Les adhérences au mésocôlon qui se font surtout à droite ne constituent pas une contre-indication absolue; si on ne peut les enlever, on résèquera une partie du mésocôlon en ménageant le plus possible les vaisseaux ; cependant, s’ils sont englobés, il faut les sacrifier ; le côlon n’est pas de ce fait fatalemnt voué à la nécrose, même en cas de ligature des vaisseaux coliques supérieurs droits, de la colica media, ou de l’arcade de Riolan ; tout dépend en réalité du nombre des vaisseaux liés et de la proximité du côlon (les li-

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gatures sont d'autant plus dangereuses qu’elles sont plus proches du côlon); si en fin d’intervention on a le moindre doute sur la vitalité de l’intestin, on Pextériorisera.

Un des temps les plus importants est ce que Pauchet appelle « la toilette ganglionnaire rétro- et souspylorique » (pl. Il), qui consiste à refouler, du sillon pancréatico-duodénal vers le pylore, l’épiploon, les vaisseaux et les ganglions, le long du duodénum qu’on dénude.

On commence par lier la pylorique assez loin pour que la section duodénale ultérieure passe à 3 cm. au moins du pylore.

Puis, le segment pyloro-duodénal étant rabattu au maximum sur la droite, on découvre le sillon pancréatico-duodénal ; à sa partie supérieure, après ouverture du mince feuillet séreux qui recouvre le pancréas, on découvre le tronc de l’artère gastro-duodénale qu’on sectionne entre deux pinces au-dessus des premiers ganglions rétro-pyloriques ; le bout supérieur de l'artère est lié au fil de lin. Puis, à petits coups de ciseaux et de compresse, on sépare du pancréas vaisseaux et ganglions et on les refoule le long de la face postérieure du duodénum en direction du pylore ; au cours de cette manœuvre, il faut lier les nombreux rameaux pancréatiques de la gastro-duodénale. Arrivé au-dessous des derniers ganglions rétro-pyloriques, on lie la pancréatico-duodénale inférieure droite qui n’est que le prolongement du tronc de la gastro-duodénale ; celui-ci et sa branche gastro-

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épiploïque, qui n’est pas à lier, restent solidaires du duodéno-pylore et seront enlevés avec lui.

Il ne reste plus qu’à séparer du mésocôlon transverse le bord droit du lambeau épiploïque et le refouler avec la gastro-épiploïque droite et les ganglions sous-pyloriques le long du bord inférieur du duodénum dénudé à son tour.

Pour la section et la fermeture duodénale, on opèrera comme pour l’ulcère, mais la section devant porter loin, la fermeture est souvent délicate.

c) La résection du segment gauche diffère peu de celle décrite pour l’ulcère ; cependant, elle devra être large surtout du côté de la petite courbure où elle devra passer au-dessus des derniers ganglions. La coronaire devra être liée très haut à son origine et c’est là une des raisons principales d'utiliser un segment d'estomac tracteur. Le bout inférieur de lartère est refoulé vers le bas avec le petit épiploon et les ganglions de façon à dénuder complètement la petite courbure sur plusieurs centimètres; c’est la « toilette ganglionnaire de la petite courbure » (pl. I).

Du côté de la grande courbure, la gastro-épiploiïque gauche et au-dessous d’elle le grand épiploon sont liés et sectionnés au niveau de la future section gastrique ; tout ce qui est à droite partira avec l’estomac.

Cette résection large pour cancer peut obliger à fermer la partie supérieure de la tranche gastrique avant de pratiquer l’anastomose.

L’étage sus-mésocolique sera toujours drainé.

Nous n’avons pas décrit la gastrectomie totale qui

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est rarement pratiquée en raison de sa gravité ; mais comme la subtotale, elle peut bénéficier de l’hémisection.

7° Gastrectomie en deux temps.

Elle est préconisée par certains soit lorsque l’état général du sujet est précaire (c’est surtout le cas des sténoses pyloriques), soit lorsque la suppression d’emblée des lésions locales pyloro-duodénales aggrave considérablement l’intervention. Elle peut se faire de deux manières :

Soit gastro-entérostomie dans un premier temps suivie dans un deuxième temps, trois semaines, un mois après, d’une gastrectomie.

Soit :

— premier temps : résection du segment gauche avec implantation gastro-jéjunale associée à une exclusion du pylore par fermeture du segment droit laissé en place avec la lésion. C’est ce que notre Maitre, M. Bergeret, appelle « l’exclusion haute ».

— deuxième temps (15 jours ou plus, après) : résection du moignon gastro-duodéno-pylorique.

Il est facile d'imaginer cette résection en deux temps, deuxième manière, par hémisection première.

Le premier temps d’exclusion haute, sera exécuté en prenant l’estomac avec un seul clamp en amont de la lésion. On commencera par la fermeture et la section de la partie à exclure, en aval de ce clamp, et en opérant de la façon suivante qui est extrêmement