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simple : section séro-musculeuse cireulaire en aval du clamp comme pour un « bord à bord »; fermeture préventive de l'estomac par des points en « U » étagés sur toute la hauteur de l’estomac et prenant toute lé-
paisseur des deux parois muqueuses (cette suture est
complètement hémostatique) ; section de ces parois entre la suture et le clamp, qui réalise ainsi l’hémisection. La tranche droite est recouverte d’un plan séro-séreux. Le segment gauche, dont la tranche aura été préalablement iodée et garnie, sera rabattue sur la gauche et servira de tracteur pour l’implantation gastro-jéjunale telle que nous l'avons décrite (fig. 8).
G. — L'HÉMISECTION PREMIÈRE PEUT ÊTRE UTILISÉE DANS LES GASTRECTOMIES SUIVIES D'AUTRE ANASTOMOSE QUE CELLE DE POLYA
Dans la gastro-duodénostomie termino-terminale type Péan, la moitié postérieure de l’anastomose, qui est la plus difficile, sera grandement facilitée si, au , lieu de faire la résection d’emblée, on conserve deux segments d'estomac tracteur pour amener les surfaces à anastomoser au contact; c’est le meilleur moyen de ne pas traumatiser la zone de la future anastomose.
Il en est de même dans la duodéno-gastrostomie termino-latérale type Kocher où l’on exécutera toute l’anastomose avant la section et la fermeture gastrique; cette dernière est d’ailleurs des plus simples si l’on opère de la façon indiquée plus haut : section séro-musculeuse circulaire ; fermeture préventive de l'estomac à ce niveau par des points en « U » prenant toute l’épaisseur des deux parois muqueuses ; section de ces parois en aval supprimant du même coup le segment à réséquer; suture séro-séreuse pardessus la fermeture muqueuse déjà faite.
Pour l’anastomose gastro-jéjunale latéro-latérale type Billroth, la différence est légère avec le Polya ; comme dans le Kocher, on terminera par la section gastrique.
Nous ne le croyons pas. Les principaux arguments qu’on pourrait lui opposer sont la complication technique, les risques de septicité, d’essaimage cellulaire en cas de cancer.
Le premier argument est sans valeur : l’hémisection est un temps très simple, très court ; elle est évidemment inutile dans les cas faciles ; dans les cas difficiles, l'argument ne tient pas puisque l’hémisection simplifie et raccourcit les manœuvres ultérieures.
L’argument septicité du fait d’une section supplémentaire nous paraît tout aussi facilement réfutable: tout d’abord le contenu gastrique est généralement peu septique ; ensuite, l’ouverture précoce de l’estomac entre deux clamps solidement fixés, suivie de l’iodage immédiat des tranches qu’on recouvre de champs, vaut mieux qu’une ouverture prolongée lors de l’anastomose ou une imperfection de celle-ci.
Quant à l’essaimage en cas de cancer, nous croyons qu’on peut l’éviter facilement : la section passe à distance de la tumeur ; le seul risque serait la section des lymphatiques métastasés; le bistouri électrique nous paraît à ce point de vue, donner des garanties suffisantes.
Pour terminer ce chapitre technique, rappelons les conclusions de Finsterer :
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« Les chirurgiens arriveront à de bons résultats « pourvu qu’ils acceptent :
« — d'employer l’anesthésie locale, « — de soigner l’hémostase et les sutures, « — de surveiller rigoureusement les suites opéra-
« toires. »
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