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2° Ulcères conjugués du pylore et du corps de l'es-

tomac.

La fréquence des ulcères multiples de l'estomac est assez grande.

Judd et Proctor, en 1925, en rapportent 87 cas observés à la Clinique Mayo, soit 6 % des cas d’ulcères opérés. Le plus souvent, ces ulcères multiples sont des ulcères doubles. Mais les auteurs américains ne donnent guère que des conclusions cliniques.

Delore et ses élèves, notamment Ducroux (Th. de Lyon, 1926), publient au même moment 33 cas, observés par eux en cinq ans, d’ulcères conjugués simultanés du pylore et du corps de l’estomac, reconnus à l'intervention, et c’est à eux que nous empruntons cette dénomination. Le plus souvent, l’ulcère du corps de l’estomac siégeait sur la petite courbure. Dans 12 cas il y avait sténose double, pylorique et médiogastrique.

Delore étudie en plus de la clinique la partie thérapeutique, mais dans ses grandes lignes et sans entrer dans le détail de la technique. Il insiste sur « lal- « lure essentiellement rebelle des ulcères doubles, « véritable maladie ulcéreuse » la nécessité d’un « acte opératoire radical dans cette forme plus que « dans toute autre ». Il conclut en disant : « c’est à « la gastro-pylorectomie que l’on songera tout d’a- « bord, mais les localisations multiples, les adhéren- « ces anciennement constituées rendent cette opéra- « tion souvent difficile, l'étendue de la portion gastri-

« que qui doit être réséquée la rend particulièrement « grave, et souvent il faut se contenter d’une opéra- « tion théoriquement moins satisfaisante ». L’opération radicale enlevant les deux ulcères n’a été réalisée que 11 fois. Il a été pratiqué 6 gastro-entérostomies systématiques pour sténose pylorique ; 4 autres en raison du mauvais état général. Sur les 12 cas restants, il a été pratiqué 7 résections n’enlevant qu’un ulcère et 5 gastro-entérostomies ; les difficultés qui ont fait renoncer à la gastrectomie large ont été: ladhérence de l’ulcère inférieur, la hauteur de l’ulcère de la petite courbure, ou la coexistence d’adhérences au niveau des deux ulcères.

Or, c’est là justement, dans ces cas particuliers d’obstacle pathologique double, que nous croyons trouver l'indication idéale de la gastrectomie par hémisection, la section première entre les deux ulcères donnant le maximum d'accès sur chacune des deux lésions.

Nous n’avons trouvé qu’une observation (obs. n° 5) de gastrectomie par hémisection pour ulcère conjugué du pylore et de la petite courbure ; c’est le seul cas observé par M. Toupet depuis deux ans qu’il lui arrive de faire l’hémisection ; c’est anormalement peu, vu le nombre total de gastrectomies pour ulcère, et par rapport aux publications des autres auteurs (Clinique Mayo, Service Delore).

Mais, si de nouveaux cas d’ulcères conjugués se présentent, c’est la gastrectomie par hémisection pre-

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mière entre les deux ulcères que nous considérons devoir être l’opération de choix, surtout si ces ulcères sont d’exérèse difficile.

3° Il faut rapprocher de ces cas ceux de : Gastrectomie pour échec de la gastro-entérostomie (sténose, ulcère peptique, etc..), coexistant avec un ulcère pyloroduodénal adhérent.

On a en effet intérêt, dans ces cas difficiles, à commencer par üñe hémisection entre l’ulcère pylorique et l’ancienne anastomose ; elle aidera d’un côté à lisolement de la bouche, de l’autre côté à la libération de l’ulcère pylorique ou duodénal.

Nous en avons trouvé deux observations :

— l’obs. VI, où la gastrectomie était indiquée pour ulcère peptique ;

— l’obs. XVIII où il y avait à la fois sténose du pylore et de l’anastomose.

B. — Pour cancer.

La combinaison des deux méthodes de gastrectomie de gauche à droite et de droite à gauche, tour à tour proposées pour le cancer gastrique, a ici comme indication principale l’exérèse complète des deux zones de propagation lymphatique du cancer : la région pylorique et la partie haute de la petite courbure ; ceci, qu’il s’agisse de gastrecfomie subtotale — la plus pratiquée — ou totale, théoriquement idéale mais bien plus grave.

Des deux obstacles, le plus important est le droit ; c’est le long de la gastro-duodénale, qu’il faut lier, qu’on trouve généralement un important envahissement ganglionnaire, des adhérences au pancréas ; c’est là que les adhérences au méso-côlon transverse sont les plus importantes et les plus dangereuses. C’est pourquoi la gastrectomie de gauche à droite a été la plus décrite comme méthode de gastrectomie pour cancer ; c’est aussi parce que le cancer le plus opérable est le cancer pylorique.

Mais, même dans ces cas, la chaîne coronaire est souvent envahie simultanément.

Aussi, considérons-nous que la gastrectomie par hémisection, à condition de sectionner si possible à distance de la tumeur au bistouri électrique ou au thermocautère, est presque toujours la méthode de choix en cas de cancer.

— dans l’obs. XXII, il s’agissait d’un cancer du vestibule pylorique s’accompagnant pourtant d’une grosse adénopathie de la chaîne coronaire ; l’hémisection à gauche de la tumeur facilita grandement l’exérèse. L’examen histologique montra que les ganglions des deux groupes, pylorique et coronaire, étaient métastasés. ;

— dans l’obs. XXIII, l’hémisection en amont du néoplasme permit d’abord l’exérèse complète de la tumeur et des ganglions rétro-pyloriques, puis l’ablation large et facile de la partie gauche et d’un ganglion coronaire. Remarque très intéressante : l'examen histologique des ganglions a montré que seul le ganglion coronaire était métastasé ; il aurait pu échapper à l’exérèse si l’on avait fait une gastrectomie de gauche à droite, celle-ci parais-

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sant à première vue possible puisqu'il s’agissait d’un cancer juxta-pylorique.

— dans l’obs. XXIV de cancer postérieur adhérent au méso-colon transverse et au pancréas, l’hémisection fut nécessaire pour les libérer et garder un segment gauche pour faciliter la résection large et l’anastomose.

Les observations de gastrectomie par hémisection pour cancer sont trop peu nombreuses pour permettre de juger déjà des résultats, mais en ce qui concerne la perfection de l’exérèse, la supériorité de l’hémisection première est certaine.