L. Leuoy

i" Août 1879

Société de biologie.

Poisons musculaires et sulfocyanure de potassium : M. Laborde. —

Deux cerveaux d’idiotes : M. Bourneville. — Action prolongée du

sulfate de magnésie : M. A. Moreau. — Circulation du corps strié :

M. Hallopeau. — Neris accélérateurs du cœur : M. François-Franck.

— Injections intra-veineuses de lait : M. Moutard-Martin. — Éclairage des écoles et myopie : M. Javal.

M. Laborde. Cl. Bernard, qui avait si bien étudié les poisons musculaires, avait fini par déclarer lui-même que sur ce sujet toutes les expériences devaient être revues. J’ai entrepris cette révision et commencé mes recherches par l’examen des effets physiologiques du sulfocyanure de potassium. Mais auparavant il m’a paru nécessaire de bien délimiter la question et de donner une définition précise du poison musculaire. Il faut entendre par ce terme, toute substance capable d'abolir la contractilité d’un muscle sans altérer anatomiquement le tissu même de ce muscle et sans loucher aux propriétés de ses nerfs. Ce point ainsi fixé, j’ai procédé de la façon suivante. Sur une grenouille, un des muscles gastrocnémiens mis à nu a été mis en contact avec un petit cristal de sulfocyanure ou touché avec une solution au 1/30 de ce sel. Il a perdu sa contractilité au bout de dix minutes, mais, malgré l’-absorplion d’une certaine quantité de poison, le muscle symétrique du côté opposé a conservé sa contractilité et le cœur a continué de battre. En examinant au microscope le muscle paralysé, j’ai constaté que sa striation était détruite dans les points qui avaient paru fonctionnellement le plus compromis et qui étaient justement ceux qui avaient le plus immédiatement souffert au contact du sulfocyanure. Au contraire une grenouille dont la membrane interdigitale plongeait seule dans une solution de 'ce sel s’est intoxiquée sans que les muscles aient présenté de paralysies. Des expériences analogues ont été essayées sur le chien, mais dans des circonstances difficiles, car le chien vomit très-facilement le sulfocyanure. Aussi vaut-il mieux donner ce médicament en injections intra-veineuses; dans ces conditions, si la dose est très-forte, le cœur s’arrête au bout de peu de temps, mais à un moment où le sel a déjà impressionné les centres nerveux et peut être retrouvé dans le sang de la jugulaire. D’ailleurs l’arrêt n’est pas définitif et cesse par l’application sur le cœur même d’un courant de moyenne intensité. Des doses moyennes produisent l’arrêt après une période d’accélération ; des doses faibles successives déterminent à la longue un arrêt définitif, et le cœur présente alors une altération complète de ses fibres. Cet arrêt semble donc reconnaître plusieurs causes : tantôt une lésion des éléments histologiques du cœur, tantôt une action nerveuse centrale ; enfin dans quelques cas peutêtre c’est un phénomène réflexe ou le résultat de la perturbation apportée dans le fonctionnement des ganglions intracardiaques. Mais jamais le sulfocyanure de potassium n’agit comme un véritable poison musculaire.

— M. Bourneville présente deux cerveaux d’idiotes. Le premier appartenait à une enfant de neuf ans qui n’avait jamais marché ni parlé; il est atrophié dans tout son lobe antérieur. Le second était celui d’une fille de quinze ans, qui, outre les mêmes symptômes, était atteinte de convulsions épileptiformes à peine suivies d’une courte période de slertor. Ce dernier phénomène manquait même souvent. Les attaques étaient devenues de plus en plus fréquentes : 1200 dans le dernier mois, 340 dans le dernier jour. Sur ce cerveau les circonvolutions antérieures sont hypertrophiées et présentent des plis secondaires surajoutés aux plis normaux.

M. Magnan fait observer que ce deuxième cas se rapproche d’une observation de M. Mierzejewslcy : le premier, au contraire, rentre tout à fait dans les'lésions classiques de l’idiotie. L’examen histologique expliquera peut-être la similitude des

symptômes qui ont accompagné des lésions si différentes, en montrant des altérations des fibres d’association, si fréquentes dans l’idiotie.

— M. A. Moreau présente un liquide extrait d’une anse intestinale dans les conditions suivantes. Cette anse isolée entre deux ligatures reçoit une solution à 1/5 de sulfate de magnésie, puis au bout de deux heures elle est vidée, lavée et refermée. Environ sept heures après, le chien est tué par section au bulbe, et l’on trouve dans cette même anse le liquide actuellement présenté. L’effet purgatif du sulfate de magnésie survit donc à la présence de ce sel dans l’intestin.

— M. Hallopeau a continué ses recherches sur la circulation du corps strié. Contrairement à l'opinion de M. Duret, il a trouvé que la sylvienne n’est pas la seule artère de celte région ; sur cinq cerveaux qu’il a examinés depuis huit jours, il a constaté la présence soit d’un rameau de la cérébrale antériéure qui gagne le noyau lenticulaire en traversant l’espace perforé, soit d’un minuscule de la choroïdienne antérieure qui se rend au même point à travers la bandelette optique. Grâce à cette disposition, le segment interne du corps strié doit être épargné dans les hémorrhagies et les ramollissements dont l’origine est due à une lésion de l’artère sylvienne.

— M. François-Franclc. — Sur les nerfs accélérateurs du cœur et sur leurs interférences avec les nerfs modérateurs.

Dans les recherches sur les influences qui accélèrent le rhythme des battements de cœur, et sur les conducteurs nerveux qui transmettent ces influences aux appareils cardiaques périphériques, on peut utiliser l’effet de la compression des carotides chez les différents animaux, comme le chien et le chat. On sait depuis les expériences d’Astley Cooper -que la compression ou la ligature des carotides produit une grande accélération du cœur; celte accélération s’accompagne d’une élévation considérable de la pression artérielle, mais il n’y a aucun rapport de dépendance entre l’augmentation de la fréquence du cœur et l’élévation de la pression sanguine. Je n’insiste pas sur le mécanisme de l’effet que produit la compression carotidienne : on a étudié depuis longtemps ces phénomènes et, bien que l’explication qu’on en donne me paraisse très-douteuse, je me borne pour le moment à parler de la compression carotidienne comme d’un moyen simple et certain d’obtenir l’accélération du cœur chez le chien.

J’ai cherché à l’aide de ce procédé : 1“ à contrôler les opinions relatives au trajet des filets accélérateurs du cœur dans les nerfs de la région cervicale et de la région thoracique; 2“ à répéter par la voie indirecte les expériences que M. Boroditsch et M. Baxt avaient faites sur la combinaison des influences modératrices et des influences accélératrices en s’adressant directement aux nerfs modérateurs et aux nerfs accélérateurs eux-mêmes.

Ce sont les résultats principaux de ces deux séries de recherches que je soumets aujourd’hui à la Société, réservant pour de prochaines communications d’autres points relatifs à l’accélération du cœur.

I. Les nerfs laryngés supérieurs servent-ils, comme Va indiqué M. Schiff, à ta transmission des influences accélératrices? — On comprime les deux carotides d’un chien qui n’a été soumis à aucune opération préalable et qui n’a absorbé ni anesthésique, ni curare, et on inscrit à l’aide du manomètre l’effet produit sur la fréquence des battements du cœur et sur la pression artérielle.

Cette notion étant acquise, on fait la section de l’un des deux nerfs laryngés supérieurs entre l’origine du pneumogastrique et l’émergence du laryngé externe : la compression carotidienne produit encore le même effet sur le cœur et la pression.

Le second nerf laryngé supérieur est ensuite sectionné : on

obtient encore la même fréquence des battements du cœur et la même élévation de la pression artérielle qu’au début.

Cette persistance des effets de la compression carotidienne malgré la double section des laryngés supérieurs semble déjà faire rejeter l’opinion que Ieslaryngés supérieurs contiennent la totalité ou une partie des filets accélérateurs du cœur. Cependant, les mêmes expériences avaient donné entre les mains de M. Schiff un résultat différent. Je les ai donc répétées un grand nombre de fois sans observer dans aucun cas non point la suppression de l’accélération, mais même une atténuation de l’effet accélérateur.

Comme contre-épreuve j’ai soumis à l’excitation électrique, dans des conditions très-variées, le bout périphérique des nerfs coupés : l’accélération du cœur ne s’est jamais produite quand les deux nerfs étaient sectionnés. On observe quelquefois une légère accélération du cœur quand on excite le bout périphérique du nerf laryngé supérieur, le nerf du côté opposé étant intact ; mais j’ai des raisons de croire qu’il ne s’agit pas là d’une influence directe sur le cœur, que l’excitation du nerf d’un côté provoque l’accélération du cœur chez certains animaux très-sensibles à cause de l’association des nerfs laryngés supérieurs par la sensibilité récurrente. Cet effet disparaît quand on coupe les nerfs du côté opposé, ou quand on administre à l’animal une dose d’anesihésique modérée suffisante pour faire disparaître la sensibilité récurrente dans le bout périphérique du laryngé, du facial, etc.

Je crois donc pouvoir conclure que la présence des filets accélérateurs du cœur dans les nerfs laryngés supérieurs n’est démontrée ni par l’effet de l’excitation directe ni par le résultat de la section de ces nerfs. Au contraire, la section des filets du premier ganglion thoracique et du ganglion cervical inférieur supprime les effets accélérateurs de la compression carotidienne. D’où cette seconde conclusion, que les fil e ts du sympathique étaient les voies de transmission de l’accélération indirecte produite par la compression des carotides.

A propos de ce point spécial, je crois devoir signaler ici un fait anatomique qui peut avoir une certaine importance : le filet anastomotique qui réunit chez l’homme la partie intralaryngée du laryngé supérieur au nerf récurrent (anastomose de Galien) constitue chez le chien un filet dissocié qui n’affecte avec le récurrent que des rapports de contiguïté: il descend le long de la trachée en dedans du récurrent, auquel il s)accole quelquefois, mais dont il reste le plus souvent distinct. Celle notion anatomique, que j’ai contrôlée moimême et qui est indiquée dans la dernière édition de \’ Anatomie comparée de MM. Chauveau et Arloing, prend un véritable intérêt dans la question qui nous occupe. En effet, si, après la section du laryngé supérieur, on cherche dans le récurrent lui-même les fibres ■ dégénérées qu’on suppose y trouver en considérant comme descendants J, es filets de l’anastomose de Galien, on risque fort de ne les point rencontrer, à moins que l’examen ne porte à la fois sur les deux nerfs indépendants, le récurrent et la branche descendante du laryngé; l’accolemenl de ces deux nerfs rend compte du résultat qu’ont obtenu MM. Philipeaux et Yulpian ( Arck . piiys.\ 1869) : Ces physiologistes ont constaté des fibres dégénérées dans le tronc du récurrent à la suite de la section'du laryngé supérieur. On pourra ne pas trouver de tubes dégénérés dans le récurrent lui-même ; il faudra alors chercher en dedans du récurrent un autre filet nerveux, branche descendante du laryngé supérieur, qui contiendra les tubes nerveux, altérés.

II. Combinaison des effets accélérateurs indirects produits par la compression carotidienne et des effets modérateurs réflexes provoqués par l’excitation du bout central d’un nerf laryngé supérieur. — La compression carotidienne provoque l’accélération du cœur par voie indirecte; ceci ne préjuge rien sur le mécanisme de l’accélération ainsi produite. D’autre part, l’excitation électrique du bout

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central d’un nerf laryngé supérieur parfaitement isolé, chez un animal qui ne réagit pas par des mouvements généraux ou qu’on a au préalable engourdi par la morphine ou à demi anesthésié, produit un ralentissement considérable, quelquefois un arrêt des battements du cœur.

Nous avons donc le moyen de déterminer une accélération ou un ralentissement notable chez le chien ou le chat sans toucher directement aux nerfs accélérateurs ou aux nerfs modérateurs du cœur: j’ai repris, en combinant de façons variées ces deux influences antagonistes, les expériences de M.Boroditsch et de M.Baxt sur l’interférence des nerfs modérateurs et des nerfs accélérateurs du cœur.

Les expériences de ces deux auteurs, faites dans le laboratoire de M. Ludwig, avaient établi ce fait essentiel que, quand on fait agir simultanément sur les nerfs modérateurs et sur les nerfs accélérateurs du cœur des excitations électriques de même intensité, l’effet modérateur seul apparaît, ce qui implique une excitabilité plus grande des appareils modérateurs. Il résultait encore de cès recherches que pour obtenir l’interférence de ces deux influences contraires, c’est-à-dire pour ne produire ni accélération ni ralen tissement en excitant simultanément les deux Ordres de nerfs, il fallait diminuer considérablement l’intensité des excilations appliquées aux nerfs modérateurs ou augmenter beaucoup celles auxquelles on soumettait les nerfs accélérateurs.

Mes propres recherches sur la combinaison des influences accélératrices indirectes de la compression carotidienne et des influences modératrices réflexes des excitations du bout central du laryngé supérieur confirment de tous points les conclusions de M. Boroditsch et de M. Baxt.

Voici les résultats d’une expérience type: sur un chien normal, tranquille, un peu sensible, à jeun ou en digestion, je comprime sans tiraillements, avec un compresseur spécial en forme de lithotriteur que je présente à la Société, les deux artères carotides ; le double effet cardiaque et vaso-moteur s’accuse aussitôt sur le tracé par une grande accélération des battements du cœur (dans le rapport de 3/1), et par une élévation de pression artérielle (plusieurs centimètres de mercure).

L’excitation du bout central du nerf laryngé supérieur d’un côté est faite ensuite^ quand la circulation a repris ses caractères normaux ; on observe un certain degré de ralentissement des battements du cœur, par exemple, une diminution de 1/3, avec une chute plus ou moinsprofonde de la pression artérielle.

Ces deux résultats opposés élant acquis, il s’agit de les combiner en les opposant l’un à l’autre pour savoir laquelle l'emportera, de l’influence accélératrice ou de l’influence modératrice. On fait donc simultanément la compression carotidienne et l’excitation du bout .central du nerf laryngé supérieur. Suivant l’importance relative des deux effets initiaux, on augmente ou on diminue l’intensité des excitations du nerf laryngé supérieur. On voit que les excitations réflexes des nerfs modérateurs n’ont pas besoin d’être très-fortes pour atténuer, masquer, ou supprimer la manifestation des influences accélératrices. On arrive très-vite à l’interférence complète, c’est-à-dire au maintien du rhythme initial malgré la compression carotidienne, en excitant avec des courants très-faibles le nerf laryngé supérieur; en d’autres termes, (es influences qui peuvent agir sur le cœur pour le ralentir par la voie réflexe sont beaucoup plus puissantes que celles qui peuvent produire V accélération par voie indirecte.

Ceci s’observe chez les animaux. Pour l’appareil modérateur, le cœur a conservé toute son activité. Mais si l’on fait subir aux animaux en expérience telle opération ou tel empoisonnement préalable (la curarisation, par exemple) qui atténue notablement l’excitabilité deà-appareils modérateurs, la prédominance d’action de ces derniers appareils cesse de se manifester. C’est sans doute la rnisoh pour laquelle on observe le plus souvent l’accélération du cœur à la suite de

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l’irritation douloureuse des nerfs sensibles chez les animaux curarisés.

Ces recherches sont donc confirmatives de celles de M. Boroditsch et de M. Baxt. Elles ont donné d’autres résultats relatifs à la combinaison des influences vaso-motrices, constrictives et dilatatrices, que je soumettrai plus tard à la Société.

— M. Moutard-Martin, en son nom et au nom de M. Charles Richet, expose les résultats de quelques recherches, entreprises dans le laboratoire de M. Yulpian, sur les injections intra-veineuses de lait. Après des doses massives que l’on peut porter jusqu’à plus de 1000 grammes, la mort survient par arrêt du cœur, sans troubles respiratoires. Cet arrêt du cœur n’est pas dû à une action locale du lait, car il ne se produit pas quand ce liquide est directement injecté dans la coronaire. Les vomissements, la salivation, les mouvements de déglutition de l’animal et quelques autres phénomènes permettent de croire qu’il s’agit d’une anémie bulbaire ou d’un défaut d’oxygénation. Cette hypothèse serait d’accord avec ce fait que le lait est très-avide d’oxygène. Les deux expérimentateurs ont recherché quel est dans le lait l’élément qui produit tous ces accidents; ce n’est pas le ferment lactique, mais le sucre de lait injecté dans les veines détermine une polyurie très-abondante et tue l’animal en peu de temps. C’est lui sans doute qu’il faut incriminer. Quoiqu’il en soit, les injections de lait doivent être proscrites.

M. Laborde s’étonne que M. Moutard-Martin ne signale ni les embolies pulmonaires, ni surtout les embolies bulbaires, les premières déterminant une dyspnée presque constante, les secondes des hémorrhagies ou des anémies bien plus capables d’expliquer la mort que la désoxygénation supposée. Ces faits ont été déjà signalés et étudiés. Quant aux conclusions cliniques, il les accepte et rappelle qucM. Béchamp n’a obtenu que des résultats négatifs chez les chiens exsangues qu’il essayait de relever par des injections de lait.

— M. J aval lit quelques conclusions d’un travail sur la myopie dans les écoles. La myopie peut résulter de l’action prolongée d'un éclairage insuffisant. De là la nécessité de surveiller non-seulement la construction des salles d’étude, mais encore celle des bâtiments situés vis-à-vis, dont la hauteur, lorsqu’elle dépasse la moitié de la distance étendue entre eux et l’école, obscurcit notablement des salles bien disposées en elles-mêmes.

Sociclé de médecine légale.

Sur les caractères médico-légaux fournis par l’utérus au point de vue de la constatation des grossesses antérieures : M. Lutaud.

Il y a bientôt trois ans qu’un procès criminel très-important, dont nous avons rendu compte dans la Gazette ( Gazette hebd., 1876, n° 15, p. 227, affaire de White-Chapel),el qui s’est déroulé en Angleterre, est venu appeler l’attention sur les caractères médico-légaux qui pouvaient être fournis par l’utérus au point de vue de la constatation post-mortem des grossesses antérieures.

Cette constatation, qui ne semble pas,' au premier abord, présenter de sérieuses difficultés et dont l’importance peut devenir considérable, a récemment donné lieu à la Société de médecine légale à une discussion qui nous paraît de nature à intéresser nos lecteurs.

11 s’agissait, dans l’affaire de White-Chapel, d’établir l’identité d’un cadavre de femme trouvé dans un état avancé de putréfaction et qui avait été grossièrement mutilé par l’assassin quelques jours avant la découverte du corpus delicli. La femme dont on avait constaté la disparition, et dont on

cherchait à établir l’identité avec les restes informes trouvés dans la maison de White-Chapel, avait eu deux enfants ; son utérus devait présenter les caractères de la multiparité. Telle était l’opinion des juges qui désignèrent des experts afin d’être éclairés sur ce point.

Les experts ayant émis des opinions contradictoires, la question fut apportée devant la Société obstétricale de Londres où elle a donné lieu à une discussion assez animée. Quelques gynécolop;islcs attirèrent l’attention sur le plus ou moins de convexité des parois de l’utérus. D’après M. Meadows l’utérus nullipare présente sur sa face interne et supérieure une convexité plus ou moins marquée qui disparaît après un ou plusieurs accouchements. M. John Willams a signalé l’état des sinus utérins du côté placentaire ; pendant la grossesse ceux-ci se remplissent de caillots qui deviennent organisés et peuvent encore être observés six mois après l’accouchement. En second lieu cet auteur insiste sur l’état des vaisseaux dans les parois de l’utérus; ces vaisseaux se présentent sous la forme de petits tubes visibles à l'œil nu, leur tunique est épaissie, jaunâtre, et l’ensemble des tissus de l’utérus est plus ou moins déchiqueté. Cet état persiste pendant un temps assez long et, dans un cas exceptionnel, le docteur Willams a pu l’observer quinze mois après le dernier accouchement.

En somme les débats de la Société obstétricale de Londres n’avaient pas jeté une lumière suffisante sur les caractères médico-légaux de la multiparité. M. le docteur Lutaud a pensé que la question méritait une élude plus approfondie, et c’est pour cette raison qu’il l’a soumise à la Société de médecine légale.

Parmi les travaux qui paraissent de nature à éclairer la question, nous devons citer au premier rang le travail remarquable de M. le professeur Guyon (Étude anatomique sur l'utérus. Paris, 1859), qui n’était certainement pas connu des experts anglais appelés à donner leur opinion dans l’affaire de White-Chapel. Le savant professeur s’est spécialement occupé dans ce travail de l’utérus à l’état de vacuité et il nous fournit des données d’une importance considérable au point de vue médico-légal.

Les dimensions de la cavité utérine présentent des différences notables chez un utérus suivant qu’il est' nullipare ou multipare. Chez la femme nullipare l’étendue verticale de la cavité de l’utérus mesure en moyenne 50 millimètres. Le diamètre vertical se partage, chez les nullipares en deux portions inégales dont la plus longue l’emporte de 3 millimètres et appartient au col. Chez les femmes vierges ces dimensions varient de quelques millimètres, mais il est permis en médecine légale de négliger ces différences qui sont du reste peu appréciables.

Le diamètre transverse présente les dimensions suivantes chez les nullipares : diamètre supérieur ou intertubaire, 20 millimètres ; diamètre de l’orifice interne, 10 millimètres.

Chez les femmes multipares, la cavité du corps est nettement triangulaire; les lignes qui la circonscrivent sont courbes et leur convexité dirigée en dedans. Celte dispositionne ressort pas nettement de l’inspection de l’utérus fendu et étalé, mais elle devient évidente lorsqu’on prend des empreintes de l’organe, comme l’a fait M. Guyon qui a bien voulu nous communiquer le résultat de ses recherches. Cette description s’éloigne donc totalement de ce qui a été écrit et enseigné parles auteurs. Paul Dubois disait, en effet, que la cavité du corps, au lieu de représenter un triangle à bords curvilignes dont la convexité est dirigée en dedans, représente une surface ovalaire à bords concaves.

La convexité du bord supérieur est beaucoup moins accusée et, si l’on examine les bords latéraux, on s’assure bientôt qu’au lieu de suivre comme chez la femme nullipare la ligne oblique qui limite la corne utérine et vient former, avec la ligne limitante de la seconde section de la cavité du corps, un angle obtus ouvert en dehors, la ligne qu’ils parcourent des-

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cend directement jusqu’à l’orifice interne, si bien qu’au lieu d’un sinus obtus ouvert en dehors, à peine existe-l-il une très-légère concavité.

Mais ces mensurations et ces caractères, quoique résultant d’observations précises et nombreuses, sont toujours sujets à des variations qui leur enlèvent une grande partie de leur valeur médico-légale. D’après M. Guyon, le trait caractéristique de l’utérus multipare est V élargissement des cornes de l’utérus aux dépens de la cavité intermédiaire et l’accroissement du segment supérieur du corps. Cet élargissement des cornes a été constaté sur tous les utérus multipares examinés par M. Guyon, et il nous paraît être le seul signe destiné à acquérir en médecine légale une certaine importance.

Il n’est pas question dans le travail de M. Lutaud des signes fournis par l’aspect extérieur du col. Ces signes ont du reste été bien étudiés et leur importance médico-légale est suffisamment connue.

M. Devilliers remarque que les caractères fournis par le corps n’ont pas une importance aussi considérable que ceux fournis par le col. C’est surtout sur la convexité des parois de l’organe et sur le volume qu’on peut juger de la nulliparité ou de la multiparité.

M. Leblond rapporte un fait qui prouve que le col ne fournit pas toujours une preuve suffisante en faveur d’un accouchement antérieur. Il a observé récemment à Saint- Lazare une femme qui présentait sur le col des cicatrices syphilitiques qui auraient certainement pu être prises pour des indices d’un accouchement.

M. Gallard dit que ces questions sont excessivement délicates et qu’on ne saurait s’entourer de trop de précautions pour les résoudre. Comme Ta dit M. Leblond, il arrive assez souvent qu’on trouve sur le col des déchirures ou d’autres signes qui peuvent faire croire à un accouchement antérieur qui en réalité n’a pas eu lieu.

Il arrive également assez souvent que par suite d’affections inflammatoires, la métrite chronique, par exemple, le col s’élargit et s’évase au point de ressembler à un col multipare; mais cet état ne persiste pas toujours et donne le plus souvent lieu à une rétraction ultérieure.

Pour se prononcer sur ce point, M. Gallard accorde une plus grande importance aux signes fournis par la vulve qu’à ceux fournis par le col ; les déchirures de la fourchette et des lèvres sont également des indices plus sûrs.

Il est vrai que le passage d’une tumeur, les opérations, les violences, sont de nature à induire en erreur, mais il faut dans ces cas utiliser les renseignements fournis par l’interrogatoire et l’enquête.

Quant à la question posée par M. Lutaud, c’est-à-dire à savoir si l’on peut après la mort reconnaître la nullipârité ou la multiparité de l’utérus, elle est plus difficile. Mais M. Gallard pense que les caractères fournis par le volume et la forme de l’utérus ont une grande valeur. L’utérus nullipare conserve sa forme triangulaire, il est petit; lorsqu’il y a des grossesses antérieures il est dilaté, les angles ont perdu de leur acuité, les parois sont affaissées.

Il reste cependant à déduire les cas dans lesquels l’utérus a été distendu par des tumeurs solides ou liquides. -

M .Devilliers termine la discussion en appelant l’attention sur les caractères qui permettent de reconnaître le col nullipare du col multipare. Ces caractères sont assez tranchés pour qu’il soit relativement facile d'établir une distinction.

M. Devilliers dit qu’il a rarement rencontré à la suite de la métrite chronique la rétraction du col dont parle M. Gallard.

Il pense que la question est assez intéressante pour être reprise et il invite MM. les membres qui en auraient l’opportunité à faire quelques recherches sur ce sujet et à vouloir bien les communiquer à la Société.

REVUE DES JOURNAUX

Travaux à consulter.

De l’influence exercée sur la tension sanguine et le pouls par la position du corps, par M. Zybulski. — Quand on suspend la tête en bas un chien curarisé, on observe une augmentation de la tension vasculaire dans les arlères de la moitié antérieure du corps et un ralentissement des pulsations cardiaques. En mettant l’animal dans la position horizontale, puis la tête en haut, la tension redevient normale et le cœur s’accélère. L’auteur pense que ces phénomènes sont dus, dans le premier cas, à une irritation du centre du pneumo-gastrique, irritation allant en s’éteignant dans le second cas. ( Journal hebdom. de méd. de Saint-Pétersbourq, 1878.)

De l’emploi de l’ipécacuaniia pendant le travail, par M. le docteur Garriger. — ■ En se basant sur l’utilité de l’ipécacuanlia dans le traitement des hémorrhagies utérines, Garriger a eu l’idée de l’employer pendant le travail et a reconnu que cette substance excite puissamment l’utérus et facilite la dilatation du col rigide. Il change des douleurs pénibles et inutiles en douleurs expulsives moins douloureuses. Administré à la dose de 10 à 20 centigrammes, l’ipécacuanha paraît régulariser le travail en augmenlant la puissance des contractions utérines. ( New-Yorlc metl. Journ., novembre 1878.)

Sun la signification diagnostique du retard de la pulsation carotidienne sur le ciioc du cœur, par SIM. G. Bozzolo et M. Fiori. — Les auteurs ont noté (à l’aide d’appareils enregistreurs) le retard de la pulsation carotidienne chez les sujets affectés d’altération cardiaque autre que des insuffisances aortiques, et même chez les sujets tout à fait sains. Le retard de la pulsation’ carotidienne ne saurait donc plus être considéré comme un signe pathognomonique de l’insuffisance aortique. ( Giornale délia Acc. di med. di Torino, n“ 233.)

BIBLIOGRAPHIE

Itennion primitive et pansement des grandes plaies,

par le docteur Azam. In-8 de 94 pages, 1 planche, 1879.

— Paris, G. Masson. Prix : 3 fr.

L’étude de la réunion primitive et des conditions qui la favorisent est pour les chirurgiens l’une des préoccupations les plus constantes ; c’est aussi l’un des sujets qui comportent et qui entretiennent des discussions dont l’actualité se renouvelle chaque jour. On peut dire que le plus grand nombre d’inventeurs de méthodes opératoires et de procédés de pansement a pris pour but de favoriser la réunion primitive. Nous ne sommes plus au temps où les efforts de Richerand, de Dubois, de Delpech, de Roux, restaient impuissants pour faire admettre à Paris les avantages de la réunion immédiate, et aujourd’hui les enseignements de Serre et de l’école de Montpellier ont facilement trouvé des imitateurs parmi les chirurgiens de Bordeaux. En même temps en Angleterre, en Allemagne, à Paris enfin, les chirurgiens les plus autorisés ont accepté ou préconisé tous les moyens qui favorisent la réunion la plus prompte possible. On ne saurait nier que la réunion immédiate ne soit l’idéal de la chirurgie, comme le disait tout dernièrement M. Farabeuf,à la Société de chirurgie, mais par les mots de « réunion immédiate » il faut comprendre le fait d’adhésion de la plaie bien plus que le procédé opératoire qui assure cette adhésion.

Depuis le remarquable traité d’Alanson jusqu’à la méthode deLisler, l’occlusion de Chassaignac, le pansement ouaté d’AlphonseGuérin, en y ajoutant les opérations dontM. Azam agroupé les résultats sous le titre de « Méthode de Bordeaux », et sans parler d’un nombre considérable d’opérations chirurgicales dans lesquelles on s’est inspiré de principes analogues tout en variant plus ou moins les procédés opératoires, en résumé,

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pendant une période chirurgicale déjà longue il a été facile de voir dans quel sens progresse la chirurgie, et les grands succès obtenus dans ces dix dernières années ont montré que la grande majorité des chirurgiens en France et à l’étranger recherche la réunion immédiate.

Un problème plus restreint et plus pratique, qu’il importe de résoudre, est de savoir comment cette réunion peut être obtenue avec plus de rapidité, plus de sécurité; c’est ici que la solution apparaît aussi complexe que le but proposé est simple. Il faut d’abord tenir compte du procédé opératoire en lui-même, et nous savons que celte préoccupation a été. l’origine des procédés élégants, précis, rapides, qui font l’honneur de la médecine opératoire, mais il devient aussi indispensable de tenir compte du mode de pansement, dont l'importance a été démontrée d’une manière si éclatante par les méthodes de Lister, de A. Guérin, pour ne citer que les deux plus célèbres. Enfin les conditions nosocomiales, l’état particulier du blessé, dontM. Verneuil nous a appris l’importance extrême, toutes ces conditions doivent être prises en considération lorsqu’on veut apprécier la valeur réelle d’une méthode particulière, parce que, si l’on ne possède pas des statistiques très-étendues, il serait dangereux de s’en remettre à la seule éloquence des chiffres. Ces considérations générales étaient nécessaires pour montrer le point de vue auquel il faut se placer pour comprendre la méthode de Bordeaux. Nous ne saurions mieux résumer les caractères particuliers de celte méthode qu’en empruntant à M. Azam ses propres expressions :

« Les chirurgiens de Bordeaux, dit-il, obtiennent depuis environ dix ans la réunion primitive incomplète, particulièrement des plaies opératoires, en combinant la suture superficielle et la suture profonde avec le drainage du fond de la plaie ou la suture superficielle avec le drainage. »

C’est donc la réunion immédiate aussi complète que possible que cette méthode veut assurer ; mais elle fait la part de la suppuration nécessaire de l’os dans les opérations, du fond de la plaie dans les ablations de tumeurs; et ce résultat elle l’obtient au moyen de la suture profonde et de la suture superficielle pour l’affrontement parfait, et du tube à drainage pour l’écoulement de la plaie. Considérée ainsi, la méthode peut être rapprochée sous bien des rapports des procédés de Laugier, de ceux que Le Fort emploie depuis longtemps, et d’ailleurs le tube à drainage et même la suture profonde font partie de la méthode de Lister, de sorte que M. Azam pourrait multiplier sa statistique s’il comprenait les procédés, les opérations dans lesquels les chirurgiens ont employé le drainage profond, la suture profonde et la superficielle, ou tout moyen analogue permettant l’affrontement parfait et l’écoulement du pus au centre du moignon ou de la plaie, c’est-à-dire « la réunion immédiate incomplète ».

M. Azam s’explique à cet égard avec une grande franchise, il rapproche même volontiers la méthode de Bordeaux de celles de Lister, de Guérin, de Le Fort, de Laugier; loin de renier l’affinité, la parenté de ces méthodes entre elles, il s’en fait honneur, mais il demande que l’on conserve pour les procédés mis en pratique à l’hôpital Saint-André de Bordeaux un nom spécial.

« Je n’ai pas la pensée, dit-il, de faire l’historique des divers temps qui constituent la méthode que je recommande, et je sais assez l’histoire de la chirurgie pour ne pas ignorer qu’aucun d’eux n’est nouveau et qu’employé isolément chacun d’eux a rendu des services, depuis , Guy de Chauliac jusqu’à nos jours; donc je manquerais de justice si je ne savais rendre à mes devanciers et à mes maîtres un hommage reconnaissant. Ainsi, en ce qui touche l’usage isolé de chacun de ces temps, je ne réclame aucune priorité soit pour moi, soit pour l’école de Bordeaux ; une pareille prétention serait injustifiable. Ce que je crois équitable, c’est qu’il soit reconnu, comme le fait M. Gosselin, que les chirurgiens de Bordeaux

sont les premiers qui, en combinant le drainage profond avec les deux sutures, ont obtenu d’incontestables succès. »

Le jugement porté par M. Gosselin sera sans doute définitivement accepté; mais il y aurait quelque avantage à ne pas le séparer d’un certain nombre de considérants qui offrent quelque intérêt historique. La méthode de Bordeaux aurait plutôt une origine locale qu’une origine personnelle ; car, M. Azam nous l’apprend, dès 1860 M. Labat aurait commencé à mettre en pratique quelques-unes des idées qui la constituent, et en 1869 « M. Lannelongue a fait plusieurs amputations en mettant en usage les trois temps du nouveau pansement», et en 1870 M. Azain décrivait « cette méthode dès lors complète, comme étant d’usage ordinaire à l’hôpital Saint-André de Bordeaux ».

L’importance de ces dates est manifeste si l’on se rappelle l’origine de la méthode de Lister de 1867 à 1870, et les réclamations de M. Le Fort en 1874, et celles que M. Trélat rappelait dernièrement à la Société de chirurgie.

La méthode de Bordeaux comporte d’ailleurs des modifications de détail et surtout de pansement qui permettent de la combiner avec l’occlusion ou de la transformer en pansement de Lister; il importe donc que l’on soit bien fixé nonseulement sur les principes qui la dominent, mais sur le mode d’exécution que l’on puisse considérer comme représentant la méthode dans sa simplicité originelle, et, pour ce faire, nous citerons les termes précis employés par M. Azam.

« Voici, dit-il, comment je procède :

» Amputations. — L’opération étant faite à lambeaux, je fais une hémostase aussi parfaite qu’il est possible, et par un lavage complet j’enlève tous les caillots; cela fait, je place dans les profondeurs de la plaie, en dessous ou en arrière de la section osseuse, un gros tube à drainage préalablement lavé dans l’eau chaude pour en ôter l’excès du sulfure de carbone; ce tube est relevé sur le membre et solidement fixé par plusieurs bandelettes au collodion; alors j’affronte les lambeaux le plus exactement possible et je les fixe au moyen d’une suture enchevillée, placée le plus près possible de leur base. A la cuisse trois points suffisent. Il en faut deux ou un seul pour les membres plus petits. Je fais cette suture avec un fil d’argent recuit, introduit au moyen d’une aiguille à manche ou lubulée, et fixée à des fragments de sonde de gomme élastique de 4 ou 5 centimètres de long. Cette suture profonde doit être faite de façon à prévoir le gonflement des tissus. On arrive aisément à ce but en fixant au préalable le fil à l’un des fragments de sonde et après la transfixion des lambeaux en enroulant seulement ce fil autour de l’autre fragment ; le simple déroulement suffira pour donner aux lambeaux le jeu nécessaire.

» Les lambeaux réunis, je passe au troisième temps : la suture superficielle; celle-ci doit être laite avec un soin minutieux égal au soin qu’on donne aux sutures d’autoplastie de la face. J’emploie la suture entortillée faite au moyen d’épingles fines assez rapprochées; il en faut de dix à vingt-cinq suivant la grosseur du membre amputé ; celte suture ne laisse d’autre ouverture que celles qui sont nécessaires à la base des lambeaux, pour le passage du drain et des ligatures; lorsqu’elle est terminée, j’applique sur elle, pour la rendre plus parfaite, une couche de collodion. Ces trois temps accomplis, le moignon est absolument clos, sauf les deux ouvertures par lesquelles passe le drain. Le pansement est des plus simples : après un lavage avec l’eau phéniquee, je recouvre la peau de la partie inférieure du moignon d’un corps gras pour la garantir du contact des liquides qui sortiront par la partie inférieure du drain. Je place sous les orifices de celui-ci un amas spécial de charpie et je recouvre le reste d’une très-forte couche de coton, particulièrement épaisse au niveau des plaies par où passe le tube à drainage.

» Le surlendemain de l’opération, plus tôt si le suintement primitif a été très-abondant, j’enlève les épingles et la réunion est en général parfaite. De pius, on relâche la suture profonde

l1"' Août 1879

si le gonflement des lambeaux l’exige. Plus lard, pansements au coton tous les trois ou quatre jours avec lavage à l’eau phéniquée; la plupart du temps trois à cinq pansements suffisent. Au troisième ou quatrième jour on peut enlever la suture profonde et à ce moment la réunion est en général solide. Après un temps dont le minimum a été neuf jours et le maximum (sans complications) vingt jours, les ligatures tombent, le moignon n’est presque plus douloureux et on peut ôter lentement le drain. Je fais alors un dernier pansement occlusif avec légère compression et le lendemain la guérison est complète, absolue, sauf naturellement dans les cas à complications, que je n’ai pas à détailler ici. J’entends par guérison complète un état du moignon tel que, sauf la couleur de la ligne cicatricielle, il est semblable à un moignon de dix ans, et que le malade peut sortir de l’hôpital ou être transporté hors du lieù où il a été opéré; en chirurgie militaire ce point n’est pas à dédaigner. J’ajouterai une remarque importante : j’ai absolument renoncé depuis longtemps déjà aux injections dans le tube à drainage, car l’expérience m’a montré qu’elles sont non-seulement inutiles, mais dangereuses; le drain doit être assez solidement fixé sur la peau du membre pour que tout mouvement lui soit impossible; il ne devra jamais être déplacé avant sa sortie définitive. »

Lorsqu’il s’agit d’ablations de tumeurs, on se guide sur des principes analogues, et nous croyons inutile d’insister sur ce sujet; nous renvoyons au livre de M. Azam ceux qui voudraient connaître les modifications dans les sutures, dans le mode d’application du drain, la suppression de la suture, l’emploi du cat-gut, détails qui d’ailleurs modifient la méthode sur quelques points; nous ne serons pas tenté de critiquer ces amélioratious ni de préconiser l’usage exclusif de la méthode de Bordeaux, parce que, si nous reconnaissons un avantage à désigner sous ce nom la série des temps qui représènte le mode de traitement des grandes plaies adopté à Bordeaux et dont M. Azam est le partisan le plus autorisé, nous pensons que, dans l’application, l’opéré est mieux soigné, que les chances de la réunion sont singulièrement augmentées lorsque le chirurgien, s’inspirant des diverses méthodes qu’il connaît, choisit pour le cas particulier le mode de coaptation et de réunion, le pansement qui lui inspire plus de confiance, en apportant les modifications qui constituent l’originalité et la personnalité de la pratique d’un chirurgien.

Nous sommes habitués à rechercher dans les résultats statistiques la consécration des avantages d’une méthode, et la comparaison des statistiques est un des moyens de notre appréciation, que nous utilisons sous toutes les réserves qui conviennent en pareille matière. Si nous nous plaçons à ce point de vue, la méthode de Bordeaux nous apparaît avec de brillants succès; en effet, sur 117 amputations, désarticulations et résections, il n’y a eu que 12 morts, soit 10,25 pour 100 ; sur un total de 262 opérations, la mortalité est de 6,10 pour 100. Si nous nous bornons aux amputations de cuisse, nous trouvons comme résultat 8 morts sur 42 opérations, soit 19 pour 100 ; ce qui est un chiffre remarquablement faible quand on le compare aux statistiques des amputations de cuisse les plus récentes, c’est-à-dire celles qui ont participé aux bénéfices des pansements par diverses méthodes antiseptiques ou par occlusion, et dans lesquelles le principe d’une réunion primitive plus ou moins incomplète a été adopté.

Cette année même M. Le Fort rappelait à la Société de chirurgie les chiffres suivants de la mortalité des amputations de cuisse : Lister pour 33 opérations a eu une mortalité de 27 pour 100; "Volkmann sur 15 opérations une mortalité de 30 pour 100; M. Le Fort sur, 15 opérations une mortalité de 20 pour 100 ; M. Guyon sur 4 amputés de cuisse a eu 3 guérisons, soit une mortalité de 25 pour 100.

En définitive, les résultats signalés par M. Azam méritent

d’être placés au premier rang, et l’on comprend sans peine qu’ils aient vivement impressionné les chirurgiens qui poursuivent avec ténacité la réalisation d’une réunion primitive, sinon complète, au moins approchant le plus possible de ce but si souvent désiré, et qui semble maintenant bien plus facilement accessible.

Il y aurait injustice à ne pas reconnaître que la méthode de Bordeaux a réalisé un progrès important si elle est prise dans son ensemble; et, soit qu’on l’accepte en partie, soit5 qu’on la modifie ou bien qu’on se contente d’invoquer ses liens de parenté plus ou moins rapprochée avec les méthodes d’occlusion, les méthodes antiseptiques, dans tous les cas on doit avec M. Azam « désirer que les idées sur lesquelles cette méthode est basée se généralisent ». Nous ajouterons que le désir de l’habile chirurgien de Bordeaux est largement réalisé, et que ces idées sont partagées et même revendiquées par le plus grand nombre des chirurgiens de France et d’autres pays, où elles ont suivi un développement parallèle et produit ces méthodes de pansement, de réunion, de protection qui donnent à la. chirurgie de ces dix dernières années un caractère remarquable, et très-profitable aux opérés, ainsi que le démontrent les statistiques.

Albert Hénocque.

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Chronique de l’ét ranger.