L. Leroy

REVUE DES JOURNAUX

Kôle tint thymus dans la patliogénie des tumeurs du

mcdiosUn , par les docteurs Haiin et Thomas.

On a souvent parlé des maladies du thymus. Les auteurs passent en revue, avec Friedlcben, celles qui ont été alléguées et dont on peut tirer cette conclusion : « Les observations anciennes, les théories si laborieusement édifiées, ne seraient plus pour nous que des documents historiques. Lorsqu’un malade présente une série de symptômes qui font croire à une tumeur du médiastin, il est inutile de songer même un instant au thymus; c’est un organe destiné à une prompte régression et dont les maladies sont des curiosités pathologiques, si tant est qu’elles existent. »

C’est à quoi conduisait la critique lors delà publication du mémoire de Friedlcben, en 1858. Depuis cette époque, des

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recherches plus précises ont été faites : les auteurs en disent quelques mots, puis passent à l’objet principal de leur note, qui est de rapporter une observation due à MM. Soderbaum (d’Eskilstuna) et Hedenius.

Obs. Tumeur du médiastin. Dyspnée continue. Œdème du tiers supérieur du corps. Mort. Autopsie. Sarcome hémorrhagique développé aux dépens du thymus. — Johan Kjell, âgé de vingt-deux ans, domestique, entra le 20 janvier 1878 à l’hôpital d’Eskilstuna. Au commencement du printemps précédent, il avait ressenti une oppression légère d’abord, mais qui peu à peu devint intense ; pendant l’automne il eut un point de côte à droite et une toux qui augmenta jusqu’aux premiers jours de janvier.

Au moment où ce malade entre à l’hôpital son état général est satisfaisant, ii a même un certain pmbpnpoint. Il se plaint d’une dyspnée très-vive qui diminue lorsqu’il est assis ou couché sur le côté droit; il ne peut rester que peu de temps dans le décubitus dorsal ou latéral gauche. Il a de la cyanose et de l’oedème de la face, du cou, de la partie supérieure du tronc et des deux mains. Les mômes symptômes ne se rencontrent point aux membres inférieurs. A la percussion en avant et latéralement dans toute la moitié droite du thorax, matité qui se confond en bas avec celle du foie; à trois travers de doigt au-dessous du rebord des fausses côtes, tympanisme. En haut la zone de matité dépasse la ligne médiane de 6 centimètres vers la gauche. On sent le choc de la pointe du cœur en dehors de la ligne du mamelon et dans le septième espace intercostal. A l’auscultation, léger souffle bronchique en avant et à droite; rien sous l’aisselle. En arrière, sonorité à la percussion, murmure vésiculaire faible; aucune différence entre le côté droit et le côté gauche. Pas de raucitê de la voix ni d’aphonie ; bruits du cœur normaux. Pas de fièvre ; pouls radial perceptible et égal des deux côtés. Appétit satisfaisant; pas de phénomènes gastro-intestinauy ; pas d’albumine dans .l’urine. On diagnostique une tumeur solide ae mauvaise nature du médiastin , probablement un sarcome ou un carcinome. Le malade meurt le 2 février.

Autopsie faite le 4 février par le docteur Soderbaum : Le médiastin antérieur est rempli en totalité par une grosse tumeur, et après l’ouverture de la poitrine on n’aperçoit qu’une très-faible partie du bord antérieur du ppumon gauche : le droit est complètement caché ; le cœur est refoulé derrière le poumon gauche ; le péricarde ne contient qu’une petite quantité de sérosité transparente. Dans la plèvre gauche un peu de liquide séro-purulenl. La tumeur, placée immédiatement sous le sternum et en avant du cœur, s’étend au bord supérieur du manubrium sterni au creux sus-claviculaire; elle ne peut être sentie parle cou. Rien dans les ganglions axillaires et cervicaux.

Ceux du thorax sont en connexion étroite avec le néoplasme. On enlève en même temps que lui tous les viscères au milieu desquels il est enclavé ; le poumon droit est fixé en avant et latéralement à la paroi thoracique par des adhérences anciennes et résistantes. Rien dans les côtes ni les espaces intercostaux. Le poumon gauche est rétracté, le droit comprimé par la tumeur. Rate petite; foie également. La face supérieure du foie semble avoir éprouvé une légère dépression par le fait de la tumeur. On ne trouve des noyaux secondaires dans aucun organe (I).

La tumeur est située en avant du cœur, légèrement refoulé à gauche, entre lui et le poumon droit; elle a le volume d’une tête d’adulte, est arrondie, bien limitée, lisse à sa surface, sauf en un point où elle est légèrement lobulée; son diamètre vertical est de 26 centimètres, ses diamèlres'transverses sont : 18 centimètres en haut, 15 en bas; son épaisseur est de 9 centimètres en haut, de 7 en bas; elle est reliée au tissu cellulaire du médiastin par une courte bride dénaturé conjonctive; elleadhère à la partie moyenne de la face interne du poumon droit et du côté opposé au péricarde.

Elle siège en avant de la crosse de l’aorte, de la partie inférieure de la trachée, de la bifurcation bronchique et du péricarde. Elle adhère étroitement à la face antérieure du péricarde et n’est jointe que par un tissu assez lâche au tronc hrachio-céphalique, à l’extrémité inférieure de la carotide et de la sous-clavière droite, aux veines cave et innommée.

A la coupe . elle présente un aspect blanchâtre, médullaire. En certains endroits, surtout dans les parties centrale et postérieure, on voit des taches jaunâtres parsemées de stries et de points d’un rouge plus ou moins vif. Au toucher cette masse est molle, surtout dans la partie postérieure ; le doigt pénètre sans difficulté dans

(1) Les organes thoraciques enlevés en masse turent portés à M, Hedenius, auquel on doit le reste de celte relation.

son épaisseur. La partie antérieure qui correspond au péricarde, et qui adhérait à la plèvre pariétale par quelques tractus conjonctifs, est un peu plus dense. A la vue elle présente un aspect flbroïde, dans une épaisseur variant de 5 millimètres àî centimètre; la longueur de cette portion est de 6 à 7 centimètres dans le sens vertical.

Rien de notable du côlé du péricarde et du cœur. Pas d’étal

aisseux. Rien à l’aorte. Les deux poumons mesurent en longueur

à 22 centimètres, en largeur 9, en épaisseur 4. Le droit est uu peu plus anémié que le gauche ; en aucun point on ne trouve la moindre trace de nèoformation. Les deux grosses bronches et la partie inférieure de la trachée ont subi une telle compression d’avant en arrière qu’elles ressemblent presque à des fourreaux de sabre.

Les filets du nerf vague et du sympathique sont libres en arrière de la tumeur. Par suite de sa situation par rapport au péricarde, le nerf phrénique gauche n’pst point en rapport avec elle. Le droit entre dans son épaisseur vers l’origine de la bronche correspondante, il chemine dans la partie postérieure la plus molle et se termine en bas, au voisinage du médiastin .postérieur. Aussitôt après son entrée dans la tumeur, son volume augmente et sa circonférence devient le double de ce qu’elle était plus haut; à ce niveau il est plus mou et plus friable qu’ ailleurs ; vers la partie inférieure les fibres sont dissociées, de telle sorte qu’il est impossible de les isoler avec le bistouri et qu’elles finissent par se confondre avec le tissu voisin. Les ganglions bronchiques et trachéaux les plus volumineux mesurent 2 centimètres en longueur,

1 centimètre en largeur et de 3 à 5 millimètres en épaisseur ; ils ont une coloration ardoisée à la coupe, mais ni eux, ni les petits ganglions du médiastin en contact avec la face externe de la tumeur, ne présentent' la moindre anomalie à la vue ou au toucher.

Examen microscopique. — 11 a porté sur des portions fraîches et sur d’autres durcies dans uné solution d’acide chromique à ' 0,2 pour 100, On trouve sur la face externe une couche de tissu conjonctif, plus épaisse au niveau des adhérences pleurales (1 millimètre environ). Elle est formée de faisceaux de fibrilles droites ou largement ondulées, parallèles à celles du tissu pleural, et de cellules à noyaux plus nombreuses et plus serrées au voisinage de la couche conjonctive externe ; à ce niveau la substance intercellulaire disparaît en partie; elle est très-rare et fibrillajre. Les cellules sont arrondies, parfois fusiformes, remplies d’un protoplasma transparent ou finement granuleux ; en général, elles contiennent des noyaux ronds pourvus d’un nucléole. Sur une coupe très-fine on voit qu'elles sont à une certaine distance les unes des autres, de sorte qu’une substance fondamentale fibfillaire rarement amorphe peut être distinguée entre elles ; on ne trouve ni mailles ni alvéoles; elles forment des îlots plus ou moins grands par suite de leur réunion, mais jamais ceux-ci ne sont compris dans un réticulum.

Çà et«là on trouve des cellules fusiformes parallèles, séparées par des fibrilles. A l’intérieur comme à la surface de la tumeur, des fibres conjonctives rayonnent en tous sens ; elles sont plus nombreuses et plus fines.

Au-dessous de l’enveloppe une substance intercellulaire finement striée les traverse; c’est au milieu d’elles que l’on trouve de nom breux vaisseaux sanguins dont la tunique adventice est souvent épaisse et fibrillaire elle-même ; leurs parois sont minces eu égard à leur lumière. De place en place il y a de petits foyers d’hémorrhagie. Dans la partie postéro-interne de la tumeur les grandes cellules rondes forment l’élément prédominant. 11 n’est pas rare de trouyer des granulations graisseuses dans le plasma et les noyaux, surtout au niveau des taches jaunâtres qu’on a signalées sur la coupe.

La partie antérieure, celle qui se trouvait juste au-dessous dn sternum, présente une structure différente. On y voit à peu de distance les uns des autres desamas de cellules lymphoïdes. Après les avoir enlevées avec le pinceau, on reconnaît qu’elles étaient contenues dans un réticulum très-fin, dont quelques mailles sont si petites qu’elles ne renferment pas plus d’une cellule. On ne trouve aucun vaisseau lymphatique ; ce sont de simples follicules dont la structure n’est nullement celle des ganglions. Le réticulum disparaît insensiblement et finit par se confondre avec celui de la portion sarcomateuse de la tumeur.

On trouve également des îlots adipeux toujours voisins des follicules lymphoïdes, dont les cellules se mélangent parfois aux leurs, celles-ci n’ont pas toutes le même volume, elles sont plus brillantes qu’ailleurs. Quelques-unes ne sont pas complètement remplies de graisse, elles ont un noyau encore visible et prés de

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lui un protoplasma granulo-graisseux; d’autres plus grandes, ovales ou rondes, sont en voie de prolifération; elles ont plusieurs noyaux et un contenu moins brillant que la graisse.

La structure des vaisseaux est toute particulière ; on a parlé plus haut de l’épaississement de l’adventice. En quelques points cette dernière se confond avec le tissu sarcomateux et son épaisseur devient très-minime.

La tumeur se comporte avec les fibres du phrénique comme avec les vaisseaux. On trouvait de nombreuses cellules rondes dans l’épaisseur du périnèvre; à mesure que les fibres avancent en profondeur elles subissent la dégénérescence graisseuse. Les ganglions du médiastin no présentant pas d’éléments sarcomateux.

Ce fait montre que, même chez l’adulte, le thymus a son importance. En le rapprochant des observations de Wittich, d’Astley Cooper, de Steudener, nous arriverons à conclure :

1° Que cet organe peut s’hypertrophier, s’enflammer spontanément et même s’abcéder; 2° que chez les enfants ou les individus plus âgés il devient parfois le point de départ de sarcomes de différentes formes ; 3° que ceux-ci ont peu de tendance à se propager aux organes voisins, qu’ils restent latents probablement pendant une période très-longue et qu’ils produisent surtout des phénomènes de compression; 4° qu’enfin la tuberculose et les autres affections du thymus sont secondaires, qu’elles doivent cependant être comptées >armi les tumeurs que l’on peut rencontrer dans le médiastin. Archives générales de médecine, mai 1879.)

Accidents causés par la morsure de l’araignée noire,

par le docteur Dax.

L’araignée noire ( Latrodectus tredecimguttatus, Rossi) produit par sa morsure des accidents assez sérieux. Cette espèce, assez répandue en Corse et en Italie, est rare dans le Languedoc et en Provence, cependant elle s’y rencontre, et M. le docteur G. Dax, de Sommières (Gard), a eu l’occasion de soigner plusieurs de ces morsures. Nous ne croyons pas sans intérêt de donner le sommaire de ses observations :

Obs. I. — Dans le premier cas, il s’agit d’un homme qui fut mordu au bras en soulevant une gerbe. Au bout d’un quart d’heure il éprouva du malaise, de la céphalalgie et de la faiblesse ; bientôt survint une dyspnée assez forte avec rachialgie intense, une sensation de constriction à la base du thorax ; des crampes, des fourmillements et du refroidissement des extrémités. Il fut sous l’inlluence de ces accidents pendant plusieurs jours, mais il finit par guérir.

Obs. II. — Un homme de soixante ans fut piqué au mois de juillet en travaillant dans les champs; au bout a’une demiheure il eut une sensation de malaise avec nausées, agitation continuelle, douleurs vives dorso-lombaires; les accidents durèrent quatre heures et il leur succéda un sentiment de courbature générale qui dura plusieurs jours.

Obs. III. — Un jeune homme de dix-neuf ans fut piqué au pied : les accidents se développèrent au bout d’une heure; ils consistèrent en vertiges, douleurs dans les membres, sensation de faiblesse, lipothymies, aspect général grave. Les phénomènes ne disparurent qu’au bout de vingt-quatre heures.

M. Dax rapporte encore trois autres cas analogues. Dans tous les cas, il fit des applications d’ammoniaque sur la morsure et prescrivit une mixture contenant : éther sulfurique, 40 gouttes ; ammoniaque, 25 gouttes ; laudanum de Sydenham, 25 gouttes. ( Montpellier médical, 1878, décembre, p. 521.)

BIBLIOGRAPHIE

Étnde médico-légale sur les testaments contestés pour cause de folie, par le docteur Legrand du Saulle, médecin de la Salpétrière, etc., 4 vol. in-8 de 624 pages. Paris, 1879, A Delahaye et Cic.

Nous avons déjà analysé dans la Gazette divers ouvrages tort remarquables de M. Legrand du Saulle, sur les formes les plus répandues de l’aliénation mentale. Tout récemment nous avons fait connaître à nos lecteurs une Étude médicolégale très-instructive du même auteur sur les épileptiques. L’ouvrage que nous analysons aujourd’hui est écrit avec le même esprit que les précédents. L’auteur s’est efforcé d’utiliser les ressources de l'observation pour les appliquer à l’étude d’une des questions les plus importantes de la médecine légale. Dans ses ouvrages antérieurs il avait étudié les manifestations multiples du délire et les actes criminels dus à l’aliénation mentale; dans celui-ci il étudie la folie dans ses rapports avec la faculté de tester. L’auteur s’est emparé de l’expression écrite de la volonté dernière de l’aliéné, il a interrogé scientifiquement ses conceptions délirantes d’outre-tombe, et il a contrôlé l’usage qui a été fait d’un droit dont l’exercice est départi seulement à quiconque est sain d’esprit.

Les tribunaux français, ne possédant aucun ouvrage sur la folie dans ses rapports avec la faculté de tester, s’étaient jusqu’à ce jour livrés à leurs propres inspirations; mais leurs jugements étaient souvent empreints d’une certaine timidité et d’un respect parfois exagéré pour la volonté du testateur, même lorsque cette volonté émanait d’un cerveau malade. Il est incontestable que des actes testamentaires dont leurs auteurs étaient indubitablement atteints de folie ont été validés par nos tribunaux. Les faits de ce genre, qui sont loin d’être rares, suffisent pour démontrer l’utilité du nouvel ouvrage de M. Legrand du Saulle.

Après avoir fait un exposé succinct du testament en général et de ses différentes formes, l’auteur entre dans des développements importants sur la faculté de tester et sur toutes les circonstances accidentelles, personnelles ou pathologiques qui peuvent retentir à un moment donné sur la volonté ou la liberté du testateur. Il fait ressortir, chemin faisant, malgré les contradictions parfois choquantes de la jurisprudence, les principales décisions juridiques survenues jusqu’à l’époque actuelle. Il aborde ensuite dans des chapitres distincts l’étude des questions relatives à l’âge, la vieillesse, la sénilité, la dernière maladie, l’agonie, le suicide, l’ivresse, l’ivrognerie, l’alcoolisme, l’apoplexie, l’aphasie et les intervalles lucides. Chacun de ces états est étudié au point de vue des troubles intellectuels, de l’affaiblissement éventuel du niveau mental et du degré possible de diminution de la mémoire et de la volonté. Des observations concluantes, citées à l’appui, créent des précédents cliniques médico-légaux et juridiques et pourront être, en cas de contradictions testamentaires, consultées et prises en considération par les tribunaux.

L’auteur passe ensuite en revue d’autres états morbides dans leurs rapports avec la faculté de tester : la manie, la mélancolie, le délire partiel, le délire des persécutions, la démence, la paralysie générale et tout un groupe d’états intellectuels, de maladies, d’infirmités et de circonstances susceptibles d’influer sur la capacité testamentaire.

Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur le livre de M. Legrand du Saulle, qui nous paraît appelé à rendre de véritables services dans les cas si nombreux où les testaments sont attaqués devant les tribunaux pour cause de folie ou de captation. Nous ajouterons que cet ouvrage est écrit avec une graude finesse d’observation et dans un style excellent, et qu’il occupera une place honorable dans la bibliothèque du médecin aussi bien que dans celle de l’avocat.

A. Lutaud.

532 — JN° 33 — GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MEDECINE ET DE CHIRURGIE 15 Août 1879

i École de médecine d’Arras. — M. Ducelliez, docteur en méde-

VARIÉTÉS

La médecine en Algérie. — Le Sénat a voté avant de se séparer une loi autorisant, moyennant certaines garanties d’instruction, la pratique de la médecine par des indigènes au profit (?) desindigènes. Lebutde la loi, qui avait trouvé un appui général, paraît-il, âu Conseil académique, est de refouler l’empirisme qui règne- dans ces régions. Toujours est-il que voilà un troisième ordre de médecins, provisoire à ce qu’on dit, mais qui durera longtemps et qui ne nous paraît pas devoir être précisément un antidote du charlatanisme. Ce projet avait rencontré chez MM. les sénateurs Th. Rousselet Testelin une opposition énergique, mais sans écho.

Association française pour l’avancement des sciences. — L’Association française vient de décider, d’accord avec le comité local de Montpellier, le programme de la session qu’elle tiendra dans cette ville du 28 août au 4 septembre, sous la présidence de M. BardouXj député du Puy-de-Dôme. Ce programme comprend, comme les. aimées .précédentes, des séances de sections et des séances générales dont les ordres du jour seront intéressants, on petit déjà l’affirmer ; deux conférences : l’une sur le canal d’irrigation dérivé du Rhône, l’autre sur la lumière électrique ; des visites industrielles et scientifiques, et particulièrement une visite à l’Ecole d’agriculture, où une réception brillante sera organisée; des excursions générales à Nîmes et Aigues-Mortes d’une part, à Cette et sur l’étang de Thau d’autre part ; de plus, des excursions finales dont l’étude est presque terminée, conduisant les membres du Congrès à Narbonne, Carcassonne, le Vigan, Lodève, Alais elle bassin mouiller, Saliudres, etc. Le comité local prépare également une série d’expositions spéciales du plus haut intérêt, pour lesquelles on espère, entre autres, le concours obligeant et précieux des officiers au génie. .

On trouve au secrétariat de l'Association, 76, rue de Rennes, à Paris, tous les renseignements relatifs à cette session, à l’occasion de laquelle les Compagnies de chemins de fer ont bien voulu accorder une réduction de prix.

Assistance publique. — Un legs de 971 francs de rente 3 pourlOO vient d’être fait par madame veuve Bataillard à l’hospice des Enfants assistés.

Conseil municipal. — Dans la séance du 9 août 1879, M. Bourneville a fait une série de rapports sur des travaux divers à l’hospice Leprince (dépense, 9779 francs) ; — sur les travaux à exécuter aux façades de la maison de retraite des Ménages (14690 francs); — sur la création d’un amphithéâtre pour les cours à l’hospice de la Salpêtrière (15995 francs). Cet amphithéâtre servira à la fois aux médecins pour leurs leçons cliniques, à l’école des infirmiers laïques, qui jusqu’ici ne dispose que d’un local insuffisant, enfin aux distributions de prix pour l’ecole des enfants et l’école des infirmiers.

Faculté de médecine de Paris. — Concours pour deux places de chef de clinique médicale. — Ce concours vient de se terminer par la nomination de MM. Dejérine et P. Oulmont.

Faculté de médecine de Montpellier. — Le Montpellier médical annonce que M. le professeur Bouisson vient de donner sa démission de doyen de cette Faculté. 11 est remplacé par M. le professeur Moitessier.

— - Sont chargés des cours annexes ci-après désignés, les agrégés de la Faculté de médecine de Montpellier dont les noms suivent : MM. Grasset, maladies des vieillards; Battle, maladies des enfants; Gavraud, maladies syphilitiques et cutanées.

Faculté de médecine de Nancy. — M. Seiler (François-Maurice) est nommé aide d’anatomie pathologique en remplacement de M. Magnin, démissionnaire.

Faculté de médecine de Bordeaux. — Par décret en date du 11 août 1879, M. Yergely, chargé des fonctions d’agrégé, a été nommé professeur de pathologie générale à la même Faculté.

cine, est institué suppléant des chaires d’anatomie et de physiologie pour une période de neuf années. — M. Goudemant, docteur en médecine, est institué suppléant de la chaire de clinique et de pathologie interne pour une période de neuf années. — M. Taffin, docteur en médecine, est institué suppléant des chaires de clinique, pathologie externe et accouchements, pour une période de neuf années.

Service de santé de la marine. — Par décret du président de la république en date du 31 juillet 1879, M. Palasne-Chanipeaus (Adolphe-Paul), médecin de Viciasse de la marine, a été promu au grade de médecin principal (tour du choix).

Nécrologie. — Le corps médical toulonnais vient de faire une perle regrellable dans la personne de M. le docteur Calvy, premier mier médecin en chef des hospices civils, officier de la Légion d’honneur, décédé le 13 juin dernier.

La fièvre jaune a Memphis. — La fièvre jaune continue ses ravages à Memphis, dans la vallée du Mississipi. Le iléau s’esl maintenant répandu dans toutes les parties de la ville. Aux dernières nouvelles il n’était pas tombé une goutte d’eau depuis dixsept jours. La désertion en niasse se poursuit sur une grande échelle. A la date du 24 juillet, 20 000 personnes avaient quitté Memphis, où presque tous les magasins sont fermés, la plupart des maisons d’affaires ayant formé de nouveaux établissemenls, soit à Saint-Louis, soit à Cincinnati.

Cours publics. — On demande des docteurs en médecine pour l’enseignement clinique dans les spécialités suivantes :

L’ophthalmologie ; les maladies des voies urinaires ; l’orthopédie ; la petite chirurgie ; les maladies mentales et nerveuses ; la syphilis et les syphilides, etc. Ou a déjà réuni des docteurs pour la gynécologie, la dermatologie, les maladies des oreilles et les maladies des enfants. S’adresser pour tous les renseignements à M. le docteur Verrier, i l, rue du Faubourg-Saint-lIonoré, à cinq heures.

État sanitaire de la ville de Paris :

Du 31 juillet au 7 août 1879, on a constaté 903 décès, savoir:

Fièvre typhoïde, 21. — Rougeole, 22. — Scarlatine, 6. Variole, 11. — Group, 11. — Angine couenneuse, 21. — Bronchite, 24. — Pneumonie, 36. — Diarrhée cholériforme des jeunes enfants, 46. — Choléra nostras, 0. — Dyssenterie, 0. — Affections puerpérales, 10. — Erysipèle, 3. — Autres affections aiguës, 217. — Affections chroniques, 386 (dont 150 dues à la phthisie pulmonaire). — Affections chirurgicales, 50. — Causes accidentelles, 39.

SOMMAIRE. — PARIS. Académie de médecine : Action des ferments digestifs employés dans le traitement de la dyspepsie. — Des spécialités pharmaceutiques. —

G. Masson, Propriétaire-Gérant.

OUVRAGES DÉPOSÉS AU BUREAU DU JOURNAL

Chirurgie oculaire, par L. de Wecker, leçons recueillies et rédigées par le docteur Masselon ; revues par le professeur. Un beau vol. in-8 do 420 pages, avec 82 figdans le texte. Paris, O. Doin. 8 fr.

VlNGT-SIXiÈMÉ ANNÉE

22 Août 187CÎ

Comité de rédaction : A. DECHAMBRE, président; BLACHEZ, DIEULAFOY , A. HÉNOCQUE, L. LEREBOULLET, A. H. MARCHAND

Adresser tout ee qui concerne la rédaction au siège du Comité, chez M. Dechambre, 91, rue de Lille (avant le mardi de préférence)

Paris, 21 août 1879.

l’hystéro-ovariotomie césarienne par la méthode DE PORRO : M. TARNIER.

La presse étrangère nous avait apporté pendant ces deux dernières années la relation d’un assez grand nombre de cas dans lesquels l’opération césarienne avait été suivie de l’amputation de 1 utérus et des ovaires. Cette modification importante, due à l’initiative d’un chirurgien italien, avait pour but de soustraire la femme aux accidents septicémiques et aux hémorrhagies si graves qui compliquent le plus souvent l’opération césarienne, et qui sont dus il l’irruption du liquide lochial dans la cavité péritonéale et à l’inertie utérine. Ainsi modifiée, celte opératiou avait donné à son auteur les succès les plus encourageants. Pratiquée un assez grand nombre de fois à l’étranger, il lui manquait en France la consécration de la pratique.

11 appartenait à un de nos plus sympathiques obstétriciens d’attirer l’attention des chirurgiens français sur ce nouveau procédé opératoire. Le 29 juillet dernier, M. Tarnier présentait à l’Académie de médecine une malade sur laquelle il avait pratiqué avec succès l’opération de Porro; dans la même séance, il donnait quelques détails sur un autre cas de sa pratique privée et se prononçait d’une manière formelle en faveur de l’hyslérolomie césarienne. Quelques jours plus tard, un chirurgien de Lyon, M. Fochier, annonçait à l’Académie qu’il avait également pratiqué l’opération de Porro, sur une femme qui avait guéri; c’était un nouveau succès à enregistrer et la France, qui avait reculé pendant lant d’années devant l’ovariotomie, s’était laissé cette fois assez facilement entraîner dans la voie indiquée par le chirurgien italien.

L’amputation utéro-ovarique fut pratiquée pour la première fois par un chirurgien américain distingué, Storer, de Boston. Dans le cours d’une opération césarienne, ce praticien fut surpris par une épouvantable hémorrhagie et n’eut pour l’arrêter d’autre ressource que l’amputation de l’utérus et des ovaires. La malade mourut et la tentative du chirurgien américain n’eut pas de retentissement et tomba dans l’oubli.

Huit ans plus tard, Porro, de Pavie, fit cette opération de propos délibéré, après s’être exercé sur des animaux. Sur une femme rachitique, chez laquelle l’accouchement par les voies naturelles était impossible, il enleva l’utérus et les o'vaires. Lé succès fut complet et la malade.guérit.

Le cas de Porro eut un grand retentissement et l’opération ne tarda pas à être pratiquée par plusieurs chirurgiens, notamment en Allemagne et en Italie. Les succès les plus remarquables furent d’abord obtenus par Millier, C. Braun, Chiara et Riedinger. Mais, comme nous venons de le dire, ce n’est que celte année que l’opération fut introduite 2° Série, T. xvi.

et pratiquée en France par MM. Tarnier et Fochier. Nous pouvons dire dès à présent que, grâce à l’autorité et au savoir de l’éminent chirurgien de la Maternité de Paris, l’amputation utéro-ovarique â acquis droit de cité parmi nous.

Les deux observations publiées récemment par M. Tarnier présentent un intérêt particulier. Dans la première, l’opération césarienne a été pratiquée sur une malade chez laquelle une tumeur fibreuse volumineuse opposait un obstacle absolu à l’accouchement; dans la seconde, il s’agissait d’une femme rachitique dont le bassin mesurait 6 centimètres dans son diamètre sacro-pubien. Nous allons exposer les points les plus importants de ces deux faits, qui présentent chacun un exemple différent des cas où l’opération est applicable.

Dans le premier cas, il s’agissait d’une femme de trentetrois ans, enceinte et atteinte de fibromes utérins, près de laquelle M. Tarnier fut appelé par le docteur Reinvilliers. L’une des tumeurs fibreuses remplissait toute l’excavation pelvienne et avait refoulé le col de l’utérus en haut et en avant, derrière le corps du pubis où il était difficilement accessible au doigt. Il était permis dans ce cas d’aVoir les plus grandes inquiétudes sur l’issue de la grossesse. Fallait-il intervenir immédiatement ou attendre l’accouchement? M. Tarnier opta pour celte dernière alternative. Il était permis, en effet, d’espérer que les contractions utérines pourraient déplacer la tumeur pendant le travail de l’accouchement, comme cela s’est vu quelquefois. Si cette espérance ne se réalisait pas, l’opération césarienne restait comme unique ressource.

La malade étant arrivée au terme de la grossesse, les membranes se rompirent et le liquide amniotique s’écoula en abondance, quelques petites contractions survinrent, puis ce fut tout. Deux jours plus tard, on pouvait constater la mort de l’enfant. L’état général s’aggrava; il y eut quelques frissons, élévation du pouls et de la température; on craignit des accidents septiques et l’opération fut décidée. Elle fut pratiquée le 24 février 1879, sept jours après la rupture des membranes.

Après avoir incisé largement la paroi abdominale sur la ligne médiane en se conformant à la méthode listérienne, M. Tarnier engage ses aides à presser le ventre sur les parties latérales pour faire sortir de l’abdomen l’utérus etses annexes, suivant la modification apportée par Rein et Müller à l’opération de Porro. Ce résultat est bientôt obtenu, et tous les assistants remarquèrent le volume énorme des vaisseaux qui des ligaments larges se rendent à l’utérus, et l’existence cl’un cordon de la grosseur d’une plume de corbeau, libre de toute adhérence sur un trajet de 8 centimètres, s’insérant par l’une de ses extrémités sur l’utérus etparl’autresur leligament largo. Ce cordon, de couleur rouge, et ressemblant cl’une manière frappante à un ver de terre, est constitué par une veine turgescente. Ce cordon vasculaire, dont la rupture eût pu donner lieu à une hémorrhagie considérable, est excisé entre deux ligatures préalables.

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Pour plus de sécurité une ligature estjetée de chaque côté sur le ligament large qu’elle traverse de manière à étreindre les gros vaisseaux utérins dont il a été parlé plus haut.

L’utérus est alors incisé ; au moment de cette incision des gaz fétides s’échappent en abondance de la matrice, et M. Tarnier fait l’extraction d’un fœtus et d’un placenta déjà putréfiés. Le tissu conjonctif de l’utérus est verdâtre et infiltré, La surface interne de l’organe est manifestement* en putréfaction.

Malgré les ligatures préalables, du sang, en notable quantité, s’écoule parla plaie utérine ; il est arrêté par des pinces hémostatiques.

Par des tractions modérées on essaie de faire sortir de l’excavation pelvienne la tumeur fibreuse qui y est engagée; mais ces tractions sont inutiles. En glissant la main à côté de celte tumeur on reconnaît qu’elle est fixée au fond du petit bassin par des adhérences si puissantes qu'il est impossible de les rompre.

Restait à enlever l’utérus ; mais la tumeur, qui plongeait dans l’excavation pelvienne et qui se prolongeait assez haut sur la face postérieure de la matrice, mit uii grand obstacle à ce temps de l’opération. Fallait-il placer un fil de fer constricteur au-dessus de la tumeur? Après avoir posé la question et consulté ses aides, M. Tarnier prit le parti d’évider la partie centrale de la tumeur et de n’en laisser subsister que l'a coque extérieure. En incisant la tumeur on en trouva le tissu ramolli et parsemé de cavités contenant un liquide putride. Un fil de fer, serré à l’aide du constricteur de Cintrât, fut fixé à l’union du corps et du col de l’utérus et une broche fut placée au-dessous de ce fil de fer. Le pédicule comprenant non-seulement l’utérus, mais l’enveloppe de la tumeur fibreuse, fut maintenu au dehors. Le corps de l’utérus et les ovaires furent ensuite excisés à un centimètre au-dessus de l’anse formée par le fil de fer.

La paroi abdominale fut suturée avec des fils d’argent, audessus et au-dessous du pédicule ; on fit le pansement de Lister et Ton reporta la femme dans son lit. Trois jours après elle succombait avec les symptômes d’un empoisonnement septique.

Cette observation et cet insuccès avaient inspiré â M. Tarnier les remarques suivantes, qui s’appliquent surtout aux cas où l’opération de Porro est appliquée lorsque des corps fibreux s’opposent à la délivrance par les voies naturelles :

1” Le travail de l’accouchement ne s’est point manifesté franchement, et cette anomalie doit être attribuée à ce que la tumeur fibreuse supportait en grande partie le poids du fœtus et s’opposait ainsi à ce que l’œuf fît effort sur le col.

2° L’innocuité de la rupture prématurée des membranes, lorsque l’enfant est vivant, n’existe plus lorsque l’enfant est mort, car alors celui-ci se putréfie. La rupture prématurée des membranes coïncidant avec la mort du fœtus doit donc être considérée comme une indication pressante de l’emploi des moyens propres à provoquer et à accélérer l’expulsion ou l’extraction du fœtus.

3° L’existence de tumeurs fibreuses de l’utérus, dans le segment inférieur de l’organe, constitue une complication grave lorsqu’on veut faire l’opération de Porro. L’évidement d’un fibrome est difficile et la coque qui en résulte donne un mauvais point d’appui au fil de fer qui étreint le pédicule. Mieux vaudrait placer ce fil de fer au-dessus de la tumeur, quand on ne peut pas l’enlever complètement.

4° Autant que possible, il faut opérer de bonne heure. En agissant ainsi, on sauve presque toujours l’enfant et on opère I

la femme dans de bonnes conditions de réussite. Quand on temporise trop longtemps, l’enfant est exposé à mourir par suite d’un travail prolongé outre mesure, et la femme, par l’épuisement de ses forces ou sous le coup d’un empoisonnement putride, perd la plus grande partie de ses chances de guérison.

Le deuxième cas de M. Tarnier, qui a trait à un rétrécissement pelvien, n’est pas moins intéressant. II s’agissait d’une femme de trente-six ans, rachitique, dont le bassin, pseudoostéomalacique, mesurait 6 centimètres dans son diamètre sacro-sous-pubien. Lorsqu’elle fut admise à la Maternité le 20 mars 1879, cette femme perdait déjà depuis deux jours du liquide amniotique; elle ressentait des douleurs lombaires extrêmement vives. Il était impossible, avec un bassin aussi étroit, de pratiquer la céphalotripsie; le col qui n’était pas dilaté ne permettait du resté pas d’avoir recours à ce procédé de délivrance. L’opération césarienne était donc la seule ressource, elle fut immédiatement décidée et pratiquée.

M. Tarnier incisa d’abord la paroi abdominale sur la ligne médiane ; puis, au lieu d’attirer l’utérus au dehors, comme il l’avait fait dans sa première opération, il l’incisa dans la cavité abdominale. Pour appliquer le procédé de Müller il eût fallu faire une incision extrêmement longue, ce qui eût été difficile chez une femme dont la taille ne dépassait pas lra,23.

On retire de l’utérus un enfant mort du poids de 3320 grammes et d’une longueur de 51 centimètres.

Le placenta est ensuite décollé ; il pèse 600 grammes. Ace moment, on fait une injection d’ergotine dans la paroi abdominale, et M. Tarnier se demande alors s’il doit se borner à l’opération césarienne, ou s’il doit enlever l’utérus. Il sa décide à faire l’opération de Porro, à cause de l’écoulement sanguin (400 grammes environ) qui se fait par la surface interne de l’utérus. Le chirurgien attire hors de l’abdomen l’utérus et ses annexes. Une anse en fil de fer est appliquée avec le constricteur de Cintrât autour de l’utérus, à l’union du col et du corps; une broche en acier est enfoncée transversalement dans le tissu utérin, juste au-dessus de cette anse, et un second fil métallique est placé de la même façon que le premier, immédiatement au-dessus de la broche; il y a ainsi deux ligatures métalliques superposées, et séparées Tune de l’autre par une broche métallique qui se trouve solidement assujettie entre les deux fils de fer.

Puis l’utérus est sectionné avec le bistouri au-dessus de la dernière anse placée. Le pédicule est maintenu au dehors, et on suture la paroi abdominale avec des fils d’argent ; il y a quatre sutures profondes et deux superficielles.

La partie qui a été enlevée pèse 850 grammes, elle contient le corps de l’utérus, la trompe et l’ovaire droits, la trompe et une partie de l’ovaire gauches; l’autre partie de cet ovaire est restée adhérente au pédicule au-dessus du fil de fer le plus superficiel.

Il était permis de ne pas être sans inquiétudes sur le résultat d’une telle opération. Néanmoins la malade n’eut presque pas de fièvre, sa température ne dépassa jamais 38°, 6 et l’état général resta excellent. La guérison, en un mot, eut lieu sans le moindre accident.

A. ce remarquablè succès il faut ajouter celui que vient d’obtenir encore M. Fochier dans un cas analogue, à Lyon, et dont les détails ne nous sont pas parvenus.

Si Ton additionne toutes les observations d’opérations de Porro qui ont été pratiquées pendant ces trois dernières années et que nous avons pu recueillir, on arrive au chiffre

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Tort respectable de 25 ; dans ce nombre ne sont pas compris 1 un certain nombre de laits sur lesquels il nous a été impossible de nous procurer des documents authentiques. M. le docteur Pinard, qui prépare en ce moment un travail trèscomplet sur celle opération, nous a assuré qu’elle avait été pratiquée 3G fois.

Statistique du i'Injstéro-ovariotomie césarienne par la méthode de Port o.

1868. Storer (Boston) . Mort.

1876. Porro (Pavie) . Succès.

1877. Spacth (Vienne) .

Spacth (Vienne) . Mort.

— Hegur (Fribourg) . —

— Cliiara (Milan) . —

— . l’revitali (Bergame) . —

1878. Muller (Berne) . Succès.

— Chiara (Milan) . Mort.

— Tibone (Turin) .

G. Braun (Vienne) . Succès.

— Vasseige (Liège) .

— Riedinger (Briinn) . —

Peroglio (Brescia) .

— Chiara (Milan) .

— Fehling (Stultgard) . Mort.

187!). G. Braun (Vienne) . —

— Lilzmann (Kiel) . —

G. Braun (Vienne) . Succès.

— Tibone (Turin) . —

Prévost (Moscou) . Mort.

— Fochier (Lyon) . Succès.

— G. Berruti (Italie) . —

— Tarnier (Paris) . Mort.

— Tarnier (Paris) . Succès.

D’après ce tableau on voit que l’opération de Porro a donné 13 succès sur 25 cas, c’est-à-dire plus de 50 pour 100. Ces chiffres sont trop éloquents pour qu’il soit nécessaire d’insister plus longuement sur les avantages de la nouvelle méthode, et surtout si l’on considère que, depuis 1787, presque un siècle, l’opération césarienne n’avait pas réussi à Paris et qu’elle n’avait jamais réussi dans les hôpitaux delà capitale.

Il est donc bien démontré que l’hystéro-ovariolomie césarienne par la méthode de Porro est de beaucoup supérieure il l’opération césarienne telle qu’elle était pratiquée jusqu’à ce jour. Quelques chirurgiens ont reproché au nouveau procédé de supprimer les organes de la génération et d’empêcher les femmes de concevoir de nouveau. Mais nous nous demandons si ce reproche a pu être sérieusement adressé à la méthode de Porro. Lorsqu’une femme possède un rétrécissement pelvien au-dessous de 06 millimètres, n’est-il pas préférable de lui ôter à tout jamais les moyens de concevoir, que de lui laisser courir les chances d’une mort presque certaine si par imprudence ou par toute autre cause elle vient à être enceinte ?

On dira, il est vrai, que les obstétriciens ont, dans les cas de rétrécissement, une ressource moins dangereuse que l’opération césarienne : la céphalotripsie, dont M. le professeur Pajot et M. Tarnier s’étaient toujours montrés les défenseurs ardents et convaincus. Nous sommes nous-mème partisan, avec nos excellents maîtres, de la céphalotripsie, mais celle-ci n’est applicable que dans les cas où le rétrécissement est moyen. Lorsque le diamètre du bassin a 6 centimètres, comme dans le cas de M. Tarnier, la céphalotripsie tue tous les en¬

fants et sauve à peine la moitié des femmes. L’hystérotomie césarienne, au contraire, permet de conserver les enfants et sauve plus de la moitié des mères. Elle doit donc être préférée.

M. Tarnier attribue en partie son succès à l’emploi rigoureusement suivi de la méthode antiseptique de Lister, et fait à ce sujet des remarques très-intéressantes sur l’état sanitaire de la Maternité de Paris.

Nous sommes, en effet, habitués à entendre dire le plus grand mal de cet établissement. Depuis plus de trente ans on dit et on répète à satiété que la Maternité est un hôpital néfaste, que les femmes y meurent en grand nombre et que les miasmes malfaisants y pullulent; dernièrement encore M. Hervieux accusait, devant l’Académie de médecine, le poison puerpéral de la Maternité de lui avoir autrefois donné des rhumatismes.

M. Tarnier a protesté énergiquement contre ces accusations et démontré qu’elles n’étaient pas fondées. Si l’état sanitaire de la Maternité a été jadis défectueux, il n’en est plus de môme aujourd’hui. Cet établissement se compose de deux bâtiments distincts: l’un, la grande Maternité, dont la mortalité est de 1 sur 50, alors qu’elle était autrefois de 1 sur 20 ; l’autre, le Pavillon d’isolement, où il n’entre que des femmes choisies et bien portantes, dont la mortalité est de 1 sur 50. En somme, de tous les hôpitaux d’accouchements la Maternité de Paris est celui où la mortalité est le moins élevée. Cinq ovariotomies y ont été récemment pratiquées avec succès par MM. Polaillon et Lucas-Championnière. M. Tarnier y a fait avec succès non-seulement l’opération que nous venons de rapporter, mais encore une laparotomie chez une femme atteinte de grossesse extra-utérine.

Les faits si intéressants présentés à l’Académie par l’éminent chirurgien prouvent donc non-seulement qu’on peut sauver la vie à un grand nombre de femmes par le procédé de Porro, mais encore que la Maternité de Paris n’est pas aussi malsaine qu’on a voulu le dire et qu’on peut y pratiquer avec succès les plus graves opérations en s’entourant toutefois des précautions antiseptiques.

A. Lutaud.

TRAVAUX ORIGINAUX

Pathologie externe.

CONTRIBUTION A l’ÉTUDR DU CANCER DU LARYNX,

par le docteur Krishaber (1).

(Suite. — Voyez le numéro 33.)

Nous avons vu que dans les cas où le siège de la lésion est principalement ou exclusivement sur l’épiglotte, ce sont les troubles de la déglutition qui dominent la situation, dont la gravité se trouve cependant quelque peu compensée par cette circonstance, que l’intervention chirurgicale est d’une exécution plus aisée, et qu’elle peut retarder la mort d’un temps plus ou moins long. L’observation suivante est une preuve de

(La Rédaction «)

53(3 — Nu 34 — GrAZËTTÉ HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CÉIRÜRGIÈ

§2 ÂoüT 1879

la facilité de l’excision de la tumeur par les voies naturelles, mais je m’empresse d’ajouler que l’àge très-avancé du malade était une fort mauvaise condition de réussite. Il s’agit d’un homme de soixante-seize ans, couché salle Saint-Pierre, n° 51, service de M. Desormeaux, hôpital Necker. Ge malade s’exprime difficilement, autant à cause de son affaiblissement sénile qu’à raison de la gêne matérielle qu’il éprouve par le fait d’une affection laryngée. Il ne donne sur le début de son mal aucun renseignement précis, déclare seulement que sa voix est altérée depuis très-longtemps déjà, et que, à partir du moment où cetLe modification s’est produile, il a éprouvé delà difficulté à avaler. Aussi a-t-il beaucoup maigri et sent-il ses forces rapidement diminuer.

A l’examen laryngoscopique, je constate la présence d’une grosse tumeur en chou-fleur, globuleuse, ulcérée et bourgeonnante à l’entrée du larynx. Dans cette masse, la forme primitive de l’épiglotte a complètement disparu ; il en est à peu près de même des aryténoïdes ; mais le siège primitif du néoplasme a été certainement l’épiglotte. Une seconde tumeur, en chou-fleur aussi, mais moins volumineuse, se continue avec la première et occupe le repli glosso-épiglotlique droit. L’haleine exhale unç odeur cancéreuse manifeste, d’une fétidité repoussante; il y a peu de salivation , mais les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés.

Malgré l’état avancé de cette affection, je propose à M. Desormeaux de faire l’ablation de la tumeur, espérant qu’on pourrait dans une certaine mesure parer à deux dangers également imminents, l’asphyxie et l’inanition. Mon honorable confrère veut bien m’autoriser à faire cette opération dans son service. J’entoure la tumeur dans sa totalité d’une anse de platine portée sur un serre-nœud, je l’étrangle à sa base et la ramène aisément au dehors. Hémorrhagie assez abondante, s’arrêtant cependant d’elle-même. Résultat immédiat de l’opération si favorable que, dans la journée, le malade put avaler facilement quelques aliments, et que la gêne respiratoire disparut presque complètement. Et cependant l’opération, qui ne put que conjurer les accidents d’asphyxie et d’inanition, ne put retarder la mort que de quelques semaines chez ce vieillard; mais il n’est pas douteux qu’un individu plus jeune eut survécu à l’opération un temps beaucoup plus long.'

Je relaierai plus loin l’histoire d’un malade plus jeune qui s’était trouvé dans des conditions très-analogues et qui a survécu plus de deux ans à l’opération. La, complication la plus fâcheuse chez le malade de M. Desormeaux consistait dans la dégénérescence très-avancée des aryténoïdes. En effet, tant que l’épiglotte est l’unique partie atteinte, ou bien lorsque même, comme dans le cas que je viens de citer, la paroi postérieure du larynx n’a subi la dégénérescence cancéreuse que partiellement, l’excision peut être suivie de résultats bien supérieurs à ceux que j’ai obtenus, et la récidive considérablement éloignée. Le vrai danger de ces opérations est l’hémorrhagie immédiate ou secondaire, qui peut être très-abondante et devenir mortelle.

Voici une observation de cancer de l’épiglotte, intéressante à un autre point de vue, dont l’histoire a été publiée par M. le docteur Bayer, de Bruxelles ( Annales des maladies de l’oreille et du larynx, 1877, p. 308). Au début, le malade, âgé de quarante-six ans, éprouva simplement une sensation de picotement à la gorge, et une faible douleur qui augmentait pendant les repas; un mois après, les douleurs étaient beaucoup plus vives et s’exaspéraient surtout par les repas et par la fumée du tabac; mais la voix restait intacte, et au laryngoscope l’épiglotte se montrait seule altérée ; elle était couverte de bourgeons d’apparence inflammatoire, saignant facilement. Ce n’est qu’à ce moment, plus de deux mois après, que survinrent des troubles respiratoires à marche très-rapide, il est vrai. Accès de suffocation dès le mois suivant, et le malade ayant refusé la trachéotomie, on se décida à faire l’ablation des masses cancéreuses parles voies naturelles. On

dut y revenir à plusieurs reprises ; à partir de la première opération et pendant toute une année, ce fut une véritable chasse aux végétations; il fallut faire dix-huit séances d’ablation et de cautérisation. Dans les deux derniers mois, le pharynx avait été envahi, les ganglions cervicaux du côté gauche s’étaient engorgés et la trachéotomie qui fut faite pour combattre un accès de suffocation ne put prolonger que de sept ou huit jours la vie du malade.

Les phénomènes douloureux ont donc été observés les premiers, puis sont arrivés les troubles digestifs et ensuite la gène de la respiration. Au point de vue de la marche de cette variété de cancer du larynx, l’observation de M. Bayer est très-instructive. Ge sont les troubles de la déglutilion qui ont dominé la scène, d’abord par la douleur et ensuite par gêne mécanique. Celte douleur est en général spontanée, continuelle et irradiée; elle retentit dans l’oreille correspondante, parfois dans les tempes ou vers le sinciput, et n’est pas en rapport avec l’étendue de la lésion. J’ai vu des malades se faire comprimer la tête pour apaiser la violence de leur souffrance, dès que l’épiglotte commençait à être envahie. Heureusement que ces faits ne sont pas constants; chez quelques malades les complications épigloltiques n’aggravent pas à un tel point la situation, et il faut ajouter que la douleur elle-même m’a paru plus intense au début que vers la fin de la maladie. Au i'ur et à mesure que. la destruction de l’épiglotte s’effectue, sa sensibilité diminue et, sous ce rapport, je trouve une certaine analogie entre les ulcérations cancéreuses et syphilitiques. Les ulcérations de l’épiglotte chez les tuberculeux sont, au contraire, constamment très-douloureuses, quel que soit le degré du mal.

La dysphagie est en général plutôt due à la sensibilité de l’organe qu’aux troubles mécaniques que l’affection apporte avec elfe, et lorsque la dégluti lion devient à peu près impossible, c’est que le cancer a envahi la portion supérieure de l’œsophage; alors, pendant un certain temps encore, les malades peuvent avaler des liquides dont, plus tard, au furet à mesure que le mal progresse, le passage devient également difficile, et finalement impossible. J’ai vu avec M. le professeur Ycrneuil et M. le docteur Acosta un malade âgé de cinquante-trois ans, atteint, d’un cancer de l’épiglotte et des aryténoïdes, encore robuste et n’éprouvant que très-peu de gêne respiratoire. Il avalait des liquides et put se nourrir convenablemenl, lorsqu’à un moment déterminé la déglutition des liquides devint difficile à son tour; dès lors, il déclinait avec une rapidité extrême et mourut rapidement.

Le cathétérisme do l’œsophage devient difficile et même dangereux dans ces circonstances. C’esldans un cas semblable que j’ai été amené une autre fois à placer une sonde œsuphagienne, et à la laisser à demeure indéfiniment.

Il est très-digne de remarque que le cancer de l’ épiglotte retentit plus fréquemment sur les ganglions cervicaux que le cancer de la cavité du larynx; il est vrai que la même complication défavorable se rattache à un plus haut degré encore au cancer des aryténoïdes et de toute la paroi postérieure du larynx. Nous aurons à revenir sur ce point. Il importe aussi de faire ressortir celle particularité du cancer de l’épiglotte, qu’il a une tendance marquée à envahir les parties voisines du pharynx et la base de la langue et à se comporter, s’il est abandonné à lui-même, comme tous les cancers mixtes ou pharyngo-laryngés.

Voici un fait qui prouve que le cancer de l’aryténoïde se rapproche sensiblement de celui qui atteint l’épiglotte.

La sœur X..., religieuse de l’ordre de Saint-Joseph de filuny, âgée de quarante ans, me fut adressée par M. le docteur Leroy de Méricourt. Je la vis à la (in de décembre 1876 ; elle était atteinte de dysphonie depuis le commencement du mois de mai, c’est-à-dire depuis sept mois. Pendant cette période, les troubles vocaux avaient sans cesse persisté ; mais, depuis plusieurs années déjà, elle était sujette à des aphonies passagères accompagnées d’accès de toux et d’irritation bronchique. Elle rattachait tous ces

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troubles à mie bronchite qu’elle avait contractée en 1870, et n’en avait pris depuis longtemps aucun souci, sa santé générale ne s’étant en rien altérée, et elle était en état, à part quelques troubles transitoires, de faire sa classe; elle remarquait seulement que depuis quelque temps son embonpoint diminuait.

Le père de la malade avait vécu jusqu’à quatre-vingt-deux ans, sa mère jusqu’à soixante-douze ans, et on ne retrouvait en somme dans sa famille aucune trace d’affection diathésique.

A l’examen laryngoscopique, j’ai constaté que les deux aryténoïdes, celui du côté droit surtout, avaient presque complètement disparu sous une tuméfaction générale qui comprenait tout le repli aryténo-épiglottique du même côté, et remontait jusqu’à l’os hyoïde. Dans ces points la muqueuse était rugueuse, comme couverte de végétations lobulées, sans œdème notable. La corde vocale gauche était boursouflée, d’un aspect identique à celui des aryténoïdes ; toutes les parties malades étaient d un rouge foncé nettement accusé. Des aryténoïdes, la tumeur tendait à se propager sur l'épiglotte et sur les parties adjacentes du pharynx. La cavité du larynx était déviée de la ligne médiane, la base du triangle glottique tirée à droite, et cet aspect me faisait supposer nue l’affection avait dù marcher de gauche à droite. L’état de I organe semblait indiquer que le point d’implantation de la tumeur avait dù être sur la paroi postérieure, les cartilages aryténoïdes et de Sanlorinj ayant disparu complètement dans le néoplasme qui semblait avoir désormais pour assise le bord supérieur du cricoïde.

Il ne fut pas posgible de méconnaître la gravité de celte lésion nui avait tout l’aspect d’un épithélioma du larynx avant la période d’ulcération, et comme il fallait éliminer l’idée de tout autre état constitutionnel, j’étais obligé d’arrêter mon diagnostic au sens le plus redoutable. Les événements n’ont que trop justifié la gravité du diagnostic; les troubles de la déglutition apparurent les premiers, et bientôt s’y joignirent les troubles respiratoires. L’intervention chirurgicale ayant été refusée, la malade traîna pendant quelques mois une existence misérable et j’appris par M. Leroy île Mérieourt que l’inanition jointe à la dyspnée avaient conduit la malade à une cachexie profonde, que i’engorgement des ganglions du cou avait suivi de près mon premier examen, et que la malade avait succombé à un moment où la trachéotomie n’aurait pu prolonger l’existence que d’un temps très-court. Le sont les troubles de la déglutition qui avaient dominé la situation.

Ce cas démontre une fois de plus le fait saillant que je liens à faire ressortir: l’influence du point d’implantation sur la marche de l’affection. Lorsque la paroi postérieure du larynx qui, en vérité, est commune au larynx et au pharynx, est le siège de la tumeur, les symptômes qui surviennent entravent au même titre les fonctions des deux organes ; mais la dysphagie devient de beaucoup le symptôme dominant, étant donné qu’il est plus difficile de remédier à l’insuflisance de l’entrée de l’œsophage qu’à la sténose laryngée. L’évolution du cancer est, en outre, plus rapide dans les cas d’implantation à la paroi postérieure ; nous avons cité les exemples qui prouvaient que, tant que le cancer est borné à la paroi antérieure de l’organe et aux cordes vocales, il évolue avec une lenteur extrême ; mais du moment qu’il vient à s’étendre sur la paroi postérieure, et à plus forte raison s’il débute par celte paroi, il perd ce caractère de bénignité relative et n’affecte pas la longue période d’évolution silencieuse dont il est question plus haut.

L’observation I de M. Fauvel me parait avoir de grandes analogies avec le fait que je viens de faire connaître. Le malade qui en fait le sujet avait commencé à souffrir depuis (leux ans, mais sur celte première période les détails manquent presque complètement; le seul symptôme relevé, c’est l’amaigrissement qui se produisit peu à" peu dans les dix-huit mois qui précédèrent la mort; ce dépérissement semblait avoir été directement motivé par la dysphagie, à laquelle on prêtait peu d’attention dans les premiers temps; mais à l’époque du premier examen, la difficulté de dégluter était si prononcée que pendant plusieurs heures des parcelles d’aliments séjournaient dans les voies supérieures et étaient rejetées ensuite. Au laryngoscope on pouvait constater que la tumeur avait eu son point d’origine sur l’aryténoïde droit, et qu’elle s’était étendue de là sur la face postérieure du larynx,

par conséquent sur la paroi inférieure du pharynx, d’où rétrécissementetgêne mécanique. Du côté du larynx, au contraire, 1 extension de la tumeur devait être beaucoup moins prononcée, puisque la voix n’était pas complètement éteinte, même dans les derniers mois de la vie, qu’elle était seulement dure et rauque. Cependant l’autopsie fut faite, et on vit que la corde vocale supérieure droite était aussi profondément altérée. Le fait suivant, qui m’est personnel, n’est pas moins caractéristique.

,M. le professeur Gubler est consulté par M. X"" atteint d’aphonie sans gêne notable de la respiration. Se basant sur le gonflement considérable des ganglions du cou, et sur la marche insidieuse de l’affection, M. Gubler diagnostique un carcinome du larynx, et m'adresse le malade pour l’examen laryngoscopique. Je constate une énorme tuméfaction des aryténoïdes et de l’épiglotte; les cordes vocales commencent à se prendre à leur tour. La déglutition est difficile, et la nutrition insuffisante; le malade demande qu’on lui fasse subir la trachéotomie. Je dus m’y refuser pour la simple raison que les difficultés respiratoires étaient très-peu accusées, et que les accidents venaient manifestement des voies digestives. L’odeur fétide qu’exhale le malade, et par-dessus tout la tuméfaction considérable des ganglions sous-maxillaires me prouvent que la lésion s’étend vers l’œsophage, et je suis convaincu que l’inanition aura fait son œuvre destructive avant que la trachéotomie ne soit devenue nécessaire. Le malade est en effet Irès-pâle, amaigri, et porte toutes les traces d’une nutrition insuffisante. Mon refus de faire l’opération le décide à quitter Paris et à retourner dans son pays natal. Je n’ai pu avoir de ses nouvelles, mais je suis persuadé qu’il a dù mourir à peine arrivé chez lui.

Tous ces exemples mettent hors de doute ce fait que les symplômes et la marche du cancer du larynx sont bien différents suivant leur, siège : dans le cancer mixte, comme dans le cancer épiglotlique, les troubles digestifs dominent la scène; c’est la dysphagie et le dépérissement consécutif qui précipitent les événements ; l’aphonie, qu’elle existe ou non, est d’ordre secondaire, les troubles respiratoires eux-mêmes ne viennent que tardivement, et il n’y a pas lieu de céder au désir des malades au sujet de la trachéotomie.

Dans les deux périodes que j’ai étudiées de l’évolution du cancer intra-laryngé, je me suis attaché à montrer que l’adénopathie ne se produit pas, tant que la dégénérescence est bornée à la cavité de l’organe, et que celte innocuité de l’affection par rapport aux ganglions lymphatiques, pendant les deux premières périodes, était une des caractéristiques les plus nettes de la variété intra-laryngée proprement dite; ce caractère a d’autant plus de valeur, que dans la variété mixte au contraire, nous venons de le voir, les ganglions sousmaxillaires se tuméfient dès que le pharynx ou l’entrée de l’œsophage commencent à être impliqués dans le néoplasme. Je citerai plus tard un exemple qui montrera toute l’imporlance diagnostique de la connaissance de ce fait ; mais, dès à présent, je tiens à relever celle interprétation rencontrée dans les auteurs, selon laquelle l’adénopathie est considérée comme un signe certain de la présence du cancer du larynx; la vérité est que cette présence révèle bien plutôt des complications pharyngo-œsophagiennes que l’existence du cancer dans la cavité même du larynx. J’aurai à revenir sur ce côté de la question en m’occupant du diagnostic différentiel.

L’évolution de presque toutes les manifestations cancéreuses peut être réduite à trois périodes, comme je viens de le faire pour le cancer qui atteint le larynx ; partout cette grave affection peut évoluer, comme dans le larynx, avec une lenteur extrême. J’ai eu l’occasion de relever l’observation d’une femme atteinte d’une tumeur du sein, qui, au bout de vingt-cinq ans, n’était parvenue qu’à la grosseur d’un œuf de poule ; arrivée à ce degré de développement, elle avait soudainement pris une marche rapide; en quelques mois elle avait envahi tout le sein et avait donné lieu à l’engorgement

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ganglionnaire. Les phases d’ulcération et de cachexie furent alors aussi précipitées que la phase primitive avait été lente, et la malade succomba rapidement. .Des faits analogues ne sont pas très-rares dans la science, mais ce qui est rare pour le cancer de presque tous les organes du corps est la règle pour le cancer primitif intra-laryngé. Voilà ce qu’il importe de bien établir pour spécialiser encore une fois l’affection qui nous occupe par ses modes de terminaison, comme par ses premières périodes. Nous voyons dans l’observation III de M. Fauvel l’histoire d’une malade aphone depuis des années, opérée par deux fois à six ans d’intervalle, et qui succombe à une complication tout accidentelle, l’hémorrhagie, à un moment où il n’y avait encore ni engorgement ganglionnaire, ni aucune trace d’infection générale. Et cependant l’état local était des plus graves, puisque tous les cartilages du larynx avaient été détruits, que l’os hyoïde avait eu partie disparu et qu’un prolongement de la tumeur se montrait sur le côté de la canule trachéale. On ne peut nier que de pareils cas légitiment les tentatives d’extirpation totale.

Presque toutes les indications thérapeutiques découlent de la considération de l’évolution naturelle. Puisqu’il est établi que la maladie se termine presque toujours par un accident, à une période où la santé générale est encore indemne, où le patient reste en possession de toutes ses forces, la conduite de l’observateur paraît toute tracée : il doit faire face aux accidents. Voyons donc comment finissent les malades qui refusent l’intervention ou auxquels elle n’a pas été proposée.

Lorsque le volume de la tumeur produit de la dyspnée continuelle, ou bien lorsque, par le fait de son évolution, le cancer est arrivé à la période ulcérative avec les symptômes ordinaires qui sont la salivation, l’haleine fétide, l'hémorrhagie, les douleurs locales et irradiées dans l’oreille, sans parler des troubles vocaux qui sont alors d’une importance bien minime, il survient parfois des exacerbations spasmodiques, et les malades sont enlevés subitement. Dans l’état de dyspnée continue où ils se trouvent, il suffit d’un mouvement brusque, ou même d’un effort vocal, ou d’une émotion morale, pour qu’ils tombent tout d’un coup comme sidérés sans qu’aucun phénomène nouveau ait fait pressentir l’accident un instant avant. Que se passe-t-il alors? Peut-on dire que la glotte rétrécie depuis longtemps se soit tout d’un coup hermétiquement close ? Comment expliquer le rapprochement convulsif des cordes vocales alors qu’elles sont immobilisées par la lésion qui les atteint et que les muscles qui pourraient agir sur elles ont subi à leur tour la transformation carcinomateuse? Il nous paraît plus rationnel d’admettre que dans cette situation d’hématose insuffisante, par rétrécissement de l’orifice glottique, l’accélération brusque des mouvements du cœur fait naître à un moment donné un besoin d’air impossible à satisfaire, que l’équilibre entre l’hématose et la circulation, condition première de l’existence, est instantanément rompu, et que la mort survient par syncope.

Les cas de mort subite dans le cancer du larynx ne m’ont pas paru cependant aussi fréquents qu’à M. Fauvel qui les signale sept fois sur trente-sept observations, tandis que je ne compte qu’un seul cas sur trente-trois. M. Fauvel explique, il est vrai, la mort subite par l'accumulation des mucosités dans la trachée et les alvéoles pulmonaires, ce qui ne laisse supposer qu’une mort plus ou moins rapide, telle qu’elle se présente en général dans les maladies chroniques des organes respiratoires, mais ce n’est pas là la mort subite, dont le caractère distinctif est d’être inattendue et instantanée.

Il arrive parfois qu’une rémission survient spontanément dans les phénomènes asphyxiques ; cela se produit lorsque la tumeur est sillonnée d’ulcérations et qu’un de ses fragments se détache et est expulsé à la suite d’un effort de toux. Cette rémission est tout aussi remarquable dans les cas où l’orifice supérieure de l’œsophage a été envahi. Un de mes malades en était arrivé, depuis cinq mois environ, à ne plus pouvoir

avaler que des liquides, lorsque plusieurs fragments d’un notable volume furent rejetés; dès ce moment la déglutition devint plus facile et le bénéfice resta acquis pendant assez longtemps encore. Voici du reste quelques traits de l’histoire de ce malade : homme de soixante-deux ans, atteint d’aphonie, de cornage et plus lard de troubles de déglutition. Je constate au laryngoscope la présence d’un cancer laryngé ayant son maximum de développement sur les aryténoïdes, mais s’étendant dans la cavité du larynx et en arrière vers l’œsophage. Je pratique la trachéotomie au thermo-cautère. Calme pendant six ou huit mois, mais la dysphagie augmentait, (lorsqu’à la suite du rejet spontané de fragments de la tumeur, la déglutition redevint presque normale. Le bénéfice, fut de quatre mois ; mais la dysphagie reparut; bientôt, nécessilé de nourrir le malade au moyen de la sonde œsophagienne, pratique confiée à un interne et renouvelée deux fois par jour. Le malade dépérit visiblement, mais il succomba à un accident que je tiens à signaler. La sonde œsophagienne, dont l’introduction devint de plus en plus difficile, dévia un jour, et des aliments furent injectés dans le médiastin ; la mort ne survint cependant que le lendemain.

Tant que le passage des aliments s’effectue, la constitution se soutient et le malade garde des forces pour lutter contre les premières difficultés respiratoires. Celles-là peuvent se produire avant que la tumeur ait acquis un gros volume par œdème qui survient parfois avec une lésion cancéreuse relativement peu avancée; c’est un œdème par irritation de voisinage, et, pour être moins fréquente dans le cancer du larynx que dans les affections syphilitiques ou tuberculeuses de cet organe, cette complication n’en est pas moins redoutable. Cet œdème n’est pas foudroyant en général comme dans les deux lésions queje viens de nommer, mais l’asphyxie qu’il provoque s’établit cependant avec rapidité, si on la compare à celle qui procède seulement du rétrécissement produil par la tumeur elle-même. Aussi doit-on songer à l’œdème dans les cas où l’asphyxie s’établit en peu de temps, et la gravité de cette complication vient de ce qu’elle n’a pas laissé l’organisme arriver à la tolérance qu’il eût acquise si le. rétrécissement s’était produit avec plus de lenteur, fût-il même plus prononcé. Aussitôt l’œdème produit, il survient du cornage, les impulsions cardiaques deviennent plus violentes et plus fréquentes, tandis que la température du corps s’abaisse d’un degré, de plus quelquefois ; la face devient turgescente, les yeux saillants, le front se couvre de sueur, les lèvres et les joues deviennent vultueuses; ils s’injectent d’abord, et plus lard deviennent alternativement bleuâtres et pâles. Puis surviennent le relâchement des sphincters, la diminution d’ampleur et d’activité des mouvements respiratoires, et enfin la mort.

Telle est la terminaison ordinaire du cancer intra-laryngien abandonné à son évolution spontanée; nous verrons en parlant du traitement de quelle façon la marche de l’affection peut être influencée dans certains cas par l’intervention chirurgicale.

Il n’est pas étonnant qu’on n’ait signalé aucun exemple de production cancéreuse secondaire dans les cas où la morl est survenue d’une façon mécanique, par inanition ou par asphyxie, la maladie n’arrivant pas alors à son évolution complète, et s’arrêtant précisément au moment où les généralisations tendent à se produire. Mais cette raison n’existe plus dans les cas où la trachéotomie prolonge la vie du malade qui meurt alors, comme il en existe des exemples, avec l’apparence de la cachexie. Or, dans ces conditions mêmes, on a rapporté très-peu de faits de généralisation.

Le docteur H. Sands, chirurgien de New-York-Hospital, a rapporté l’histoire d’une femme de trente ans, atteinte d’iih cancer laryngien type, qui avait son implantation dans le ventricule de Morgagni du côté gauche et occupait les cordes vocales correspondantes ; elle mourut vingt-deux mois après avoir subi la laryngotomie, avec une apparence cachectique

t2 Août 1879

si marquée qu’on avait pratiqué minutieusement l’examen du thorax et de l’abdomen dans la pensée d’y découvrir une lésion cancéreuse. A défaut d’indication précise, l’aspect spécial de la peau lit soupçonner une altération des capsules surrénales. L’autopsie confirma ce diagnostic, car on trouva les ganglions lombaires augmentés de volume, le rein et l’uretère gauche, mais surtout les deux capsules surrénales, envahis par des dépôts qui macroscopiquement et microscopiquement furent considérés comme étant de nature cancé-

Cette observation n’a cependant pas toute la netteté qu’il lui faudrait pour avoir l’autorité d’une preuve, car à l’autopsie du larynx on ne trouva plus aucune trace de l’affection primitive ; il restait une cicatrice sur les points qui avaient servi de base d’implantation à la tumeur, mais il ne s’était pas fait de récidive après l’extirpation pour laquelle la laryngotomie avait été pratiquée. Cette absence de récidive locale avec généralisation est tellement insolite, qu’on peut se demander s’il n’y a pas eu coïncidence entre une affection laryngée bénigne guérie après l’opération et un cancer primitif du rein et des capsules auquel succomba la malade. Celte hypothèse est encore autorisée par la connaissance des phénomènes terminaux : la malade mourut de cachexie, mais sans aucun trouble respiratoire, ce qui est tout à fait contraire à la marche ordinaire du cancer laryngien.

Un fait beaucoup plus concluant a été présenté l’année dernière à la Société anatomique par M. Latil ( Bulletin de la Société anatomique, 1878, p. 107 ; Progrès médical, 1878, p. 400). Le malade dont il est question, après avoir présenté des troubles digestifs et respiratoires appartenant au cancer, arriva à une période d’épuisement vraiment cachectique : outre les symptômes laryngiens, il avait de l’ascite et, comme aucun examen laryngoscopique n’avait été fait, on crut avoir affaire à une phthisie laryngée. Dans les derniers moments de sa vie, le malade eut des accès de suffocation qui forcèrent enfin à pratiquer la trachéotomie ; mais l’épuisement était tel que le malade succomba le lendemain. A l’autopsie on trouva la cavité du larynx presque complètement ulcérée avec des végétations fongueuses et grisâtres ; les replis aryténo-épiglottiques étaient presque complètement détruits et l’épiglotte considérablement diminuée était transformée en une masse fongueuse. D’autre part le grand épiploon était farci de petites masses cancéreuses, le foie d’un volume très-supérieur au volume normal contenait dans le lobe gauche une petite tumeur du volume d’une noix, sa face convexe était parsemée de petites élevures de volume variable et de coloration blanchâtre, et à la coupe on voyait que le parenchyme était comme infiltré des mêmes petites masses. Ces lésions présentèrent à l’examen microscopique, fait dans le laboratoiredeM.Vulpian, les caractères du cancer du foie.

Dans ce dernier cas il n’y a assurément aucun doute à avoir sur la nature commune des lésions laryngées et hépatiques, et il convient de prendre acte de ce cas comme d’un élément qui pourra servir plus tard à éclaircir un point peu connu de la question.

Il faut signaler au même titre une observation qu’Isambert fit à l’hôpital Saint-Antoine. Son malade était un homme de cinquante à soixante ans, atteint d’un cancer épithélial polypiforme du larynx, et simultanément d’un cancroïde du prépuce.

En somme, le nombre très-restreint de cas connus de généralisation du cancer, quand la diathèse a eu pour point de départ le larynx, établit la rareté de la coïncidence. Mais ilfaut bien dire cependant qu’un certain nombre défaits semblables ont probablement passé inaperçus; il est très-rare, en effet, qu’on puisse faire l’autopsie de malades dans la pratique urbaine, ou bien, quand par condescendance exceptionnelle de la famille on obtient la permission d’enlever le larynx, on est empêché d’ouvrir tout le corps pour faire un examen complet; et il faut enfin signaler une lacune pour aider à la combler,

c’est que, dans des cas où l’autopsie à l’hôpital même aurait pu être faite complètement, on s’est contenté d’examiner lé larynx, sans songer à l’intérêt qu’aurait eu un examen plus attentif et plus complet.

Les accidents qui suivent parfois dans le cancer du larynx la trachéotomie ou la laryngotomie sont ceux de ces opérations en général, la broncho-pneumonie et la pleurésie tenant le premier rang.

On a, en effet, signalé plusieurs accidents dont les plus communs sont les complications pulmonaires. Dans un cas de Trousseau que nous avons déjà cité et analysé, la malade fut prise, onze mois après avoir subi la trachéotomie, d’un épanchement pleurétique auquel elle succomba au bout de trois semaines. II est bien regrettable, l’autopsie surtout ayant été faite, qu’on n’ait pas indiqué la nature de l’épanchement. S’était-il développé par pure coïncidence ou bien tenait-il, comme on est en droit de le supposer, à une manifestation nouvelle de la diathèse cancéreuse? Quoi qu’il en soit, la complication qui a déterminé la fin chez cette malade était indépendante du fait de l’opération, qui n’a une part directe dans la mort que lorsque les accidents la suivent de près.

J’ai aussi observé un malade qui eut une pleurésie un peu plus d’un mois après qu’il eut été trachéotomisé ; mais ce cas est complexe, car une partie du cricoïde nécrosé joua le rôle de corps étranger dans une bronche et provoqua des accès de suffocation auxquels il m’a paru plus légitime d’attribuer la mort. Cette observation est d’ailleurs instructive à plusieurs points de vue.

Je fus appelé auprès de M. X... par M. le docteur Richelot père, qui ne voyait lui-même le malade que depuis quelques jours. Ses soins avaient été demandés pour un état d’oppression datant de plusieurs semaines. Le malade ne pouvait plus se courber et portait manifestement sur son visage cyanosé et anxieux la preuve d’une hématose insuffisante. Dans ces conditions, il entre si peu d’air dans les poumons, que l’auscultation est, en général, d’un bien faible secours; chez ce malade, les signes stéthoscopiques étaient à peu près nuis. L’examen laryngoscopique était également d’une grande difficulté, le malade étant pris de véritables accès d’asphyxie à la moindre approche du miroir d’inspection. Je pus cependant constater la presenee d’une tumeur dans le larynx sans trace d’œdème. Elle était placée au niveau de la corde vocale inférieure gauche et obstruait visiblement le larynx. Je n’étais pas fixé sur la nature de la tumeur; mais il était absolument certain que la glotte était obstruée par elle, et que l’asphyxie n’avait pas d’autre cause. Il me paraissait urgent de pratiquer la trachéotomie sans délai, et M. Je docteur Gusco, appelé en consultation, partageait cet avis; l’heure de l’opération fut aussitôt fixée.

Je pratiquai l’opération au galvano-caulère, en présence de MM. Gusco, Riehelot père et tils, et Planchon. Aucun incident ne survint; la canule à peine en place, la respiration se rétablit avec ampleur, et le malade redevint tout à fait calme.

Peu de jours après il put quitter le lit, manger avec appétit, et parut se rétablir. A partir du surlendemain de l’opération, et pendant une douzaine de jours, il y eut par la canule régurgitation d’une partie des liquides au moment de la déglutition, et encore pendant un certain temps après; mais celle petite complication, qui n’est pas rare dans la trachéotomie, surtout chez l’adulte, ne parut avoir aucune gravité; au bout d’un mois la cicatrisation de la plaie trachéale était complète.

(Cependant le malade toussait fréquemment, et on reconnaissait à l’auscultation que du râle sous-crépitant se produisait dans toute la poitrine; les crachats étaient souvent marbrés et striés de sang; mais toute oppression avait cessé ; l’état général semblait s’amélio-

' C’est dans fe cours de cette convalescence que je pus apprendre du malade même, par les réponses qu’il crayonnait, que son père avait été d’une santé chétive et atteint d’une ankylosé de la jambe, suite d’abcès (probablement une coxalgie). Sa mère, d’une santé robuste, était morte à quatre-vingts ans. Si chez les ascendants il n’y avait rien eu qui se rapportât à l’état du malade, il n’en était pas de même des collatéraux. Un frère de M. X... était mort phthisique à quarante-six ans; une de ses soeurs avait succombé a cinquante-deux ans à un cancer de l’utérus.

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?• Les antécédents personnels de M. X... n’avaient rien de caractéristique; il était maigre, de haute stature, bien musclé et d’aspect plutôt robuste ; toute sa vie il avait été sujet à des manifestations herpétiques. Dans les dix dernières aimées, il souffrait parfois d’une sciatique. Depuis trois ans seulement il s’élail mis à tousser, et. en même temps sa voix commençait à s’altérer. Dès les premiers accès de toux, il avait eu une hémoptysie très-violenle, plusieurs fois renouvelée depuis, moins abondante toutefois. L’amaigrissement, la débilitation générale s’étaient bientôt ajoutés à ces symptômes, et il avait été obligé de renoncer à tout exercice musculaire. Peu à peu il lui devint impossible de monter un escalier sans être essoufflé, et plus lard il eut de la peine à marcher d’un pas un peu accéléré.

L’aphonie devint complète dix mois environ avant le moment où je fus appelé auprès du malade ; depuis lors, l’oppression augmenta rapidement ; elle était surtout accentuée la nuit pendant le sommeil ; il y avait un véritable cornage nocturne. Très-énergique, peu soucieux de sa santé, ce malade consulta à peine et ne suivit pas de traitement, jusqu’au moment où il s’adressa à M. Richelot, dont l’intervention n’avait précédé la mienne que de quelques jours.

Trente-sept jours après la trachéotomie, M. X... se sentait parfaitement bien, et était occupé à lire un journal, lorsqu’il fut pris subitement d’un accès de suffocation des plus violents, quoique la canule fiR bien en sa place et laissât un libre passage à l’air. Cet accident s’apaisa quelque peu, mais non complètement ; il restait de 1 oppression, et l’auscultation me fit entendre les signes d’une pleuresie à la base du poumon gauche. Au quatrième jour de celte complication, le malade mourut dans un état de dyspnée intense.

Je fis l’autopsie avec l’assistance de M. Richelot fils. Sur la paroi gauche du larynx se trouvait une énorme tumeur cancéreuse dont le point de départ paraissait se trouver entre ht corde vocale inférieure et l’entrée du ventricule de Morgagni; le cricoïde, nécrosé, était en partie détruit, et deux esquilles osseuses, qui provenaient de la lésion, se trouvaient dans la bronche gauche. La plèvre du même côté contenait une certaine quantité de liquide purulent, et plusieurs petites cavernes existaient dans diverses parties des deux poumons, qui étaient d’ailleurs complètement parsemés de tubercules, les uns agglomérés et formant de petites masses caséeuses, les autres isolés à l’état granuleux.

La quantité de liquide contenue dans la plèvre n’était assurément pas suffisante pour qu’on pût lui attribuer la mort par asphyxie. D’ailleurs la suffocation s’était produite avec des caractères qui n’appartiennent point à faction continue d’un épanchement pleural. 11 y avait eu des intervalles de calme et des paroxysmes, qui sont les symptômes habituels' des corps étrangers, dont la présence expliquait amplement la mort par asphyxie, attendu que la bronche gauche était presque complètement oblitérée. Cette terminaison assez insolite ne constitue cependant pas le point le plus intéressant de cette observation, qui me paraît bien plus instructive eu égard à l’existence simultanée dans l’appareil respiratoire du cancer et des tubercules. Pendant longtemps on a admis un antagonisme complet entre les deux diathèses, et certains auteurs soutiennent encore aujourd’hui cette prétendue exclusion. L’examen histologique m’apprit que la tumeur du larynx était un épithélioma type, ulcéré et ayant déjà exercé œuvre de destruction sur la charpente du larynx ; le thyroïde et le cricoïde étaient en partie nécrosés, en partie résorbés, la tumeur s’étant substituée au cartilage.

On vient de voir que les fragments de la tumeur cancéreuse qui se détachent parfois spontanément peuvent causer des accidents graves; d’autres fois ils sont rejetés par la bouche ou par la bouche et par la canule, quand la trachée a été ouverte. Nous avons dit que, dans ces derniers cas, une rémission notable des troubles respiratoires ou digestifs survient aussitôt; mais, c’est aussi par cette circonstance que se produisent les hémorrhagies plus ou moins graves. Un autre accident qu’il faut craindre après l’élimination spontanée d’une partie de la tumeur, c’est la chute de cette parcelle dans la trachée et plus tard son engagement dans la canule. C’est par ce mécanisme que fut asphyxié le malade qui fait le sujet de l’observation suivante.

Elle présente aussi ce double intérêt que l’épithélioma du larynx peutrester indolent pendant un grand nombre d’années, et qu’il peut rester méconnu pour ainsi dire indéfiniment

jusqu’au moment où l’examen laryngoscopique vient en dernier lieu éclairer le diagnostic.

M. X..., âgé de soixante-huit ans, se présente chez moi, de la part de M. le docteur Fieuzal. Il est aphone depuis plus de vingt ans, et sa respiration devient gênée depuis deux ou trois ans. 11 se croit atteint de la poitrine, et raconte qu’il a eu, il y a vingt ans, une violente hémoptysie, renouvelée à un degré moindre, à plusieurs reprises. Son frère est mort phthisique ; mais son père a succombé à un âge avancé et il ignore la cause de la mort de scs autres parents. Grand industriel, il a été, toute sa vie, obligé de parler a très-haute voix et avec effort pour commander à de nombreux ouvriers. De temps en temps, il toussait, crachait beaucoup et dut souvent garder le lit. Il eut plus lard quelques douleurs rhumatismales; mais il jouissait, malgré ces indispositions passagères, d'une santé assez satisfaisante.

Lorsqu’il se présenta chez moi, il avait commencé à maigrir; sa voix, enrouée jusque-là, s’était complètement perdue depuis trois ans, et il avait dû renoncer à ses occupations.

Au laryngoscope, je constatai au-dessous des cordes vocales la présence d’une tumeur volumineuse, grisâtre, arrondie et flottante. M. Isambert vit le malade et ne put pas mieux que je ne l’avais fait déterminer au premier examen le siège de l’implantation. Nous fûmes plus heureux au second examen. Aucun engorgement ganglionnaire.

Al. X. .. lit, sur notre avis, une saison à Caulerets, et revint sans aucun soulagement. 11 se rendit alors au premier conseil que j’avais donné, à savoir, de subir l’extirpation de la tumeur. A la suite d’une consultation avec MM. Isainberl et Fieuzal, je pratiquai l’ablation par les voies naturelles, au moyen du galvano-cautère. Une première application de l’instrument détruisit une petite partie de la tumeur trachéale, et après une suspension d’un instant, nécessitée par une légère suffocation du malade, on put voir l’eschare que la cautérisation avait laissée derrière elle. Une seconde cautérisation amena un véritable accès d’asphyxie qui me contraignit à pratiquer immédiatement la trachéotomie. Avant que je n’eusse ouvert la trachée, l’un de mes confrères crut que le malade avait expiré. J’achevai cependant l’opération et, pendant la journée, M. X .. nous apprit qu’il avait entendu qu’on l’avait cru mort. La respiration sé lit très-bien par la canule pendant trois jours, mais elle s’embarrassa ensuite et devint de plus en plus haletante; la canule était cependant perméable, et il n’y avait aucun obstacle dans la trachée, mais, à l'auscultation, il devint évident que l’air pénétrait en quantité insuffisante. En effet, la mort par asphyxie survint rapidement. J’obtins, à force d’instances, l’autorisation d’enlever le larynx et quelques centimètres de la trachée, et je vis alors que la mort avait été causée par la présence d’une tumeur qui avait envahi presque toute la cavité de ce conduit. Elle était formée de deux parties dont l’une s’appliquait sur les parois de la trachée et en augmentait l’épaisseur, tandis que l’autre, flottant librement dans la cavité du larynx après l’opération, avait dû tomber, au bout de quelques jours, dans la cavité trachéale et oblitérer l’orifice inférieur de la canule. L’examen microscopique de la tumeur fournit tous les caractères d’un épithélioma typique.

De l’ensemble de notre description des symptômes il résulte que les troubles de la voix et de la respiration sont les deux phénomènes saillants du cancer intrinsèque du larynx ; mais (jue celui qui affecte l’épiglotte ou la paroi postérieure de 1 organe, ou le cancer extrinsèque, est accompagné d’un groupe de symptômes qui sont la dysphagie, la salivation, l'haleine fétide, la douleur locale et irradiée (surtout dans l’oreille), l’engorgement ganglionnaire et l’hémorrhagie. Lent dans sa marche, pouvant même rester latent pendant de longues années, tant que le cancer est borné à la cavité du larynx, son évolution s’accélère au fur et à mesure que les organes faisant partie des voies digestives sont envahis.

CORRESPONDANCE

AU COMITÉ DE RÉDACTION DE LA « GAZETTE HEBDOMADAIRE »

l/es spécialités pharmaceutiques.

La question îles spécialités, soulevée avec le plus heureux à-propos par MM. les professeurs Chatin et Peter, et par M. le doyen Vulpian, est assurément une île celles qui intéressent au plus haut degré et le plus immédiatement l’universalité des médecins. Toutefois ce n’est pas là une de ces matières dans l’examen desquelles d faille entrer sans mûre réflexion; ce n’est point là un de ces sujets sur lesquels on doive prononcer un jugement sans délibération approfondie. Déjà, dans la note si précise et si médicale qu’il a insérée dans le dernier numéro de la Gazelle hebdomadaire (nn 33, 15 août 1879), mon savant collègue et ami M. Lereboullet a exprimé en peu de mots ce que chacun de nous pense, en disant que tout n’est pas à rejeter ni à condamner dans la spécialité pharmaceutique, et (lue bien dépourvu serait aujourd’hui le praticien qui serait privé de son secours !

Que l’on en appelle immédiatement à ceux qui tiennent, à si juste titre, de la confiance de leurs confrères l’honneur d’ètre les médecins consultants en faveur, aux chefs de la profession; que celui qui ne fait pas, chaque jour, de nombreux emprunts à la spécialité pharmaceutique lève la main!

En vérité, si toutes les maisons de pharmacie de la ville, du pays, de l’étranger, étaient les officines modèles dont parle M. Lereboullet, il n’y aurait qu’à s’incliner et à renoncer à jamais à prescrire les spécialités ; mais qui voudrait un seul instant dissimuler les mécomptes sans nombre auxquels s’expose le médecin au cœur léger, qui formule à tout hasard, sans se préoccuper de la suite de T’aventure ; et quel est celui qui, dans les cas douteux auxquels je fais allusion, ne conseillera pas, de préférence à une préparation tout à fait incertaine, une de ces spécialités pharmaceutiques véritablement excellentes, comme il en existe plusieurs aujourd’hui? Combien de fois, môme dans nos hôpitaux, n’ai-je pas hautement regretté de n’avoir pas à ma disposition quelques-unes de ces bonnes et honnêtes, de ces fidèles préparations spéciales, dans ces moments extraordinaires, par exemple, où l’opium ne fait plus dormir, où l’atropine contracte les pupilles, où le mercure oublie d’irriter les gencives, et où l’arsenic à doses extrêmes devient indifférent aux malades les plus intolérants !

Ces moments extraordinaires, que chacun de nous a connus sans doute, quand il a voulu faire une enquête soigneuse sur les évènements vrais qui se passent à la suite de la prescription du médecin, sont, je ne le dénie pas, exceptionnels, dépendant des personnes et non des choses; mais enfin ils arrivent trop souvent dans la pratique urbaine, aussi bien que dans la pratique npsocomiale, pour qu'il n’eu soit pas tenu compte.

Qui voudra, d’une autre part, ne pas reconnaître Davantage considérable que réalisent, pour le malade, les formes médicamenteuses granulées, pour une foule de substances nauséabondes ou toxiques? Ces avantages sont si nombreux, si connus, si appréciés, qu’il est tout à fait superflu de les exposer ici en détail.

Voilà donc une série de faits contre lesquels ne saurait prévaloir aucune des considérations théoriques que l’on pourrait émettre pour démontrer la supériorité des errenients anciens sur les nouveaux; de plus, la spécialité pharmaceutique existe, et il est peu probable qu’elle soit disposée à se laisser effacer d’un Irait de plume; il s’agit alors d’y porter la lumière, de dire ouvertement ce qui est la vérité et ce qui est l’erreur; il s’agit surtout de ne pas confondre ce qui est bon, excellent, parfait, avec ce qui est mauvais, détestable ou nul. C’est là, je pense, la voie dans laquelle il faut s’engager, le combat qu’il faut combattre, et si la Gazette hebdomadaire veut bien faire appel à la fois aux savants et aux praticiens, dont le concours réuni peut seul faire la lumière sur ces graves questions, elle servira à la fois les intérêts indissolubles de la science et de la pratique.

.le vous prie d’agréer, etc.

Ernest Hesnier,

Médecin de l’hôpilal Saint-Louis.

Academie des sciences.

Sur la production d’électricité par les raies. Note de M. Ch. Robin. — En 1865, l’auteur avait démontré que l’appareil électrique de la queue des raies (qu’il avait fait connaître anatomiquement en 1846) fonctionne comme celui des torpilles et des gymnotes; qu’il n’y a aucunes différences entre ces animaux, à* cet égard, autres que celles d’ordre secondaire qui, d’une espèce à l’autre, tiennent à la situation et au volume de l’appareil. L’emploi du galvanomètre et des grenouilles galvauoscopiques ne laisse aucun doute sur ce point. Quelques mois plus tard, les expériences de Malteucci oui confirmé ses observations.

Récemment, il a vérifié de nouveau l’exactitude de ses premières observations, en usant des mêmes procédés. Il l’a fait encore dans les viviers-laboratoires construits à Concarneau d’après les plans et les rapports écrits de MM. Coste et Gerbe. Il a pu faire pécher en nombre les raies nécessaires à ces études. Dans les viviers touchant aux laboratoires, changeant d’eau continûment à l’aide de vannes mobiles, les poissons étaient conservés vivants et tirés de là dans les meilleures conditions de vitalité pour être soumis aux observations et expériences voulues. Aux procédés sus-indiqués jusqu’alors employés pour étudier les décharges des appareils électriques, M. Ch. Robin a pu, dans les circonstances précédentes, essayer, d’après les indications de M. Marey, le procédé dont ce savant s’est servi pour ses observations sur les torpilles (Marey, Sur les caractères des décharges électriques des torpilles, in Comptes rendus, 1877, t. LXXXIV, p. 190). Ce caractère est tiré du son que chaque décharge fait rendre au téléphone. Le téléphone employé est celui que construit M. Breguet, d’après le modèle de Bell. Mais, sur les raies, le petit volume relatif de l’appareil fait que le son a peu d’intensité. On peut en donner une idée exacte en disant qu’il a environ le quart seulement de l’intensité du son rendu par le même téléphone sous l’influence delà décharge de jeunes torpilles que l’auteur observait en même temps, et dont le corps n’avait pas une largeur plus grande que celle de la paume .de la main.

Élection. —M. Palasciano est élu membre correspondant, pour la section de médecine et chirurgie, en remplacement de M. Lebert (de Lausanne), décédé.

Statistique médicale de l’armée en 1877. — M. le Ministre de l’instruction publique transmet à l’Académie, pour la bibliothèque de l’Institut, deux exemplaires du Compte rendu de la statistique médicale de l’armée en 1877, qui lui sont offerts par M. le ministre de la guerre.

Les quinquinas a la Réunion. — M. le Secrétaire perpétuel signale, parmi les pièces imprimées de la correspondance, une thèse de M. Trouette, soutenue à l’Ecole supérieure de pharmacie de Paris, et portant pour titre : De l’introduction et de l’ acclimatation des quinquinas à l’île de la Réunion.

De l’excitation électrique de la pointe du cœur. Note de MM. Dastre et Moral. — Les auteurs présentent quelques explications à propos de remarques dont M. Marey avait fait suivre leur communication à l’Académie dans la séance du 28 juillet (Gaz. Iiebd., p. 489).

Causes des modifications imprimées a la température