EN RAPPORT AVEC LES MOUVEMENTS DE LA RESPIRATION

Kussmaul a désigné sous le nom de « pouls paradoxal » la modificatiori produite sur le pouls artériel par les mouvements respiratoires et spécialement caractérisée par la diminution d’amplitude du pouls pendant l’inspiration. Cet auteur avait attribué une certaine importance diagnostique à cette modification du pouls, en la considérant comme particulière à la médiastino-péricardite calleuse, observation déjà faite par Griesenger en 1856 (thèse dé Widemann sur la médiastinite).

Depuis quelques années, plusieurs physiologistes et cliniciens- allemands, Riegel, Baumler, Sommerbrodt, etc., se sont occupés de cette question et ont émis des opinions différentes sur la- signification diagnostique dos modifications respiratoires du pouls. Aujourd’hui, le clinicien doit se demander, en; considérant- les résultats peu concordants des travaux publiés sur la question, jusqü’à'qiiel pointai peut tirer parti du siguië sur ' lequel avaient insisté Griesinger et Kussmaul, ef qui depuis a été attribué aux lésiDns' thoraciques les plus variées, si môme la valeur diagnostique n’en a pas été presque absolument contestée.

Nous essayerons de fournir dans cette révue critique des éléments suffisants pour qu’on puisse se faire une opinion motivée : les, conclusions, que nous. aurons à. tirer nous-même de l’esamen des principaux travaux; étrangers et de l’exposé des faits, qu’il nous a été donné: d’observér seront aussi réservées que possible, le présent travail étant surtout destiné à grouper sous les yeux du lecteur les différents points du . sujet. ... ' ; .- ’

...Widemann rapporte dans sa. thèse i inaugurale (Contribution à : l'étude, de la médiastinite, 1856) une observation due à Griesinger, et dans laquelle le pouls présentait ce caractère spécial de devenir presque imperceptible au doigt pendant l'inspiration : il s'agissait d’une péricardite chronique. a.vec . adhérences du péricarde et des parois du médiaslin.

En 1873, Kussmaul, alors professeur à. Fribourg (Brisgau), publia dans le Bèrliner klinische Wochenschrift, n°s 37, 38 e.t.39„, un travail intitulé : De la médiastino-péricardite calleuse et du pouls paradoxal.

Dans cette lbnne de péricardite le péricarde fibreux a été envahi, et l'inflammation, s’étant étendue au tissu cellulaire d,u médiastin, y a provoqué la formation de brides fibreuses, de fausses membranes caljeu^es, qui.'fixent quelquefois l’aorle au sternum et deviendraient ainsi la cause de la modification du pouls que Kussmaul .. appelle poulé[paradoxal. Pendant ^inspiration le pouls . devient filiforme, parfois imperceptible au.doigt quoique toujours persistant sur les tracés ; il reprend soh àmplilu,de pendant l’expiration.. L’auteur suppose que 2e SÉRIE, T. XVL

l’atténuation si remarquable du pouls au moment de l’inspiration est due à la traction que le sternum, dans son mouvement de projection en avant, exercé sur l’aorte par l’intermédiaire des brides médiastines. Ce qu'il considère comme paradoxal c’est que, le cœur continuant à fonctionner d’une façon normale, le pouls artériel devienne assez petit pour 1 disparaître sous le doigt.

A partir du travail de Kussmaul, on a donc désigné sous le nom de pouls paradoxal V affaiblissement inspiratoire du pouls.

Ch. Baumler un peu plus tard (Deutsches Ârchiv, fur klinische Medizin, t. XIV, p. 455, 1875) reprit l’étude clinique de l’effet de l’inspiration sur le pouls. Il étê^iàit la signification du pouls paradoxal que Kussmaul avait considéré comme un signe de la médiastino-péricardite , et , tenant compte des faits physiologiques que nous rappellerons plus loin, il envisagea cette modification du pouls dà#q;juix: certain nombre d’affections thoraciques. Baumler admit «Mis groupes de cas dans lesquels le pouls devient très-petit' èt disparaît presque .complètement dans l'inspiration i : .

1" Obstacles à l’entrée de l’air dans les poumons (augmentation de la pression négative inspiratoire);

2" Obstructions mécaniques se manifestant pendant l'inspiration, gênant le libre cours du sang dans l’aorte et diminuant le pouvoir propulsif du' ventricule gauche.

Au premier groupe se rattachent la sténose des voies aériennes et spécialement le croup laryngé, ainsi que la bronchite capillaire dans laquelle1 l’air ne peut pénétrer dans les alvéoles; ,

Aii second groupe appartiennent les casjanalogues â ceux de Griesinger. et de Kussmaul; dans lesquels le pouls s’allai- 1 blit pendant l’inspiration en même temps qu’il se produit, à l’inverse des conditions normales, un gonflement inspiratoire des veines jugulaires. i '

Baumler rapporte un cas d’affaiblissement du pouls pendant • l’inspiration, dans lequel il n’y avait pas de médiastino-péricardite, mais un épanchement hémorrhagique dans le péricarde et dans la plèvre. ..

Quoiqué dans cette observation le « pouls paradoxal » ait été constaté sans qu’il y eût d’adhérences médiastines, cela n’ènlève pas au signe de Griesinger et de Kussmaul sa valeur diagnostique dans la médiastino-péricardite, màis.il faut qu’il exis.te en même temps un gonflement des veine, s. du. cou pendant l’iaspiraiion.' (Schmidt’ s Jarhbüchmy\o\. CLXX, p. 60, 1876.) ■

On voit que d’après Biiumler «le pouls paradoxal», tout en restant un symptôme de la médiastino-péricardite, peut se rencontrer dans l’épanchement du péricarde et dans les cas d’obstacle à l’entrée de l’air dans les poumons,

La signification de cette modification du pouls va s’étendre davantage encore, si nous considérons les résultats des recherches de Riegel.

GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHlRÜRGÎE

24 Janvier 1879

Dans un premier travail : Sur les changements de pression dans l'artère radiale ( Berliner klinische Wochenschrift, 1876), Riegel dit qu’on doit supposer que les variations de la pression dans les artères périphériques doivent être plus importantes quand il y a des obstacles à la respiration. L’examen de plusieurs malades atteints de sténose laryngée lui a montré que l’exagération des modifications respiratoires du pouls coïncide avec une exagération des obstacles au passage de l’air, et il a vu disparaître complètement les variations du pouls quand la rémission des symptômes laryngés s’est produite.

Le même auteur, dans un second travail sur ce sujet ( Des variations respiratoires du pouls et du pouls paradoxal)-, Berl. Jciin. Wochensch., 1876, n° 26), présente près de cinq cents courbes du pouls recueillies avec le sphygmographe de Marey. Ses observations montrent que l'affaiblissement du pouls pendant l’inspiration et son renforcement pendant l’expiration ne suffisent pas pour établir le diagnostic de médiaslino-péricardite calleuse. Riegel a également observé ces modifications chez de jeunes sujets en bonne sauté sous l’influence des respirations profondes. (Med. chir. Rundschau, 1877, n° 9.)

Nous voici arrivés à une phase de la question où le « pouls paradoxal » non-seulement ne constitue plus un signe spécial à une affection déterminée, et s’observe dans un certain nombre d’affections thoraciques s’accompagnant de gêne au passage de l’air, mais encore se retrouve chez des sujets sains respirant d’une certaine manière.

La conclusion qui paraîtrait dès maintenant rigoureuse au point de vue pratique, c’est que le clinicien ne doit attendre aucune lumière de la constatation de ce phénomène qui devient un symptôme banal. Cependant il existe en clinique un grand nombre de phénomènes morbides qui, pris isolément, n’ont aucune signification particulière, mais dont la combinaison avec d’autres phénomènes est susceptible de fournir les plus utiles renseignements. Peut-être le pouls paradoxal est-il du nombre? C’est ce que nous aurons à discuter plus loin. Mais, avant d’aborder ce point de notre étude, arrêtonsnous aux critiques qu’un autre auteur allemand, Sommerbrodt, a adressées aux recherches de Riegel.

Sommerbrodt a publié dans le Berliner klinische Wochenschrift (n° 42, octobre 1877) un mémoire dont le titre indique assez la tendance : Contre la théorie du pouls paradoxal. D’après Sommerbrodt, Riegel aurait attribué une valeur clinique exagérée aux variations respiratoires du pouls, et la cause de son erreur serait dans le défaut de sensibilité de l’appareil dont il s’est servi, le sphygmographe de Marey. Avec le sphygmographe qu’il a inventé et sur les mérites duquel nous n’avons point à discuter ici, Sommerbrodt a constaté que tous les sujets, sains ou malades, jeunes ou vieux, présentent le pouls dit paradoxal, c’est-à-dire que, chez tous, les mouvements de la respiration retentissent sur le pouls radial. Gela n’empêche point l’auteur de convenir que le rétrécissement des voies aériennes supérieures ainsi que des plus petites bronches, les adhérences des gros vaisseaux avec les organes voisins, constituent autant de circonstances favorables à l’exagération des influences respiratoires sur le pouls.

Or, si nous nous reportons aux recherches de Bfmmler, nous y voyons que le croup laryngé et la bronchite capillaire entraînent l’exagération des influences respiratoires sur le pouls ; nous retrouvons la même indication chez Riegel qui insiste particulièrement sur la sténose laryngée ; dans les tra¬

vaux de ces deux auteurs, les adhérences des gros vaisseaux à la paroi thoracique sont admises, comme elles l’avaient été d’une manière plus exclusive par Griesinger, Widemann et Kussmaul, au nombre des conditions de production du « pouls paradoxal », toutes choses reconnues justes par Sommerbrodt. D’autre part Riegel dit dans son second mémoire que la respiration agit énergiquement sur le pouls chez les jeunes sujets, ce qu’admet également Sommerbrodt. Il ajoute seulement qu’on constate les mêmes influences, à un moindre degré, chez tous les sujets soumis à l’application de son sphygmographe.

Nous voyons par conséquent que ce phénomène du « pouls paradoxal », pour avoir perdu peu à peu son caractère spécial, n’en reste pas moins intéressant à déterminer dans ses rapports avec un certain nombre d’affections des organes respiratoires ou circulatoires : s’il existe normalement, il est assez peu marqué pour ne point frapper l’observateur ; c’est son exagération seule qui reste importante à connaître.

Un exposé sommaire du mode d'action de la respiration sur le pouls nous permettra d’arriver à certaines notions précises, de comprendre pourquoi les influences respiratoires s’exagèrent dans des cas aussi variés en apparence, et même de prévoir que cette exagération doit exister dans une lésion thoracique déterminée. Dans le cours de cet examen, nous verrons que les auteurs n’ont peut-être pas tiré des résultats physiologiques tout le profit qu’on en pouvait attendre.

Résumé physiologique. — Les mouvements alternatifs de dilatation et de resserrement de la poitrine agissent sur la circulation artérielle et veineuse en accélérant et en retardant tour à tour le cours du sang. Ces influences respiratoires présentent elles-mêmes certaines variations : 1" elles sont de sens différent suivant des conditions déterminées; 2" elles s’étendent plus ou moins loin dans les vaisseaux périphériques, et ont plus ou moins d’importance. Examinons successivement ces deux points, en nous occupant seulement de la circulation artérielle.

1" Sens des variations produites par les mouvements respiratoires dans la circulation artérielle. — L’inspiration étant essentiellement caractérisée par l’exagération de l’aspiration thoracique, on doit s’attendre à voir le cours du sang artériel ralenti pendant cette phase de la respiration, d’où l’affaiblissement du pouls à ce moment. Inversement, quand les parois thoraciques reviennent sur elles-mêmes pendant l’expiration, les gros vaisseaux artériels contenus dans la poitrine ne subissent plus l’aspiration exagérée de la phase respiratoire précédente, et le pouls doit se relever dans les artères périphériques.

Ces variations si évidentes à priori, la diminution de la circulation artérielle périphérique pendant l’inspiration, son exagération pendant l’expiration, peuvent être cependant co m pl élem e n t renversées .

Elles se produiraient forcément dans le sens indiqué si la poitrine intervenait seule dans les actes mécaniques de la respiration, mais il faut bien se rendre compte qu’il survient en même temps du côté de l’abdomen des variations de pression qui agissent pour leur part, et d’une façon inverse, sur la circulation artérielle générale.

Au moment où le diaphragme s’abaisse, il détermine dans la cavité de l’abdomen une augmentation de pression qui retentit sur la portion abdominale de l’aorte et sur les grosses branches qu’elle fournit : de telle sorte que, si nous avons du côté de la poitrine une caype de ralentissement de la circu- ,

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lalion artérielle, nous voyons se produire du côté de l’abdomen une influence antagoniste qui doit plus ou moins neutraliser la première. Le réservoir aortique se trouve en effet soumis à deux influences opposées : l’une aspiratrice, s’exerçant sur. sa partie supérieure, l’autre compressive, s’exerçant sur sa partie inférieure : que ces deux influences soient égales, la circulation artérielle périphérique sera modifiée d’une façon insignifiante; si l’influence aspiratrice du thorax prédomine, comme c’est chez l’homme le cas le plus ordinaire, la pression artérielle s’abaissera, le pouls s’affaiblira pendant l’inspiration ; si c’est au contraire, l'influence compressive de l’abdomen qui l’emporte, comme il arrive souvent dans les expériences chez les animaux attachés sur le dos et chez l’homme dans certaines conditions, la pression artérielle s’élèvera, le pouls s’exagérera pendant l’inspiration.

Les phénomènes étant de sens inverse pendant l’expiration, nous verrons, quand l’influence thoracique sera prédominante, la pression s’élever pendant l’expiration, s’abaisser au contraire si c’est l’influence abdominale qui prend la plus grande importance.

Ayant d’aller plus loin, et pour bien fixer les idées, dégageons ces notions préalables en les réunissant sous forme de tableau.

,, Prédominance de l’action thoracique.

Inspiration.

Expiration.

Diminution de la pression artérielle, Affaiblissement du pouls.

Augmentation de la pression artérielle, Exagération de la force du pouls.

Prédominance de l’action abdominale.

Inspiration.

Expiration.

Augmentation de la pression artérielle, Exagération de la force du pouls.

Diminution de la pression artérielle, Affaiblissement du pouls.

On trouvera ces considérations développées tout au long dans le livre de M. Marey sur la Physiologie médicale de la circulation du sang (p. 284 à 292); on y pourra voir aussi l’application qu’en avait faite M. Marey, dès 1863, au diagnostic du siège des lésions respiratoires.

À. « Toute gène au passage de l’air à travers les voies respiratoires augmente les influences thoraciques et produit en conséquence l’ascension de la ligne d’ensemble du tracé pendant l’expiration, sa descente pendant l’inspiration...

B. « Toute gêne à l’ampliation de l’abdomen produira l’effet inverse : l’ascension de la ligne d’ensemble au moment de. i’inspiration, sa descente pendant l’expiration (Marey, loc. cit., p. 291). »

C’est seulement à la première de ces deux conclusions (A) que se rapporte tout ce qui a été écrit sur les modifications respiratoires du pouls au point de vue pathologique. Tous les cas observés par Büumler, Riegel, Sommerbrodt, étaient relatifs à des obstacles à la respiration siégeant sur le trajet des voies aériennes.

Quant à l’application pratique de la seconde conclusion (B), elle n’a point été faite, à notre connaissance : les cas de gêne directe ou indirecte aux mouvements du diaphragme sont cependant assez fréquents, et il serait à désirer que la contrepartie de ces recherches lut poursuivie : on arriverait sans doute à décrire une nouvelle forme de « pouls paradoxal » caractérisée, à l’inverse de la première, par l’exagération de la force du pouls pendant l’inspiration.

Il y a donc encore à faire, comme nous le disions tout à

l’heure, si l’on veut tenir compte des données physiologiques relatives aux influences des mouvements de la respiration sur la circulation artérielle, ces influences pouvant, être de sens contraire suivant le type respiratoire thoracique ou abdominal.

2° Jusqu’où s’étendent ces influences respiratoires dans le système artériel, et quelle en est l’ importance? — Nous avons vu que Sommerbrodt a constaté avec son sphygmographe que les variations respiratoires du pouls retentissent normalement jusque dans l’artère radiale. On peut aller plus loin encore : les influences de la respiration sur la circulation artérielle se font sentir même dans les artères du plus petit calibre, comme il est facile de le constater sur tous les tissus riches en vaisseaux. Il suffit d’examiner les courbes recueillies en plongeant la main dans un appareil à déplacement convenablement disposé, pour s’assurer que la masse érectile constituée par les artères et artérioles de l’extrémité du membre supérieur subit des mouvements d’expansion et de resserrement rhythmés avec la respiration : ces faits ont été étudiés longuement par Mosso et par nous-même dans nos recherches sur les changements de volume des organes périphériques (1875-1876). On acquiert plus aisément encore la certitude que les influences respiratoires agissent jusque sur les plus petits vaisseaux en examinant les changements de niveau du pus ou du sang dans une plaie osseuse pendant qu’on applique la main sur la poitrine du sujet... Il suffit par conséquent de se placer dans des conditions d’observation suffisantes pour rester convaincu que les influences respiratoires s’étendent normalement jusqu’à la périphérie de l’arbre artériel.

Ceci ne fait point de doute, et c’est seulement l’exagération notable de ces modifications périphériques de la circulation artérielle qui importe au point de vue pathologique.