CONSIDÉRATIONS CLINIQUES

1° Cas dans lesquels s’observent les influences exagérées des mouvements de la respiration sur le pouls. — Nous savons par quel mécanisme les obstacles au passage de l’air produisent l’exagération des variations respiratoires dit pouls : l’aspiration thoracique s’exerce d’autant plus énergiquement ' sur l’aorte et les vaisseaux qui en partent qu’elle est moins rapidement satisfaite par l’entrée de l’air dans le poumon ; réciproquement, si l’air sort difficilement de la poitrine, le retrait des parois thoraciques agit sur la circulation artérielle pour en augmenter l’importance à la périphérie. On trouvera par conséquent le pouls dit paradoxal dans tous les cas où un obstacle suffisant existera soit au niveau des orifices d’entrée (obstruction des narines, polype naso-pharyngien, œdème aryléno-épigloltique), soit àl’intérieur du larynx, de la trachée, des bronches, ou à leur surface extérieure, soit enfin dans le poumon lui-même, pourvu que la cause de la gêne respiratoire soit, comme dans la bronchite capillaire et pseudomembraneuse, suffisamment étendue, et que, d’autre part, les mouvements respiratoires conservent une énergie assez grande pour produire des effets mécaniques notables.

Jusqu’ici il ne s’est agi que d’obstacles matériels, rétrécissement, lumeurs, accumulation de produits inflammatoires ; mais Certaines lésions nerveuses directes ou réflexes ne pourraient-elles pas produire le même effet?

Comme exemple des lésions nerveuses diverses auxquelles nous faisons allusion, citons celles du récurrent. De nombreuses causes d’altérations de ce nerf peuvent se rencontrer dans la poitrine (ganglions, tumeurs du médiastin, anévrysmes) ou sur son trajet cervical (tumeurs ganglionnaires,

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goitre, etc.). Les effets de la paralysie du récurrent sur l’orifice giotlique sont bien connus, et si l’orifice glotlique est naturellement étroit comme chez les jeunes sujets, si laglolte inler-arylénoïdienne ne laisse pas à l’air un passage suffisant, il peut se faire que dans les lésions paralytiques des récurrents l’air entre dans la poitrine avec une trop grande lenteur eu égard à l’intensité de l’aspiration thoracique et qu’alors les variations respiratoires exagérées du pouls apparaissent. C’est du moins ce qui se produit chez les animaux auxquels on a fait la double section des pneumogastriques sans trachéotomie préalable.

Parmi les troubles nerveux indirects, d’ordre surtout réfiexe, nous citerons en passant le spasme laryngé, pour arriver tout de suite au spasme bronchique, qui semble caractéristique de certaines formes d’asthme.

Quand les malades atteints d’asthme spasmodique dilatent leur poitrine au maximum sans parvenir à faire pénétrer l’air jusqu’au contact de leurs alvéoles pulmonaires, il semble évident qu’ils se trouvent passagèrement dans les conditions des sujets dont les bronches sont obstruées. Cette obstruction bronchique survient du reste chez les asthmatiques à un moment donné de leur accès, mais au début de chaque accès il paraît logique de les considérer comme en proie à un resserrement spasmodique des petites bronches. Or, chez ces malades dont toutes les variations de la pression thoracique retentissent presque en totalité sur la circulation, on doit obtenir avec une intensité remarquable les variations respiratoires de la circulation périphérique.

2° Si, des organes respiratoires, nous passons aux organes de la circulation eux-mêmes, nous allons retrouver d’abord les cas de médiastino-péricardite calleuse (Kussmaul).

On sait que Kussmaul a attribué Y affaiblisse ment inspiratoire du pouls dans ces conditions à la traction exercée sur l’aorte par les brides fibreuses du médiastin pendant le déplacement du sternum en avant. Bien qu’il ny ait aucune raison de douter du mécanisme invoqué par Kussmaul, on pourrait cependant discuter telle ou telle autre, hypothèse tout aussi plausible en apparence, par exemple la lésion des récurrents qui déterminerait un trouble respiratoire suffisant par lui-même pour expliquer la production du pouls paradoxal. Cette hypothèse fut émise, il y a quelque temps, à la Société de biologie, par M. Hanot, à propos d’une communication dont il sera question tout à l’heure.

Rien ne contredit absolument l’opinion de Kussmaul relativement au mécanisme du « pouls paradoxal » dans la médiaslino-péricardite calleuse, mais rien non plus n’en démontre l’exactitude. Il faut en outre tenir compte d’un fait qui paraît être capital au point de vue du diagnostic de celte affection, c’est-à-dire du gonflement des veines du cou pendant l’inspiration. Normalement, c’est tout l’inverse qui se produit et par des raisons bien connues: ici, à quoi peut-on attribuer celte anomalie de la circulation veineuse? Ce serait précisément à un mécanisme identiqueà celui qui détermine, d’après Kussmaul, la diminution inspiratoire du pouls : les brides fibreuses, qui exercent une traction sur l’aorte et gênent l’issue du sang artériel, détermineraient en même temps une compression veineuse intra-tlioracique et suspendraient plus ou moins complètement l’afllux du sang veineux dans la poitrine. Quel qu’en soit le mode de production, ce gonflement veineux de la base du cou pendant l’inspiration est noté comme accompagnant le « pouls paradoxal » dans toutes les observations que nous connaissons de médiastino-péricardite calleuse. Ce serait peut-être à la réunion de ces deux signes

qu’il faudrait attribuer de l’importance et non point isolément à l’un des deux. Ainsi on se rappelle le cas de Büumler, que nous avons cité plus haut, dans lequel un malade présenta le « pouls paradoxal » mais sans gonflement- veineux inspiratoire. Ce malade était atteint de péricardite avec épanchement hémorrhagique sans adhérences médiastines. Au contraire, dans plusieurs cas décrits par P. Cantilena, les deux signes se trouvèrent réunis et le diagnostic fut fait avec une précision satisfaisante.

Voici le résumé de ces faits : les cas de péricardite observés par cet auteur affectaient la forme fibreuse et les lésions s’étendaient au tissu cellulaire du médiastin, du péricarde à l’arc aortique. Parmi les symptômes spéciaux, ceux que présente le pouls ont été considérés comme les plus importants :

« Pendant les inspirations profondes, le pouls devientpetit et irrégulier et diminue au point de disparaître, ce qui est dû à la dilatation du thorax et à l’élévation du sternum; les adhérences qui unissent celui-ci au péricarde agissent de telle façon sur l’aorte qu’elles en effacent plus ou moins le calibre. Les veines du cou sont dilatées comme dans les cas de péricardite ordinaire, mais à un degré beaucoup plus considérable et, quand le déplacement du sternum se produit au moment de l’inspiration, ces veines se gonflent davantage, ce qui est exactement l’inverse des conditions normales. Un autre signe important est l’œdème de la face et du cou. »

Cantilena donne aussi une courte description d’un autre cas dans lequel les symptômes précédents furent assez marqués pour permettre un diagnostic exact. Le sternum fut trouvé si fortement adhérent au tissu cellulaire induré du médiastin qu’il fallut un effort considérable pour le détacher. (Giornale Veneto delle Sc. mediche, avril 1877. — Résumé in Dobell's annual Rep. on lhe Diseases of the Chest., III, 1877, p. 84.)

De ces différents faits, on peut conclure que le « pouls paradoxal » avec gonflement inspiratoire des veines est bien, comme l’ont admis Kussmaul et Riegel, un signe important de la médiastino-péricardite. Mais il est évident, d’autre part, qu’on ne saurait faire de ces variations respiratoires du pouls un signe pathognomonique de l’affection médiastine : nous savons, en effet, qu’on observe les mêmes variations dans un grand nombre de lésions de l’appareil respiratoire, et nous allons voir qu’on les retrouve dans d’autres lésions de l’appareil circulatoire, notamment dans les anévrysmes intra-thoraciques.

Nous avons observé les variations respiratoires du pouls radial sur tous les malades atteints d’anévrysme de l’aorte thoracique que nous avons examinés à ce point de vue, à la condition toutefois que la respiration ne fût pas trop rapide et que la tumeur présentât un certain volume.

Cette exagération des influences respiratoires sur la circulation artérielle périphérique s’explique de la façon suivante : l’anévrysme forme dans la poitrine un vaste réservoir de sang artériel qui, étant soumis à l’aspiration thoracique augmentée pendant l’inspiration, retient à ce moment une certaine quantité dusang destiné aux artères extra-thoraciques; ce réservoir étant au contraire soumis à une pression voisine de la pression positive pendant l’expiration admet alors une moindre quantité de sang et il en passe davantage dans la circulation périphérique : de là résulte l’affaiblissement inspiratoire du pouls et son exagération pendant l’expiration, en d’autres termes la forme désignée sous le nom de « pouls paradoxal ».

On comprend que ces variations doivent augmenter notablement sous l’influence des troubles respiratoires que produi-

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sent fréquemment les anévrysmes intra-thoraciques, soit en comprimant les brdnches ou la trachée, soit en altérant les récurrents.

Ces modifications ont été étudiées par l’exploration d’une artère isolée, la radiale, avec le sphygmographe direct ou à transmission, ou bien, le plus souvent, avec l’appareil explorateur des changements du volume de la main, Dans certains cas, avec ce dernier procédé d’étude, nous avons vu disparaître presque complètement les pulsations artérielles, les variations de pression d’origine respiratoire se combinant avec l’extinction dupoulsqui résulte de la turrïeur anévrysmale elle-même. Ce fait a été observé notamment chez un malade du docteur Proust, à Lariboisière, et chezun autre malade du docteur B. Bail, à l’hôpital Saint-Antoine.

Mais il n’y a pas que les anévrysmes siégeant sur l’aorte elle-même qui entraînent celte exagération des influences de la respiration sur le pouls. Sansdoute, c’est dans le casd’anévrysme aortique qu’on doit s’attendre à trouver surtout accentuées et générales les variations circulatoires en rapport avec les mouvements de la respiration, mais on les observe aussi dans les anévrysmes du tronc brachio-céphaliqùe et de l’origine de la sous-clavière gauche; nous ne parlons point des anévrysmes de la partie profonde de la carotide gauche, n’ ayant pas eu l’occasion d’en examiner.

Dans l’anévrysme du tronc brachio-céphalique arrivé à un certain volume, on observe les variations respiratoires de la circulation artérielle dans les deux membres supérieurs, mais avec une prédominance marquée du côté droit. C’est ce que nous avons constaté chez une malade du docteur Panas, à l’hôpital de Lariboisière, avec l’exploration comparative des changements du volume de la main à droite et à gauche. La prédominance à droite des influences respiratoires s’explique par la relation plus directe qui existe entre les vaisseaux artériels du membre supérieur droit et l’anévrysme du tronc brachio-céphaüque, qu’entre les vaisseaux du membre supérieur gauche et le même anévrysme.

On voit que ce fait, à côté duquel nous en pourrions citer deux autres, peut devenir l’un des éléments du diagnostic différentiel entre l’anévrysme du tronc brachio céphalique et l’anévrysnte de 1a crosse de l’aorte: mais ce diagnostic nous paraît devoir reposer surtout sur la comparaison du retard du pouls des artères symétriques, comme nous l’avons montré dans un récent travail. (Journ. de F Anatomie, novembre 1877, et Comptes rendus de F Acad, des Sciences, août 1878.)

En suivant l’application de celle idée que les variations respiratoires du pouls, dans le cas d’anévrysme inlra-lhoracique, doivent se manifester surtout sur le trajet des artères qui émanent directement du tronc artériel intéressé à son origine, on pourrait formuler quelques règles de diagnostic différentiel faciles ti prévoir et qui seraient, du reste, complémentaires de celles que nous avons proposées dans nos recherches sur le retard comparé du pouls.

Il nous reste à présenter une autre catégorie de lésions des vaisseaux thoraciques, dans laquelle nous avons également constaté l’existence des influences respiratoires exagérées sur le pouls : il s’agit de la persistance du canal artériel. L’étude des symptômes de cette lésion congénitale a été déjà exposée dans ce journal (voy. Gaz. hebd., septembre . 1878. Travail communiqué au congrès de l’Association française, session de Paris) : nous renverrons donc à ce travail pour les autres détails de l’examen des malades, nous bornant à résumer ici les conditions quinous paraissentdéterminerl’exagération des influences -de la respiration sur le pouls artériel.

En raison de la communication persistante entre la crosse de l’aorte et l’artère pulmonaire par le canal artériel, il se produit un passage continu d’une partie du sang que contient l’aorte dans l’artère pulmonaire. Cet écoulement du sang de l’aorte dans les artères du poumon s’opère en raison de la différence de pression qui existe entre le système aortique et le système pulmonaire. Comme on le sait, la différence est au profit du système aortique à partir de la naissance, et il est facile de comprendre que la circulation pulmonaire détourne d’une façon continue une partie du sang qui devrait suivre directement le trajet des vaisseaux aortiques. Nous sommes ici dans des conditions analogues à celles de la phlébartérie, qui est caractérisée par l’écoulement du sang artériel sous forte pression dans le vaisseau veineux où la pression est faible.

Or cette différence de pression entre l’aorte et l’artère pulmonaire subit des oscillations en rapport avec l’état de dilatation ou de retrait du poumon. Les expériences directes sur les animaux vivants (Chauveau et Faivre) aussi bien que les études sur les variations circulatoires dans le poumon isolé* soumis à une circulation artificielle et respirant par le procédé normal (Ludwig et ses élèves), toutes ces recherches ont montré que, pendant la dilatation des alvéoles pulmonaires produite par l’exagération de l’aspiration thoracique, le cours du sang s’accélère à travers le poumon dont les vaisseaux sont dilatés. A ce moment, la différence de pression entre l’aorte et l’artère pulmonaire s’accentue notablement et, dans le cas de persistance du canal artériel, le système aortique périphérique reçoit une moindre quantité de sang, puisqu’il en passe davantage de l’aorte dans l’artère pulmonaire. On voit, en conséquence, une diminution inspiratoire du pouls artériel plus ou moins notable, suivant le degré de l’appel qui est exercé sur le sang de l’aorte par le sang de l’artère pulmonaire. Réciproquement le pouls se relève pendant l’expiration, la condition mécanique de la circulation intra-thoracique se renversant. De là, à notre avis, la production du « pouls paradoxal » dans le cas de persistance du canal artériel.

Conclusions. — Si nous résumons maintenant les cas assez nombreux dans lesquels le « pouls paradoxal » a été observé, nous voyons tout d’abord que les affections qu’il accompagne sont toutes des affections thoraciques, respiratoires ou circulatoires; de telle, sorte que, si cette modification du pouls est suffisamment accusée pour frapper le clinicien dès le premier examen d’un malade, elle peut l’engager ainsi à fixer spécialement son attention sur les organes thoraciques.

Mais, par elles-mêmes, les variations respiratoires du pouls ne sont pas plus spéciales à telle lésion thoracique qu à telle autre; pour acquérir une signification quelconque, il faut qu’elles soient liées à d’autres phénomènes, et c’est précisément sur cette association que nous voulons insister en terminant ; nos conclusions ne seront,. du restq, que le résumé des considérations physiologiques et cliniques développées plus haut.

1° Pour avoir quelque intérêt clinique, les variations respiratoires du pouls doivent être très-manifestes; on les observe, en effet, mais peu accusées, chez les jeunes sujets (Riegel) et chez tous les sujets sains (Sommerbrodt), pourvu qu’ils respirent profondément;

2“ Si ces variations s’observent en même temps que le gonflement inspiratoire des veines du creux sus-claviculaire

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(Kussmaul, Bâumler, Riegel) et que l’œdème de la face et du cou (Cantilena, etc.), on doit soupçonner l’existence d'une médiastino-péricardite, que d’autres signes connus (siège et étendue de la matité, rétraction des espaces intercostaux, etc.) permettront d’affirmer ;

3° L’existence du « pouls paradoxal » avec inégalité d’amplitude et défaut de synchronisme du pouls des artères symétriques a été observée dans les anévrysmes intra-thoraciques volumineux;

4° Dans le cas de persistance du canal artériel, l’influence de la respiration sur le pouls est très-accusée, mais il faut qu’à ce symptôme viennent s’ajouter, pour qu’on soit en droit de soupçonner la lésion, des signes complémentaires qui sont : un souffle systolique à maximum en arrière du thorax ; le renforcement inspiratoire de ce souffle; l’absence de cyanose si la lésion ne s’accompagne pas de communication interventriculaire ;

5° On observera l’exagération des variations respiratoires du pouls dans tous les cas où se produira un obstacle à l’entrée ou à la sortie de l’air (Marey, 1803), par exemple dans le croup laryngé, la sténose laryngée, la bronchite capillaire, etc. (Baümler, Riegel) ;

6° Dans tous ces cas, c’est la diminution du pouls pendant l’inspiration, son renforcement pendant l’expiration (pouls paradoxal de Kussmaul) qui s’observent. Mais s’il y a gêne aux mouvements du diaphragme ou à l’ampliation de l’abdomen, les influences respiratoires seront renversées, et on constatera (ce que les expériences physiologiques ont démontré) le reniorcement du pouls pendant l’inspiration, son affaiblissement pendant l’expiration. Ce fait, d’un intérêt évident pour le diagnostic du siège d’un obstacle à la respiration, a été signalé par M. Marey : nous attirons l’attention sur ce côté de la question qui est resté complètement inexploré.

François-Franck.

TRAVAUX ORIGINAUX

Chirurgie.

Quelques considérations sur les amputations, par le docteur A. Verneuil, professeur à la Faculté de médecine de Paris (1),

L’amputation des membres, considérée comme moyen thérapeutique et comme lésion traumatique , m’a préoccupé comme tous les chirurgiens. 1

Disciple de Malgaigne, j’ai suivi ce maître illustre dans deux directions. Je me suis d’abord enquis autant que possible du sort ultérieur de mes amputés, pour savoir si leur guérison avait persisté et quels services leur rendait le membre mutilé. J ai, dans ces dernières années surtout, examiné sur le vivant ou sur le cadavre de nombreux moignons, et aussi colligé outre des notes cliniques, des pièces pathologiques et des moules qui seront, je l’espère, bientôt réunis dans les locaux agrandis de notre Faculté pour y former le noyau d’un musée de médecine opératoire.

Comprenant toute la valeur de la méthode numérique j’ai préconisé, défendu et utilisé la statistique, me permettant même de proposer quelques réformes à sa mise en œuvre J ignore quelle influence a exercée sur d’autres esprits cet ordre de recherches, mais je sais bien que je lui dois d’être devenu de bonne heure très-résolûment conservateur des

(R Cet article est extrait du tome II des Mémoires de chirurg ie actuellement sous presse.

membres. Voici comment. Lorsque parurent les tableaux statistiques de Malgaigne, révélant l’énorme léthalité des grandes opérations dans les hôpitaux de Paris, les chirurgiens se montrèrent sinon incrédules, au moins étonnés, en tout cas fort désagréablement surpris. Les jeunes gens, j’étais du nombre à cette époque, se laissèrent plus facilement convaincre et acceptèrent l’évidence des chiffres. Pour ma part, j’en conçus une grande peur de perdre mes amputés et un grand désir d’éviter autant que possible le sacrifice des mem lires. Depuis ce moment j’ai toujours accueilli avec empressement et expérimenté avec soin tous les moyens proposés dans le sens de la chirurgie conservatrice. Ainsi, par exemple, lorsque parurent, éditées par Bonnet, de Lyon, les règles fondamentales de la thérapeutique articulaire, je me hâtai de les niettre en pratique, et avec tant de succès, qu’il m’est arrivé de passer une année et plus sans couper une cuisse pour tumeur blanche du genou, alors que, pendant mon internat, je voyais mes chefs pratiquer fréquemment l’opération susdite. De même encore, lorsqu’un autre chirurgien lyonnais, mon ami Ollier, vint nous apporter le résultat de ses belles recherches théoriques et pratiques sur les résections, je fus un des premiers à adopter et à défendre ses idées et sa méthode, parce que je voyais encore là une conquête sur la chirurgie radicale.

Si, par une thérapeutique convenable des arthropathies, on arrive à réduire considérablement le nombre des amputations pathologiques, on rend également plus rares les amputations traumatiques par un bon traitement des grandes blessures des membres.

Mais, si l’on veut bien se reporter à quinze ou vingt ans en arrière, on conviendra qu’ alors ce bon traitement n’existait pas. L’irrigation continue, lhicclusion plus ou moins parfaite, les topiques émollients, l’immobilité-dans des appareils divers donnaient bien quelques succès, mais au moins autant de revers, dans les cas sérieux ; de sorte que les fractures compliquées et les plaies articulaires offraient un pronostic grave et conduisaient trop souvent au sacrifice primitifel secondaire du membre, lequel sacrifice ne parvenait pas toujours à sauver la vie.

D’ailleurs, anarchie complète : chacun avait sa manière. Dans les fractures compliquées, par exemple, l’un cachait soigneusement la plaie ; l’autre la laissait exposée pour la surveiller et la panser plus souvent. Dans les plaies articulaires, celui-ci réunissait par la suture, que celui-là repoussait formellement : ainsi de suite.

Bref, les ressources de la chirurgie conservatrice étaient si restreintes et leur efficacité si douteuse, qu’à deux reprises, à la Société de chirurgie, je pris la parole pour m elever contre l’expectation et préconiser l’intervention opératoire, La première fois, en 1865, il s’agissait des plaies pénétrantes du genou; la seconde, en 1869, des fractures compliquées de l'extrémité inférieure de la jambe.

Depuis je suis redevenu plus avare d’opérations, mais à cause des progrès réalisés clans la thérapeutique des blessures.

Il ne faut point, en effet, se dissimuler que la question des pansements des blessures accidentelles domine de haut les destinées de la chirurgie conservatrice. On en est si convaincu depuis quelques années que tout le monde cherche à perfectionner le traitement local des plaies. J’ai fait comme les autres et j’ai essayé bien des choses. J’avais adopté pour les fractures compliquées, entre autres, un procédé qui m’avait donné des résultats excellents pour l’époque ; je veux parler de l 'occlusion collodionnée sur laquelle un de mes élèves, M. Bertrand, soutint sa thèse en 1869. Peu de temps après, mon ami Alphonse Guérin nous fit connaître le pansement ouaté. Je me constituai au Congrès médical de Lyon le chaud défenseur de cet excellent procédé, que j’emploie tous les jours encore, qui me donne des résultats remarquables et qui, à mon avis, supérieur à tous les autres pour

certains cas, peut lutter avec les procédés rivaux de la méthode antiseptique. Inutile de dire que j’apprcuve hautement ces derniers, surtout le pansement de Lister, et que je les utilise journellement.

Les mêmes remarques s’appliquent aux plaies articulaires simples ou compliquées de fractures.

En changeant le pronostic des blessures accidentelles au point de rendre possibles et raisonnables presque toutes les tentatives de conservation des membres, les pansements modernes ont également plus que doublé les chances heureuses des amputations, résections et autres opérations pratiquées sur les membres ; d’où ce résultat paradoxal en apparence, très-logique en réalité, que les pansements susdits justifient à la fois les tendances les plus extrêmes vers la conservation ou vers l’intervention. Je m’explique.

Tel n’opérera pour ainsi dire plus dans les cas traumatiques, parce que son pansement lui promet et lui donne une série de succès presque certains. Tel autre opérera plus que jamais et sans remords, dans les cas pathologiques surtout, parce que son pansement absout en quelque sorte à l’avance toutes les hardiesses. On recule dans un sens, on avance dans l’autre; parfois des deux côtés on dépasse évidemment les limites raisonnables; aussi peut-on dire qu’au moment actuel le chapitre des indications et contre-indications opératoires, en ce qui touche au moins les amputations et résections, est à revoir d’un bout à l’autre, ne fût-ce d’ailleurs que pour stimuler un peu les timides et surtout modérer les téméraires.

En ce qui me concerne, j’ampute certainement moins qu’autrefois dans les cas traumatiques; en revanche, je suis plus hardi dans des cas mauvais que j’eusse jadis abandonnés à leur sort et qui actuellement me donnent çà et là quelques succès inespérés.

Mes recherches sur les états constitutionnels m’ont également rendu tout à la fois moins opérateur et opérateur plus radical.

Ayant souvenir d’avoir jadis coupé des membres atteints de gangrène, sans autre résultat que d'avoir très-probablement hâté la mort; ayant constaté l’inutilité ordinaire des amputations chez les phthisiques, dont ainsi on abrège parfois la vie, et auxquels on procure à peine une légère rémission — chez les alcooliques, les diabétiques, les albuminuriques, etc., qui supportent si mal les grandes blessures, je n’ampute plus les diathésiquesque dans des cas fort exceptionnels.

En revanche, chez les mêmes diathésiques et en particulier chez, les scrofuleux, qhandda résection et l'amputation, toutes deux possibles, sont en présence, je n’hésite point à choisir cette dernière; qui- plus que l’autre peut procurer une guérison rapide et de la sorte prévient ces suppurations prolongées, cet interminable repos au lit qui, après les résections, épuisent les malades presque autant que le mal primitif.

Non-seulement j’ampute, mais je fais les sacrifices suffisants ; j’entends par là que je m’éloigne notablement du point malade, et m’abstiens de ces opérations parcimonieuses qu’on célèbre pompeusement comme clés triomphes de la chirurgie conservatrice et qui sont si souvent inutiles, le mal récidivant bientôt dans les os voisins ou dans les tronçons conservés des diaphyses.

Les notes que j’ai recueillies sur cette grande question de la conservation ou du sacrifice partiel ou total des membres trahissent bien des doutes, des incertitudes, des hésitations; aujourd’hui encore je suis souvent embarrassé. Les amputations, les résections elles-mêmes ne sont en somme que les preuves d’une médication impuissante. Tout progrès ou tout recul de la thérapeutique restreint et élargit le cadre de leur emploi, de sorte qu’on conçoit sans peine la persévérance, je pourrais dire l’entêtement, avec lequel certains praticiens s’acharnent à conserver des membres, parce qu’ils ont foi dans leur traitement médical, mécanique ou topique, et par contre la facilité grande que mettent d’autres chirur¬

giens à amputer ou à réséquer, parce qu’ils craignent à juste titre de perdre le tout pour n’avoir pas en temps opportun sacrifié la partie.

Le désaccord est très-marqué sous ce rapport entre les chirurgiens des grandes villes et ceux des campagnes, entre les chirurgiens étrangers et les chirurgiens français.

Il lut un temps où j’étais d’avis que presque toute fracture compliquée du quart inférieur de la jambe exigeait l’amputation, tant les mesures conservatrices étaient inefficaces. Par la même raison je croyais aussi la résection primitive ou consécutive à peu près indispensable dans les cas de plaie pénétrante des articulations.

Par contre, j’aurais volontiers gourmandé ceux qui, en cas d’écrasement des doigts ou de la main, pratiquaient des amputations de phalanges, de doigts, de métacarpiens ou de poignet, parce que l’expérience de nos hôpitaux avait démontré les dangers de ces opérations si minimes en apparence.

Mes amis et mes élèves de province ne partageaient point mes opinions et ils n’avaient pas tort, car ils me citaient des faits nombreux de fractures compliquées et de larges ouvertures articulaires parfaitement guéries avec l’eau froide et les appareils les plus rudimentaires. Ils me disaient aussi avoir en toute impunité fait sur la main toute sortes d’amputations partielles.

Citadins et campagnards avaient également raison. Mais voici que surgit cet immense progrès des pansements antiseptiques, qui met presque à néant les influences mésologiques terribles qui déciment nos blessés, et nous voici, nous, les chirurgiens des grandes villes, des grands hôpitaux et des grandes salles, aussi conservateurs que nos confrères de province. Comme eux aussi nous pourrions nous permettre aujourd’hui de désarticuler des phalanges, des métacarpiens et même le poignet, si nous n’avons pas eu en dehors du pronostic opératoire d’autres raisons de garder jusqu’aux plus minimes fragments de la main.

Nous expliquons tout aussi aisément les différences profondes qui séparent notre chirurgie de celle des pays qui nous entourent.

Maintes fois, en lisant dans les recueils étrangers les résumés des cliniques ou les observations éparses, j’ai été frappé de la facilité avec laquelle nos confrères se décident à amputer et surtout à réséquer (je reviendrai en temps et lieu sur ce point). Je vois dans telle statistique d’un chirurgien moins âgé que moi 15 ou 20 exemples d’une opération que j’ai dans toute ma vie pratiquée une ou deux fois à peine.

Donc, de l’autre côté de nos frontières, on ampute plus que nous et probablement on continuera ces errements, car ils semblent donner de bons résultats. Si, en effet, on compare les statistiques françaises et étrangères d’il y a douze ou quinze ans, l’infériorité de nos résultats est flagrante. Nous perdions certainement plus d’amputés. Nous pourrions rougir de cette constatation, mais notre justification est aisée. Après comparaison attentive des faits de part et d’autre, je crois pouvoir affirmer en toute conscience et en toute impartialité que, si nous perdons plu® d’amputés, nous guérissons infiniment plus de malades sans opération. J’en puis parler savamment, ayant suivi avec le plus vif intérêt les métamorphoses qu’a subies sous mes yeux la thérapeutique des arthropathies. La transition, assez brusque du reste, date de la vulgarisation des idées de Bonnet (de Lyon). Avant lui on traitait assez médiocrement les affections du genou : on laissait s’établir des attitudes vicieuses, s’effectuer des déplacements incurables; l’inflammation, livrée à elle-même, désorganisait rapidement les tissus articulaires; finalement, pour calmer des douleurs atroces, pour arrêter le dépérissement de la santé par la suppuration, la fièvre hectique, etc., on amputait.

Bonnet intervient. H redresse (l’anesthésie aidant) ,les, articulations, les place dans des appareils divers, inamovibles

ou amovo-inamovibles, et les y laisse pendant de longs mois. Les douleurs se calment, l’inflammation s’éteint, les accidents cessent, et, si on y met la patience nécessaire (il faut quelquefois, j’en conviens, une année ou deux), on obtient des guérisons complètes et durables.

On arrive ainsi à réduire considérablement le nombre des amputations de cuisse.

Mais cette chirurgie patiente et peu brillante d’ailleurs ne réussit pas toujours. Quelques malades se lassent, ils suppriment trop tôt les appareils, ils exercent prématurément les membres ; ils se livrent à des charlatans ou à des imprudents qui, sous prétexte de remédier à la roideur articulaire, font du massage, des manipulations violentes, etc. Les accidenls reparaissent, l’inflammation se rallume, la suppuration survient, et si un nouvel essai d’immobilisation ne suffit pas à calmer l’orage, il faut amputer. On réussit quand le sujet ne porte pas de tare organique trop profonde, que la saison et le milieu ne sont pas trop défavorables ; mais aussi on échoue fréquemment et on charge d’autant la colonne noire des statistiques. Si l’opiniâtreté du mal, sa récidive aisée ou son aggravation constante sont imputables à quelque lésion viscérale, alors la mortalité est grande, mais la responsabilité ne retombe ni sur les tendances conservatrices, ni sur le milieu, ni sur le traitement post-opératoire, mais bien sur les états constitutionnels mauvais, qui, au lieu d’être l’exception, deviennent en quelque sorte la règle dans les séries opératoires des chirurgiens très-conservateurs.

Pour trancher le litige entre les étrangers, qui amputent plus et guérissent plus d'amputés, et nous, qui amputons moins et perdons plus d’opérés, il faudrait nécessairement (bien d’autres l’ont dit avant moi, mais c’est ici le lieu de le répéter encore) modifier les statistiques. Au lieu de compter seulement les opérés et de les partager en deux séries : succès et revers, il faudrait compter les malades et faire trois colonnes : une pour les cas traités sans opération, l’autre pour les opérations suivies de succès, la dernière enfin pour les opérations malheureuses.

Supposons deux pratiqués. Un chirurgien opère beaucoup, de bonne heure, dans des cas assez légers; il intervient dans la moitié des cas. Ainsi sur 100 tumeurs blanches du genou il ampute 50 fois, guérit 30 opérés et en perd 20 : 40 pour 100 de mortalité, la proportion est satisfaisante.

L’autre chirurgien temporise, patiente, emploie tout l’arsenal de la thérapeutique : à force de temps et de patience, il guérit 80 malades. Les 20 derniers doivent perdre leur membre, 5 seulement guérissent; mortalité énorme de 75 pour 100.

A un examen sommaire les premiers opérateurs triomphent, ils n’ont perdu que 40 pour 100 de leurs opérés.

Le vrai triomphe est cependant pour les seconds, qui ont à la vérité perdu 75 pour 100 des leurs, mais en sauvant le membre et la vie de 85 pour 100 de leurs malades, dont cinq seulement sont infirmes, tandis que les autres n’en comptent que 80 dont 30 sont mutilés.

Qu’il me soit permis de me citer encore. Les arthrites graves du genou sont fort communes et j’en ai autant dans mes salles que tout autre chirurgien. Je ne les ampute presque jamais, mais je les soigne pendant des mois et des trimestres, bien souvent une année ou deux, pendant lesquelles je les oublie en quelque sorte dans un coin de mon service ; presque toujours je les renvoie guéris, souvent, il est vrai, avec ankylosé dans les cas graves. Il est rare que je les perde de vue. Enchantés d’avoir conservé un membre utile, ils reviennent me consulter pour toute autre affection, ou me conduire quelques amis. Mes élèves m’en apportent aussi des nouvelles. Je n’ai pas connaissance qu’ils aillent demander l’amputation dans d’autres services. Bref, autant qu’on peut être éclairé sur sa clientèle d’hôpital, je reste convaincu que j’obtiens des guérisons durables dans la grande majorité des cas.

Je ne crois pas cependant pousser trop loin la conservation, au moins depuis quelques années. En revanche , j’avoue qu’autrefois la crainte de perdre mes opérés m’a souvent rendu trop timide et trop timoré. J’espérais toujours en la nature et j’intervenais trop tard. La temporisation, funeste d’un commun accord dans les cas traumatiques et dans les néoplasmes, peut l’être aussi dans les cas pathologiques, en dépit de cette opinion insoutenable et si longtemps acceptée que les amputations réussissent d’autant mieux que les sujets sont plus épuisés.

L’art consiste à porter le pronostic avec promptitude et précision, et à juger vite si la conservation est possible. Dans le cas contraire, il faut agir sans retard, avec d’autant moins d’hésitation que nous avons le moyen de guérir presque et à coup sûr les opérations faites en temps opportun.

La faute la plus grande que l’on puisse commettre est de laisser passer le moment, 1 ’occasio præceps, et de ne plus agir que sur des organismes incapables de résister à l’ébranlement des grandes opérations ou de fournir les matériaux nécessaires à la guérison d’une grande blessure. C’est dans ces cas qu’on obtient parfois des succès opératoires, sorte de trêve plus ou moins longue, qui ne sont pas le prélude des vrais succès thérapeutiques.

Je regrette de n’avoir pas en ce moment le loisir d’écrire sur les contre-indications aux amputations un chapitre qui manque à nos traités de médecine opératoire. Celte lacune s’explique, parce que les contre-indications susdites reposent presque entièrement sur les états constitutionnels et que ces derniers n’ont pas été étudiés comme ils le méritent dans leurs rapports avec les opérations. C’est dans un tel chapitre qu’il faudrait rechercher s’il faut amputer ou non les alcooliques, les diabétiques, les phthisiques, les hépatiques; rechercher encore, au cas où l’opération est acceptée ou acceptable, s’il n’y aurait pas dans le manuel, le pansement, les médications antérieures et ultérieures, des mesures particulières à prendre, en rapport avec les différences notables que présente le processus traumatique chez ces différents sujets. A priori tout me porte à croire qu’il faut traiter autrement la plaie d’un scrofuleux et celle d’un arthritique. La réunion immédiate, ou le pansement ouaté, ou le pansement de Lister, pourront, par exemple, convenir très-bien à celui-ci et très-mal à celui-là.

Le grand chapitre des amputations, fort avancé j’en conviens, ne sera vraiment complet que lorsqu’on aura mieux, catégorisé les sujets qui subissent pareille mutilation et pris en considération plus sérieuse la famille morbide à laquelle ces sujets appartiennent.

Il ne serait pas mauvais non plus de réviser quelques aphorismes déjà ànciens, tel celui-ci : qu’il faut toujours s’éloigner le plus possible du cœur; ou cet autre : qu’il faut toujours dépasser avec le couteau les limites du mal et rie laisser dans le moignon que des tissus sains. Prises dans leur généralité, ces propositions sont certainement raisonnables, mais elles souffrent tant d’exceptions qu’elles finissent par perdre beaucoup de leur valeur; prises au pied de la lettre, elles conduiraient souvent à une pratique détestable. La première rendrait trop conservateur, comme nous le verrons plus loin, à propos de l’ampulation de la jambe. La seconde conduirait à des sacrifices inutiles et qu’on ne juge point nécessaires dans le cas de résection.

Je n’ai jamais attaché beaucoup d’importance au manuel opératoire des amputations, et j’ai employé suivant le cas presque toutes les méthodes et tous les procédés. Cependant 'e préfère la méthode à lambeaux pour les amputations dans a continuité, et la méthode ovalaire pour les désarticulations.

Déjà au temps où j’exerçais les élèves comme aide d’anatomie et prosecteur (1848-1853), je faisais tailler les lambeaux et circonscrire les ovales de dehors en dedans avec la pointe du couteau ou du bistouri, jamais par transfixion. En

24 Janvier 1879

1857, je soutenais à la Société de chirurgie (1) les mêmes principes, aujourd’hui généralement adoptés, mais fort controversés à cette époque.

J’ai recommandé d’abord pour les amputations partielles du pied, puis pour la plupart des autres opérations du même genre, la résection des bouts nerveux faisant saillie à la surface de la plaie ou rampant à la face profonde des lambeaux. Je liens plus que jamais à cette petite modification que plusieurs chirurgiens ont adoptée et qui ne saurait sou'ever d’objections sérieuses.

Sans être animé du désir d’inventer de nouveaux procédés en taillant la peau et les muscles, ou en divisant les téguments un peu autrement que mes prédécesseurs, j’ai été conduit à proposer une modification considérable au manuel opératoire ordinaire des amputations, modification qui consiste à enlever le membre comme s’il s’agissait d’extirper une tumeur, c’est-à-dire en supprimant l’hémostase préliminaire. Cette proposition a reçu de la part de mes collègues un accueil plus que froid. Je n’en suis point découragé, estimant que, pour certaines opérations au moins, mamanière de faire finira par se généraliser. Du reste, on verra plus loin (thèse de Pillet) les raisons que j’invoque à l’appui de mon innovation.

A force de réfléchir, de douter et de tenter, je crois être parvenu à améliorer progressivement mes résultats, de manière à sauver toujours un peu plus de malades, tout en opérant dans des cas plus déplorables, puisque je fais la part de plus en plus grande à la conservation des membres.

Malheureusement, je ne puis étayer ces affirmations sur des chiffres exacts, n’ayant de notes précises que sur un petit nombre de mes opérations, telles : les désarticulations de l’épaule, de la hanche et les amputations partielles du pied. Pour la jambe, la cuisse et le bras, c’est-à-dire pour les membres qu’on sacrifie bien plus souvent que tous les autres, je n’ai pas de relevé intégral et je le regreite infiniment.

Cependant, quand je fais appel à mes souvenirs, quand j’invoque en particulier mes revers, toujours plus présents à mon esprit que mes succès, j’en arrive à diviser ma pratique en plusieurs périodes.

A mes débuts, j’apportais, on peut m’en croire, un soin, une minutie, une attention extrêmes à toutes mes opérations. Mais je suivais les errements communs, je pratiquais le plus souvent la réunion immédiate qui, naturellement, échouait dans l’immense majorité des cas et laissait des moignons enflammés très-longs et très-difficiles à guérir, quand ils guérissaient. Je comptais pour peu l’insalubrité des hôpitaux, ayant souvent exercé à Saint-Louis, à Beaujon, à FHôtel- Dieu, qui passaient pour relativement bons.

A mon arrivée, en 1865, à Lariboisière, qui passait à cette époque pour le plus meurtrier de nos hôpitaux, j’eus de nombreuses occasions de pratiquer les amputations traumatiques ou pathologiques. Je perdis encore bon nombre de mes patients, cependant moins qu’auparavant, parce que j’avais renoncé à peu près complètement à la réunion immédiate, et proscrit le cérat, les épaisses couches de charpie, les tours de bandes multiples. Je faisais volontiers des pansements à l’eau fraîche, fort analogues au pansement ouvert, avec cette différence pourtant que je recouvrais le moignon de taffetas gommé et de quelques compresses maintenues par le bandage triangulaire de àlayor.

Un peu plus tard, quand les propriétés de l’alcool furent mises en lumière par les travaux de Batailhé, de Gaulejacet de Chédevergne, j’adoptai ce topique et m’en trouvai bien. C’était en quelque sorte le premier pas vers le pansement antiseptique ouvert que j’emploie aujourd’hui pour certains cas exceptionnels.

Tout cela alla jusqu’au siège (1870). Mais à cette époque, à partir du mois d’octobre dans les hôpitaux, et de novembre

(1 )Bull. 1” lério, t. VIII, pago 224.