L. Lereboullet

TRAVAUX ORIGINAUX

Pathologie externe.

Contribution a l’étude du cancer du larynx, par le docteur Krishaber.

(Suite. — Voyez lés numéros 33, 31 et 35.)

Traitement. — Que le cancer du larynx soit intrinsèque ou extrinsèque, épithélial ou encéphaloïde, qu’il affecte une marche lente et silencieuse pendant un temps plus ou moins long, ou une marche rapidement envahissante, quels qu’en soientla forme, le siège, la consistance, l’aspect général et la structure histologique, il conduit, par son évolution naturelle, à une mort fatale.

En présence d’un cancer dûment constaté, l’observateur ne peut prendre un parti définitif que pour l’expectation ou pour une intervention chirurgicale.

L’opération peut èlre palliative et consister dans la bronchotomie et le cathétérisme, ou radicale, et alors elle comporte soit l'excision de la tumeur, soit l’extirpation complète de l’organe affecté. C’est donc presque exclusivement à ce point dé vue que nous aurons à traiter notre sujet.

Toutefois, pendant le temps d’incertitude du diagnostic, certains traitements médicaux peuvent être tentés avec d’autant plus de raison qu’ds contribuent dans une large mesure à révéler positivement la nature de la lésion. Et plus tard encore, des moyens médicaux peuvent atténuer dans une certaine mesure quelques symptômes particulièrement pénibles de l’affection.

Tout à fait au début, le cancer du larynx en impose facilement pour une laryngite simple ou hypertrophique, nous l’avons dit en discutant le diagnostic différentiel, et alors il y a lieu de soumettre le malade au traitement ordinaire des inflammations chroniques de l’organe. Lé médecin est naturellement amené à employer des topiques divers, émollients, cathérétiques ou caustiques (sulfate de cuivre, nitrate d’argent, acide chromique, acide acétique), des révulsifs audevant du cou (teinture d’iode, vésicatoires volants); à l’intérieur, les eaux sulfureuses ou arsenicales; en somme, un ensemble de moyens qui ne saurait, en aucun cas, être accusé d’avoir aggravé l’état local, si, au lieu d’une affection bénigne, il s’agit d’une lésion grave à son début.

Lorsque, à la période suivante, les ulcérations s’établissent* il n’est plus guère possible de méconnaître là nature du mal. Dans tous les cas, cependant, on agira prudemment en instituant un traitement spécifique. Même en l’absence de tout antécédent syphilitique avoué, même chez les malades les moins suspects, j’ai pour règle invariable de prescrire un traitement consistant en frictions mercurielles et iodure de potassium à la dose de 2 à 4 grammes par jour. Si ce traitement ne donne, au bout de trois semaines, aucun résultat, on le suspend pendant huit ou quinze jours, et, après cet intervalle, il est appliqué de nouveau pendant deux semaines. Son inefficaçité une seconde fois prouvée, il y a lieu d’y renoncer définitivement. Il ne m’est arrivé qu’une seule fois de guérir par ce moyen une affection soupçonnée cancéreuse: c’est dire que les caractères sont assez nets à partir de la formation des ulcérations; mais, en dépit de cette certitude presque absolue, il faut toujours instituer le traitement spécifique, l’expérience ayant appris que les hommes les plus exercés à reconnaître la syphilis sont exposés à méconnaître parfois ses manifestations tardives et obscures.

Le même sentiment de prudence doit porter le médecin à prescrire un traitement général et local aux malades qui peuvent être, fût-ce de la façon la plus éloignée, suspectés de tuberculose. La laryngonécrose simple et surtout le lupus du larynx, qui affectent également l’aspect du cancer pendant le premier temps de l’observation, bénéficieront également d’un traitement général dont l’huile de foie de morue et les préparations martiales ou iodurées et arsenicales seraient les principaux éléments, et qui reste sans aucune efficacité dans l’affection qui nous occupe.

Aprèsl’cmploi infructueux des médicaments agissant contre les états diathésiques autres que le cancer, il n’y a plus à attendre aucune action curative des agents médicamenteux ; il est cependant aussi quelques symptômes du cancer lui-même sur lesquels on peut exercer une action palliative avantageuse, pendant quelque temps au moins.

Dans les cas oü la douleur est vive, je fais volontiers des injections intra-laryngées d’une solution aqueuse de mor-

Ehine dont chaque goutte représente I ou 2 milligrammes.

'instillation est pratiquée au moyen de la pipette laryngée contenant vingt-cinq gouttes dont je peux injecter une quantité suffisante pour obtenir un apaisement presque instantané. On peut aussi se servir de pinceaux ou d’éponges montées; il est préférable alors d’employer une solution de morphine dans la glycérine, le liquide visqueux séjournant plus longtemps sur les parties malades. Les applications de laudanum de Rousseau ou de Sydenham sont doublement utiles parleur action calmante et par leur astringence.

Contre l’œdème qui se produit à un moment quelconque.dc l’évolution du cancer on a les mêmes moyens que dans tous

version latine du Médecin charitable, augmentée de quelques autres petits Traités.

Au reste, Patin juge lui-même son œuvre comme elle le méritait. Le 10 novembre 1644, il écrit ceci à Charles Spon : « Je m’étonne fort qui vous a dit que j’étais l’auteur du petit Traité de la conservation de la santé, qui est derrière le Médecin charitable; cela ne mérite pas votre vu. Je l’ai fait autrefois à la prière du bon médecin charitable même, M. Guybert, qui m’avait donné le bonnet, et me pria de le faire le plus populaire que je pourrais, afin de pouvoir le joindre à son livre. Il ne mérite pas que vous y mettiez votre temps... Si je puis jamais prendre quelque loisir, je tâcherai de raccommoder ce Traité et de le rendre un peu meilleur qu’il n’est; et, en attendant, je vous prie de me faire la cha-

cr-nlies antehac gallice édita, nune primum latine rediila. Paris, veuve Thcoil. Pepinguc et Et. Maucroy, 1649; in-8° de 760 pages. La traduction latine du Traité de la conservation de la santé (Liber de tuenda valetudine) y est à la page 341.

rité de ne dire à personne que je l’ai fait, car j’en ai honte moi-même... »

L’on attribue le Médecin charitable, signé par Philbert Guybert, et le Medicus officiosus, qui n'en est que la traduction, à Guy Patin. Nous croyons qu’on a eu tort. Il n’y a dans ses Lettres rien qui puisse justifier une pareille assertion. Il s’en défend même :

« Courtaud me blâme du livre du Médecin charitable ; je n’y ai rien mis du mien. . . » (Lettre à Belin, 15 décembre 1654.) « Phil. Guiberti medicus officiosus, que je vous envoyé, est le Médecin charitable en français, que M. Sauvageon m’a dédié, l’ayant tourné en latin, pour lâcher de faire dépita M. Jôst, qui en a le privilège en français... Il y a encore une autre chose qui rà porté à entreprendre ce travail, savoir l’argent que lui en a donné le libraire hollandais nommé Vlac, qui en a fait ici faire l’impression à ses despens, et qui tôt après l’a envoyé en Angleterre et en Hollande... »

5 Septembre 1879 GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE

les autres cas où cet accident se montre, quelle qu’en soit la cause; ce sont avant tout les applications de sangsues et de vésicatoires au-devant et sur les côtés du cou. On a contre cet accident employé les attouchements directs avec des liquides caustiques ; Isambert faisait assez souvent des cautérisations à l’acide chromique. J’ai aussi employé cet acide alternativement avec l’acide acétique, en solutions au quart, au sixième, au dixième, en commençant par le plus faible, mais j’ai renoncé à cet agent qui présente plus de dangers que d’avantages réels.

La fétidité de l’haleine peut être combattue, comme je l’ai déjà dit, par des injections d’une faible solution de permanganate de potasse (1 à 3 centigrammes pour 100 grammes d’eau), ou d’acide phénique il à 3 grammes pour 100 d’eau), ou bien encore d’hydrate de chloral ('2 pour 100). Ces liquides sont portés directement, comme il a été dit précédem ment, ou pulvérisés au moyen d’appareils à vapeur chaude.

Les hémorrhagies qui se produisent parfois avec une redoutable fréquence devront être traitées par les attouchements directs de perchlorure de fer en solution aqueuse ou même pur. Cependant les applications très concentrées ne doivent être faites que sous condition de la trachéotomie préalable, si on ne veut s’exposer aux accidents les plus redoutables.

En somme, ces palliatifs ne peuvent avoir d’action que sur les accidents, douleurs, inflammations, œdèmes; ils peuvent procurer une amélioration momentanée, et rendre même l’espoir aux malades ; mais ils ne sauraient avoir aucune influence sur la lésion même qui reprend un peu plus tard son évolution fatale.

Nous arrivons au traitement véritable du cancer du larynx, c’est-à-dire à l’intervention chirurgicale, que nous devons envisager sous ses différents aspects : intervention palliative par la trachéotomie ou la laryngotomie ; intervention curative pouvant s’exercer elle-même par trois méthodes : l’ablation par les voies naturelles, l’ablation par une voie artificielle, l’extirpation totale de l’organe malade.

Faite dans le but unique de prolonger de quelques mois la vie d’un cancéreux, la bronchotomie n’a pas été unanimement jugée opportune. Plusieurs auteurs n’ont pas cru qu’il y eût lieu de donner un sursis à une existence condamnée.

Le véritable initiateur et le plus ardent propagateur de la trachéotomie, Trousseau, n’en pensait pas ainsi. Il était partisan de l’opération dans les affections diathésiques ; nous avons déjà cité plus haut une observation très instructive de cet auteur dans ce sens. « Si l’affection laryngée, dit-il, est sous la dépendance d’une maladie tuberculeuse et que l’état du poumon soit tel que la mort doive survenir dans peu de jours, je n’opère pas. Si, au contraire, la lésion pulmonaire commence seulement et que les désordres laryngés soient tels que la vie soit prochainement compromise, je fais la tra¬

chéotomie. A plus forte raison n’ai-je jamais balancé à la pratiquer lorsque l’affection, quelque grave qu'elle fût, était exclusive au larynx et que les poumons étaient intacts. »

Depuis Trousseau, la question de la trachéotomie a été plus directement soulevée à propos du cancer du larynx, mais, jusque dans ces derniers temps, il s’est trouvé des auteurs pour condamner l’opération. Pour ma part, je ne comprendrais pas qu’on refusât d’ouvrir la trachée en présence d’un malade qui, conservant presque toutes ses forces, est condamné à mourir asphyxié. On ne peut sans doute que reculer le terme inévitable; mais puisqu’il est prouvé que l’opération prolonge l’existence d’un an environ ou de deux ans même, comme je l’ai vu dans un cas, il me semble qu’il n’y a pas lieu d’hésiter. Lors même que l’épuisement paraît venir surtout de l’obstacle à la déglutition, le bénéfice résultant de la trachéotomie est évident, le rétablissement de la respiration rendant plus facile l’introduction d’une sonde œsophagienne, fallût-il, pour obtenir un espace suffisant, détruire avec le galvano-cautère les bourgeons situés à l’entrée de l’œsophage. Dans ce cas, la sonde sera laissée à demeure : elle est supportée facilement et peut, sans s’altérer, rester bien des mois en place.

La bronchotomie, selon notre impression, est non-seulement indiquée dans le cancer du larynx, mais nous n’hésitons pas à dire qu’elle est presque toujours faite trop tardivement. Réservée comme un moyen in extremis, elle ne donne pas tous les résultats qu’on en pourrait attendre si elle était pratiquée dès que le diagnostic de cancer est établi. On comprend que le chirurgien hésite à ouvrir la trachée ou le larynx dans les cas d’affections aiguës ou chroniques de nature simple, sur lesquelles on a prise par d’autres moyens ; mais quand il s’agit d’un cancer, quel bénéfice peut-on attendre de l’expectation? 11 est acquis que, grâce au repos complet dont jouit l’organe vocal après cette opération, il se produit une amélioration, variable en durée, mais que les accidents graves sont invariablement ajournés.

Ce n’est pas ici le lieu de décrire les différents procédés de trachéotomie qui ont été employés. Cependant je suis arrivé, après les avoir tous expérimentés, à préférer de beaucoup l’un d’eux, et je dois donner les raisons de ma préférence. Depuis que M. Verneuil fit la première trachéotomie au galvano-cautère, sa méthode a été étudiée par bon nombre de chirurgiens. Dès la publication du savant professeur, j’ai pratiqué la bronchotomie surplusieurs de mes malades, au galvano-cautère d’abord, et ensuite au thermo-cautère de Paquelin. Mes premières observations n’étaient pas favorables à la méthode nouvelle, mais au fur et à mesure que j’en continuai la pratique, les avantages des instruments ignés m’apparaissaient de plus en plus évidents, et j’en devins le partisan le plus convaincu. Bon nombre de mes observations ont été déjàpubliées et j’en ai recueilli d’autres que je ferai connaître plus tard.

VII. — Guilleimi Ballonii... consiliorum medicinalium libri il, a Jacobo Tlievart, in lucern editi. Paris, 1635, in- 4°.

Ce livre, si justement estimé de Guil. de Baillou, est enrichi d’une table fort copieuse des matières. C’est Guy Patin qui l’a faite, ainsi qu’on peut s’en assurer en lisant une lettre à Falconet, 23 juillet 1649. «Je vous conseille de ne lire de ce livre que la tabie que j’en ai faite, dans laquelle j’ai mis et ramassé ce que j’ai trouvé de bon dans ces livres... »