DES LAVEMENTS ALIMENTAIRES

Depuis le jour où M. le docteur Dujardin-Beaumetz soulevait à la Société de thérapeutique (séance du 25 février 1879, n° 11, Gazette hebdomadaire) une discussion intéressante sur les lavements alimentaires en niant toute action nutritive de la part de ces derniers, de nouveaux faits ont été apportés à l’appui de cette opinion. La question devant être reprise prochainement à la Société de thérapeutique, il nous a paru intéressant de contrôler les observations publiées, soit qu’elles contiennent une négation ou une affirmation de l’opinion de M. Dujardin-Beaumetz ; de chercher les causes des divergences fournies par l’expérimentation, et enfin de savoir si les lavements alimentaires doivent être proscrits de la thérapeutique comme l’affirme Max Marckwald dans les conclusions de son mémoire ( Ueber Verdauung md Résorption in Dickdann, in Archivfur path.Anat. Pliys., t. LXIV, p. 505, 1875), en déclarant que sauf les lavements peptonisés qui ne peuvent pas suffire à la nutrition, les lavements alimentaires sont une erreur thérapeutique. Si, en effet, les lavements alimentaires ne peuvent jouer un rôle dans la nutrition, ils peuvent, par contre, occasionner des accidents sérieux du côté du rectum, ulcérations douloureuses, abcès, etc.; il n’y aurait donc que des inconvénients à employer une méthode dont l’origine, il est vrai, remonte à la plus haute antiquité, mais qui devrait cependant être abandonnée d’une manière générale, si, comme le fait paraît démontré aujourd’hui, elle ne répond pas au but qu’on se propose. Nous ne nions certes pas que, sous l’influence de lavements de bouillon, de vin, d’œuf ou de sang défibriné, le malade n’éprouve une sensation de soulagement, et que par cela même ils ne doivent pas être proscrits de la thérapeutique ; mais cette sensation n’est que passagère, elle est produite par l’absorption de l’eau du lavement et des sels qui y sont contenus ; avec un simple lavement d’eau, le soulagement est à peu près le même; nous ne ferons qu’une exception, c’est pour les lavements de vin, à la suite desquels le soulagement est plus complet et plus prolongé, grâce aux propriétés physiologiques que possède l’alcool d’être un excitant en même temps qu’un an tidépenliteur, et d’entraver par cela même la désassimilation des tissus.

Les lavements alimentaires rentrent jusqu’à présent dans la thérapeutique quotidienne toutes les fois qu’il y a obslruc-

tuaient un profit spécial et privilégié : dans une lettre à Procule, l’empereur Théodose décide que, les annones devant être accordées seulement au mérite, elles seront conservées à une catégorie de personnes qu’il désigne, ainsi que les profits des annones perçues (annonarum perceptarum emolumenta); et ce sont encore les profits des annones (annonarum compendia) que nous verrons tout à l’heure attribués à une autre classe de médecins officiels. Questions d’ignorant sans doute; mais c’est pour les ignorants qu’écrivent les savants, et nous n’aurions pas été fâché que M. Briau vînt à leur aide, en passant par nous.

Plus tard, quand Dioclétien eut élevé les médecins du palais aux plus hauts honneurs pour les rendre moins indignes de sa personne sacrée, leurs avantages matériels s’accrurent en proportion ; et, en même temps, il paraît résulter de textes des Codes Théodosien et Justinien, qu’ils furent décorés tous ensemble du litre d’archiâtre. On n’en peut douter, du reste, en considérant la maison médicale instituée plus tard par

Constantin à Byzance, puisque cette maison, formée en collège, avait un président et comte des arehiâtres : Prœsul et cornes archiatrorum. C’est ce qui résulte des détails trèsintéressants dans lesquels entre à ce sujet M. Briau et que nous avons lieu de croire très-exacts.

N’ayant rencontré aucune inscription en mémoire des médecins des empereurs qui contienne la dénomination d’archiàlre, l’auteur en reproduit sept ouliuit autres qui n’en ont pas moins d’importance pour cela, puisqu’elles sont toujours relatives à des médecins d’empereurs et qu’elles servent à identifier certains personnages médicaux auxquels ont été donnés des noms différents. Nous ne pouvons nous arrêter à ce côté du sujet; mais nous engageons ceux qu’intéresse la biographie médicale de l’antiquité à lire dans le mémoire une quinzaine de pages consacrées à une interprétation judicieuse et instructive de monuments épigraphiques peu connus des médecins.

Ce compte rendu étant déjà bien long, on trouvera bon --

tion du canal digestif, soit au niveau de l’œsophage, comme dans les cas d’oblitération cicatricielle, soit au niveau de l’estomac, comme dans les cas de cancer ou même de simple ulcération, c’est-à-dire toutes les fois qu’un obstacle apporté au passage des aliments ingérés ne permet plus leur digestion et par cela même leur assimilation. Si nous prenons ces deux exemples, c’est pour écarter tout de suite une affection dans laquelle les lavements nutritifs ont joué un grand rôle : l’hystérie. C’est à tort, et nous dirons tout à l’heure pourquoi, qu’on s’est appuyé sur les cas de prolongation de la vie chez des hystériques qui, vomissant absolument tous les aliments solides ou liquides, étaient soumises au régime des fitvements nutritifs. Les observations de ce genre sont nombreuses; on peut même dire que ce sont les seules qui puissent être apportées à l’actif de la nutrition par les lavements ; mais selon nous elles ne prouvent rien : les malades ont vécu pendant un laps de temps qui paraît invraisemblable, mais sans lavement nutritif les phénomènes eussent été les mêmes, jusqu’aujouroùlamalade, reprenant son alimentation ordinaire, serait rentrée dans les conditions physiologiques habituelles. C’est ce que démontre la clinique d’une part, et d'autre part les analyses chimiques des matières excrémentitielles. Ces malades ne désassimilent pas; elles vomissent parce que l’assimilation ne se fait pas comme l’a déclaré C. Bouchard dans ses Cliniques delà Charité , etLempereur dans son excellente thèse sur les Vomissements clans l'hystérie (1876). Les substances alimentaires ingérées sont de véritables substances étrangères que l’estomac rejette aussitôt : elles n’ont donc pas besoin des lavements alimentaires, ainsi que nous en donnerons plus loin des exemples.

Étant admise cette idée que les lavements nutritifs pouvaient entretenir la vie des malades, ou tout au moins qu’ils pouvaient servir dans les cas où l’estomac rejetait la presque totalité des aliments ingérés, on doit considérer le rectum comine capable d’absorber les aliments nutritifs ; or, à partir de la valvule iléo-cæcale, la muqueuse est épaissie et ne présente plus ni valvules, ni villosités; comme glandes, on ne trouve plus que les glandes de Lieberkuhn, c’est-à-dire des glandes en tubes et des follicules clos (Cruveilhier, Sappey) : la différence de structure entre le rectum et l’intestin grêle explique donc que le liquide sécrété par les parois de ces organes possède des propriétés différentes ; le liquide sécrété par les parois du gros intestin est un liquide muqueux, d’une coloration blanchâtre, restant franchement alcalin pendant quarante-huit heures et plus.

Au point de vue physiologique, les nouvelles expérimentations faites par Albertoni à Pavie (in lo Spermentale, 4874), par Garland à Boston ( Intestinal digestion, in Boston med. Journal, 4874), par Marckwald à Heidelberg ( loc . cit., p. 507, 4875), par Czerny et Latschenberger à Fribourg (Physiologische untersuchungen über die Verdauung und résorption inDickdarm des elbenschen, in Archiv. fur path. Anat. Phys., t. LIX, liv. II, 1878), démontrent que les fonctions digestives du gros intestin n’ont qu’une importance des plus secondaires, et qu’elles seraient absolument incapables d’entretenir la vie, contrairement à l’opinion de certains auteurs, Leube, Flint, R. Fiechter de Bàle ( Résultats avantageux de V administration de lavements mixtes de viande , et de pancréas, in Correspond. Bl.f. Schweiz. Aerste, nos 15 et 16, 1875), et particulièrement Andrew H. Smith (Supplementary rectal Alimentation, and especially by defibrinàted Blood, février 1879), qui, dans un mémoire récent lu à la Société de thérapeutique de New-York, soutient que le sang défibriné injecté dans le rectum est plus nutritif que celui qu’on ingère par l’estomac, parce qu’il est plus facilement assimilé (p. 123). Or, des expériences faites par Albertoni sur une femme affectée d’anus contre nature situé à la partie supérieure du côlon ascendant, il résulte que les œufs, l’albumine cuite, la viande, introduits par l’ouverture de l’anus contre nature, ne sont pas modifiés, même après un séjour prolongé ; que les substances albuminoïdes, solides ou liquides ne subissent aucune modification digestive ; que les peptones seuls sont absorbés en petite quantité, et qu’enfin le sucre cristallisable est transformé en glycose, peut-être ensuite en acide lactique et butyrique. Les expériences faites en 1875 par Max Marckwald, et par Czerny et Latschenberger en 1878, dans des conditions semblables à celles d’ Albertoni, c’est-à-dire dans des cas d’anus contre nature, viennent confirmer les résultats obtenus par ce dernier : ils concluent, en effet , de leurs nombreuses expériences, que le gros intestin de l’homme et les liquides qu’il sécrète n’ont aucune action digestive, ni sur l’albumine coagulée, ni sur l’albumine soluble, ni sur la graisse. Il ne faut donc pas, comme l’a dit avec raison M. Dujardin-Beauinetz dans sa communication à la Société de thérapeutique, faire jouer au gros intestin un rôle dans l’alimentation artificielle : c’est là une erreur thérapeutique que les expériences de Carville et Bochefontaine, sur des chiens, ont démontrée avec évidence.

Dans une communication faite à la Société de biologie | (17 octobre 1874, Gaz. hebd., p. 691), MM. Carville et Bo-

et peut-être agréable — que nous passions rapidement sur les dernières parties du livre, concernant les archiâtres du peuple, des écoles, du xyste et des vestales.

L’institution de médecins officiels à Rome est postérieure do beaucoup à celle des médecins officiels des villes. Celte singularité apparente s’explique par des circonstances politiques et sociales que l’auteur expose avec clarté. De plus, l’archiâtrie populaire dans les deux grandes métropoles de l’empire reçut une organisation autre que celle de l’archiàtrie municipale. C’est pour ces motifs que l’étude en a été réservée pour un chapitre spécial.

L’archiàtrie populaire n’apparaît à Rome qu’en l’an 368, peu d’années avant l’établissement des hôpitaux, plus de cent ans après que le pape Fabien eut déjà commis sept diacres pour servir les indigents, et une quarantaine d’années après que le pape saint Sylvestre eut affecté un quart des revenus de l’Eglise au soulagement des pauvres et des malades. Ici je penche autant que l’auteur à voir dans la nouvelle institution

d’un empereur devenu chrétien une inspiration directe du christianisme, dont la charité était alors le caractère dominant. Il y avait un médecin par région (quatorze), jouissant d’un traitement annuel, qui était fourni par ces annonarum compendia dont nous avons parlé plus haut, et réglé suivant le mérite, h dignité et les dispositions établies. Ces quatorze médecins étaient nommés par des membres de leur collège, à une majorité d’au moins sept voix ; et ici intervient une disposition importante, en ce qu’elle semble démontrer l’existence d’une hiérarchie dans le collège. « Celui qui aura été nommé n’aura pas place tout de suite au nombre des premiers, mais prendra le dernier rang qui pourra se trouver, après que les autres auront passé aux places plus avancées. » — « Quicumque fuerit admissus, non ad priorum numerum sta- » tim veniat, sed eum ordinem consequatur qui, cæteris ad » priora subvectis, ultimus poterit inveniri. » Si nous traduisons mot à mot, au lieu de copier la version de M. Briau ; si nous disons que le nouveau venu prendra derrière les autres

Il ÛCTOBltÈ 1879

chefontaine concluaient de l’expérience suivante que les lavements de bouillon sont insuffisants pour prolonger la vie, et que, d’autre part, le gros intestin n’absorbe pas. Prenant deux chiens qu’ils privaient absolument de nourriture, ils administraient chaque jour à l’un d’eux un lavement de 200 grammes de bouillon qu’on faisait avec 1 livre de viande dans 1 litre d’eau, en laissant réduire à 200 grammes; or, le chien qui était absolument privé de nourriture mourait le vingt-huitième jour de l’expérience; le chien auquel on administrait les lavements mourait le vingt-neuvième : le résultat était donc nul comme valeur nutritive des lavements. De plus, à l’autopsie, on constatait des lésions identiques, « parmi lesquelles sont à signaler les ecchymoses poinlillées avec ulcérations miliaires de la muqueuse stomacale, telles que M. Parrot les a signalées chez les nourrissons morts par insuffisance de nourriture ». Cette expérience, répétée souvent depuis cette époque, a toujours conduit au même i’ésultat, alors même qu’on variait la nature des lavements alimentaires.

Il serait trop long d’énumérer tous les lavements proposés, depuis l’infusion du pancréas de cochon (Leube, Deutsches Arch. für klin. Med., 1872) jusqu’au sang défibriné (Schmit) et même les vomissements des malades, vomissements composés de viande et d’albumine, déjà peplonisés par leur séjour dans l’estomac, c’est-à-dire plus facilement absorbable (Dujardin-Beaumelz) : aussi peut-on admettre l’opinion de notre distingué confrère lorsqu’il écrit : « Malgré les nombreuses affirmations contenues dans les différents recueils sur la valeur nutritive de ces lavements, quelque perfectionnés que vous les supposiez, je doute beaucoup de leur valeur réelle. Si le gros intestin estaple à absorber quelques substances, et en particulier certains médicaments, je ne le crois nullement fait pour absorber les peptones, dont l’absorption est limitée au petit intestin et cesse au gros intestin, » ( Leçons de clinique thérapeutique, 1879, p. 528.) En suposant même que le gros intestin puisse absorber une minime quantité de peptone et de féculents, comment espérer qu’en injectant 200 ou même 500 grammes de substances alimentaires liquides, il puisse en être absorbé une quantité suffisante pour l’entretien de la vie? Bien plus, pendant longtemps, et c’était surtout alors qu’on croyait à la nutrition par la voie rectale, on ne se servait presque exclusivement que de lavements de bouillon et de vin; or, n’est-il pas démontré et n’est-il pas admis aujourd’hui, depuis les expériences de Schiff, que le rôle du bouillon n’est pas de nourrir, mais simplement dé provoquer le travail physiolo¬

gique de l’estomac, d’augmenter la sécrétion du suc gastrique, de faciliter ainsi le travail digestif des aliments solides qu’on ingère ensuite, d’agir, en un mot, comme simple substance peptogène? Dès lors, chez un individu inanitié, quel avantage peut-on retirer en provoquant ainsi un travail de sécrétion dans l’estomac, qui procure, il est vrai, un soulagement passager, mais qui épuise peu à peu les fonctions de cet organe, de telle sorte qu’on a pu dire que ceux auxquels on donnait des lavements de bouillon vivaient moins longtemps que ceux auxquels on ne donnait rien? Si cette dernière opinion paraît exagérée, l’expérience de Carville et Bochefonlaine démontre qu’en tout cas cette action est presque insignifiante.

Dr Joseph Michel.

(A suivre.)

TRAVAUX ORIGINAUX

Clinique chirurgicale.

De la périostite externe chronique, par M. le docteur Ciiarvot, professeur agrégé au Val-de-Gràce.

(Suite. — Voyez les numéros 40 et 41.)

Symptômes généraux. — En même temps que se produisent ces altérations' locales, l’état général éprouve des modifications qu’il est intéressant d’étudier. A la première période la constitution du malade n’est pas altérée. Le teint est coloré, les forces sont conservées et il n’y a même pas de faiblesse. Mais, dès que la supparalion apparaît, l’aspect de l’homme change et il prend une sorte d’état général constitutionnel caractéristique de cette affection. Nous ne ferons que mentionner les quelques phénomènes du début de la suppuration : mouvement fébrile, etc., qui ne sont pas constants et n’ont rien à faire avec cette modification générale de l’économie. L’état général que nous signalons ici tient à une altération profonde de la constitution et présente les caractères suivants. La teinte de la peau est pâle, les muqueuses décolorées. L’économie est affectée d’une sorte d’anémie qui ne ressemble ni à celle qui suit les grandes pertes sanguines, ni à la chlorose, car la peau prend en même temps une coloration jaune paille différente de la teinte feuille morte des cancéreux. L’homme paraît amaigri et la peau flasque et ridée semble trop grande pour recouvrir les parties sous-jacentes, mais celle maigreur apparente ne tient ni à la diminution du tissu cellulaire qui est au contraire empâté, ni à la disparition de la graisse sous-cutanée qui semble plus molle. Parfois il y a une'dégère infiltration du tissu cellulaire et

le rang qu’il pourra trouver, au lieu de dire, avec l’auteur, que « les autres avançant vers les premiers rangs, il se trouvera être le dernier », c’est que, devant ce texte : ultimus poterit inveniri (ordo), on pourrait douter s’il s’agit d’une hiérarchie de dignité ou d’un simple droit de préséance par rang d’ancienneté; et cette version ne serait pas contredite par l’exemple de cet archiâtre nouvellement élu dont parle M. Briau, qui fut autorisé par l’empereur à occuper le même rang que son prédécesseur. Non pas que nous tenions notre hypothèse comme démontrée; mais, cette disposition légale étant la seule que l’on connaisse sur cé sujet, il importe de la présenter dans toute sa nudité.

Une seule inscription relative à cette classe de médecins a été trouvée par M. Briau; encore est-elle peu explicite. En voici le texte : Locus Timothei archiatri et Paulinæ. Thimothée appartenait à la secte des méthodistes.

Venons aux archiâtres scolaires.

Ces archiâtres sont nés du rapide développement de la

pratique de la médecine à Rome, dit l’auteur, après le décret déjà cité de J. César. Une école de médecins (schola medicorum) fut construite sur le mont Esquilin, vraisemblablement, ajoute-t-il, s’appuyant surtout sur un document publié pour la première fois par Mercurifili et qu’il regarde comme authentique contre l’avis de plusieurs archéologues, vers la fin du principat d’Auguste ou le commencement de celui de Tibère. Faisons remarquer d’abord que schola n’entraîne aucune idée d’école au sens où on l’entend aujourd’hui. Schola signifie simplement lieu de réunion ; une schola ollarum, par exemple, était un lieu où l’on plaçait les urnes. Sous le bénéfice de celte réserve (ou de cette correction), si l'inscription est authentique, elle fait de Julius Eutychus un archiâtre. Ce serait une exception, comme le remarque l’auteur lui-même (car c’est à ce document que s’applique une réserve formulée page 19), ce serait une exception à cette opinion si formelle et si générale, que le titre d’archiâtre, en latin bu en grec, date du temps de Néron.

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des engorgements ganglionnaires. Le malade a peu de forces et se fatigue facilement. La nutrition souffre et pourtant le malade mange bien, dort bien et n’a pas de fièvre. Le sang est visiblement altéré dans cette sorte d’anémie. Son altération est caractérisée par la diminution des globules rouges et l’augmentation relative des globules blancs. Cet état de langueur, évidemment sous la dépendance d’un trouble de la nutrition générale, est facile à constater au lit du malade, mais il est plus difficile à définir. On a voulu lui donner le nom de scrofule acquise. Cette définition n’est pas bonne, car on ne trouve pas là les caractères de la scrofule. C’est plutôt une sorte de lymphatisme exagéré jusqu’à l’état morbide, auquel M. Gaujot donne le nom de lymphatisme purulent, caséeux.

Troisième degré: Période de fongosités. — Quand l’abcès s’est ouvert spontanément ou à la suite d’une intervention chirurgicale, il reste un trajet fistuleux dont l’ouverture prend un aspect identique à celui des ulcérations scrofuleuses. Eu ce point la peau bleuie, livide, amincie, décollée dans une plus ou moins grande étendue, est suspendue comme un voile sur le fond du foyer. Ce trajet fistuleux persiste plusieurs mois, pendant lesquels on voit souvent se former d’autres ouvertures spontanées ou chirurgicales qui présentent les mômes caractères. L’excavation subit aussi des modifications. ■ La couche de granulations se transforme en fongosités ; ces productions fongueuses ressemblent à de gros bourgeons charnus, épais, mollasses, qui fondent sous la moindre pression, et sont remplacés par d’autres. Ce bourgeonnement exubérant ne tarde pas à remplir l’excavation de l’abcès, soulève la peau sans en amener le recollement et finit même iar faire hernie à travers l’ouverture du trajet fistuleux ; c’est à l’état fongueux, analogue à l’altération scrofuleuse des tissus fibro-cellulaires, qui peut durer des mois et même des années. Parfois alors les ulcérations se réunissent et forment un ulcère coupé par des ponts de peau décollée.

A ce degré la périostite s’accompagne d’altérations de voisinage que nous devons étudier ici parce que leur développement prend une extension prédominante à cette période, mais dont le début remonte ordinairement aux périodes précédentes.

Lésions de voisinage. — Ces lésions consistent dans des modifications ou des altérations osseuses qu’il n’est pas étonnant de voir sueÿènir quand on songe aux relations intimes qui unissent le périoste à l’os sous-jacent. C’est d’une , part la périostite ostéoplastique, de l’autre, Ÿ ostéite et quelquefois l’ arthrite fongueuse.

1° Périostite ostéoplastique. — La périostite ossifiante peut se présenter à la deuxième et même à la première période ; mais elle est plus prononcée à la période de fongosités. Quand la périostite externe dure depuis quelque temps, on voit à la

Quoi qu’il en soit, il existait à Rome tout au moins un cercle de médecins. Si, selon l’opinion admise jusqu’ici, ce cercle n’avait pas à sa tête un ou plusieurs dignitaires décorés du nom d’archiâtre, il avait au moins un secrétaire (scriba), suivant une inscription que relève M. Briau : T. Aurelius Telepiiorus Scriba medicorum. Il ne suit pas de notre remarque que l’enseignement médical n’existât pas à Rome. L'expression de schola n’indique aucunement qu’il ait été institué dans le lieu désigné sous ce mot; c’est tout ce que nous voulons dire. En réalité, l’enseignement médical existait, et les professeurs furent rétribués par leurs élèves jusqu’à Vespasien, qui leur octroya, ainsi qu’aux rhéteurs grecs et latins, un traitement annuel de cent mille sesterces (annua centena) ; il n’est plus question d’annones.

Deux inscriptions reproduites dans la brochure tendent à démontrer que l’étude de la médecine et son enseignement (lorissaient également dans les provinces, en dehors des pays helléniques.

surface de l’os se déposer une couche osseuse de nouvelle formation au-dessous du périoste malade et surtout au pourtour des limites de l’abcès. Ce phénomène est surtout fréquent aux côtes, et les anciens l’avaient déjà remarqué (Parise, 1839, Sur les ostéophytes des côtes). La côte s’épaissit au niveau du foyer purulent; les dépôts osseux fusent parfois dans les espaces intercostaux et forment des ponts d’une côte à l’autre. C’est ce même travail qui amène, par ostéite ossifiante de voisinage, le gonflement des épiphyses du fémur, de l’humérus, du cubitus au coude, et du radius au poignet. Il se produit alors des saillies ou des déformations des extrémités osseuses articulaires, qui gênent le fonctionnement de l’article. Cette nouvelle couche d’ostéophytes est due à l’ossification des éléments nouveaux sécrétés par la face profonde du périoste qui se trouve en contact avec l’os. C’est une véritable périostite ostéoplastique due à l’extension du processus irritatif à la lame profonde du périoste. De sorte que la membrane périostique, en même temps qu’elle bourgeonne et suppure par sa face externe, fait de l’os par sa face interne. C’est là un travail de protection analogue à celui qui se passe du côté des séreuses placées au voisinage d’un foyer inflammatoire. Pour Billroth ce serait la couche superficielle de l’os qui fournirait les ostéophytes.

Ostéite. — L’inflammation qui s’empare des éléments du périoste ne peut y demeurer longtemps circonscrite et localisée. Ellé se propage à la longue, d’abord à la couche interne de la membrane et, de là, au tissu osseux sous-jacent. Toute périostite d’une durée un peu prolongée s’accompagne donc nécessairement d’une ostéite concomitante. Seulement, l’ostéite dans ce cas se présente avec des caractères particuliers, qu’il importe de préciser.

En premier lieu l’ostéite n’est pas primitive ou essentielle. Son développement est, au contraire, consécutif et secondaire à celui de la périostite. C’est là une distinction capitale, que cette étude a précisément pour but d’établir. Or, cette distinction ressort des symptômes précédemment décrits et desquels il résulte qu’au début de l’affection, considérée par M. Gaujot comme une périostite externe, l’ostéite ne se révèle par aucune signe appréciable, puisque le tissu osseux n’est ni douloureux, ni gonflé, ni dénudé. Donc l’ostéite, quand elle se montre plus tard, est secondaire.

En second lieu, l’ostéite qui vient s’ajouter à la périostite chronique demeure le plus ordinairement localisée en surface et en profondeur. Dans les os plats et les os courts, elle ne dépasse pas les limites du gonflement périostique, et ne s’étend pas aux faces opposées. If en est de même pour le tissu compact des os longs, dans lesquels elle n’atteint jamais le canal médullaire, et où elle reste bornée à la couche extérieure en rapport avec le périoste malade. C’est donc une ostéite superficielle.

Quant aux archiâtres du xyste et à ceux des vestales, on ne peut faire à leur égard que des conjectures, et leur existence même pourrait, à la rigueur, être mise eu doute. M. Briali n’a qu’un texte à sa disposition. C’est la première phrase du rescrit de Valentinien, indiqué plus haut, qui institue l’archiâtrie populaire (Code théodosien, LXII1, titre m, loi 8°) : « Ex- » ceptis porticis xysti virginumque vestalium, quotregiones » urbis sunt, totidem constituanturarchiâtri. » Traduction de M. Briau : « A l’exception de ceux du xyste et des vierges vestales... ». Le texte dit simplement que le xyste et le collège des vestales ne sont pas compris dans la prescription du décret. Pour quel motif? Ce peut être et c’est probablement celui qu’indique l’auteur; ce peut être aussi pour des motifs d’un autre ordre. Le xyste (Çu<jt6?, xystum) était un portique, une galerie couverte dans laquelle les gymnastes se retiraient dans les mauvais temps pour s’exercer à la palestre, sorte d’exercice dans lequel on peut se luxer l’épaule, comme il est arrivé à Galien, mais qui est commu-

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En troisième lieu, dans l’ostéite secondaire à la périostite externe chronique, l’inflammation ne dépasse guère le premier degré, c’est-à-dire l’hyperhémie avec ramollissement ou condensation des éléments osseux. L’ostéite est donc simplement congestive ou plastique. Il en est ainsi du moins pour la grande majorité des cas pendant les deux premières périodes.

Cependant, dans les périostites anciennes, l’ostéite devient quelquefois suppurante, au moins sur quelques points isolés. La suppuration osseuse peut alors avoir une origine différente, suivant qu’elle a lieu : dans le tissu osseux au-dessous du périoste encore adhérent ; entre l’os et le périoste décollé mais non rompu ; à la surface de l’os dénudé par une solution de continuité du périoste détruit.

De petits abcès se forment quelquefois, soit dans la trame du tissu osseux sous la lame compacte extérieure, soit entre celle-ci et le périoste. Ils peuvent être simplement phlegmoneux. Mais, à en juger par les observations de M. Gaujot, leur origine serait d’une nature différente. Ils seraient' dus au ramollissement de matières caséeuses, déposées préalablement sous forme de petites masses concrètes, soit sous le périoste, soit dans les interstices du tissu osseux. Telle est du moins l’interprétation que l’on est en droit de déduire d’un certain nombre de faits où la présence de la matière caséeuse a été constatée dans les conditions précitées. C’est ce qu’on peut voir, par exemple, sur les côtes dans les abcès thoraciques largement ouverts. Pour les os des membres, nous citerons les laits suivants, extraits de notre relevé.

Obs. 1. — Périostite externe chronique suppurée sur le condyle externe du fémur. Consécutivement, ostéite de l’épiphyse; synovite granuleuse de l’articulation du genou; ouverture de la cavité synoviale par ulcération ; arthrite suppurée. Amputation de la cuisse; guérison de l’amputation. Deux mois après la guérison, mort d’apoplexie occasionnée par un gros tubercule dans le cerveau. Le condyle externe du fémur amputé était creusé à sa surface d’une excavation ouverte au dehors sous le périoste, assez grande pour loger une petite noisette. Celte excavation contenait une masse caséeuse ramollie. Elle était le point de départ de l’ostéite interstitielle épiphysaire. Au-dessus, le périoste était enflammé, très-épaissi, doublé d’une couche calcaire. Son tissu était parsemé de petits amas caséeux. La synoviale était couverte de granulations jaunes.

Obs. II. — Périostite externe chronique suppurée sur l’épicondyle de l’humérus. Consécutivement, ostéite de l’épiphyse et synovite granuleuse du coude; ouverture de l’articulation; arthrite suppurée, résection des surfaces articulaires, guérison. Phthisie pulmonaire confirmée trois ans après la guérison. A la surface du condyle externe de l’humérus, trois petites excavations superficielles, creusées dans l’épaisseur du tissu osseux, contenaient des masses caséeuses ramollies, du volume d’un pois. Le cubitus à la base de l’olécrâne en présentait autant. Ces deux os n’en étaient pas moins recouverts de productions ostéophytiques et ils avaient

nément inoffensif. Encore une fois, , on comprend que des médecins aient été attachés au xysle,Nnais on n’en fournit pas la preuve; et accordât-on que les xysles aient été retranchés des régions dotées de médecins parce qu’ils en possédaient déjà, qu’il resterait à démontrer si les leurs avaient rang d’archiâtres comme les régionnaires. Si M. Briau rencontre quelque autre texte plus précis, il fera bien de le produire.

La difficulté est la même pour le collège des vestales. Les deux lignes citées plus haut, et rien de plus.

Aucune inscription, d’ailleurs, ni pour le collège des vestales ni pour le gymnase.

Nous regretterions vivement que les critiques auxquelles nous nous sommes livré, les réserves que nous avons cru devoir exprimer, fussent de nature à jeter la défaveur sur les nouveaux mémoires de M. Briau. Nous ne les aurions pas étudiés avec cette attention si nous n’en avions reconnu le mérite. C’est même un devoir pour nous de déclarer que ces

conservé leur adhérence au périoste qui était très-épaissi et infiltré comme eux de petits dépôts caséeux.

Le genre d’altération anatomique signalé dans les deux exemples précédents a été retrouvé dans toutes les circonstances où l’examen des parties malades a pu être fait, soit après une opération, soit dans des autopsies. II explique le mode de formation des abcès, soit dans l’épaisseur du tissu périostique, soit à la surface et à l’intérieur des os, pendant le cours d’une périostite externe suppurée.

Le périoste enflammé chroniquement peut subir une destruction dans quelque point. La solution de continuité qui en résulte est toujours très-limitée, et se borne à un ou deux îlots séparés, dont l’étendue ne dépasse guère I centimètre. La destruction du périoste reconnaît plusieurs causes. Elle peut être due à la mortification amenée par une périostite aiguë phlegmoneuse qui survient intérieurement à un moment donné de l’évolulion de la périostite externe chronique. Mais le plus ordinairement, le tissu du périoste -est ulcéré par la fonte d’éléments caséeux déposés clans son épaisseur, et sa mortification suit l’évacuation de véritables abcès caséeux interstitiels. D’autre fois enfin, la destruction du périoste est amenée par le ramollissement des fongosités développées dans le foyer purulent.

Quelle qu’en soit l’origine, l’ulcération du périoste a pour conséquence de laisser l’os à nu. L’ostéite suppure alors dans la portion découverte. Chose digne de remarque, la dénudation de l’os n’en amène pas ordinairement la nécrose, et l’ostéite qui s’ensuit n’est pas nécrosique. M. Gaujot n’à constaté que deux fois la formation des petits séquestres à la fin d’une périostite costale qui durait depuis plusieurs années et qui s’est terminée par une tuberculose généralisée. L’ostéite suppurante qui s’établit au niveau des points dénudés est donc simplement ulcéreuse dans la grande majorité des cas.

Sous cette forme, l’altération osseuse est encore consécutive à la périostite chronique, dont elle n’est qu’une complication. L’inflammation ulcéreuse qui débute dans les parties externes du périoste, gagne vers la profondeur et n’atteint le squelette que secondairement après avoir désorganisé la lame périostique dans toute son épaisseur. L’osléite n’est donc pas primitive, car dans ce cas la suppuration se collecterait sous le périoste décollé et formerait un abcès sous-périostique avant de le rompre et de se faire jour au dehors. Ajoutons que cette complication de l’affection est quelquefois le résultat du traitement; les applications de caustiques font souvent passer la périostite à la forme phlegmoneuse et en amènent la destruction partielle.

L’ostéite superficielle ulcéreuse se manifeste à la période de fongosité quand le périoste, profondément malade, subit la fonte purulente, mais, dès la première et surtout dès la seconde période, elle avait été précédée d’une ostéite conges-

deux mémoires sont supérieurs au premier, et le troisième au deuxième, par un usage plus expérimenté des documents de l’histoire, par une discussion mieux nourrie, par un choix plus abondant et plus significatif des textes. L’érudition de M. Briau est sure. S’il pèche, c’est, on l’a vu, par interprétation. Son style aussi mérite d’être loué ; il est d’une simplicité correcte qui convient parfaitement à des études aussi sérieuses, aussi délicates, où, plus profondes sont les obscurités du sujet, plus grandes doivent être la clarté et la précision du langage.

A. Deciiambre.

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tive. Pourtant ce n’est qu’à la troisième période, et seulement dans les points où l’os est mis à nu par la destruction du périoste, que l’ostéite devient suppurée.

Dans certains cas rares, lorsque la maladie dure depuis longtemps et chez les sujets affaiblis ou prédisposés, l’ostéite suppurante dégénère et prend la forme raréfiante ou carieuse. L’os est gonflé, tuméfié, ramolli, un peu douloureux, trèscongestionné et cède à la pression du stylet qui le pénètre. La surface du tissu osseux est ulcérée et quelquefois même atteinte de carie dite sèche ou noire ; elle se ronge par élimination moléculaire ou par absorption et se creuse en godet; le fond se recouvre de quelques fongosités mollasses; quelquefois même il se produit des petits séquestres gros comme des grains de blé ; on note surtout celte nécrose parcellaire dans la périostite chronique des os courts, les côtes et les métacarpiens par exemple (voy. l’observation n° 3). Enfin on observe parfois, vers la fin de la maladie, le développement de grosses granulations tuberculeuses qui peuvent acquérir le volume d’un pois. Ces concrétions caséeuses, qui sortent avec le pus, proviennent de foyers caséeux dont on trouve les traces dans les os quand on a i’occasion d’en faire l’autopsie. Le pus ressemble alors à celui des altérations vertébrales.

A part ces cas particuliers où le tissu osseux est envahi par les granulations tuberculeuses, l’ostéite suppurée se borne à produire une simple ulcération de l’os. Elle présente cette particularité de rester toujours superficielle sans tendance à envahir l’épaisseur de l’os et de ne pas s’étendre jusqu’au canal médullaire ; aussi .ne voit-on pas survenir les symptômes propres à l’ostéomyélite. Elle diffère donc complètement de l’ostéite interstitielle. Enfin cette ostéite ulcéreuse superficielle, consécutive à la périostite, est susceptible de guérison par réparation spontanée.

Symptômes locaux. — A la période de fongosités, la partie atteinte de périostite chronique présente l’aspect suivant :

Au niveau du point malade les téguments sont percés d’une ou deux ouvertures (istuleuses à bords ulcérés, bleuis, livides. La peau décollée repose sur une cavité anfractueuse formée de plusieurs plans et présentant de nombreux diverticules. La cavité de l’abcès est remplie par les fongosités, qui soulèvent les téguments et se présentent au dehors à travers les ouvertures cutanées. Ce sont de gros bourgeons charnus d’un rouge vineux, livides, lisses, peu sensibles et saignant facilement. Par les ouvertures fistuleuses s’écoule en médiocre abondance un pus clair, gélatineux, ayant souvent loutes les apparences de la lymphe ; une petite quantité de pus s’ajoute, mais sans se mêler intimement à ce liquide qui contient parfois des grumeaux caséeux. Ce pus est sans odeur et ne renferme pas d’éléments osseux. Si on explore le fond de l’abcès avec le doigt ou le stylet, on ne rencontre presque partout que des granulations molles qui recouvrent le périoste. Cette membrane présente parfois en certains points une solution de continuité arrondie, large comme une pièce de cinquante centimes ou d’un franc ; à ce niveau on trouve l’os atteint d’ostéite ulcéreuse, ramolli, érodé et saignant. Dans les autres points le périoste n’est pas décollé; au contraire, il est épaissi par le dépôt à sa face interne de la couche osseuse de nouvelle formation. A la périphérie de l’abcès le gonflement périostique s’étend au loin et s’en va en mourant ; à part les trajets fistuleux, les téguments et le reste des parties molles conservent leur intégrité. Seulement dans le voisinage il y a atrophie notable des muscles et du tissu cellulaire, mais on ne remarque jamais les altérations qui caractérisent les troubles trophiques.

Symptômes généraux. — A cette période de la périostite chronique, la constitution générale du malade est assez profondément modifiée; il présente les signes de la scrofule acquise que nous avons déjà décrits, mais encore plus accusés qu’à la période précédente.

I Parmi les symptômes généraux on doit mentionner la généralisation de l’affection, mais il faut se hâter d’ajouter que cette généralisation ne se fait pas par transport d’éléments j morbides, comme on l’entend en pathologie; il y a plutôt j multiplication des accidents. Elle est très-commune, presque ! la règle. Si nous pouvions reproduire toutes les observations i que nous avons sous les yeux, on verrait que la plupart des | malades atteints de périostite chronique externe présentent j plusieurs manifestations de la même maladie (Nous en don- | nons quelques-unes à la fin de cette étude, qui peuvent servir ! de types pour cette démonstration.)

[ Le plus souvent le même os est atteint ou un os voisin : c’est ainsi que dans les observations d’abcès froids de la poitrine I on voit survenir plusieurs abcès successifs sur la même côte j ou sur les côtes voisines (observ. n° 2). Parfois l’affection se | développe en des points opposés du thorax. Enfin ces abcès j peuvent apparaître dans des points du squelette très-éloignés I ics uns des autres (observ. n°“ 1, 2, 3). ~

: Dans l’observation n° 2, le malade, porteur d’un abcès froid

! à la paroi thoracique, a vu la périostite se fixer sur l’extrémité i inférieure du radius. Chez un autre (observ. n" 1) on note l’apparition successive d’abcès froids périostiques à la poitrine I et au tibia. La généralisation peut être encore plus étendue ;

| deux malades couchés en ce moment dans les salles de chi- ! rurgie du Val-de-Grâce peuvent en donner la preuve. Chez | l’un (observ. u° 3) la périostite chronique a envahi successii vement : un métacarpien, l’extrémité supérieure du tibia droit, j les deux malléoles de ce côté, et a fini par déterminer une tumeur blanche de l’articulation voisine. L’autre porte encore les traces de périostite chronique : au tibia droit, à l’extré- ! mité supérieure du péroné gauche, aux métacarpiens des ! deux mains.

I Enfin la généralisation de l’affection peut se faire par le I passage de la maladie à d’autres systèmes anatomiques, suri tout aux ganglions lymphatiques. L’adénite chronique accom- 1 pagne parfois les manifestations de la périostite externe ;

! mais la propagation ne se fait pas, comme dans les affections i septiques ou malignes, aux ganglions qui correspondent au département lymphatique atteint de périostite. Ce sont le plus ! souvent des ganglions très-éloignés qui se prennent, surtout { ceux du cou.

j Comment se fait cette généralisation? c’est une question à ; résoudre. Probablement sous l’influence de la même cause | générale à laquelle M. Gaujot donne le nom de lymphatisme ' purulent caséeux et qui déterminerait l’apparition de ces ; diverses altérations sur le même sujet. Il serait difficile d’adj mettre une dissémination des éléments morbides par Iransi port direct dans les canaux du système lymphatique, i Quatrième degré : Période de terminaison. — L’affection, après une évolution qui est rarement moindre de dix-huit : mois à trois ans, peut se terminer de trois façons : i 1" Par guérison;

2° Par l’extension de l’altération fongueuse aux régions 1 voisines, surtout aux articulations, et sa transformation en ; une maladie plus grave, le plus souvent une tumeur blanche ;

3° Par la mort, due à l’épuisement causé parla suppuration j prolongée et surtout à l’invasion de la tuberculose.

! 1° Terminaison par guérison. — La guérison spontanée,

i c’est-à-dire sans aucune intervention chirurgicale, est rare, et,

1 quand on l’obtient, elle est extrêmement lente. De plus, il est ! dangereux de laisser l’affection passer lentement par toutes : scs périodes : car elle risque beaucoup de s’aggraver par des ! complications voisines. L’intervention chirurgicale locale ou générale peut hâter beaucoup l’évolution de l’affection et même la diminuer de moitié par suppression de ses périodes. Car la périostite ne traverse pas fatalement scs quatre périodes et peut très-bien guérir sans passer par celle de fongosités. La guérison peut même survenir au premier degré, après le gonflement et avant la suppuration du périoste. Ces cas sont rares, mais M. Gaujot a observé des engorgements périosti-

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ques des côtes qui ont disparu sans avoir suppuré. L’abcès même formé peut se résorber et guérir. Dans l’observation n“ 3 on voit un abcès périostique de l’extrémité supérieure du tibia rester sous-cutané pendant longtemps, puis disparaître sans laisser de (race ; mais il faut avouer que ce sont là des exceptions. C’est après la suppuration et surtout après la période de fongosités que guérit la périostite externe chronique.

Quand la guérison se déclare, il se passe dans l’état local et général des changements surtout appréciables au moment où l’influence d’un traitement bien approprié se fait sentir. Quand la guérison est spontanée, elle évolue si lentement que les modifications sont peu apparentes :

Le pus qui jusque-là était séreux devient franchement phlegmoneux ; la coloration bleue, livide, des ulcérations se transforme en une teinte rosée. La peau s’épaissit et tend à se recoller ; les fistules s’affaissent, leurs bords bourgeonnent, les fongosilés sont remplacées par des bourgeons' charnus. L’état général subit une amélioration parallèle. La teinte jaune paille disparaît, ainsi que les signes de l’anémie et du lymphatisme ; l’appétit revient avec les forces.

La cicatrisation a pour caractère d’être rarement définitive du premier coup. Le trajet fistuleux n’est complètement cicatrisé que lorsque l’abcès s’est ouvert et fermé à plusieurs reprises. La cicatrice reste souvent adhérente à l’os et garde pendant des années cette coloration violacée qui caractérise les ulcères scrofuleux cicatrisés. L’os sous-jacent reste gonflé très-longtemps. Cette tuméfaction périostique peut même persister toujours; dans certains cas la résolution est impossible : il y a hvperostose. Les fonctions se rétablissent assez facilement, car elles ne sont jamais bien entravées pendant le cours de la maladie. Les articulations étant peu immobilisées, il n’y a presque jamais ankylosé complète. L’atrophie n’est pas très-considérable, mais persiste longtemps après. Aussi est-on souvent forcé de réformer des soldats qui sortent guéris de cette affection, mais qui ne peuvent reprendre leur service.

2° Terminaison de l'affection par extension aux régions voisines. — La propagation de la maladie est à redouter pendant la période de fongosités, surtout quand la périostite siège au niveau des épiphyses. La dégénérescence fongueuse se propage aux gaînes tendineuses et synoviales articulaires ; on comprend quels désordres graves doivent en résulter. La tumeur blanche de l’articulation voisine est la complication habituelle.

Arthrite. — Cette complication ultime de la périostite épiphysaire ne paraît pas très-rare. Elle peut survenir de plusieurs façons : par envahissement de la suppuration ou des fongosités périostiques, ulcération de la synoviale et ouverture de la cavité articulaires ; parle développement concomitant d’une synovite fongueuse ou granuleuse; par extension de l’inflammation aux éléments fibreux de l’article et formation d’une périarthrite.

Les deux faits rapportés précédemment à propos de l’ostéite sont déjà des exemples de propagation secondaire aux articulations voisines. En voici d’autres propres à montrer l’envahissement par l’un ou l’autre mode.

Obs. III. — Périostite externe chronique suppurée de l’extrémité supérieure du fémur. Ulcération et perforation de la capsule articulaire en dehors par une fusée purulente ; arthrite suppurée aiguë de l’articulation coxo-fémorale ; mort deux mois après la production de l’arthrite. A l’autopsie, granulations tuberculeuses générales, sans altération considérable des poumons.

Obs. IV. — Périostite externe suppurée de l’extrémité inférieure du péroné ; synovite fongueuse consécutive, d’abord de la gaîne des péroniers, puis de l’articulation tibio-larsienne; ostéoarlhrite suppurée. Amputation de la jambe au lieu d’élection; guérison de l’opération. Mort quatre mois après la guérison, de granulations tuberculeuses générales, avec caséification de tous les ganglions, sans phthisie pulmonaire avancée. I

Ors. V. — Périostite externe suppurée de l’extrémité inférieure du péroné, de l’extrémité supérieure du tibia et du second métacarpien droit. Pendant que ces deux dernières manifestations guérissent complètement, celle du péroné amène après plus d’un an de durée une synovite fongueuse de la gaîne des péroniers, puis une arthrite suppurée de l’articulation tibio-tarsienne, qui persiste encore à l’etat chronique.

Obs. VI. — Périostite externe suppurée de l’extrémité inférieure du radius. Propagation consécutive aux gaînes tendineuses des extenseurs et des fléchisseurs ; ostéoarthrite suppurée du poignet. Amputation de l’avant-bras ; guérison.

Ons. VII. — Périostite externe supputée de l’extrémité inférieure du radius et du cubitus. Synovite fongueuse consécutive de la gaîne des extenseurs ; arthrite après ouverture de l’articulation radio-cubitale inférieure ; préservation de l’articulation carpienne ; guérison avec perte de la supination, mais conservation des mouvements du poignet.

Obs. VIII. — Périostite externe suppurée de la partie inférieure du second métacarpien. Ostéite consécutive de l’extrémité osseuse articulaire; arthrite fongueuse suppurée métacarpo-phalangienne. Amputation du métacarpien avec l’index; guérison.

Obs. IX. — Périostite externe chronique de l’extrémité supérieure de l’humérus. Consécutivement, périarthrite suppurée de l’articulation scapulo-humérale, ayant déterminé la production de fistules multiples autour du moignon de l’épaule; guérison avec ankylosé incomplète.

Obs. X. — Périostite externe chronique de l’extrémité supérieure de l’humérus, suivie de périarthrite plastique de l’articulation scapulo-humérale ; guérison par ankylosé incomplète et atrophie de tous les tissus periarticulaires rétractés.

3° Terminaison de la maladie par tuberculose et mort. — Cette question est des plus délicates et il est fort difficile de dire quel lien unit la tuberculose à la périostite externe. Aussi, avant d’aborder toute discussion, devons-nous établir les notions fournies par l’observation. Un certain nombre de soldats porteurs d’accidents périostiques chroniques sont pris de tuberculose et meurent, mais le nombre en est assez restreint. M. Gaujot, dans ses conférences, cite quatre cas de mort par tuberculose sur quatre-vingt-sept malades atteints de périostite externe chronique. Voici l’indication sommaire de ces faits :

Obs. XI. — Abcès froid de la paroi thoracique chez un

arde de Paris âgé de trente-huit ans : périostite chronique de la

euxième et de la troisième côtes à sa partie antérieure ; la maladie reste stationnaire pendant deux ans; alors, généralisation des granulations au coude et arthrite suppurée ; toute la colonne vertébrale se prend ; à la longue, granulations pulmonaires et phthisie ; mort lente causée surtout par les granulations du péritoine et des viscères. (Le malade reste deux mois, sans manger.) A l’autopsie on trouve une granulie généralisée.

Obs. XII. — Garde républicain âgé de trente-deux ans. Abcès froid à la partie antéro-superieuredelaparoi thoracique; pleurésie ancienne; périostite externe de la troisième et de la quatrième côtes, amenant tardivement la dénudation de la quatrième côte et la formation d’un petit séquestre ; adénite cervicale et bronchique caséeuse; mort par épuisement; caséification considérable de tous les ganglions viscéraux ; tuberculose généralisée dans les séreuses, le périoste et les os; dans les poumons, quelques granulations caséeuses en voie de ramollissement.

Obs. XIII. — Fantassin âgé de vingt-quatre ans. Périostite de la première phalange de l’index droit, ayant amené consécutivement la nécrose de la portion moyenne de la diaphyse, sans intéresser les surfaces articulaires; séquestre invaginé au centre d’une coque ostéogénique de formation nouvelle ouverte à l’extérieure par une petite fistule. Refus absolu du malade de laisser opérer l’extraction du séquestre mobile comme un grelot; réforme; explosion subite d’accidents cérébreux aigus ; mort en cinq jours de méningite granuleuse constatée à l’auptosie.

Obs. XIV. — Périoste de l’extrémité supérieure du fémur ; ouverture de l’articulation coxo-fémorale par lasuppuration ; arthrite ; mort. (Cas déjà cité à l’observation n° 3.)

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A ces quatre malades ayant succombé aux accidents de tuberculose survenus pendant le cours de l’évolution d’une périostite, il faut ajouter, pour être complet, les deux hommes qui ont été emportés par la même cause après la guérison d’opérations nécessitées par l’extension de la périostite. C’est à ce titre que nous devons rappeler ici le sujet de l’observation n° 1, mort deux mois après la guérison d’une amputation de cuisse, d’un tubercule du cerveau, et le sujet de l’observation n° 4, mort quatre mois après la guérison d’une amputation de jambe, par le fait d’une caséification générale. Nous nous permettrons seulement défaire remarquer que les deux gardes républicains, affectés d’abcès froid thoracique, ont été les seuls à présenter les phénomènes de la terminaison par tuberculisation générale lente; tandis que les quatre autres malades ont été enlevés par des accidents aigus sans relation directe avec les progrès de la périostite et sans généralisation de la tuberculose.

D’après ce résumé d’observations, ou voit que la tuberculose n’est pas fréquente, puisque sur quatre-vingt-sept malades observés par AI. Gaujot depuis 1873 il ne compte que six morts par cette affection, et encore' sur ces six cas on note un cas de mort par méningite tuberculeuse et un autre par tubercule du cerveau. Les autres malades sont sortis guéris, mais plusieurs sont peut-être devenus tuberculeux par la suite; car le malade de l’observation n° 2 présentait tous les signes de la phthisie confirmée trois ans après sa réforme.

D’après M. Gaujot, quand la tuberculose éclate, elle peut évoluer sous trois formes différentes :

1” La phthisie pulmonaire commune.

2° La caséification de tous les ganglions : c’est une généralisation du caséum. M. Gaujot cite plusieurs exemples de malades morts de tuberculose chez lesquels on trouva les ganglions bronchiques et abdominaux caséeux, sans tubercules dans les poumons.

3° La tuberculose aiguë généralisée ou granulie aiguë.

Il s’agit maintenant de fixer les caractères généraux et locaux qui indiquent l’invasion de la tuberculose.

Les signes généraux sont assez connus et nous n’avons pas à les décrire; mais on doit insister sur la difficulté qu’il y a à distinguer la tuberculose véritable de la cachexie causée par la suppuration chronique. On peut dire que le plus souvent le diagnostic est impossible. Car dans l’épuisement causé par l’hecticilé purulente, on trouve tous les signes de la phthisie pulmonaire. Il serait pourtant très-important de pouvoir fixer le diagnostic : c’est ainsi que M. Gaujot cite le cas d’un malade qu’il ne voulut pas amputer, le croyant atteint de tuberculose. Le malade mourut par suite de la suppuration prolongée, et à l’autopsie on ne trouva pas trace de tubercules dans les poumons. M. Gaujot possède également l’observation d’un garde de Paris atteint d’abcès froid de la paroi thoracique ; il y avait pleurésie et décollement des parties molles à la région inférieure du côté gauche par un vaste foyer purulent; la côte était si altérée qu’on craignait sa nécrose. L’état général était tel qu’on ne pouvait douter de la tuberculose et elle fut confirmée par une consultation médicale. On envoya le malade deux hivers de suite à Amélie-les-Bains ; il revint amélioré mais non guéri, et on dut le réformer. Aujourd’hui il se porte très-bien.

On doit remarquer d’après ces observations que la tuberculose aiguë est très-rare dans la périostite externe. Son évolution est le plus souvent très-lente ; le début en est insidieux ; car les tubercules se développent dans des régions où les lésions sont peu appréciables : dans les os, les séreuses viscérales et à la fin les poumons. Les malades mettent trèslongtemps à mourir; c’est ce que prouve l’observation de ce malade qui, atteint de granulie généralisée, succomba au bout de dix-huit mois à la tuberculose du péritoine.

Il est surtout intéressant de noter les modifications locales qui surviennent sous l’influence de la tuberculose: les fongosités s’affaissent, mais ne sont pas remplacées par des bour¬

geons charnus, comme lorsque l’affection évolue vers la guérison. Les foyers purulents se tarissent et l’abcès ressemble à une bourse vide. Les parties molles décollées flottent audessus de l’abcès; il ne s’écoule plus qu’un pus séreux de mauvaise nature; ichoreux, noirâtre, il exhale une odeur fétide. Si on explore le fond de l’abcès à travers les trajets fistuleux réduits à de petits trous, on trouve l’os rongé par une sorte d’ulcération sèche très-différente de l’ostéite fongueuse; cette ostéite décrite par Billroth amène l’érosiori des os sans beaucoup de suppuration. Le périoste est alors mortifié sur une assez grande étendue ; on trouve des clapiers formant diverticules dans tous les sens.

C’est ici que se placerait une question importante : Quelle est la nature de l’affection et quelle relation existe entre la ■périostite externe chronique et les granulations? mais elle est jusqu’ici insoluble. Au point de vue clinique, nous pouvons dire que la plupart de nos malades sortent guéris de leur suppuration caséeuse, sans présenter les signes de la tuberculose. Mais nous ne pouvons les suivre, et rien ne prouve que par la suite ils ne deviennent pas tuberculeux. Dans ce cas la suppuration caséeuse de la périostite ne serait-elle que la première manifestation de celte maladie? Cette question reste à l’étude.

La suppuration prolongée peut-elle amener la tuberculose chez un sujet non prédisposé ?M. Gaujot ne le pense pas ; car on voit des malades, porteurs de suppurations de très-longue durée, comme dans les abcès vertébraux, mourir à la longue d’épuisement sans présenter de signes de tuberculose. Ces malades meurent parce que le siège de la lésion anatomique est tel qu’elle ne peut guérir. M. Gaujot pense donc que lorsque la tuberculose éclate, c’est qu’il y a prédisposition. Enfin l’on pourrait avancer qu’il n’y a là qu’une simple coïncidence ; car six tuberculeux sur quatre-vingt-sept sujets, c’est à peu près la proportion de la phthisie dans l’armée.

(A suivre.)

CORRESPONDANCE

AU COMITÉ DE RÉDACTION DE LA GAZETTE HEBDOMADAIRE

Menstruation conservée après une destruction partielle de l'utérus.

Dans la remarquable communication de M. Tillaux à l’Académie de médecine, il existe un fait physiologique singulier : la continuation de la fonction menslruelle après l’ablation de l’utérus. Un fait analogue, plus pathologique que physiologique, peut être rapproché du précédent, à titre ae curiosité, au milieu de ces phénomènes obscurs de mplimen hémorrhagique. La nature avait produit l’équivalent de ce que l’art a fait; dans un utérus envahi par des myomes, la cavité du corps n’existait plus, l’orifice utérin était oblitéré, la cavité cervicale avait disparu, et cependant il se produisait des métrorrhagies qui finirent par emporter la malade. Dans les deux cas l’écoulement sanguin ne peut être attribué qu’à la portion vaginale du col.

Je résume les points principaux de celte observation, rapportée par Al. Laboulbène dans la Gazette médicale de Paris, 1869, p. 183, sous ce litre : Note sur un volumineux hystéro-fibrome, léiomyome fibreux, ayant eu un développement rapide. 11 s’agit d’une femme de vingt-huit ans, dont l’abdomen était très-développé par des corps fibreux utérins, et que des pertes abondantes, survenues depuis deux mois, avaient jetée dans un état très-prononcé d’anémie. Ces hémorrhagies aggravèrent cet état pendant le mois qu’elle passa à l’hôpital. La tumeur, extraite à l’autopsie avec l’utérus, pesait 5k,60. Elle était constituée par des masses mamelonnées, dont deux superposées, ayant presque le volume du poing, s’élevaient jusqu’à Fépigastre. La cavité utérine avait en- tièrement disparu; l’orifice utérin était bouché; la cavité cervicale * n’existait plus. Aucune portion du vagin n’était érodée ; la surface externe du col étaitferme, lisse, non ecchymosée. Il est évident que le sang ne pouvait provenir de la cavité cervicô-ùtérine, puisqu’elle

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était complètement oblitérée. Il faut bien supposer qu’il s’échappait des vaisseaux de la surface externe du col ou du vagin, bien qu’il fût. impossible de constater la moindre trace de leur rupture. Veuillez agréer, etc,